Báo cáo hai trường hợp đặc biệt về u màng não

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Cấp Cứu Trưng Vương 195 BÁO CÁO HAI TRƯỜNG HỢP ĐẶC BIỆT VỀ U MÀNG NÃO Lê Điền Nhi*, Lê Điền Sơn*, Phạm Gia Thế**, Phạm Ngọc Anh** TÓM TẮT Tác giả báo cáo 2 trường hợp u màng não – trên hình ảnh học (MRI) có nghi ngờ về phát triển xâm lấn – đã được can thiệp phẫu thuật lấy hết u với kết quả tốt. Trường hợp 1: Người bệnh nữ 27 tuổi, vào viện vì khối u da đầu cứng và lớn ở vùng trán-đính bên phải, không dấu hiệu thần kinh khu trú. Cộng hưởng từ sọ não (CHT,MRI) nghĩ nhiều đến u màng não xâm nhập xương sọ. Toàn bộ khối u đã được mổ lấy hết và đã vá sọ bằng 1 mảnh Titanium. Diễn tiến sau mổ tốt. Trường hợp 2: Người bệnh nữ 52 tuổi bị đau đầu và thay đổi tính tình từ 3 tháng trước, tri giác tỉnh, ít nói, đáp ứng chậm nhưng không có dấu hiệu thần kinh khu trú. CHT nghĩ đến u màng não dạng khối u đặc kèm nang lớn. Khối u cũng đã được mổ lấy triệt để. Diễn biến sau mổ tốt. Kết quả giải phẫu bệnh của 2 ca đều là U màng não hợp bào, dạng thượng mô ( Syncytial Meningioma, Meningothelial meningioma), grade I. Tác giả bàn luận thêm về phân loại UMN của tổ chức Y tế thế giới(WHO) (2000). Diễn tiến lâm sàng và CHT sau mổ 5 tháng đều tốt nhưng cả 2 trường hợp đều cần được theo dõi thêm một thời gian nữa. Từ khóa: U màng não xâm nhập xương sọ; U màng não dạng mô đặc và nang; U màng não hợp bào (dạng thượng mô) ABSTRACT INTRACRANIAL MENINGIOMAS REPORT OF 2 SPECIAL CASES Le Dien Nhi , Le Dien Son, Pham Gia The, Pham Ngoc Anh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 4 - 2011: 195 - 199 The authors report 2 special cases of meningiomas – with suspicion of aggressive growth on MRI – which were operated on with good results. The 1st case: A 27 y.o. woman was hospitalized with a large right fronto-parietal scalp mass. There was no focal sensory and motor signs on clinical examination. The MRI showed a right fronto-parietal meningioma with large invasion in the bone of the skull. A total resection of the tumor was done with a Titanium cranioplasty. The post operative period was good. The 2nd case: A 52 y.o. woman was hospitalized with history of cognitive and behavioral changes 3 months prior her hospitalization. Her consciousness was normal and there was no focal neurologic deficit on clinical examination. The MRI showed a left frontal meningioma with large cysts at the periphery. She was operated on with total resection of the tumor. The pathology results of 2 cases: Syncytial (Meningothelial) meningiomas, grade I. The authors discuss the Meningioma classification of WHO (2000). Five months after the surgical intervention, the clinical study and MRI showed a good result but we continue the follow- up until 1 - 2 years. Key words: Meningioma with invasion in the bone of skull; Cystic meningioma; Syncytial (Meningothelial) meningioma. * Đại học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch ** Bệnh viện Cấp cứu Trưng Vương Tác giả liên lạc: TS.BS. Lê Điền Nhi ĐT: 0909025672 Email: lediennhi@yahoo.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Cấp Cứu Trưng Vương 196 TRÌNH BÀY BỆNH ÁN BỆNH ÁN 1: U màng não xâm nhập xương sọ Người bệnh nữ, 27 tuổi, độc thân, nghề nghiệp: công nhân. Bệnh sử: Từ 2 năm trước, người bệnh thấy có khối u cứng ở da đầu vùng trán-đính bên phải 2cmx2cm và đã được chẩn đoán “ U xương sọ” qua X-quang sọ thường nhưng chưa đồng ý mổ. Đến tháng 1/2011 nhức đầu nhiều hơn và khối u da đầu lớn hơn trước nên sau khi chụp CT, MRI sọ não người bệnh được nhập viện. Tình trạng khi nhập viện ngày 05/1/2011: Người bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, thể trạng trung bình. Hai đồng tử đều, PXAS(+). Không dấu hiệu thần kinh khu trú. Không phát hiện dấu hiệu bất thường khi khám các dây thần kinh sọ và hệ tiểu não. M= 70 lần/phút, HA= 100/60 mmHg. MRI sọ não (8/12/2010): Tổn thương ngoài trục ở vùng trán phải # 68x35 mm bám vào màng cứng, xâm lấn vào xương và phần mềm, chèn ép vào nhu mô não ở vùng trán => Nghĩ nhiều đến U màng não ( Meningioma). Hình 1: MRI (8/12/2010) Khối u Phẫu thuật được thực hiện ngày 7/1/2011 (10giờ 30phút – 15giờ): Mở da đầu vùng trán- thái dương-đính (P) 12x12cm, thấy u đã xâm lấn ra phần mềm dưới da. Khoan và lấy hết khối u xương 60 x70 mm. Bên dưới u xương là khối u màng não kích thước 30x40 mm. Cắt bỏ u và phần màng cứng có u bám vào. Cầm máu không khó khăn lắm. Vá màng cứng bằng cân cơ thái dương. Vá sọ bằng 1 mảnh Titanium 12x12 cm. Không có truyền máu trong và sau mổ. Hình 2: Mặt ngoài khối u Diễn tiến sau mổ tương đối ổn định: Ngày 2 sau mổ, người bệnh tỉnh, không yếu liệt chi nhưng nhức đầu nhiều. Kiểm tra CT-scan não ngày 2 sau mổ thấy có phù não ở vùng mổ nhưng CT-scan não sau 1 tuần và 2 tuần lễ cho thấy phù não bớt dần dần. Kết quả giải phẫu bệnh: U màng não dạng thượng mô grade I (Meningothelial meningioma or Syncytial meningioma), xâm nhập mô xương. Người bệnh ra viện 1 tháng sau mổ, vết mổ lành và được tái khám thường xuyên. Tình trạng chung ổn định. MRI 5 tháng sau mổ (11/6/2011) cho thấy diễn tiến tốt, không thấy dấu hiệu u tái phát. Hình 3: MRI sọ não 5 tháng sau mổ (11/6/2011) Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Cấp Cứu Trưng Vương 197 BỆNH ÁN 2: U màng não dạng khối u đặc kèm nang lớn Người bệnh nữ 52 tuổi, nội trợ. Bệnh sử: Từ 3 tháng trước, thân nhân nhận thấy người bệnh thay đổi tính tình hơn trước, ít nói và than đau đầu thường xuyên, uống thuốc giảm đau không bớt. Tiền sử: Đái tháo đường và tăng huyết áp đang điều trị. Tình trạng khi nhập viện (11/2/2011) Người bệnh tỉnh, thể trạng mập mạp, ít nói, đi lại được nhưng chậm. Hai đồng tử đều 2mm, PXAS(+). Không dấu hiệu thần kinh khu trú. Không phát hiện dấu hiệu bất thường khi khám các dây thần kinh sọ và hệ tiểu não. M= 86 lần/phút, HA= 140/80 mmHg. MRI (10/2/2011): Khối choán chỗ vùng trán trái có đáy rộng dựa trên màng não, gồm phần mô đặc và phần dịch, kích thước 60x65x40 mm, gây phù nhu mô não xung quanh và gây hiệu ứng choán chỗ đáng kể lên sừng trán não thất bên 2 bên. Nghi “Cystic Meningioma”, chẩn đoán phân biệt với “ U trong trục thùy trán trái ” (High grade glioma ). Hình 4: MRI sọ não (10/2/2011) Phẫu thuật được thực hiện ngày 17/2/2011 (8giờ 20 - 12giờ 30) sau khi điều chỉnh huyết áp và đường huyết ổn định: Mở sọ trán-thái dương trái 10x8 cm. Sau khi mở sọ thấy màng cứng rất căng, vì vậy dùng kim não thất chọc hút vào nang u, hút được 20 ml dịch màu vàng chanh. Não xẹp bớt và có thể vén não lấy toàn bộ khối u đặc màu hồng, mềm ở vùng trán trái, trên hốc mắt trái. Cầm máu không khó khăn lắm. Vá màng cứng bằng cân cơ thái dương. Đặt lại nắp sọ. Không có truyền máu trong và sau mổ. Kết quả giải phẫu bệnh: U màng não hợp bào, xếp độ I (Meningothelial meningioma or Syncytial meningioma, grade I). CT-scan não ngày 2 sau mổ cho thấy phù não vùng mổ nhưng không có chảy máu lại. Người bệnh được tiếp tục điều trị tăng huyết áp và đái tháo đường, ra viện 3 tuần lễ sau, vết mổ lành tốt. Tái khám thường xuyên cũng không thấy dấu hiệu bất thường về sọ não. CT.scan sọ não kiểm tra 4 tháng sau mổ (7/6/2011) cho thấy hệ thống não thất bên trở về vị trí bình thường, không thấy dấu hiệu u tái phát. Hình 5: Phần mô đặc trong khối u Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Cấp Cứu Trưng Vương 198 Hình 6: CT-scan não ngày 2 sau mổ (18/2/2011) Cả 2 trường hợp đều được tiếp tục theo dõi diễn biến lâm sàng và hình ảnh học. BÀN LUẬN U màng não (UMN) chiếm độ 15% số u trong sọ (5,9,3,4,6,7), phần lớn là u lành tính, phát triển chậm, nhưng vẫn có một số u màng não ác tính, có thể phá hủy xương, xâm lấn mô não kế cận. Chẩn đoán dựa vào bệnh cảnh, diễn biến lâm sàng, đặc biệt là hình ảnh học (CT,MRI) giúp chẩn đoán dễ dàng hơn và nhất là giúp hoạch định đường vào, chiến lược giải quyết khối u. Về mô học, tổ chức Y tế thế giới (WHO) phân độ (phiên bản năm 2000)(3,9,2,4,7). Độ 1 (Grade I) - 3 loại dạng “kinh điển” thường gặp nhất: + UMN hợp bào (Syncytial meningioma hay Meningothelial meningioma), + UMN sợi (Fibrous meningioma), + UMN chuyển tiếp (Transitional meningioma). Trong độ I còn có thêm các loại: UMN thể cát (psammomatous), UMN mạch (angiomatous), UMN thể vi nang (microcystic), UMN thể chế tiết (secretory), UMN thể giầu tương bào-lympho bào (lymphoplasmacyte rich), UMN thể chuyển sản (metaplastic). Bốn hình thái UMN đặc biệt có khả năng tái phát cao hoặc có tính tấn công: Độ II (Grade II) UMN thể tế bào sáng (Clear cell meningioma), UMN dạng dây sống (Chordoid meningioma), Độ III (Grade III) UMN dạng cơ vân (Rhabdoid meningioma), UMN thể nhú (Papillary meningioma). Hai trường hợp tác giả vừa trình bày đều là UMN thuộc vùng vòm sọ trán, thái dương, đính. Vị trí các khối u đều thuận lợi khi giải quyết phẫu thuật nhưng hình ảnh học (MRI) bất thường, không thể loại trừ được trường hợp u ác tính. Vì vậy, phương thức phẫu thuật được áp dụng như trong trường hợp UMN có tính xâm lấn cao (lấy rộng phần u xương, cắt rộng phần màng cứng có u bám vào ở trường hợp 1 cũng như lấy hết cả phần mô đặc và phần nang ở trường hợp 2). KẾT LUẬN Tác giả trình bày 2 trường hợp UMN có hình ảnh học (MRI) bất thường làm nghĩ đến UMN có tính xâm lấn cao và đã thực hiện phẫu thuật triệt để, lấy hết u. Tuy kết quả giải phẫu bệnh (mô bệnh học) thuộc độ I trong phân loại của WHO (U màng não hợp bào), diễn tiến lâm sàng và hình ảnh học (MRI) đến 5 tháng sau mổ vẫn tốt nhưng người bệnh vẫn tiếp tục được theo dõi thường kỳ về lâm sàng và hình ảnh học thêm một thời gian nữa. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Al-Mefty O (1991). Meningiomas, Raven Press. 2. De Angelis LM, Gutin PH, Leibel SA (2003). Intracranial Tumors, Diagnosis and Treatment, Ch.6: Meningeal Tumors. Taylor& Francis e-Library: 189-220 3. Đinh Văn Hiền (2002). Đặc điểm giải phẫu bệnh vi thể của u màng não. Luận văn tốt nghiệp chuyên khoa I – Giải phẫu bệnh, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh. 4. Greenberg MS (2010). Handbook of Neurosurgery, seventh Edition, 21.2.6. Meningiomas, Thieme: 613- 620. 5. Kaye AH (2005). Essential Neurosurgery, Ch.7: Benign brain tumours. Blackwell Publishing Ltd, 3rd ed. 93-108 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Cấp Cứu Trưng Vương 199 6. Lê Xuân Trung và cộng sự (2010). Bệnh học Phẫu thuật thần kinh, Ch.10: U màng não, u các dây thần kinh sọ. U sàn sọ và một vài loại u khác, Lê Xuân Trung, lần tái bản thứ nhất, NXB Y học, Hà Nội: 154-171 7. Levin VA (2002). Cancer in the Nervous System, 2nd edition, Ch.11: Meningiomas, McDermott MW, Quinones- Hinosa A, Fuller GN, Wilson CB, Oxford University Press: 269-299. 8. Osborn AG (2004). Diagnostic Imaging, Brain, Meningioma II.4-56, II 4.60, II.4.64, Amirsys, 1st edition. 9. Smidek HH, Roberts DW (2006). Schmidek & Sweet Operative Neurosurgical Techniques, Vol. I, 5 th edition, Ch.51: Surgical Management of Convexity, Parasagittal, and Falx Meningiomas, Bernd M. Hofmann and Rudolf Fahlbusch. Saunders Elsevier: 721-738.