Bài giảng Xử trí block nhĩ thất - Phạm Trường Sơn

XỬ TRÍ BLOCK NHĨ THẤT BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG QUÂN ĐỘI 108 VIỆN TIM MẠCH TS. Phạm Trường Sơn GIẢI PHẪU ĐƯỜNG DẪN TRUYỀN SỰ TƯƠNG ỨNG ĐIỆN TIM VÀ ĐƯỜNG DẪN TRUYỀN PQ: 0,08- 0,12 ( dài: >0,2 ms: 1 ô to) QRS: 0,08-0,12 ( rộng > 0,12 ms: 3 ô nhỏ) QT: 0,36-0,42 ( dài> 0,46ms) CÁC KHOẢNG ĐIỆN TIM ĐỒ CƠ BẢN -PQ dài > 200 ms, Khoảng PQ luôn cố định - Do tổn thương tại nhĩ hoặc nút nhĩ thất BLOCK NHĨ THẤT CẤP I - Thấy PQ thay đổi:dài dần ra , sau đó chỉ còn P, mất QRS. PP đều nhau nhưng QRS không đều - Do tổn thương tại nút nhĩ thất. BLOCK NHĨ THẤT CẤP IIa  Do tổn thương tại: nhĩ, nút nhĩ thất - Tại nhĩ: gây block nhĩ thất cấp I - Tại nút nhĩ thất: cấp I hoặc IIA, nhiều khi đi cùng nhau  Nút nhĩ thất gồm nhiều sợi đan chéo, thời gian trơ khác nhau: làm chậm dẫn truyền xung động tăng dần tạo kiểu block IIa. VỊ TRÍ BLOCK NHĨ THẤT CẤP I, IIA VỊ TRÍ BLOCK NHĨ THẤT CẤP I, IIA - Nút nhĩ thất chịu ảnh hưởng của thần kinh giao cảm, phó giao cảm: nên block hay thay đổi + Block IIa xen kẽ độ I + Theo thời điểm trong ngày: ban đêm cường phó giao cảm, hay xảy ra block + Theo gắng sức (cường giao cảm): PQ ngắn lại hoặc IIa chuyển sang độ I + Dùng atropin: PQ ngắn lại hoặc chuyển từ IIa sang độ I BLOCK NHĨ THẤT CẤP I, IIA - Hay bị ảnh hưởng của các tác nhân bên ngoài + Bệnh lý: hay bị tổn thương khi viêm, NMCT + Do thuốc: phần lớn thuốc điều trị nhịp nhanh tác động AVN. + Sinh lý: ở thanh niên (thấy độ I, xen kẽ IIa) - Dễ hồi phục - Thường nhịp tim không quá chậm (50 ck/phút) - Không nguy hiểm: ít khi phải đặt máy tạo nhịp tạm thời hay vĩnh viễn -PQ bình thường - Đột ngột mất QRS, chỉ còn P - Do tổn thương bó His BLOCK NHĨ THẤT CẤP IIb Tổn thương tại bó his, có đặc điểm:  Gồm nhóm tế bào có cùng thời gian trơ khá giống nhau: hoặc là cho xung động đi qua hoặc là gián đoạn xung động tạo hình thái block cấp IIB.  Ít chịu chi phối của thần kinh giao cảm, phó giao cảm: không thay đổi theo gắng sức, ngày – đêm, dùng thuốc  Thường không là sinh lý mà là bệnh lý  Nhịp phát thường chậm 40- 50 ck/ phút  Khi tổn thương là sâu sắc: có chỉ định cấy máy dù không có triệu chứng BLOCK NHĨ THẤT CẤP IIb 4. ĐOẠN PQ : BLOCK NHĨ THẤT CẤP III - P và QRS không liên quan đến nhau: Các khoảng PQ không liên quan nhau. - PP đều nhau và RR đều nhau - Do tổn thương nút nhĩ thất hoặc bó his hoặc dưới his: càng ở dưới nhịp càng chậm, càng khó hồi phục và càng nặng BLOCK NHĨ THẤT CẤP III - Tổn thương ở dưới His : Nhịp xuất phát từ nhánh phải (block nhánh trái) hoặc nhánh trái (block nhánh phải) - Nhịp thường rất chậm: do nhịp tự động tại nhánh chậm - Nguy hiểm hơn block nhĩ thất có QRS hẹp. BLOCK NHĨ THẤT CẤP III – QRS GIÃN RỘNG - Tổn thương tại nút nhĩ thất hoặc His: Nhịp thất xuất phát từ his - Nhịp không quá chậm (40- 45 ck/ phút) BLOCK NHĨ THẤT CẤP III – QRS hẹp BLOCK NHĨ THẤT CẤP 2:1 - Cứ 2 sóng p có 1 QRS - Có thể là block cấp IIb hoặc cấp III - Phân biệt: Tiêm atropin sẽ rõ là block cấp III hay IIb - Block 2:1 thành block cấp III - Block 2:1 thành block cấp IIb NGỪNG THẤT  Nút xoang vẫn bình thường (có P, nhưng không có QRS)  Block nhĩ thất hoàn toàn: không có nhịp thoát thất .  Coi như ngừng tim  Có thể diễn ra kịch phát tự hết hoặc kéo dài CA LÂM SÀNG: NGỪNG THẤT  Block 1 nhánh - nhánh trái trước trên - nhánh trái sau dưới - nhánh phải  Block 2 nhánh - nhánh trái - nhánh phải và trái trước trên - nhánh phải và nhánh trái sau dưới Block 3 nhánh - nhánh phải và bock luân phiên nhánh T trước trên và sau dưới - nhánh phải và mobitz 2 - nhánh trái và Mobitz 2 BLOCK NHÁNH - Nhánh trái trước trên: DII, DIII, AVF âm (trục trái) - Nhánh trái sau dưới: DII, DIII, AVF dương (trục phải) BLOCK PHÂN NHÁNH Block nhĩ thất tạm thời Block nhĩ thất vĩnh viễn  Sinh lý: cường phó giao cảm  NMCT cấp  Dùng thuốc: Chẹn beta Chẹn Canxi, Digoxin  Rối loạn điện giải  Viêm: viêm cơ tim  Nhiễm khuẩn  NMCT cấp: đặc biệt vùng sau dưới Thoái hoá đường dẫn truyền: do tuổi  Do biến chứng: triệt đốt, phẫu thuật thay van NGUYÊN NHÂN BLOCK NHĨ THẤT  Xem có phải sinh lý không - Thanh niên - Chơi thể thao - Cường phó giao cảm Làm test atropin hoặc điện tim gắng sức  Tìm nguyên nhân block nhĩ - thất - Do thuốc: hỏi tiền sử dùng thuốc - Nhồi máu cơ tim: nhiều khi thầm lặng (không đau ngực, điện tim không rõ ST chênh) - Viêm cơ tim: sốt, điện tim, siêu âm tim ĐIỀU TRỊ BLOCK NHĨ THẤT  Đối với Block nhĩ thất độ I, IIa chỉ điều trị khi có triệu chứng, thường dùng thuốc.  Điều trị cấp cứu thường cho block IIb, III: Atropin 0,5- 1,mg IV lập lại sau 15 phút nếu cần, tổng liều tới 3 mg. Nếu Atropin không hiệu quả, Isoproterenol 20 mcg IV, sau đó truyền tĩnh mạch 1- 4mcg/p. Nếu không có Isuprel có thể dùng Dopamin 5 mcg/ phút hoặc Adrenalin.  Điều trị lâu dài khi có triệu chứng: Theophylin, tuần hoàn não.  Máy tạo nhịp vĩnh viễn: thường cho block cấp IIb, III ĐIỀU TRỊ BLOCK NHĨ THẤT  Cơ chế + Nút nhĩ thất hay ảnh hưởng bởi thần kinh giao cảm, phó giao cảm: nhất là ngưởi trẻ, chơi thể thao  Biểu hiện: hay gặp nhịp chậm xoang, kèm block Block nhĩ thất cấp 1 hoặc kết hợp block IIa, nhất là về đêm NGUYÊN NHÂN SINH LÝ  Tiêm atropin thấy PQ ngắn lại hoặc hết Block cấp IIa  Điều trị: không cần dùng thuốc, ít khi cấy máy (nhất là người trẻ tuổi), nếu cần thì dùng Theophylin uống NGUYÊN NHÂN SINH LÝ BLOCK NHĨ THẤT DO VIÊM  Thường Do virus gây ra  Hay gặp block nhĩ thất cấp I, đôi khi tiến triển lên cấp cấp I xen kẽ cấp III.  Nhịp xoang có QRS giãn rộng - Nếu thấy QRS giãn rộng là nguy cơ rất cao tiến triển loạn nhịp thất nguy hiểm, theo dõi sát, xem xét đặt ECMO ( hỗ trợ tuần hoàn ngoài cơ thể)  Điều trị : Triệu chứng là chủ yếu, nếu có block cấp 3 thì đặt tạo nhịp tạm thời N3: NTTT nhịp đôi, ST chênh lên aVR, chênh xuống các chuyển đạo còn lại. N4: Rối loạn dẫn truyền trong thất: nhịp xoang, QRS rộng CA LÂM SÀNG VIÊM CƠ TIM  N4: Nhiều cơn nhanh thất, tái phát liên tục, rối loạn ý thức trong cơn CA LÂM SÀNG VIÊM CƠ TIM N5: Block AV cấp III với phân ly nhĩ thất được đặt máy tạo nhịp tạm thời N6: Về nhịp xoang CA LÂM SÀNG VIÊM CƠ TIM CẤY MÁY TẠO NHỊP VĨNH VIỄN VỚI BLOCK NHĨ THẤT BLOCK NHĨ THẤT CÓ TRIỆU CHỨNG  Cấy máy vĩnh viễn cho Block nhĩ thất có triệu chứng: + Block cấp II, cấp III: thận trọng với Block IIa + Bất kể tổn thương ở vị trí nào  Không cấy máy vĩnh viễn cho Block nhĩ thất cấp I.  Trên His: không cần cấy máy - QRS thanh mảnh - Khi thăm dò: Trên His  Dưới His: - QRS giãn rộng: c/ định loại I (thường là IIb) - Dưới his hoặc tại His khi thăm dò điện sinh lý: loai IIA BLOCK NHĨ THẤT CẤP II KHÔNG TRIỆU CHỨNG BLOCK NHĨ THẤT CẤP II KHÔNG TRIỆU CHỨNG  Block nhĩ thất cấp II, III xảy ra khi gắng sức Trước gắng sức Sau gắng sức  Xảy ra sau dùng thuốc, cắt thuốc vẫn tái phát (IIb) - Dùng chẹn Beta hoặc Cordarone gây block nhĩ thất - Dừng thuốc có thể về nhịp xoang, theo dõi sau đó: Block nhĩ thất. - Vô tâm thu: > 3000 ms - Nhịp thoát < 40 ck/phút - QRS giãn rộng: block nhánh BLOCK CẤP III KHÔNG TRIỆU CHỨNG - Có buồng tim giãn / giảm chức năng tâm thu thất trái  Do đốt điện: đốt đường chậm của vòng vào lại tại nút nhĩ thất  Do phẫu thuật: nhất là bệnh lý thay van ĐMC, vá lỗ thông liên nhĩ  Dùng thuốc cần thiết: chẹn beta điều trị suy tim. BLOCK CẤP III DO MẮC PHẢI: LOẠI I  Block nhánh trái, nhánh phải luân phiên  Block hai nhánh, kèm block nhĩ thất IIb hoặc cấp III từng lúc BlOCK HAI NHÁNH: KHÔNG HOẶC CÓ TRIỆU CHỨNG  Bệnh nhân nam 50 tuổi, không có triệu chứng  Tình cờ trên điện tim có Block nhánh phải xen kẽ block nhánh trái luân phiên  Có chỉ định cấy máy không CA LÂM SÀNG 1  Chỉ định cấy máy loại 1: Block nhánh trái và nhánh phải luân phiên dù không có triệu chứng CA LÂM SÀNG 1  Bệnh nhân nam 40 tuổi, bị block nhĩ thất cấp III từ nhiều năm, vẫn chơi thể thao không có triệu chứng  Siêu âm tim bình thường  Holter điện tim: nhịp > 40 ck/ phút, không có đoạn nghỉ dài > 3000 ms  Có chỉ định cấy máy không CA LÂM SÀNG 2  Nếu có triệu chứng mệt hoặc suy tim : chỉ định loại I  Nếu có buồng tim giãn chứng dù không triệu: chỉ định loại I  Nếu holter điện tim: nhịp 5000 ms, QRS giãn rộng : chỉ định loại 1 Bệnh nhân không có biểu hiện này: không cần cấy máy. CA LÂM SÀNG 2  Bệnh nhân nữ 40 tuổi, tình cớ phát hiện thấy block nhĩ thất cấp II với QRS giãn rộng  Có chỉ định cấy máy không CA LÂM SÀNG 3  Nếu Block nhĩ thất cấp II gây nhịp chậm mà có triệu chứng: chỉ định loại I  Nếu cấp II không triệu chứng - QRS hẹp: không cấy - QRS giãn rộng hoặc khi thăm dò điện sinh lý thấy tổn thương dưới His thì cấy máy: chỉ định loại 1 CA LÂM SÀNG 3 CA LÂM SÀNG 4  Bệnh nhân nữ 30 tuổi , sau phẫu thuật thay van ĐMC, xuất hiện block nhĩ thất cấp III, không hồi phục, bệnh nhân không có triệu chứng  Có chỉ định cấy máy không  Do đốt điện: đốt đường chậm của vòng vào lại tại nút nhĩ thất  Do phẫu thuật: nhất là bệnh lý thay van ĐMC, vá lỗ thông liên nhĩ  Dùng thuốc cần thiết: chẹn beta điều trị suy tim. BLOCK CẤP III DO MẮC PHẢI: LOẠI I KẾT LUẬN  Cần tìm nguyên nhân Block nhĩ thất: hỏi kĩ tiền sử, bệnh sử  Chú ý nguyên nhân Block nhĩ thất sinh lý (độ I, độ IIa), thường kèm nhịp chậm: ít khi cần điều trị  Block nhĩ thất độ I, độ IIa do tổn thương nút nhĩ thất: dễ bị tác động của các yếu tố viêm, thuốc, hay hồi phục, ít khi cần cấy máy  Block nhĩ thất độ IIb, độ III: thường là tổn thương tại his hoặc dưới His, là tổn thương sâu sắc, thường có chỉ định cấy máy CA LÂM SÀNG 9 • Block nhĩ thất cấp III sau phẫu thuật hay đốt RF: chỉ định cấy máy loại 1. XIN CHÂN THÀNH CÁM ƠN