Báo cáo ca lâm sang: Xuất huyết tiêu hóa do vỡ tĩnh mạch thực quản gian trên bênh nhân xơ gan rượu

Bao cao ca lâm sang: XHTH do vỡ TMTQ gian trên bênh nhân xơ gan rươu • XHTH do vỡ TMTQ gian la môt biên chưng cua tăng ap TM cưa va gây tư vong cao trên BN xơ gan. • Sự phat triên về trang thiêt bị chân đoan va dươc phâm đa cai thiên đang kê về dự hâu cua biên chưng nay trong gân 20 năm qua. • Tuy nhiên, tỷ lê tử vong sơm sau xuât huyêt vân con cao (15%-24%) . • Xư trí hiêu qua XH câp do vỡ TMTQ thương phôi hơp thuôc va nôi soi điều trị . • Cac thuôc vân mach ( vasoactive drugs : terlipressin, somatostatin, octreotide) cân đươc chỉ định cang sơm cang tôt ngay khi nghi ngơ XH do vỡ TMTQ gian va dung keo dai từ 2-5 ngay. • Chỉ định nôi soi chân đoan va điều trị ngay khi hôi sưc ôn định huyêt đông hoc . • Khang sinh phong ngừa cân dung ngay khi BN nhâp viên va duy trì ít nhât 7 ngay. • Chỉ định chen sonde Sengstaken- Blakemore / TIPS ( transjugular intrahepatic portosystemic shunt) khi điều trị ban đâu thât bai. • Chỉ định điều trị phong ngừa XH tai phat lam giam đang kê tỷ lê tư vong. Ca lâm sang • Bênh nhân nam, 54 tuôi nhâp viên vì nôn oi mau đỏ xâm va tiêu phân đen. • Tiền căn: nghiên rươu > 10 năm. • Kham lâm sang : thê trang trung bình, tỉnh tao,không phu chân, kêt mac măt vang, sao mach (+), không dâu xuât huyêt dươi da. • Bang bung (+), gan không to, lach to đô II, THBH (+) • Dâu hiêu sinh tôn M= 90l/p, HA= 100/60mmHg, NĐ= 37 đô C, NT= 20l/p Xet nghiêm: • Hb= 7g/dL, BC=12.000/mm3( N=60%), TC= 120.000/mm3 • AST= 80 U/L, ALT= 75 U/L • Bili TP= 3,2mg% • PT= 16 giây, TCK= 38 giây • Albumin mau = 2,8g/L • HBsAg (-), AntiHCV (-) • BUN= 18mg%, Creatinin mau =1,2mg% • Ion đô : Na 135 mmol/L, K 3,8 mmol/L • SA bung: hình anh xơ gan teo. Dịch ô bung (++) Choc do dịch ô bung co mau vang trong: • Đêm tê bao: – Tông sô TB= 120/mm3 ( N=57%, L= 30%) • Sinh hoa : – protein= 1,7 g/L ( albumin = 0,5 g/L) - glucose= 95mg% – LDH= 75 U/L Chân đoan ? • XHTH do vỡ TMTQ gian / TM phình vị trên BN xơ gan mât bu. • XHTH do loet da day trên BN xơ gan mât bu. XH do tăng ap TM cưa : • Vỡ TMTQ gian (65–70%) • Vỡ TM phình vị (10–15%). • Cac nguyên ngân khac : bênh lý da day do tăng ap TM cưa, tôn thương dang Mallory Weiss va loet DDTT. D’Amico G, Hepatology 2003. Chân đoan xac đinh? • Siêu âm bung • CT scan bung co tiêm chât can quang • Nôi soi TQ-DD Thơi điêm chỉ đinh nôi soi va Tiêu chuân chân đoan XH do vỡ TMTQ BN đươc xư trí : • HT măn đăng trương (500ml) TTM XL g/p đê giữ vein, • Glypressin 1mg TMC môi 6 giơ, liên tuc 5 ngay • ceftriaxon 1g TM/ ngay • Truyền 2 đơn vị HC lăng + calciclorua 10% TM • va nôi soi sau 4 giơ nhâp viên. Nôi soi chân đoan : Mau đang rĩ từ bui gian TMTQ đoan 1/3 dươi. XH từ TMTQ gian đươc xac đinh : • Mau đang chay không theo nhịp tim • Thây mau mơi đong ở đoan nôi TQ-DD / mau đong vung đay vị ( XH TM phình vị ) • Dâu nut trăng “white nipple sign” trên thanh TMTQ. • Co gian TMTQ va không thây tôn thương xuât huyêt khac khi nôi soi TQ-DDTT Hou MC, Am J Gastroenterol 1996; Hepatology 2004 Thai đô xử tri ? • Tiêm truyền thuôc ha ap TM cưa • Hôi sưc tich cưc • Nôi soi điều trị ( thăt thun, tiêm chât gây xơ hoa TM...) • Chen sonde Blakemore/ TIPS ? 1.Hôi sưc tich cưc • Bao vê sự thông khí. • Đăt nôi khí quan không lam giam biên cô tim mach, viêm phôi hít, hoăc tỷ lê tư vong [Rudolph va cs. 2003; Koch va cs. 2007; Rehman va cs. 2009; Waye, 2000]. • Khuyên cao đăt nôi khí quan trươc khi nôi soi : - BN đang nôn oi mau, - huyêt đông hoc không ôn định, - kích đông không hơp tac / điêm Glasgow < 8 [Garcia-Tsao va Lim, 2009]. • Đăt ngay đương truyền TM trung tâm ( nêu co thê) truyền dịch HT măn đăng trương duy trì HA tâm thu > 100mmHg. • Theo doi tình trang qua tai về huyêt đông . [Dellinger et al. 2008]. • Chỉ định truyên mau ( HC lăng) đê nâng Hb ở khoang 7-8 g/dl  duy trì tình trang huyêt đông ôn định, giam tỷ lê XH tai phat va tăng tỷ lê sông con . [Garcia- Tsao et al. 2007]. • Hb= 7-8 g/dL đa đươc châp nhân qua HN đông thuân Baveno V . [De Franchis, 2010] va đươc xac nhân lân nữa qua công bô kêt qua nghiên cưu gân đây. [Villanueva va cs. 2013]. 2.Điêu chỉnh tinh trang đông mau - Vit K - Tiêu câu - Plasma tươi đông lanh - yêu tô VII tai tô hơp. • Lưu ý: tình trang XH tai phat do tăng ap TM cưa ( Plasma tươi đông lanh va tiêu câu ) [De Franchis, 2010] 3.Cac thuôc vân mach (vasoactive drugs) • Chỉ đinh dung ngay khi nghi ngờ XH do vỡ TMTQ trong luc vân chuyên/ luc BN nhâp viên [De Franchis,2005, 2010] [Garcia-Tsao and Bosch, 2010], • Cân duy trì liên tuc 5 ngay [De Franchis,2010]. • Yêu tô quan trong nhât giup giam tỷ lê tư vong va kiêm soat tình trang XH 80% [D’Amico et al. 2003]. • Cac thuôc vân mach đang lưu hanh tai VN : terlipressin, octreotide, somatostatin • Tac dung cua thuôc lam ha ap TM cưa vì gây co mach tang (splanchnic vasoconstriction)  giam / ngừng xuât huyêt. Terlipressin • Chât tương đông vasopressin đươc tông hơp vơi thơi gian ban huy dai hơn va ít tac dung phu hơn. • Co thê gây biên chưng : thiêu mau nuôi, loan nhịp tim trên BN măc bênh suy mach vanh / bênh mach mau ngoai biên [Escorsell va cs. 1997]. • Nhiều nghiên cưu cho thây Terrlipressin hiêu qua trong điều trị va thuôc duy nhât lam giam tỷ lê tư vong . [Levacher va cs. 1995; Ioannou va cs. 2003]. • Liều dung : 2 mg TM môi 4 giơ trong 2 ngay đâu va giam con 1mg môi 4 giơ trong 3 ngay tiêp theo. [Escorsell va cs. 1997]. • Somatostatin • Tac dung lam co mach tang va ưc chê tình trang tăng ap va tăng lưu lương mau đên TM cưa sau ăn [Burroughs et al.1990]. • Liều dung : 250 μg- 500 μg bolus va duy trì 250–500 μg/ giơ liên tuc trong 5 ngay Octreotide • Chât tông hơp đông dang somatostatin vơi thơi ban huy keo dai hơn. • Tac dung thuôc: không anh hưởng tình trang huyêt đông hê thông nhưng nhanh chong giam tac dung ha ap cưa do hiên tương tachyphylaxis [Escorsell et al. 2001]. • Liều dung : 50 -100μg bolus TM va truyền tĩnh mach 50 μg/ giơ liên tuc trong 5 ngay [Garcia-Tsao et al. 2007]. • Cochrane review qua 21 nghiên cưu vơi tông sô 2588 BN bị XH do vỡ TMTQ : chưa thây sự khac biêt co ý nghĩa thông kê về tỷ lê tử vong va nguy cơ tai XH giữa 2 thuôc somatostatin va octreotide) [Gøtzsche and Hróbjartsson, 2008] • So sanh hiêu quả kiêm soat tinh trang xuât huyêt do vỡ TMTQ gian :không khac biêt giữa 3 thuôc terlipressin, somatostatin,va octreotide [Seo et al. 2014]. • Trong nghiên cưu nay cung cho thây: tỷ lê tử vong không khac biêt giữa 3 thuôc kêt hơp vơi nôi soi điều trị. Seo, Y.et al. (2014) Lack of difference among terlipressin,somatostatin, and octreotide in the control of acute gastroesophageal variceal hemorrhage. Hepatology 10 January 2014 4.Khang sinh phong ngưa • XH do vỡ TMTQ trên BN xơ gan co nguy cơ cao bị nhiêm khuân  tăng tỷ lê XH tai phat sơm va tăng tỷ lê tư vong. [Goulis et al. 1998; Bernard et al. 1995] • Đăc biêt trên xơ gan Child B va C [Pauwels et al. 1996]. • 20% ngay khi BN vừa nhâp viên • 50% khi BN đang năm viên . [Villeneuve JP. Am J Gastroenterol. 1999 ] • Tăng 5 lân nguy cơ XH tai phat va tư vong [Guarner C. Semin Liver Dis. 1997 ] [Strauss E, et al. Ann Hepatol. 2003 ] Nhiêm trung thương găp nhât : • nhiêm trung tiêu, • viêm phuc mac nguyên phat , • viêm đương hô hâp dươi, • du khuân huyêt / nhiêm trung mau . [Caly WR, Strauss E. J Hepatol. 1993 ] • Khang sinh phong ngừa la chỉ định thương quy trên cac đôi tương nay. [Soares-Weiser et al. 2002]. • norfloxacin, 400 mg *2, uông / ngay • ciprofloxacine 200 mg* 2 TM/ ngay . [Rimola et al.2000] • ceftriaxone 1-2g TM/ ngay ( khuyên cao dung trên Xơ gan Child B,C) [Fernandez et al. 2006]. • Nghiên cưu gôp vơi tông sô 1241 BN: Khang sinh phong ngừa giảm tỷ lê tử vong [relative risk (RR) = 0.79] va giảm nguy cơ tai xuât huyêt (RR = 0.53) [Chavez-Tapia et al. 2010]. 5.Nôi soi điêu tri • Chỉ định nôi soi chân đoan va điều trị sơm trong 12 giơ đâu sau khi vao viên . [Garcia-Tsao et al. 2007] • Thăt thun TMTQ (endoscopic band ligation) tôt hơn tiêm chât xơ hoa tĩnh mach ( sclerotherapy) • Biên chưng thương găp cua Thăt thun TMTQ : – Loet nông – Hep TQ – Keo dai thơi gian xuât huyêt khi thăt thun thât bai. [Biecker, 2013]. • Sclerotherapy : Khi kho khăn thực hiên kỹ thuât thăt thun TMTQ ( TD: co qua nhiều mau trong long TQ ) hoăc không đu điều kiên ( nhân lực, dung cu va phương tiên hôi sưc) [Garcia-Tsao and Lim, 2009; Garcia-Tsao et al. 2007; De Franchis, 2005]. • Điêu tri kêt hơp: thuôc vân mach + nôi soi tri liêu  hiêu qua hơn đơn trị liêu. [Augustin et al. 2010; Sung et al. 1995]. • Tình trang xuât huyêt cua bênh nhân không kiêm soat đươc sau 2 ngay điều trị vơi thuôc vân mach. • Thai đô xư trí ? • BN đươc chỉ định chen sonde Blakemore trong 24 giơ. • TDoi va xa bong từ 15 - 20 phut môi 6 giơ • Sau đo tiên hanh Thăt thun TMTQ va TD tiêp 24 giơ + Pantoloc 40mg TM/ngay. • Tình trang BN ôn định va ra viên. • Điều trị ngoai tru: – Propanolol 40mg + ISMN 30mg, uông / ngay – Tai kham môi 4 tuân: nôi soi xet chỉ định thăt thun TMTQ lân II. • Tăng liêu tôi đa thuôc vân mach ( TD: Glypressin 2mg TM môi 4 giơ ) • Chỉ định nôi soi điêu tri nêu tình trang BN ôn định. [Garcia-Tsao et al. 2007]. • Nêu thât bai vơi điều trị kêt hơp ? • Chỉ định đăt sonde Sengstaken-Blackemore [Garcia-Tsao et al. 2007]. • Hiêu qua # 80% • Tỷ lê XH tai phat # 50% sau khi xa bong ! • Co nhiều biên chưng : - viêm phôi hít - sonde lêch chô - hoai tư va thung TQ... • Do đo chỉ chen sonde trong 24 giơ va chuân bị thực hiên TIPS. [Garcia-Tsao et al. 2007]. • Ghep gan cang sơm cang tôt ! [Garcia-Tsao et al. 2007]. 6.Phong ngừa va xử tri cac biên chưng • Nhiêm trung • Bênh nao gan: non-absorbable disaccharides (lactulose ) ? • Suy thân (11%)  HC gan thân (35%) Xư trí : albumin liều cao + terlipressin . Cárdenas A, et al. Renal failure after upper gastrointestinal bleeding in cirrhosis: incidence, clinical course, predictive factors, and short-term prognosis. Hepatology. 2001 7.Điêu tri phong ngừa tai xuât huyêt (Secondary prophylaxis) • Nguy cơ tai XH #60% trong vong 1-2 năm vơi tỷ lê tư vong # 33% .  Chỉ định điều trị phong ngừa tai XH ngay khi tình trang XH ôn định. [Bosch and Garcia-Pagán, 2003]. • Kêt hơp thuôc ưc chê bê ta không chon loc vơi thăt thun TMTQ . [Garcia-Tsao et al. 2007]. [Lo et al. 2000; De La Pena et al. 2005]. • Thuôc điều trị : Ưc chê beta không chon loc ( propanolol / nadolol ) + ISMN • hiêu qua hơn đơn trị liêu . [Gournay et al. 2000]. [Bosch and Garcia-Pagán, 2003 ]. • Phác đồ điều trị liều mục tiêu kéo dài TD • Propanolol 20mg * 2/ng tăng liều dần không xác định không cần NS HR = 55 l/p • Nadolol 40 mg/ ng tăng liều dần không xác định không cần NS HR = 55 l/p • EVL mỗi 2 – 4 tuần triệt búi TMTQ thường 2-4 lần kiểm tra 1-3 tháng sau khi triệt TMTQ lần đầu, và 6-12 tháng cho những lần tiếp theo • Isosorbide 10 mg , uống mỗi duy trì không xác định Mononitrate + đêm và tăng HA > 95 mmHg Be- ta blocker 20mg*2 Tsao , Bosch J. NEJM 2010 • Khuyên cao dung thêm PPI khi thực hiên Thăt thun TMTQ [Shahen et al. 2005]. Cám ơn sự chú ý theo dõi của quý đồng nghiệp