Báo cáo hai trường hợp hội chứng Guillain – Barré được điều trị bằng phương pháp thay huyết tương

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 129 BÁO CÁO HAI TRƯỜNG HỢP HỘI CHỨNG GUILLAIN – BARRÉ ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ BẰNG PHƯƠNG PHÁP THAY HUYẾT TƯƠNG Nguyễn Minh Tuấn*, Đỗ Chí Thanh*, Nguyễn Thị Mỹ Hương*, Trần Thị Thùy Dương*, Nguyễn Hồng Ánh Mai*, Dương Toàn Trung*, Nguyễn Anh Tài*, Bùi Châu Tuệ* TÓM TẮT Hội chứng Guillain – Barré được chẩn đoán chủ yếu dựa vào lâm sàng, với biểu hiện bệnh đa dây thần kinh có hủy myelin do tình trạng viêm tiến triển cấp tính. Hiện tại, biện pháp điều trị chủ yếu đối với các bệnh nhân hội chứng Guillain – Barré tại khoa Nội Thần kinh, bệnh viện Chợ Rẫy là truyền Globulin miễn dịch đường tĩnh mạch (IVIG – intravenous immunoglobulin) cùng các biện pháp trợ giúp phòng chống các biến chứng. Y văn thế giới từ lâu nay vẫn nhắc đến phương pháp thay huyết tương, cùng những ưu nhược điểm riêng như là một chọn lựa trị liệu đầu tay khác đối với hội chứng Guillain – Barré, với mức độ hiệu quả ngang tầm với điều trị bằng globulin miễn dịch truyền đường tĩnh mạch. Từ cơ sở này, chúng tôi tiến hành áp dụng vào thực tiễn điều trị đối với hai trường hợp hội chứng Guillain – Barré bằng phương pháp thay huyết tương; để từ đây có thể đưa ra những nhận xét ban đầu về những thuận lợi, khó khăn cũng như những ưu điểm, khuyết điểm khi áp dụng kỹ thuật điều trị này vào thực tiễn tại Bệnh viện Chợ Rẫy. Trong hai trường hợp được báo cáo, nhận thấy quá trình diễn tiến bệnh lý có khá nhiều điểm tương đồng: hai bệnh nhân cùng ở độ tuổi thanh niên, khởi bệnh bằng các triệu chứng nhiễm trùng đặc hiệu và không đặc hiệu, được điều trị trong khoảng 1 tuần tại y tế cơ sở, bệnh nhân đã được giải quyết các biểu hiện của bệnh nhiễm trùng. Thời điểm các triệu chứng chính của bệnh lý nhiễm trùng thoái lui cũng chính là lúc xuất hiện các dấu hiệu thần kinh – giảm dần khả năng vận động của các cơ, và một trong hai trường hợp bệnh nhân được báo cáo có kèm theo cả triệu chứng rối loạn về cảm giác ở tứ chi. Hai trường hợp đều sớm được nhập viện và thực hiện các xét nghiệm cần thiết để chẩn đoán xác định hội chứng Guillain – Barré. Ở bệnh nhân nặng hơn, hội chứng Guillain – Barré tiến triển nặng dần đến suy hô hấp, cần phải đặt nội khí quản và thở máy. Hai bệnh nhân được điều trị bằng phương pháp thay huyết tương trong 5 lần, mỗi lần cách nhau 24 giờ, dung dịch thay thế được sử dụng là albumin. Diễn tiến lâm sàng đã cải thiện ở ngày thứ 23 đối với trường hợp bệnh nhân phải thở máy, bệnh nhân có thể ngưng máy thở, tự thở khí trời, đồng thời cải thiện đáng kể sức cơ, các triệu chứng thần kinh. Bệnh nhân còn lại cũng đã được xuất viện về địa phương tiếp tục theo dõi điều trị sau khi các dấu hiệu tổn thương thần kinh bắt đầu hồi phục ở ngày thứ 21. Cả hai trường hợp đều không sử dụng corticoids trong quá trình điều trị. Qua ghi nhận hiệu quả điều trị hai trường hợp hội chứng Guillain – Barré tại khoa Nội Thần Kinh và nhìn lại y văn thế giới, việc áp dụng phương pháp thay huyết tương như một quy trình chuẩn, bên cạnh biện pháp truyền globulin miễn dịch đường tĩnh mạch trong điều trị hội chứng Guillain Barré tại bệnh viện Chợ Rẫy là rất có cơ sở để được xem xét về tính khả thi cũng như hiệu quả điều trị. Từ khóa: Guillain Barré, thay huyết tương * BV Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: TS.BS. Nguyễn Minh Tuấn ĐT: 09037332114 Email: minhtuan2066@yahoo.com.vn Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 130 SUMMARY CASE REPORT TWO CLINICAL CASES OF GUILLAIN – BARRÉ COMPLETE RECOVERY WITH THERAPEUTIC PLASMA EXCHANGE Nguyen Minh Tuan, Do Chi Thanh, Nguyen Thi My Huong, Tran Thi Thuy Duong, Nguyen Hong Anh Mai, Duong Toan Trung, Nguyen Anh Tai, Bui Chau Tue * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 - Supplement of No 1 - 2013: 129 - 135 Guillain – Barré syndrome is almost a clinical diagnosis, demonstrated with acute inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathies. The current treatment for this rare but severe autoimmune disease is using intravenous immunoglobulin (IVIG) and other supportive methods preventing compications. Plasma exchange mentioned in literature as another first-line therapy for Guillain – Barré syndrome has been used in medical conditions for many years, with its efficacy being at the same level to the one of IVIG therapy. Two cases of Guillain – Barré syndrome were applied Plasma exchange therapy at Neurology department, Cho Ray hospital, so that this current treatment could be evaluated reasonably about its clinical advantages and disadvantages. Both cases follow within a few days of triggering factor: infections. The neurologic symptoms roared noticeable when the infectious signs were beginning to withdraw. One case was reported about sensational disorders in extremities. The more severe case required mechanical ventilation because of respiratory failure. Two patients were treated with 5 single Plasma Volume sessions of Plasma exchange per 24 hours, replacement solution was albumin 5%. Clinical issues were improved in 23th day of disease onset for being on ventilator patient: motor recovery, improvement in cranial nerve functions and respiratory involvement. The other patient also recovered in 21st day with remarkable clinical amelioration. There was not any corticoides during treatment period. Keywords: Guillain Barré syndrome, plasmapheresis, plasma exchange ĐẶT VẤN ĐỀ Hội chứng Guillain Barré được mô tả lần đầu tiên vào năm 1916 bởi Guillain và Barré. Đây là một bệnh lý tự miễn, viêm đa dây thần kinh cấp tính và có hiện tượng mất myelin từng đoạn ở các rễ tủy và dây thần kinh ngoại biên, và biểu hiện trên lâm sàng là các trường hợp liệt chức năng vận động tiến triển, có thể kèm theo rối loạn cảm giác hoặc không(7,26,23,5). Tỉ lệ mới mắc của hội chứng Guillain – Barré hằng năm là từ 1 đến 3 trường hợp trong 100.000 dân(10). Bệnh xuất hiện ở đủ mọi lứa tuổi, nhìn chung nam thường gặp hơn nữ(26,10). Bệnh thường ảnh hưởng đến các cơ có chức năng hô hấp của người bệnh, dẫn đến tỷ lệ suy hô hấp phải đặt nội khí quản và thở máy trên bệnh nhân hội chứng Guillain – Barré là 25 đến 30%)(24). Phần lớn bệnh nhân đều được ghi nhận có tình trạng mắc một bệnh lý nhiễm trùng trước khi xuất hiện các biểu hiện thần kinh một vài tuần(11). Bệnh lý này đã được xác định là có liên quan đến một số yếu tố nguy cơ như 2/ 3 trường hợp vừa có nhiễm trùng hô hấp trên hoặc nhiễm trùng tiêu hóa hoặc sau một cuộc phẫu thuật hoặc chích ngừa các loại bệnh như cúm, ho gà, bạch hầu, dại, uốn ván, sốt bại liệt. Đặc biệt là các nghiên cứu cho thấy có từ 20 đến 45% những bệnh nhân mắc hội chứng Guillain – Barré có bằng chứng nhiễm Campylobacter jejuni, Mycoplasma pneumonia và Cytomegalovirruses(7). Hai trường hợp được mô tả trong báo cáo này đều có diễn tiến bệnh phù hợp với các ý kiến vừa nêu: Một trường hợp được chẩn đoán Sốt Dengue trước nhập viện hai tuần, một trường hợp được chẩn đoán Rối loạn tiêu hóa do nhiễm siêu vi đường tiêu hóa. Khi được điều trị tạm ổn các triệu chứng sốt, tiêu chảy do bệnh lý nhiễm trùng thì hai bệnh nhân bắt đầu xuất hiện các biểu hiện về thần kinh như: mệt, khó thở, nuốt sặc, nuốt khó, tiểu khó, yếu tay chân, tê tay chân và được nhập viện. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 131 BÁO CÁO TRƯỜNG HỢP Trường hợp thứ nhất là bệnh nhân nữ, 25 tuổi, khởi bệnh 2 tuần trước nhập viện, bệnh nhân bắt đầu sốt, không rõ nhiệt độ, không lạnh run, giảm khi uống thuốc hạ sốt. Bệnh nhân khám và điều trị tại địa phương với chẩn đoán sốt Dengue. Điều trị được 7 ngày, bệnh nhân hết sốt, được cho xuất viện. Trước nhập viện 5 ngày, bệnh nhân thấy mệt nhiều hơn, tê tay chân, tê chân nhiều hơn tay kèm theo yếu tay chân, nuốt khó nên nhập vào khoa cấp cứu bệnh viện Chợ Rẫy. Tình trạng lúc nhập viện: Bệnh nhân tỉnh, tri giác tốt, hiểu y lệnh, nhưng vận động tay chân yếu, và bệnh nhân không thể tự đi lại mà không có người giúp. Khám thần kinh lúc này ghi nhận: sức cơ hai tay 3/5, hai chân 2/5, tê chân nhiều hơn tay, tê ở ngọn chi nhiều hơn gốc chi, đối xứng hai bên, giảm trương lực cơ, mất phản xạ gân cơ ở hai chân; ngoài ra ghi nhận bệnh nhân bị liệt mặt ngoại biên hai bên, ho khạc kém, phản xạ nôn kém. Một ngày sau nhập viện, bệnh nhân suy hô hấp nên được đặt nội khí quản và bóp bóng giúp thở. Sau đó bệnh nhân được xét nghiệm dịch não tủy, ghi nhận tình trạng phân ly đạm tế bào, đo điện cơ: ghi nhận hội chứng Guillain – Barré thể kinh điển. Chẩn đoán hội chứng Guillain – Barré đã được xác định, ngoài ra kết quả xét nghiệm có các kháng thể đối với virus Dengue. Vào ngày thứ 10 kể từ lúc có các dấu hiệu bệnh lý thần kinh, được hội chẩn với khoa Thận nhân tạo và được chỉ định thay huyết tương để điều trị. Sau đó, bắt đầu từ ngày thứ 11 từ lúc khởi bệnh, bệnh nhân được tiến hành thay huyết tương 5 lần, mỗi lần cách nhau 24 giờ, lượng dịch thay thế là 1700ml với hàm lượng albumin là 5% (trọng lượng cơ thể bệnh nhân 43kg), tốc độ thay thế là 15ml/phút, kháng đông sử dụng Heparin 2000UI bolus và duy trì 800UI mỗi giờ sau đó, đường mạch máu sử dụng là tĩnh mạch đùi, qua một catheter hai nòng với vận tốc máu 180 ml/phút, màng lọc sử dụng để tách huyết tương là Haemoselect. Khi hoàn tất 5 lần thay huyết tương, rút catheter tĩnh mạch đùi. Sau 2 tuần thở máy qua nội khí quản, bệnh nhân được chỉ định mở khí quản. Chức năng hô hấp, sức cơ được cải thiện sau chưa đến 2 tuần kể từ khi bắt đầu thực hiện thay huyết tương (ngày thứ 23 từ lúc khởi bệnh), bệnh nhân tự thở oxy qua đường mở khí quản, thở không co kéo và sức cơ thời điểm bấy giờ là 4/5. Vào ngày thứ 27 sau khi khởi bệnh, (16 ngày từ lúc bắt đầu thay huyết tương), bệnh nhân tự thở khí trời qua đường mở khí quản, chưa tự đi lại được và được xuất viện một ngày sau đó. Trường hợp thứ hai là một bệnh nhân nam, 35 tuổi, cách nhập viện 1 tuần, bệnh nhân bắt đầu sốt nhẹ, không lạnh run, không rõ nhiệt độ, giảm khi uống thuốc hạ sốt kèm đi tiêu phân lỏng, không lẫn đàm máu, không rõ lượng. Bệnh nhân điều trị tại địa phương, hết sốt, hết tiêu phân lỏng sau 6 ngày. Trước nhập viện 1 ngày, bệnh nhân thấy yếu tay chân, nuốt khó, nuốt sặc, tiểu khó nên khám tại Bệnh viện Đại học Y Dược. Tại đây, bệnh nhân được chẩn đoán Viêm đa rễ thần kinh vận động – cảm giác thể sợi trục cấp, ngày thứ 8 và được chuyển Bệnh viện Chợ Rẫy. Bệnh nhân nhập viện với tình trạng tri giác tốt, giọng nói yếu, khám thần kinh ghi nhận bệnh nhân nhắm mắt kín, còn nếp nhăn trán, nhưng phồng má kém, vòm hầu nâng yếu 2 bên, phản xạ nôn T (+), P (-). Yếu tứ chi, sức cơ hai tay 2/5; hai chân: 2/5. Cảm giác sờ đau nhiệt(+), cảm giáp vị trí khớp (+). Chẩn đoán lúc nhập viện là Hội chứng Guillain – Barré, thể AMSAN, ngày thứ 8. Bệnh nhân được nhập viện, điều trị hỗ trợ phòng ngừa các biến chứng, cho đến ngày thứ tư kể từ lúc nhập viện, tức ngày thứ 11 từ lúc khởi bệnh, bệnh nhân được tiến hành trị liệu với phương pháp thay huyết tương: tổng số lần thay huyết tương là 5 lần, mỗi lần cách nhau 24 giờ, lượng dịch thay thế là 2300ml với hàm lượng albumin là 5% (trọng lượng cơ thể bệnh nhân 67kg), tốc độ thay thế là 15ml/phút, kháng đông sử dụng Heparin 2500UI bolus và duy trì 1000UI mỗi giờ sau đó, đường mạch máu là catheter tĩnh mạch đùi với vận tốc máu 200 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 132 ml/phút, màng lọc sử dụng để tách huyết tương là Haemoselect. Khi hoàn tất 5 lần thay huyết tương, bệnh nhân được rút catheter tĩnh mạch đùi và tiếp tục điều trị hỗ trợ phòng biến chứng. Ngày thứ 11 sau khi được điều trị thay huyết tương, tức ngày thứ 21 kể từ lúc khởi bệnh, bệnh nhân cải thiện tình trạng lâm sàng và được chuyển về cơ sở y tế địa phương để tiếp tục theo dõi. BÀN LUẬN Các thông số kỹ thuật trong chỉ định thay huyết tương Ước lượng thể tích huyết tương Có nhiều cách ước lượng thể tích huyết tương thay thế, ở đây thể tích huyết tương được ước lượng dựa vào trọng lượng của bệnh nhân và chỉ số Hematocrit theo công thức của Kaplan(12,18,20): Vp = 0.065 x W x (1 – Hct) Trong đó, Vp là thể tích huyết tương ước lượng (lít), W là trọng lượng của bệnh nhân (kg). Phương pháp tách huyết tương Đối với những trường hợp lâm sàng trong bài báo cáo này, huyết tương được tách bằng màng tách huyết tương Haemoselect Plasmafilter 0.5 của B.Braun. Các thông số kỹ thuật Diện tích bề mặt màng lọc 0,5 m 2 Thể tích ngăn máu 48 ml Vật liệu chế tạo màng Polyethersulfone Thể tích ngăn huyết tương 154 ml Đường kính trong sợi lọc 300 μm Lưu lượng dòng máu 60 – 180 ml/phút Bề dày thành 100 μm Lưu lượng huyết tương 30% lưu lượng máu Kích thước lỗ lọc lớn nhất 0,5 μm Áp lực xuyên màng tối đa 100 mmHg Hệ số sàng Albumin 0,95 Hệ số sàng IgM 0,85 Đường máu sử dụng: Bệnh nhân được tiến hành đặt catheter hai nòng vào tĩnh mạch đùi ngay trước khi tiến hành thay huyết tương, lưu lượng máu trong lúc thay huyết tương là 180ml/ phút. Liều lượng thuốc kháng đông Thời gian bán hủy thay đổi khác nhau ở từng bệnh nhân, điều chỉnh tùy theo bệnh nhân. Thường dùng: Heparin Liều khởi đầu: 50 UI/kg Duy trì: 1000UI/giờ Theo dõi: duy trì thời gian đông máu hoạt hóa (ACT) từ 180 đến 220 giây, (gấp 1.5 đến 2.0 lần so với trị số bình thường)(12,18,20). Tăng liều khi: Hct thấp (tăng thể tích phân bố) Tốc độ thay huyết tương cao (tăng thải heparin, do heparin có hệ số sàng là 1.0). Dịch thay thế Dịch thay thế có thể sử dụng dung dịch Albumin hoặc huyết tương tươi đông lạnh(12), trong hai trường hợp này là dung dịch Albumin 5%. Vì một số khuyết điểm nếu chọn dịch thay thể là huyết tương tươi đông lạnh (HTTĐL) như: nguy cơ lây nhiễm viêm gan siêu vi B (0,0005% mỗi đơn vị HTTĐL), viêm gan siêu vi C (0,03% mỗi đơn vị HTTĐL), HIV (0,0004% mỗi đơn vị HTTĐL). Với mỗi lần thay huyết tương, thể tích huyết tương cần thay trung bình là 2 đến 3 lít sẽ cần 10 đến 15 đơn vị HTTĐL từ 10 đến 15 người cho. Ngoài ra, một số chất cần theo dõi nồng độ trong quá trình điều trị có trong huyết tương thay thế cũng sẽ làm nhiễu kết quả theo dõi diễn tiến trị liệu(12). Sử dụng dung dịch thay thế là Albumin sẽ khắc phục được các nhược điểm trên, tuy nhiên giá thành Albumin khá đắt, đồng thời các yếu tố đông máu và các globulin miễn dịch có thể sẽ bị sụt giảm trong quá trình thay huyết tương bằng dung dịch Albumin(20). Tỉ lệ dịch thay thế so với huyết tương lấy đi nên được điều chỉnh tùy theo tình trạng thể dịch của từng bệnh nhân. Thông thường, thể tích thay thế từ 100% đến nhỏ hơn 85% thể tích huyết tương lấy đi. Bù thấp hơn tỉ lệ này có thể sẽ dẫn đến các bất ổn về huyết động do giảm thể tích nội mạch(12). Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 133 Những khó khăn gặp phải trong thực tế điều trị Các biến chứng thay huyết tương(12,20) Nhóm biến chứng liên quan đến đường mạch máu Tụ máu (Hematoma) Tràn khí màng phổi Xuất huyết sau phúc mạc Liên quan đến quá trình điều trị Tụt huyết áp do đưa một lượng máu ra ngoài cơ thể Tụt huyết áp do giảm áp lực keo trong lòng mạch Xuất huyết do giảm nồng độ các yếu tố đông máu trong huyết tương Phù do giảm áp lực keo trong lòng mạch Mất các thành phần tế bào máu (tiểu cầu) Phản ứng quá mẫn Liên quan đến sử dụng thuốc kháng đông Chảy máu: thường do quá liều Heparin hoặc ở những bệnh nhân có rối loạn đông máu. Rối loạn nhịp. Tụt huyết áp. Tê ngứa tứ chi. Ở hai trường hợp được báo cáo, không có trường hợp nào ghi nhận các biến chứng trên. Xem xét chỉ định điều trị Chỉ định điều trị Hai trường hợp này được chẩn đoán xác định là hội chứng Guillain – Barré, đây là chỉ định thay huyết tương nằm trong nhóm I của các chỉ định lọc huyết tương theo guideline của Ngân hàng Máu Hoa kỳ (American Association of Blood Banks – AABB) và Hiệp hội Apheresis Hoa Kỳ (American Society for Apheresis – ASFA), tức biện pháp điều trị thay huyết tương trong trường hợp hội chứng Guillain – Barré là một biện pháp trị liệu chuẩn, đã được chấp nhận và là biện pháp trị liệu đầu tay (first-line) so với các phương pháp điều trị khác. Hiệu quả điều trị đã được xác định dựa trên những thử nghiệm lâm sàng với thiết kế nghiên cứu tốt, có nhóm chứng hoặc dựa vào các dữ liệu y học chứng cứ đã được ấn hành rộng khắp(12,20). Hiệu quả điều trị Theo các tác giả đã công bố các kết quả nghiên cứu về hiệu quả điều trị của các biện pháp điểu trị đối với hội chứng Guillain Barré, việc đơn trị liệu bằng Globulin miễn dịch đường tĩnh mạch hoặc đơn trị liệu bằng Thay huyết tương, hay kết hợp điều trị bằng cả hai phương pháp không khác biệt có ý nghĩa thống kê về thời gian hồi phục(8,9,13,16,17,20,23,27,). Tuy nhiên, nếu so với hiệu quả của việc chỉ áp dụng điều trị hỗ trợ, nhóm bệnh nhân được điều trị bằng thay huyết tương có kết cục tốt hơn về thời gian hồi phục – rút ngắn thời gian tự đi lại được không cần sự trợ giúp, giảm tỉ lệ đòi hỏi thông khí nhân tạo, rút ngắn thời gian phải thông khí nhân tạo, hồi phục sức cơ hoàn toàn và giảm tỉ lệ di chứng nặng nề sau một năm, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê(17,14,22,25). Ngoài ra, bệnh nhân được điều trị thay huyết tương gặp biến cố nhiễm trùng hay rối loạn nhịp tim do biến chứng lên hệ thần kinh tự chủ hơn so với nhóm chứng(17). Vấn đề chi phí điều trị Trong hai trường hợp được báo cáo, cả hai bệnh nhân đều không tham gia bảo hiểm y tế. Tổng chi phí phải trả cho 5 lần thay huyết tương là gần sáu mươi tám triệu đồng, trong đó phân nửa là chi phí cho các vật liệu tiêu hao trong 5 lần thay huyết tương (màng tách huyết tương, dây dẫn máu, y cụ, v.v...) và phần còn lại là chi phí cho Albumin thay thế. Nếu bệnh nhân có bảo hiểm y tế, theo quy định hiện hành, chi phí cho Albumin sẽ được thanh toán theo quy định chi trả bảo hiểm y tế của từng cá nhân tham gia bảo hiểm và phần y cụ tiêu hao nằm ngoài danh mục bảo hiểm chi trả. Chi phí một bệnh nhân có tham gia bảo hiểm cần phải thanh toán cho một đợt điều trị Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 134 thay huyết tương là từ ba mươi đến bốn mươi triệu đồng. 0 50 100 150 200 250 300 Lần 1 Lần 2 Lần 3 Lần 4 Lần 5 N ồ n g đ ộ I gM ( m g/ d L) Diễn tiến nồng độ IgM IgM Liễu IgM Nhất 0 100 200 300 400 500 600 Lần 1 Lần 2 Lần 3 Lần 4 Lần 5 N ồ n g đ ộ Ig G ( m g /d L ) Diễn tiến nồng độ IgG IgG - Liễu IgG - Nhất Biểu đồ 1: Diễn tiến nồg độ IgM trong quá trình điều trị Biểu đồ 2: Diễn tiến nồng độ IgG trong quá trình điều trị So với phương pháp điểu trị bằng Immunoglobulin miễn dịch, nếu bệnh nhân có hoặc không tham gia bảo hiểm y tế, chi phí phải trả cho biện pháp trị liệu thay huyết tương là tương đương hoặc thấp hơn. KẾT LUẬN Điều trị hội chứng Guillain Barré bằng phương pháp thay huyết tương không phải là biện pháp mới trên thế giới, nếu không nói là đã được áp dụng từ rất lâu. Và tính hiệu quả của phương pháp này đã được kiểm chứng qua các thử nghiễm lâm sàng ngẫu nhiên, có nhóm chứng. Qua ghi nhận hiệu quả điều trị hai trường hợp hội chứng Guillain – Barré tại khoa Nội Thần kinh, Bệnh viện Chợ Rẫy và nhìn lại y văn thế giới, tính khả thi của việc áp dụng phương pháp thay huyết tương như một quy trình chuẩn, bên cạnh biện pháp truyền globulin miễn dịch đường tĩnh mạch trong điều trị hội chứng Guillain Barré tại bệnh viện Chợ Rẫy là rất đáng được xem xét tiếp tục phát triển. Cần phải có thêm nhiều trường hợp điều trị hội chứng Guillain Barré bằng phương pháp thay huyết tương khác nữa, để có thể đưa ra các nhận xét, đánh giá khách quan hơn về hiệu quả thực tế khi áp dụng phương pháp này vào thực tiễn lâm sàng tại Việt Nam. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Asbury AK, Cornblath DR (1990). Assessment of current diagnostic criteria for Guillain-Barré syndrome. Annals of Neurology; 27 Suppl:S21–24. (MEDLINE: 1990302957) 2. Bouget J, Chevret S, Chastang C, Raphael JC, and the French Cooperative Group (1993). Plasma exchange morbidity in Guillain Barré syndrome: results from the French prospective randomized multicenter study. Critical Care Medicine;21:651– 8. (MEDLINE: 93245504) 3. de-Zoysa NS, Jayaweera KK, Vaithianathan T (1994). Manual plasmapheresis in the treatment of Guillain Barré syndrome. Journal of Clinical Apheresis ;9(2):147–50. 4. Espérou H, Jars Guincestre MC, Bolgert F, Raphael JC, Durand-Zaleski I, and the French Cooperative Group (2000). On Plasma Exchange in Guillain-Barré syndrome. Costeffectiveness of plasma exchange therapy for the treatment of Guillain-Barré syndrome. Intensive Care Medicine .26(8):1094–100. 5. Färkkilä M, Kinnunen E, Haapanen E, Livanainen M (1987). Guillain Barré syndrome: quantitative measurement of plasma exchange therapy. Neurology ;37(5):837–40. 6. Farkkila M, Penttila P (1992). Plasma exchange therapy reduces the nursing care needed in Guillain-Barré syndrome. Journal of Advanced Nursing;17(6):672–5. (MEDLINE: 92299808) 7. Ho TW, Mishu B, Li CY (1995). Guillain Barre Syndrome in Northern China, Relationship to Campylobacter jejuni infection and antiglycolipid antibodies. Brain; 118: 597-605 8. Hughes RAC, Raphaël JC, Swan AV, van Doorn PA (2006). Intravenous immunoglobulin for Guillain-Barré syndrome (Cochrane Review). Cochrane Database of Systematic Review, Issue 1.(Art. No.: CD002063. DOI: 10.1002/ 14651858.CD002063.pub3) Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 135 9. Hughes RA, Swan AV, Raphael JC, Annane D, van KR, van Doorn PA (2007). Immunotherapy for Guillain-Barré syndrome: a systematic review. Brain;130(Pt 9): 2245–57. (MEDLINE: 11833) 10. Hughes RA, Rees JH (1997). Clinical and epidemiological features of Guillain – Barre syndrome. J Infect Dis., s176: S 92- S98 11. Hughes RAC, Hadden RD, Gregson NA, Smith KJ (1999). Pathogenesis of Guillain – Barre syndrome. J Neuroimmunol., 100: 74 – 97. 12. Ismail N, Dobri DK, Raymond MH (2007). Plasmapheresis. Handbook of Dialysis 2007, 16: 276- 299. 13. McKhann GM, Griffin JW, Cornblath DR, Mellits ED, Fisher RS, Quaskey SA, et al (1988). Plasmapheresis and Guillain- Barré Syndrome: analysis of prognostic factors and the effect of plasmapheresis. Annals of Neurology 1988;23(4): 347–53. MEDLINE: 1985268512) 14. Mendell JR, Kissel JT, Kennedy MS, Sahenk Z, Grinvalsky HT, Pittman GL et al (1985). Plasma exchange and prednisone in Guillain-Barré syndrome: a controlled randomised trial. Neurology; 35 (11): 1551 – 5. 15. Metral S, Raphaël JC, Hort-Legrand CL, Elkharrat D (1989). Serum demyelinating activity and Guillain-Barre syndrome: favorable effect of plasma exchange (Activité démyélinisante sérique et syndrome de Guillain–Barré: effet favorable des échanges plasmatiques). Revue Neurologique;145(4): 312–9. (MEDLINE: 1989283499) 16. Morosetti M, Meloni C, Taccone Gallucci M, Rossini PM, Felicioni R, Palombo G et al (1994). Plasmapheresis versus plasma perfusion in acute Guillain-Barré syndrome. ASAIO Journal ;40(3):M638–42. (MEDLINE: 96145436) 17. PSGBS Group (1997). Plasma Exchange/Sandoglobulin Guillain-Barré Syndrome Trial Group. Randomised trial of plasma exchange, intravenous immunoglobulin, and combined treatments in Guillain-Barré syndrome. Lancet;349(9047):225–30. (MEDLINE: 1997167219) 18. Raphaël JC, Chevret S, Jars-Guincestre MC, Chastang C, Gajdos PH (1996). Treatment of Guillain-Barré syndrome by plasma exchange: proposal of a therapeutic strategy (Traitement du syndrome de Guillain–Barré par les échangesplasmatiques: proposition d’une stratégie thérapeutique). Revue Neurologique;152(5):359–64. (MEDLINE: 1997035782) 19. Raphael JC, Chevret S, Hughes RAC, Annane D (2002). Plasma exchange for Guillain Barré syndrome. Cochrane Database of Systematic Reviews., Issue 2. Art. No: CD001798. DOI: 10.1002/14651858.CD001798. 20. Rock G (1997). Pentastarch instead of albumin as replacement fluid for therapeutic plasma exchange. The Canadian apheresis group. Journal of Clinical Apheresis; 12(4): 165–9. 21. Szczepiorkowski, ZM, Shaz, BH, Bandarenko, N, Winters, JL (2007). The new approach to assignment of ASFA categories-- introduction to the fourth special issue: clinical applications of therapeutic apheresis. J Clin Apher.; 22:96. 22. Thornton CA, Griggs RC (1994). Plasma exchange and intravenous immunoglobulin treatment of neuromuscular disease. Annals of Neurology 1994; 35 (3): 260 – 8. (MEDLINE: 1994168426) 23. van der Meché FGA, Schmitz PIM, Dutch Guillain-Barré Study Group (1992). A randomized trial comparing intravenous immune globulin and plasma exchange in Guillain-Barré syndrome. New England Journal of Medicine.;326(17): 1123–9. 24. Van der Meche FG, Van Doorm PA (2000). Guilain Bare syndrome. Cur trea options neurol.; 2: 507-516 25. Visser LH, Schmitz PI, Meulstee J, van Doorn PA, van der Meché FG( 1999). Prognostic factors of Guillain-Barré syndrome after intravenous immunoglobulin or plasma exchange. Dutch Guillain-Barré Study Group. Neurology 1999;53(3): 598–604 26. Winer JB (2001). Guillain – Barre syndrome. J Clin pathol. Mol patghol., 54: 381 – 385. 27. Wollinsky KH, Hulser PJ, Brinkmeier H, Aulkemeyer P, Bossenecker W, Huber-Hartmann KH, Rohrbach P et al 2001). CSF filtration is an effective treatment of Guillain Barré Syndrome: a randomized clinical trial. Neurology; 57 (5): 774 – 80.