Bài giảng Vai trò của siêu âm trong chấn thương bụng kín - Vũ Hải Thanh

VAI TRÒ CỦA SIÊU ÂM TRONG CHẤN THƯƠNG BỤNG KÍN Vũ Hải Thanh, Phan Nhật Anh, Sử Thị Mỹ Hà ĐẠI CƯƠNG - Kristensen (1971) là người đầu tiên dùng SA trong CTB - Archer (1976) phát hiện CT lách với độ nhạy 80% - Tiling (1990) phát hiện dịch trong CT bụng + Độ nhạy 89% + Độ đặc hiệu 100% + Độ chính xác 98% ĐẠI CƯƠNG - FAST (Focused Asessment with Sonography for Trauma) được thiết lập bởi Rozycki và cs (1996) : Đánh giá có trọng tâm bằng siêu âm trong chấn thương. - 4 vùng thăm khám căn bản: + Quanh gan + Quanh lách + Tiểu khung + Màng ngoài tim ĐẠI CƯƠNG - Vai trò quan trọng trong xử trí CTB (phân loại BN) - Ưu điểm: + Thực hiện tại chỗ (giường bệnh, phòng hồi sức) + Không xâm lấn + Nhanh gọn và đơn giản, rẻ tiền. - Nhược điểm + Phụ thuộc vào kinh nghiệm người làm + BN tràn khí dưới da >>> hình ảnh kém + Hạn chế đánh giá khoang sau phúc mạc và xác định vị trí tổn thương kém hơn CLVT KỸ THUẬT SIÊU ÂM FAST - Ưu tiên hàng đầu: tìm dịch máu ổ bụng - Tìm tổn thương tạng kèm theo vì nhiều trường hợp có tổn thương tạng nhưng không gây chảy máu ổ bụng (25-30% ). Các vị trí tìm dịch trên siêu âm FAST KỸ THUẬT SIÊU ÂM FAST BƯỚC 1: Khám góc phần tư thứ nhất (HSP) KỸ THUẬT SIÊU ÂM FAST BƯỚC 1: Khám góc phần tư thứ nhất (HSP) -Khoang gan thận: nơi dịch lưu thông tự do nhất -Khoang màng phổi phải -Dọc rãnh thành đại tràng phải KỸ THUẬT SIÊU ÂM FAST BƯỚC 1: Khám góc phần tư thứ nhất (HSP) Khám đánh giá dịch rãnh thành đại tràng phải KỸ THUẬT SIÊU ÂM FAST BƯỚC 2: Khám góc phần tư thứ hai (HST) KỸ THUẬT SIÊU ÂM FAST BƯỚC 2: Khám góc phần tư thứ hai (HST) -Khoang lách – thận -Khoang màng phổi trái -Dọc rãnh thành đại tràng trái -Hạn chế đánh giá dưới hoành do vướng hơi ống tiêu hóa KỸ THUẬT SIÊU ÂM FAST BƯỚC 2: Khám góc phần tư thứ hai (HST) Khám đánh giá dịch rãnh thành đại tràng trái KỸ THUẬT SIÊU ÂM FAST BƯỚC 3: Khám góc phần tư thứ ba (thượng vị) KỸ THUẬT SIÊU ÂM FAST BƯỚC 3: Khám góc phần tư thứ ba (thượng vị) -Dịch khoang màng tim -Sơ bộ đánh giá gan trái, tụy, dịch quanh tụy. KỸ THUẬT SIÊU ÂM FAST BƯỚC 4: Khám góc phần tư thứ tư (tiểu khung) CÁC TỔN THƯƠNG 1. DỊCH TỰ DO -Dễ phát hiện -Đặc điểm, số lượng và vị trí khoang chứa dịch >>> xác định nguồn chảy máu -FAST chủ yếu tìm dịch, không nhất thiết phải tìm nguồn chảy máu CÁC TỔN THƯƠNG 1. DỊCH TỰ DO: vị trí dịch -CT lách: 1/4 trên trái hoặc cả bụng -CT gan: 1/4 trên phải và dưới (ít dịch bên trái) -Tiên lượng nhanh tổn thương ở bn huyết động không ổn định CÁC TỔN THƯƠNG 1. DỊCH TỰ DO: số lượng dịch -Goldgerg (1970): siêu âm phát hiện khi dịch > 100ml (nghiêng phải) -Branney : lượng dịch tối thiểu 619ml ở khoang Morrison (nằm ngửa) - FAST : Dao động 250-620ml (tùy kinh nghiệm bác sỹ thực hiện) CÁC TỔN THƯƠNG 1. DỊCH TỰ DO: thang điểm Huang (1994) - 4 vị trí + Mỗi vị trí có dịch được 1đ. + Dịch dày > 2mm (khoang gan thận hoặc lách thận): 2đ. + Có thêm dịch giữa các quai ruột hoặc túi cùng Douglas: 1đ. Tổng điểm dao động từ 0-8. + Tổng điểm < 3: dịch < 1000ml. + Tổng điểm > 3: dịch  1000ml và cần nội soi ổ bụng. Độ nhạy và độ đặc hiệu lần lượt 84% và 71%. CÁC TỔN THƯƠNG 1. DỊCH TỰ DO: Đặc điểm dịch: dịch không đồng nhất -Dịch máu: tăng âm hoặc có vẩn âm (thường xa vị trí tổn thương) -Cục máu đông: hình khối tăng âm (thường gần vị trí tổn thương – cục máu đông canh gác) CÁC TỔN THƯƠNG 2. CHẤN THƯƠNG TẠNG ĐẶC -Brown nghiên cứu 2693 bệnh nhân: trong số BN không có máu ổ bụng 46% có tổn thương nhỏ kín đáo. -Tổn thương chưa rách vỏ bao, không có dịch ổ bụng >>> tìm tụ máu dưới bao. -Trong shock đa chấn thương tìm được tạng tổn thương có ý nghĩa quan trọng CÁC TỔN THƯƠNG 2. CHẤN THƯƠNG TẠNG ĐẶC: CT lách -Hình thái đa dạng, khó xác định do vướng hơi dạ dày -Vùng tăng giảm âm hỗn hợp. -Tụ máu dưới bao lách: đồng hoặc giảm âm -Richard độ nhạy 69% (từ độ III là 86%) CÁC TỔN THƯƠNG 2. CHẤN THƯƠNG TẠNG ĐẶC: CT lách Đường vỡ nhu mô lách trên siêu âm 2D và siêu âm màu CÁC TỔN THƯƠNG 2. CHẤN THƯƠNG TẠNG ĐẶC: CT gan -Khó phát hiện khi không rách bao gan hoặc tổn thương nhỏ -Vùng tăng giảm âm hỗn hợp. -Tụ máu dưới bao gan: đồng hoặc giảm âm CÁC TỔN THƯƠNG 2. CHẤN THƯƠNG TẠNG ĐẶC: CT gan Hình ảnh ổ đụng dập và tụ máu nhu mô gan CÁC TỔN THƯƠNG 2. CHẤN THƯƠNG TẠNG ĐẶC: CT thận và SPM -Thường không gây dịch máu ổ bụng -CT TTT: khối đặc hoặc dịch trên thận -CT thận: âm không đều khu trú hoặc lan tỏa / mất hình thái thận -Tụ máu khoang sau phúc mạc CÁC TỔN THƯƠNG 2. CHẤN THƯƠNG TẠNG ĐẶC: CT thận và SPM Chấn thương thận trên siêu âm CÁC TỔN THƯƠNG Tụ máu sau phúc mạc: Bàng quang hình quả lê 2. CHẤN THƯƠNG TẠNG ĐẶC: CT thận và SPM CÁC TỔN THƯƠNG 3. TỔN THƯƠNG ỐNG TIÊU HOÁ -Khó chẩn đoán, đặc biệt trên siêu âm -Dùng đầu dò phẳng tìm khí ở mặt trước gan trái -Hình tăng âm thành vệt kèm tăng âm phía sau (dấu hiệu rèm cửa) CÁC TỔN THƯƠNG 3. TỔN THƯƠNG ỐNG TIÊU HOÁ Khí mặt trước gan trái: DH rèm cửa HẠN CHẾ CỦA SIÊU ÂM ÂM TÍNH GIẢ - Do BN: bụng béo, tràn khí dưới da, không có nước tiểu trong bàng quang - Do bác sỹ: ít kinh nghiệm. - Do điều kiện khách quan như: siêu âm có độ nhạy thấp với tổn thương sau phúc mạc, ruột và mạc treo và các tổn thương không có chảy máu trong ổ bụng. DƯƠNG TÍNH GIẢ: - Một số tổn thương bệnh lý không do chấn thương: - Dịch tự do ổ bụng không do chấn thương - Mỡ ổ bụng có thể nhầm với máu tụ - Dải cơ hoành giảm âm có thể nhầm với dịch quanh gan/lách HẠN CHẾ CỦA SIÊU ÂM ỨNG DỤNG CỦA SIÊU ÂM - Nhanh gọn khi huyết động BN không ổn định - BN có thai không chỉ định CLVT - CT ở BN nhi khoa - Chi phí giá thành rẻ - Hướng đi tương lai: siêu âm có chất tương phản, máy siêu âm nhỏ gọn - Đặc biệt có giá trị trong chấn thương hàng loạt: thảm họa, thiên tai, nổ bom ỨNG DỤNG CỦA SIÊU ÂM BN chấn thương bụng Huyết động ổn định Huyết động không ổn định Siêu âm thường quy Có dịch Không có dịch Không có dịch Có dịch Chụp CLVT Theo dõi Mổ nội soi thăm dò v Siêu âm FAST v KẾT LUẬN • Siêu âm có vai trò quan trọng trong định hướng ban đầu tổn thương. • FAST có đóng góp trong chẩn đoán CTBK, tốt trong sàng lọc và xử trí ban đầu • Hạn chế trong phát hiện tổn thương ruột, mạc treo, khoang sau phúc mạc.