Bài giảng Xạ trị hủy u có định vị - Giải pháp mới trong điều trị ung thư biểu mô gan nguyên phát

XẠ TRỊ HỦY U CÓ ĐỊNH VỊ - GIẢI PHÁP MỚI TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ BIỂU MÔ GAN NGUYÊN PHÁT TS.BS. LÊ TUẤN ANH Trung Tâm Ung bướu Chợ Rẫy Nội dung • Dịch tễ học • Các phương pháp điều trị ung thư gan nguyên phát. • Vai trò của xạ trị • Ca lâm sàng xạ trị u gan. Ung thư tế bào gan có tỉ lệ tử suất/xuất độ cao nhất Globocan 2018 Vú Gan Phổi Dạ dày Đại-trực tràng Tiền liệt tuyến Thân tử cung Cổ tử cung Leucemia Hầu mũi Ung thư gan nguyên phát có xuất độ rất cao tại Việt Nam • Xuất độ đứng hàng đầu ở nam • Đứng thứ tư ở nữ Đại-trực tràng Gan Phổi Gan Phổi Dạ dày Dạ dày Đại-trực tràng Vú Hầu mũi Gan Ung thư khác Ung thư khác Đại-trực tràng Globocan 2018 Ung thư gan tế bào gan (HCC) • Ung thư gan nguyên phát: • Ung thư biểu mô tế bào gan- 80-85% • Ung thư biểu mô tế bào ống mật: 10-15% • Ung thư nguyên bào gan- rất hiếm • Sarcoma mạch máu gan- hiếm gặp Yếu tố nguy cơ • Viêm gan siêu vi B, C: có thể tăng nguy cơ ≈ 100 lần • Tổn thương do hóa chất • ethanol, nitrites, hydrocarbons, pesticides, etc.. • Các độc tố môi trường • aflatoxin, nguồn nước ô nhiễm • Bệnh gan di truyền • Hemochromatosis, Wilsons Disease, bệnh dự trữ glycogen type 1 • Xơ gan do nhiều nguyên nhân khác nhau gây ra tình trạng viêm tái lặp và xơ sẹo. Lâm sàng • Có thể không có biểu hiện lâm sàng ở giai đoạn sớm. • Triệu chứng thường liên quan đến tình trạng viêm gan mạn và xơ gan • Mệt mỏi, báng bụng, vàng da, tuần hoàn bàng hệ, dấu bàn tay son vú to ở nam giới • Triệu chứng liên quan đến u: • Gan to, đau HS phải, vàn da ứ mật, lách to Chẩn đoán Xét nghiệm: CTM, chức năng gan, sinh hóa, đông máu, bộ viêm gan B/C, AFP (10-15% âm tính giả) Hình ảnh học Siêu âm, CT Sinh thiết có thể không cần- dựa vào hình ảnh điển hình, HBV/HCV, tăng AFP, bệnh sử và biểu hiện lâm sàng. Lược đồ chẩn đoán Journal of Hepatology 2018 vol. 69 j 182–236 ** tăng quang thì động mạch, thải thuốc thì tĩnh mạch cửa. **** tổn thương <1 cm ổn định sau 12 tháng có thể theo dõi mối 6 tháng sau đó ***** có thể tùy trung tâm Đánh giá giai đoạn HCC giúp lựa chọn hướng điều trị. • Tiên lượng tùy vào đặc điểm u gan và tình trạng chức năng gan. • Hệ thống TNM- chỉ xét đến đặc điểm u. • Chỉ số Child-Pugh- chỉ kể đến chức năng gan. • Hệ thống phân giai đoạn BCLC dựa vào cả đặc tính u gan, chỉ số thể trạng cơ thể và chức năng gan  được khuyến cáo áp dụng. • Các chọn lựa điều trị. • Phẫu thuật hoặc ghép gan • Điều trị tại chỗ: Đốt u tại chỗ, thuyên tắc u qua động mạch, và xạ trị. Journal of Hepatology 2018 vol. 69 j 182–236 Xếp giai đoạn TNM U nguyên phát (T) TX U nguyên phát không đánh giá được • T0 Không phát hiện u • T1: • T1a u đơn độc ≤ 2 cm • T1b u đơn độc > 2 cm không xâm lấn mạch máu • T2 u đơn độc > 2 cm có xâm lấn mạch máu hoặc nhiều u ≤ 5 cm • T3 tổn thương đa ổ, có tổn thương > 5cm • T4 bất kỳ kích thước có xâm lấn nhánh chính tĩnh mạch cửa/tĩnh mạch gan; xâm lấn trực tiếp tạng kế cận ngoài túi mật; xâm lấn thủng phúc mạc tạng Hạch vùng (N) NX Không đánh giá được hạch vùng N0 Không di căn hạch N1 Có di căn hạch Di căn xa(M) MX Không đánh giá được di căn xa M0 Không di căn xa M1 Có di căn xa Giai đoạn GĐ I T1 N0 M0 GĐ II T2 N0 M0 GĐ IIIA T3 N0 M0 IIIB T4 N0 M0 GĐ IVA Tx N1 M0 IVB Tx Nx M1 Sống còn 5 năm GĐ I 50-60% GĐ II 30-40% GĐ III 10-20% GĐ IV <10% AJCC staging 8th ed, 2018 Phân độ Child-Pugh Thông số 1 điểm 2 điểm 3 điểm Bilirubin(mg/dl) 1-1.9 2-2.9 >2.9 INR 2.3 Albumin (g/dL) > 3.5 2.8-3.4 < 2.8 Báng bụng Không Nhẹ Vừa/nặng Bệnh não do gan Không Độ 1-2 Độ 3-4 CP A = 5–6; CP B = 7–9; CP C = 10–15 Lựa chọn điều trị Phẫu thuật Không phẫu thuật Cắt một phần gan Đốt sóng cao tần, đốt nhiệt Ghép gan Chích cồn Thuyên tắc động mạch Đốt lạnh Liệu pháp toàn thân Xạ trị Thuyên tắc u có phóng xạ Hầu hết bệnh nhân HCC chưa di căn xa đều cần ít nhất một liệu pháp tại chỗ trong quá trình điều trị. Khuyến cáo điều trị theo giai đoạn BCLC Journal of Hepatology 2018 vol. 69 j 182–236 Phẫu thuật • Phẫu thuật cắt u là điều trị tiêu chuẩn cho HCC ở giai đoạn sớm: • Thường áp dụng trên 1 u nhỏ hơn 5cm • Chỉ số thể trạng ECOG=0 • Child-Pugh A. • Phẫu thuật cắt u gan thường không được áp dụng khi • U gan đa ổ • U xâm lấn các nhánh mạch máu lớn • Có tăng áp tĩnh mạch cửa • Ghép gan được khuyến cáo trên các bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn MILAN (1 u < 5cm hoặc ≤ 3 u với mỗi u ≤ 3cm, không xâm lấn mạch máu) nhưng phẫu thuật cắt u gan không thuận lợi. Phẫu thuật • Là điều trị tối ưu nếu có thể • Phẫu thuật vẫn là điều trị chính • Chỉ định phẫu thuật khá chọn lọc • Bệnh nhân thường có bệnh nền ở gan → giảm ích lợi của phẫu thuật. Tiêu chuẩn tối ưu U đơn độc < 5 cm Không xâm lấn mạch máu Không tăng áp tĩnh mạch cửa Chức năng gan còn tốt (Child-Pugh A) Chỉ số thể trạng ECOG=0 Giai đoạn 1-2 Sống còn 5 năm 40% - 90% TỈ lệ kiểm soát bệnh ≈40% Ghép gan • Là lựa chọn phẫu thuật duy nhất khi có rối loạn chức năng gan • Kết quả rất tốt • Thời gian chờ dài, khó đoán trước khả năng ghép • Thang điểm MELD được dùng phân tầng mức độ cấp thiết của việc ghép gan • Chỉ khoảng 15-30% bệnh nhân có thể ghép gan do hạn chế bởi u lan rộng hoặc suy chức năng gan. Tiêu chuẩn tối ưu U đơn độc< 5 cm Có đến 3 u <3 cm Không xâm lấn mạch máu Không hạch vùng và không di căn xa • Sống còn • 2 năm- 82% • 3 năm- 69% • 5 năm- 69% 1. Hepatology. 1999;30(6):1434-1440 2. J Hepatol. 2001;35(3):421-430 Các liệu pháp can thiệp tại chỗ • Các can thiệp qua da như đốt nhiệt bằng sóng cao tần (RFA), đốt nhiệt bằng sóng microwave, chích cồn (PEI). • Được khuyến cáo ở giai đoạn BCLC 0 và A như một liệu pháp thay thế phẫu thuật. • Hạn chế khi u nằm ở rốn gan, gần mạch máu lớn hay đường mật chính, sát vòm hoành • Các can thiệp qua đường vào động mạch như TACE • Được khuyến cáo ở giai đoạn BCLC B (u đa ổ không thể phẫu thuật, Child- Pugh A và thể trạng còn tốt). • Hạn chế của phương pháp này là không thể can thiệp khi u xâm lấn mạch máu lớn. Hủy u qua da • Chích cồn hoặc acetic acid → mất nước tế bào→ u hoại tử và hóa xơ • Được thay thế dần bởi RFA Tiêu chuẩn tối ưu HCC giai đoạn sớm Không thể cắt u U đơn độc <3cm Child-Pugh A, <5cm Hủy u hoàn toàn 70-75% Sống còn 5 năm 47% Đốt sóng cao tần (RFA) • Điện cực được đưa vào tổn thương → dòng điện xoay chiều tần số cao → các ion dịch chuyển theo dòng điện tạo ra năng lượng ma sát cao → chết tế bào. • Hiệu quả và ít tác dụng phụ hơn chích cồn. • Cho kết quả tương đương những bệnh nhân có thể phẫu thuật cắt u. Tiêu chuẩn tối ưu Child-Pugh A/B U đơn độc <4cm Child-Pugh A/B Sống còn 3 năm 78-87% Thuyên tắc động mạch bằng hóa chất (TACE) • Thuyên tắc động mạch với lipiodol và hóa trị (doxorubicin hoặc cisplatin) • Là điều trị giảm nhẹ ở HCC không thể phẫu thuật. • 4/6 thử nghiệm lâm sàng không chứng tỏ ích lợi sống còn so với các phương pháp tại chỗ khác. Chỉ định Tổn thương lớn, không phẫu thuật được Tái phát sau phẫu thuật hoặc RFA Giảm nhẹ Đốt lạnh • Đầu dò lạnh được đưa vào u. Các chu kỳ đông và xả đông làm tổn thương tế bào u. • Hiện tại được thay thế bằng RFA • Tỉ lệ biến chứng cao Tiêu chuẩn tối ưu Các khối u <5cm Ở giai đoạn sớm Sống còn 3 năm 52-77% Vai trò của xạ trị ngoài đối với HCC • Lịch sử xạ trị có vai trò hạn chế trong HCC • Gan tương đối kém nhạy tia xạ. • Xạ trị quy ước khó tập trung liều cao vào u. • Gan di động theo hô hấp  giảm sự chính xác khi xạ trị. • Khó bảo vệ gan và các tạng rỗng xung quang khỏi độc tính của xạ trị. • Cửa sổ điều trị hẹp • Chủ yếu xạ trị liều thấp giảm nhẹ triệu chứng. • Hội nghị tại Barcelona năm 2000 không đề cập vai trò của xạ trị trong hướng dẫn điều trị HCC Tuy nhiên từ đó đến nay, xạ trị đã có một bước tiến dài, trở thành một liệu pháp hứa hẹn. Đôi nét về xạ trị • Chùm photon gây phá hủy DNA. • Các trường chiếu hội tụ tại u  liều cao nhất tập trung tại thể tích u. • Tiến bộ của kỹ xạ trị 2D, 3D, IMRT giúp sự phân bố liều xạ uốn cong theo thể tích u. • Hệ thống hình ảnh tích hợp với máy gia tốc giúp định vị u chính xác khi xạ trị. • Hệ thống phụ trợ giúp đồng bộ xạ trị với nhịp thở. • Các kỹ thuật cố định, hạn chế sự di động của gan khi xạ. Xạ trị ngoài – khó khăn và cơ hội • Gan tương đối nhạy xạ nhưng lại nằm gần các cơ quan rất nhạy xạ  tăng tác dụng phụ. • Biến chứng suy gan khiến việc lập kế hoạch điều trị khó khăn • Xạ trị toàn bộ gan - mục đích giảm nhẹ. • Xạ trị khu trú gan – mục tiêu triệt để Chỉ định xạ trị HCC không thể phẫu thuật Huyết khối tĩnh mạch cửa có triệu chứng U gây vàng da tắc mật Kết hợp với cac liệu pháp khác Xạ trị quy ước 3D-CRT vẫn cho hiệu quả Krishnan, Annals of Surgical Oncology 15(4):1015–1024 Trước xạ trị 3 tháng sau xạ trị 6 tháng sau xạ trị Sau 1 năm Kỹ thuật xạ trị hiện đại cho thấy nhiều tiềm năng điều trị HCC không thể phẫu thuật. • Các phương tiện cố định tốt hơn. • Kỹ thuật xạ trị điều biến liều giúp tập trung liều cao vào u nhưng vẫn bảo vệ các tạng xung quanh. • Hệ thống CT-scan tích hợp trên máy gia tốc  định vị u trước và trong khi xạ trị. • Kỹ thuật xạ trị đồng bộ nhịp thở tăng độ chính xác của tia xạ vào u. Tiềm năng của xạ trị ở bệnh nhân HCC Xâm lấn cửa Xạ trị triệt để so với sorafenib ? Xạ trị bắc cầu ghép gan Không phù hợp phẫu thuật, ghép gan, RF  Xạ trị triệt để Không phù hợp/kháng trị TACE  Xạ trị triệt để? Xạ trị liều thấp giảm nhẹ Journal of Hepatology 2018 vol. 69 j 182–236 Int J Radiation Oncol Biol Phys, Vol. 87, No. 1, pp. 22e32, 2013 Xạ trị – chứng cứ y học • Vai trò xạ trị trong giảm nhẹ triệu chứng • Xác định liều độc tính xạ trị • Hiệu quả của xạ trị SBRT ở các khối u HCC chức năng gan còn tốt • Hiệu quả của xạ trị SBRT ở các khối u HCC kèm suy gan • Vai trò của SBRT ở các bệnh nhân HCC có xâm lấn mạch máu. • Hiệu quả của xạ trị SBRT ở các khối u di căn gan • SBRT so với các phương pháp can thiệp tại chỗ khác như phẫu thuật, RFA, TACE. Xạ trị gan – mục đích giảm nhẹ • Russell (IJROBP, 1993) • Liều chuẩn 21 Gy • Tăng liều 27Gy →30Gy →33Gy • Độc tính bắt đầu xuất hiện ở 33 Gy • Borgelt (IJROBP, 1981) • Xạ trị toàn gan có thể giúp chăm sóc giảm nhẹ.2 • 21-30 Gy (1.6-3Gy/phân liều) • Cải thiện đau (55%), mệt mỏi (19%) Ascites, anorexia, pain, nausea, vomiting, fever, etc. Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., Vol. 82, No. 3, pp. 1047–1057, 2012 • Bydder (IJROBP, 2003) • 10 Gy trong 2 phân liều • Cải thiện triệu chứng (50-66%) • Giảm đau (65%) • 7% xuất hiện độc tính cấp độ 3-4. Xác định độc tính của xạ trị lên gan • N= 203 • HCC, carcinoma đường mật trong gan, ung thư đại trực tràng di căn gan. • Trung vị 52.5Gy (24Gy-90Gy) • Theo dõi độc tính gan do xạ (RILD) sau 4 tháng. • RILD = gan to không vàng da, báng bụng, ↑men gan, ↑ ALP (trong vòng 2 tuần-4 tháng sau xạ trị.) • Mục tiêu: Xác định liều xạ gây ra 10% nguy cơ RILD theo mô hình nguy cơ tổn thương mô lành (NTCP) • RILD phụ thuộc vào thể tích gan chiếu xạ. • TD50 (liều xạ có 50% nguy cơ xảy ra RILD): khi toàn gan nhận 39.8 Gy (HCC) hoặc 45.8 Gy (K di căn gan) Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., Vol. 53, No. 4, pp. 810–821, 2002 Xác định độc tính của xạ trị lên gan Dawson et al, Seminars in Radiation Oncology Volume 15, Issue 4, October 2005, Pages 284-298 • Gan có thể nhận liều rất cao và an toàn nếu thể tích chiếu xạ < 25%. • 5% nguy cơ RILD với liều trung bình ở gan 28Gy (HCC), 32Gy (di căn gan) * *Phân liều chuẩn 2Gy/fx Hiệu quả của xạ trị SBRT lên các khối u gan. Nghiên cứu Theo dõi, tháng N Số tổn thương CP-B % Huyết khối cửa Đã can thiệp tại chỗ Kiểm soát bệnh Sống còn Độc tính >/= 3 Mendez- Romero, 2006, pha I/II 13 8 11 25% 25% NR 75% 75% 13% Kang, 2012, pha II 17 47 56 13% (chỉ B7) 11% 100% 2 năm, 95% 2 năm, 95% 6% đường tiêu hóa 9% bang bụng 11% giảm tiều cầu 4% tăng bilirubin Bujold, 2013, pha I/II 31 102 61% đa ổ 0% 55% 52% 87% 87% 30% Culleton, 2014, pha I/II NR 29 Trung vị 2 ổ 97% (69% B7) 3 % C10 76% 14% 65% 32.3% 63% suy chức năng gan Lasley, 2015, pha I/II CP-A: 33 CP-B: 46 59 65 36% (B7: 81%; B8+: 19%) 20% 15% CP-A: 91% CP-B: 82% CP-A: 94% CP-B: 57% CP-A: 11% CP-B: 38% Schaub et al, “Stereotactic Body Radiation Therapy for Hepatocellular Carcinoma: Current Trends and Controversies” Hiệu quả của xạ trị SBRT lên các khối u gan. • Nhìn chung tỉ lệ kiểm soát bệnh tại chỗ là 87%-100% tại 1-3 năm ở bệnh nhân CP-A và CP-B7.1 • Hiệu quả và tính an toàn rõ rệt ở bệnh nhân CP-A. • Tỉ lệ kiểm soát bệnh tại chỗ có giảm ở bệnh nhân CP-B7+ và có huyết khối cửa, 65% tại 1 năm.2,3 • Độc tính gan độ 3-4 tăng cao ở CP-B (38%). thấp ở CP-A (11%), • Sống còn toàn bộ CP-B7 cao hơn CP-B8 rõ rệt, 9.8 tháng so với 2.8 tháng. • Các yếu tố tiên lượng xấu • CP-B8+, cho sống còn rất thấp • Huyết khối tĩnh mạch cửa • Bệnh đa ổ • AFP tăng rất cao > 4491ng/ml 1. Schaub et al, Technol Cancer Res Treat. 2018 2. Culleton et al, Radiother Oncol. 2014;111(3):412–417. 3. Lasley , Pract Radiat Oncol. 2015;5(5):e443–e449. Hiệu quả của xạ trị SBRT lên các khối u gan. • N= 25 bệnh nhân • Pha I/II • 45 tổn thương • Trung vị theo dõi 13 tháng • SBRT 12.5 Gy x 3 fx ( HCC không xơ gan hoặc HCC <4cm kèm xơ gan) • SBRT 10 Gy x 3 fx (HCC >4cm kèm xơ gan) Acta Oncol. 2006;45(7):831-7. • Tỉ lệ kiểm soát u tại chỗ • 1 năm 94% • 2 năm 82% • Độc tính độ 3-4: 16% Hiệu quả của xạ trị SBRT lên các khối u gan. • N= 47 bệnh nhân • CP-A (87%); CP-B7 (13%) • Đã từng TACE • Trung vị theo dõi 13 tháng • SBRT 42-60Gy trong 3 fx Kang et al, Cancer. 2012 Nov 1;118(21):5424-31 SBRT cho tỉ lệ kiểm soát bệnh tốt với tác dụng phụ chấp nhận được ở bệnh nhân tái phát sau TACE Hiệu quả của xạ trị SBRT lên các khối u gan. • N= 102 bệnh nhân • Tất cả CP-A • BCLC-A/B (30.8%); BCLC-C (69.2%) • Đã từng phẫu thuật hoặc TACE trước đó. • Trung vị theo dõi 13 tháng • SBRT trung vị liều 36Gy trong 6 fx (24-54 Gy) Bujold et al, J Clin Oncol. 2013 May 1;31(13):1631-9 • Trung vị sống còn toàn bộ 17 tháng • Kiểm soát bệnh tại chỗ 1 năm – 87% • Độc tính độ 3-4: 30% • Liều xạ > 30Gy cho hiệu quả kiểm soát bệnh cao hơn Vai trò SBRT ở HCC có Child-Pugh B/C • N= 59 bệnh nhân HCC • CP-A (64%), CP-B7 (29%); CP- B8+ (7%) • SBRT 48 Gy/3fx (CP-A) • SBRT 40Gy/5Fx (CP-B) Lasley , Pract Radiat Oncol. 2015;5(5):e443–e449. SBRT cần thận trọng ở bệnh nhân CP-B kiểm soát- 6 tháng Kkiểm soát- 2 năm Sống còn-2 năm CP-A 92% 91% 72% CP-B 93% 82% 33% Vai trò SBRT ở HCC có Child-Pugh B/C • N= 29 bệnh nhân • CP-B7 (69%); CP-B8 (24%), CP-B9 (3%), CP-C (3%) • BCLC giai đoạn C/D (93%) • Huyết khối tĩnh mạch cửa (76%) • SBRT ~ 30Gy trong 6 fx Culleton et al, Radiother Oncol. 2014;111(3):412–417 SBRT có thể là một lựa chọn điều trị ở bệnh nhân HCC có điểm Child-Pugh = 7 • Trung vị sống còn 7.9 tháng. • Sống còn tốt hơn ở bệnh nhân CP-B7 và AFP < 4491 ng/ml Vai trò SBRT ở HCC xâm lấn mạch máu • N= 101 • HCC có huyết khối tĩnh mạch cửa hoặc tĩnh mạch chủ dưới • CP-A (66%), CP-B(34%) • SBRT đơn trị so với SBRT  TACE hoặc TACE  SBRT • SBRT ~ 30Gy trong 6 fx Kang et al, Mol Clin Oncol. 2014;2(1):43-50. Kết hợp SBRT +TACE có khuynh hướng cải thiện khả năng kiểm soát HCC có huyết khối tĩnh mạch cửa. Vai trò SBRT ở HCC xâm lấn mạch máu • N= 90 • Tất cả CP-A • HCC có xâm lấn mạch máu • 78.9% có u đa ổ. • Sorafenib 800mg/ngày so sánh với TACE  SBRT • Mục tiêu chính: PFS tại thời điểm 12 tuần Kết hợp TACE  SBRT cho cải thiện về tỉ lệ đáp ứng, kiểm soát bệnh và sống còn toàn bộ tốt hơn so với sorafenib. Yoon et al, JAMA Oncol. 2018 May; 4(5): 661–669. Hiệu quả của xạ trị SBRT lên các khối u gan do di căn. Kiểm soát bệnh tại chỗ • 1 năm: 71-95% • 2 năm: 62-92% Hiệu quả của xạ trị SBRT lên các khối u gan do di căn. • N= 427 bệnh nhân • 568 khối di căn gan • Đại trực tràng (44%), phổi (12%), vú (10%), phụ khoa (6%), tụy (5%) • 25 trung tâm • SBRT trung vị liều 45Gy/3 fx (12-60 Gy) • Trung vị theo dõi 14 tháng Mahadevan et al. Radiation Oncology (2018) 13:26 Di căn gan từ đại trực tràng, vú, phụ khoa cho sống còn tốt hơn từ phổi và tụy. Kiểm soát tại chỗ không khác biệt giữa các nguyên phát. Đại-trực tràng Vú Phụ khoa Phổi Tụy Trung vị OS, tháng 27 21 25 10 6 Sống còn 1 năm 76.4% 66.4% 81.3% 50% 18% Kiểm soát tại chố Tương đương SBRT so với các liệu pháp tại chỗ khác • Hiện tại chưa có các nghiên cứu ngẫu nhiên đối đầu. • Dữ liệu suy luận từ các nghiên cứu hồi cứu đơn trung tâm không ngẫu nhiên. • Thiếu kiểm soát các yếu tố nhiễu. • Sự khác biệt đầu vào, kỹ thuật can thiệp tại chỗ, và kết cục  khó rút được kết luận. • Cần các nghiên cứu ngẫu nhiên so sánh vai trò SBRT, TACE, và RFA. SBRT so với các liệu pháp tại chỗ khác Nghiên cứu Loại N So sánh Kiểm soát bệnh Sống còn toàn bộ Ghi chú Wahl, 2016 Hồi cứu đơn trung tâm 224 SBRT vs RFA 1-năm 97 vs 84% 2-năm 84 vs 80% 1-năm 74 vs 70% 2-năm 46 vs 53% SBRT ưu thế khi u > 2cm Rajyaguru, 2018 Hồi cứu dữ liệu quốc gia 3980 SBRT vs RFA NR 5-năm 19 vs 30% Khác biệt đáng kể giữa các nhóm bệnh nhân. Sapir, 2018 Hồi cứu đơn trung tâm 209 SBRT vs TACE 1-năm 97 vs 47% 2-năm 91 vs 23% Không khác biệt Su, 2017 Hồi cứu đơn trung tâm 117 SBRT vs Phẫu thuật 1-năm 84 vs 69% 3-năm 59 vs 62% 5-năm 44 vs 36% 1-năm 100 vs 98% 3-năm 92 vs 89% 5-năm 74 vs 62% SBRT được chọn cho bệnh nhân không thể phẫu thuật Jacob, 2015 Hồi cứu đơn trung tâm 161 TACE + SBRT vs TACE Tái phát tại chỗ 11 vs 26% Trung vị sống còn 33 vs 20 tháng SBRT bắt đầu 2 tuần sau TACE Sapisochin, 2017 Hồi cứu đơn trung tâm 379 SBRT vs TACE or RFA (chờ ghép gan) Không khác biệt Không khác biệt Tỉ lệ tái phát sau ghép gan không khác biệt Shiozawa, 2015 Pilot đơn trung tâm 73 SBRT vs RFA 1-năm 97 vs 97% 1-năm 95 vs 100% SBRT được chọn khi RFA không thuận lợi (vị trí, kích thước, bệnh đồng mắc) Yoon, 2018 Pha III đơn trung tâm 90 TACE + SBRT vs sorafenib 12-tuần 86.6 vs 34.3% 24-tuần 33% vs 2.2% Trung vị sống còn 55 vs 43 tuần 11.1% bệnh nhân nhánh TACE-RT được phẫu thuật sau đó do cải thiện bệnh Schaub et al, Technol Cancer Res Treat. 2018 Khuyến cáo xạ trị trong HCC - tiềm năng và cơ hội • Hiện tại các guidelines quốc tế chưa khuyến cáo xạ trị thay thế các phương pháp điều trị chuẩn. 1. Journal of Hepatology 2018 vol. 69 j 182–236 2. NCCN Guidelines Version 2.2019 Hepatocellular Carcinoma 3. Int J Radiation Oncol Biol Phys, Vol. 87, No. 1, pp. 22e32, 2013 • Tuy nhiên vẫn là một lựa chọn khi phẫu thuật hoặc các can thiệp tại chỗ khác không khả thi 1,2,3 • Xạ trị triệt để ở giai đoạn BCLC 0 và A. • Xạ trị làm chậm tiến triển của HCC khi chờ ghép gan. • Xạ trị triệt để ở bệnh nhân u to hoặc tái phát nhiều lần sau TACE (BCLC B). • Xạ trị triệt để kết hợp với sorafenib (BCLC C có xâm lấn tĩnh mạch cửa). • Xạ trị giảm nhẹ liều thấp ở bệnh nhân giai đoạn cuối. Quy trình xạ trị Chọn lựa bệnh nhân Chụp CT Scan mô phỏng Định nghĩa thể tích xạ trị và các cơ quan lành Lập kế hoạch xạ trị Tiến hành xạ trị • Xác định HCC. • Ước tính sống thêm > 3 tháng • ECOG= 0-2 • Child-Pugh A, B7 • Không báng bụng • ≤ 5 tổn thương. • Tổng đường kính u ≤ 15cm (*) • U cách các tạng rỗng tối thiểu 1cm (*) • Thể tích gan lành còn lại > 700 cc • Cố định bằng túi chân không. • Sử dụng hệ thống đồng bộ nhịp thở • Có thể dùng dụng cụ nén bụng. • Vẽ thể tích khối u. • Vẽ thể tích các cơ quan lành: gan, dạ dày, tá tràng, đường mật, thận, phổi, tim, tủy sống • Cần thêm hình ảnh MRI, CTscan có cản quang trước đó để xác định u. • Nhờ hệ thống máy tính tốc độ cao. • Tập trung liều cao nhất vào u. • Giảm thiểu liều xạ vào các cơ quan lành. • Kiểm tra lại tọa độ. • Chụp CT kiểm tra ngay trước xạ trị • Phát tia (*) khác biệt giữa các trung tâm Tác dụng phụ của xạ trị HCC • Rất có thể xảy ra (80-90%) • Mệt mỏi : thường biến mất sau khi kết thúc xạ trị. • Kích thích da, đỏ da, ngứa, khó chịu. • Thay đổi tạm thời xét nghiệm máu (tăng men gan, thay đổi công thức máu) không triệu chứng RTOG 1112 • Ít khả năng xảy ra nhưng nghiêm trọng (20%) • Bệnh gan do xạ trị (RILD) (<5%). Dạng RILD cổ điển biểu hiện với báng bụng không vàng da, gan to và tăng phosphotase kiềm nhiều hơn tăng men gan. Thường xảy ra trong khoảng 2 tuần đến 3 tháng sau xạ trị vào gan. • Dạng RILD không điển hình biểu hiển với tăng men gan và/hoặc suy giảm chức năng gan trong vòng 12 tuần sau khi xạ trị. RILD có thể dẫn đến suy gan nặng. • Giảm tiểu cầu không hồi phục (<1%) Ca lâm sàng • Bệnh nhân nữ, 1935 • Tiền căn: Viêm gan siêu vi C điều trị với Ledipasvir và sofodbuvir • Siêu âm định kỳ mỗi 6 tháng phát hiện u gan HPT VII. • CT scan 8/2018: u gan HPT VII 3.5cm tăng quang thì động mạch, thải thuốc thì tĩnh mạch. • Sinh thiết: Carcinoma tế bào gan độ II theo Edmonson. • AFP: 24.3; AFP-L3: 2.5%; PIVKA-II:18 • ECOG=0, Child-Pugh A5  BCLC A. • Điều trị: RFA (09/8/2018) 4 tháng sau RFA • MRI 12/2018: u tái phát tại chỗ RFA trước đó, 3.5cm, không huyết khối tĩnh mạch cửa. • AFP:14.4; AFP-L3 4.7%; PIVKA-II 15.6 • Child-Pugh A5 • Bệnh nhân từ chối TACE  quyết định xạ trị Ca lâm sàng • Bệnh nhân được chụp CT scan mô phỏng và MRI bụng có tương phản. • Bệnh nhân được nén bụng để giảm thiểu biên độ hô hấp. • CT scan và MRI được chồng hình lên nhau để xác định rõ vị trí u. • Lập kế hoạch xạ trị tổng liều 40Gy chia thành 5 phân liều, cách ngày. Hiện tại • ECOG=0 • Không báng bụng hay vàng da. • Các xét nghiệm CTM, chức năng gan thận trong giới hạn bình thường. • MRI (4/2019): u gan đã điều trị, hình ảnh rối loạn tái tưới máu trong tổn thương cũ. Trước xạ trị 4 tháng sau xạ trị TRÂN TRỌNG CÁM ƠN