Báo cáo loạt ca lâm sàng thuyên tắc phổi do huyết khối được chẩn đoán tại bệnh viện nhân dân Gia Định

103 BÁO CÁO LOẠT CA LÂM SÀNG THUYÊN TẮC PHỔI DO HUYẾT KHỐI ĐƯỢC CHẨN ĐOÁN TẠI BỆNH VIỆN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH Lê Thị Thu Hương*, Nguyễn Ngọc Thụy* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Thuyên tắc phổi là một cấp cứu nội khoa, tỷ lệ tử vong cao nếu không được điều trị kịp thời. Việc chẩn đoán sớm là bước quyết định cho thành công của điều trị. Tuy nhiên trên thế giới việc chẩn đoán thuyên tắc phổi thường khó và dễ bị bỏ sót vì bệnh cảnh lâm sàng ít đặc hiệu, có thể nhầm với rất nhiều bệnh lí khác. Ở Việt Nam, trước đây thuyên tắc phổi vẫn được coi là một bệnh hiếm. Vấn đề bỏ sót chẩn đoán thuyên tắc phổi ở Việt nam lại càng phổ biến hơn. Mục tiêu nghiên cứu: Mô tả đặc điểm về bệnh sử, lâm sàng, cận lâm sàng và khảo sát vấn đề chẩn đoán của các trường hợp thuyên tắc phổi tại bệnh viện Nhân dân Gia Định. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Báo cáo hồi cứu 7 trường hợp thuyên tắc phổi được chẩn đoán xác định và so sánh với y văn. Kết quả: Từ tháng 4 năm 2006 đến tháng 4 năm 2009 có 7 trường hợp thuyên tắc phổi được chẩn đoán xác định tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định. Đa số bệnh nhân còn khá trẻ, trung bình là 48,5, trung vị là 40 tuổi. Đa số bệnh nhân đều có yếu tố nguy cơ thuyên tắc huyết khối. Triệu chứng lâm sàng đa dạng, đau ngực kiểu màng phổi thường gặp nhất (71,4%). ECG không nhạy nhưng có giá trị nếu dương tính. Không có trường hợp nào có chẩn đoán chính là thuyên tắc phổi ngay từ đầu. Hai trường hợp thuyên tắc phổi có được nghĩ tới như một chẩn đoán phân biệt (28,6%). Đa số các trường hợp bệnh nhân bị chẩn đoán nhầm với viêm phổi, viêm phế quản (71,4%). Thời gian để có chẩn đoán xác định thuyên tắc phổi kéo dài (trung bình 3 ngày, trung vị 2 ngày), cá biệt có trường hợp sau 13 ngày nhập viện. Kết luận: triệu chứng lâm sàng thuyên tắc phổi đa dạng. Đau ngực kiểu màng phổi là triệu chứng thường gặp nhất. Đa số bệnh nhân đều có yếu tố nguy cơ thuyên tắc huyết khối. Việc bỏ sót chẩn đoán thường gặp. Thời gian để có chẩn đoán xác định thuyên tắc phổi kéo dài. Các bác sĩ lâm sàng nên lưu tâm hơn đến thuyên tắc phổi. Cần đặt câu hỏi liệu bệnh nhân có thể bị thuyên tắc phổi không khi các chẩn đoán hiện tại không thể lí giải một cách đầy đủ các triệu chứng của bệnh nhân. Từ khóa: Thuyên tắc phổi, biểu hiện lâm sàng không đặn hiệu, bỏ sót chẩn đoán ABSTRACT CASE SERIES: OF PULMONARY EMBOLISM DIAGNOSED IN NHAN DAN GIA DINH HOSPITAL Le Thi Thu Huong, Nguyen Ngoc Thuy * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 – Supplement of No 6 - 2009: 103 - 111 Background: Pulmonary embolism (PE) is an emergency in internal medicine field associated with a significant mortality particularly in patients who have not received a prompt treatment. Early diagnosis is fundamental because immediate treatment is highly effective. Howerver, PE is difficult to diagnose because of non-specific clinical presentations which mimic other illnesses.In Vietnam, PE used to be considered as rare. Misdiagnosis of PE is widespread in Vietnam * Khoa Hô Hấp Bệnh Viện Nhân Dân Gia Định Địa chỉ liên lạc: BS Lê Thị Thu Hương ĐT: 0909.398.324 Email: coffee99vn@yahoo.com 104 Objectives: To describe the medical history, clinical manifestations, laboratory findings and diagnostic issues of PE. Methods: We report on a retrospective case series of 7 patients with PE and compare with data in literature Result From April 2006 to April 2009, there were 7 patients who had finally diagnosed as PE in Nhan Dan Gia Dinh hospital. Almost patients were young, the mean age was 48.5, the median age was 40. Most of patients had risk of venous thromboembolism. Patients with PE had varied clinical manifestations. Pleuritic chest pain was the most frequent symptom (71.4%). Electrocardiographic finding was low sensitive but helpful in strengthening the diagnosis if the result was positive. No case had the initial diagnosis as PE. Pulmonary embolism was thought as a differential diagnosis in two cases (28.6%). A lot of patients with PE had misdiagnosed as pneumonia and bronchitis(71.4%). Time to confirm the diagnosis was delayed (the mean of time was 3 days, the median of time was 2 days), particularly one case had final diagnosis after 13 days of hospitalization. Conclusion: Clinical signs and symptoms of PE were non-specific and varied. Pleuritic chest pain was the most frequent presentation of PE. Most of patients had risk of venous thromboembolism. The diagnosis of PE was often missed and time-consuming. Clinical physicians should consider to PE when the current diagnosis can not explain for clinical manifestations of the patients. Key words: Pulmonary embolism, non-specific clinical presentations, misdiagnosis ĐẶT VẤN ĐỀ Thuyên tắc phổi là một cấp cứu nội khoa. Ở Mỹ, tính chung thuyên tắc phổi chiếm 23 đến 69 trường hợp trên 100000 dân mỗi năm(8), tỉ lệ thuyên tắc phổi ở bệnh nhân nằm viện là 0,4%(17). Do sự tắc nghẽn đột ngột giường động mạch phổi nên có thể đe doạ tính mạng cấp tính. Có 10% bệnh nhân thuyên tắc phổi tử vong trong vòng một giờ khởi phát triệu chứng(19). Do đó thuyên tắc phổi cần được chẩn đoán sớm và xử trí tích cực, kịp thời. Việc chẩn đoán sớm là bước quyết định, bởi vì điều trị sớm sẽ đạt hiệu quả cao. Trên 90% tử vong xảy ra ở bệnh nhân thuyên tắc phổi không được điều trị do không được chẩn đoán(9), trong khi nếu được điều trị thì chỉ dưới 10% bệnh nhân tử vong(6,19). Tuy nhiên chẩn đoán thuyên tắc phổi thường khó và dễ bị bỏ sót vì bệnh cảnh lâm sàng ít đặc hiệu, có thể nhầm với rất nhiều bệnh lí khác(8,24). Người ta ghi nhận có đến 70% trường hợp có thuyên tắc đã không được nghĩ đến trên lâm sàng(23). Ở Việt Nam, trước đây thuyên tắc phổi vẫn được coi là một bệnh hiếm; tuy nhiên nhờ sự quan tâm hơn của các nhà lâm sàng cũng như các tiến bộ trong chẩn đoán nên ngày nay thuyên tắc phổi không còn là một bệnh quá hiếm. Mặc dù vậy việc chẩn đoán trễ vẫn còn là phổ biến(11). Chúng tôi thực hiện nghiên cứu này để tìm hiểu một số đặc điểm về bệnh sử, lâm sàng, cận lâm sàng và những khó khăn trong việc chẩn đoán của các trường hợp thuyên tắc phổi tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định nhằm cảnh báo về một bệnh lí nguy hiểm nhưng lại dễ bị bỏ sót chẩn đoán trong thực hành lâm sàng. Mục tiêu nghiên cứu Mô tả đặc điểm về bệnh sử, lâm sàng, cận lâm sàng và khảo sát vấn đề chẩn đoán của các trường hợp thuyên tắc phổi tại bệnh viện Nhân dân Gia Định. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Báo cáo 7 trường hợp thuyên tắc phổi được chẩn đoán xác định tại bệnh viện từ tháng 4 năm 2006 đến tháng 4 năm 2009 và so sánh với y văn. KẾT QUẢ Trong thời gian từ từ tháng 4 năm 2006 đến tháng 4 năm 2009, chúng tôi ghi nhận có 7 trường hợp được chẩn đoán thuyên tắc phổi do huyết khối tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định với các đặc điểm như sau: 105 Lâm sàng Bảng1: Các dữ kiện cơ bản và yếu tố thuận lợi trong tiền căn Số TT Tên Tuổi Giới Tiền căn 1 NDTP 29 Nam Huyết khối tĩnh mạch sâu. Mẹ bị nhồi máu phổi 2 HDT 27 Nam - 3 PTC 35 Nữ Dùng thuốc ngừa thai * 4 MKT 49 Nam Huyết khối tĩnh mạch sâu 5 NTTH 40 Nữ Dùng thuốc ngừa thai * 6 NVĐ 75 Nam Ung thư phổi 7 NTB 85 Nữ Hậu phẫu mổ thay chỏm xương ñùi / gãy cổ xương ñùi *Tiền căn dùng thuốc ngừa thai chỉ được khai thác sau này Bảng 2: Số trường hợp có yếu tố nguy cơ ghi nhận được trong thời gian nằm viện Yếu tô nguy cơ* Số trường hợp Tỷ lệ phần trăm Huyết khối tĩnh mạch sâu 5 ** 71,4% Ung thư 1 14,3% Bất ñộng và sau phẫu thuật 1 14,3% Dùng thuốc ngừa thai 2 28,6% * Protein C, protein S, Antithrombine III, prothrombine chưa được thử **Có 2 trường hợp đã biết có huyết khối tĩnh mạch sâu từ trước, 2 trường hợp xuất hiện triệu chứng huyết khối tĩnh mạch sâu trong thời gian nằm viện (bệnh nhân HDT vào ngày thứ 3 và bệnh nhân PTQC ngày thứ 13) và 1 trường hợp phát hiện huyết khối tĩnh mạch sâu bằng siêu âm mạch máu kiểm tra sau khi đã có chẩn đoán thuyên tắc phổi (bệnh nhân NTTH). Bảng 3: Các triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân Số TT Ho Ho ra máu Khó thở Đau ngực Sốt ≥ 3805 Thở nhanh Nhịp tim nhanh Truỵ mạch /ngưng tim ngưng thở 1 - + - + + - + - 2 + + + + + - - - 3 + + + + - - + - 4 - - - + - - - - 5* - - - + - + (vào ngày thứ 2 nhập viện) + + (truỵ mạch vào ngày thứ 2 nhập viện) 6 - - - - - - - + (ngưng thở ngưng tim trước nhập viện) 7 - - + + - + - - * Bệnh nhân 5: nhập viện vì đau thượng vị Bảng 4: Bảng điểm đánh giá khả năng lâm sàng theo Wells lúc nhập viện những ngày sau Số TT Điểm Wells lúc nhập viện Tình huống mới xuất hiện Điểm Wells sau khi có thêm tình huống mới 1 4 - 4 2 1 Triệu chứng huyết khối tĩnh mạch sâu 4 3 2,5 Triệu chứng huyết khối tĩnh mạch sâu 5,5 4 1,5 - 1,5 5 1,5 Choáng + S1Q3T3 trên ECG 4,5 6 1 - 1 7 1,5 khó thở, ñau ngực kiểu màng phổi 4,5 Cận lâm sàng cơ bản Xét nghiệm máu 5 trường hợp đều có tăng bạch cầu trong máu (trung bình 12,16 G/L), tỷ lệ neutrophile trung bình là 69%. 4 trường hợp được thử men tim troponin I, không có trường hợp nào men tim tăng. Bảng 5: Kết quả X quang phổi Hình ảnh X quang Số ca Tỷ lệ Bình thường 2 28,6% Nâng cao cơ hoành 1 14,3% Tràn dịch màng phổi 4 57,1% Bóng mờ tựa ñáy vào màng phổi. Xẹp phổi dạng dĩa. Giảm giường ñộng mạch phổi. Cắt cụt ñộng mạch phổi 0 0% Các bất thường khác(thâm nhiễm nhu mô phổi, lao phổi cũ) 3 42,6% Bảng 6: Kết quả ECG 106 Triệu chứng ECG Số trường hợp Tỷ lệ Bình thường 1 14,3% Nhanh xoang 3 42,8% Thay ñổi ST-T 0 0% P phế, Trục lệch P, Block nhánh P 0 0% S1Q3T3 1 14,3% Các bất thường khác (block phân nhánh trái trước, thiểu năng vành) 2 28,6% Siêu âm tim Có 6 bệnh nhân được làm siêu âm tim, các bất thường đã gặp là dãn nhĩ phải 2, dãn thất phải 2, tăng áp phổi 2. Không có trường hợp nào phát hiện được huyết khối trong động mạch phổi hay trong buồng tim. Một trường hợp trong số này có biểu hiện choáng, siêu âm tim có dãn nhĩ phải, thất phải và tăng áp phổi động mạch phổi. Cận lâm sàng chuyên biệt D Dimer Thực hiện trên 3 bệnh nhân, trị số từ 760- 2688,4ng/ml (2 bệnh nhân có huyết khối tĩnh mạch chi dưới đã biết). Echo mạch máu chi dưới 6 trường hợp được siêu âm mạch máu chi dưới, phát hiện được 5 trường hợp có huyết khối tĩnh mạch chi dưới (83,3%). Chụp cắt lớp điện toán lồng ngực có cản quang Thấy khuyết thuốc cản quang trong động mạch phổi đã xác định chẩn đoán thuyên tắc động mạch phổi trên 7 bệnh nhân. Bảng 7: Kết quả chụp cắt lớp điện toán lồng ngực có cản quang Hình ảnh CT ngực có cản quang Số trường hợp Tỷ lệ Động mạch phổi gốc 0 0% Động mạch phổi phải hoặc Trái 4 57,1% Động mạch thùy 4 57,1% Động mạch phân thùy 1 14,3% Bảng 8: Chẩn đoán ban đầu, chẩn đoán cuối cùng và thời gian có chẩn đoán xác định Số TT Chẩn ñoán ban ñầu Xuất hiện thêm tình huống mới trong thời gian nằm viện khiến nghĩ ñến/ phát hiện thuyên tắc phổi Chẩn ñoán cuối cùng Thời gian có chẩn ñoán xác ñịnh (kể từ lúc nhập viện) 1 Viêm phổi, phân biệt thuyên tắc phổi + huyết khối tĩnh mạch sâu chân Thuyên tắc phổi + huyết khối tĩnh mạch sâu chân 2 ngày 2 Viêm phổi Triệu chứng huyết khối tĩnh mạch sâu (sưng nóng bắp chân) Thuyên tắc phổi + huyết khối tĩnh mạch sâu chân 3 ngày 3 Viêm phế quản Triệu chứng huyết khối tĩnh mạch sâu (ñau sưng chân) Thuyên tắc phổi + huyết khối tĩnh mạch sâu chân 13 ngày* 4 Nhồi máu cơ tim, phân biệt thuyên tắc phổi + huyết khối tĩnh mạch sâu chân Thuyên tắc phổi + huyết khối tĩnh mạch sâu chân 1 ngày 5 Hội chứng dạ dày Choáng + S1Q3T3 trên ECG Thuyên tắc phổi + huyết khối tĩnh mạch sâu chân 2 ngày 6 Ngưng tim ngưng thở. Tràn dịch màng phổi do ung thư. Viêm phổi Chụp CT ngực vì ung thư màng phổi Thuyên tắc phổi + huyết khối tĩnh mạch sâu chân, tràn dịch màng phổi do ung thư ½ ngày 7 1.Hậu phẫu mổ thay chỏm xương ñùi 2.Viêm phổi,thiểu năng vành**. Hậu phẫu mổ thay chỏm xương ñùi Khó thở + ñau ngực kiểu màng phổi Thuyên tắc phổi, hậu phẫu mổ thay chỏm xương ñùi ½ ngày*** * Nếu tính cả lần nhập viện trước vì triệu chứng ho ra máu là 6 tháng. ** Chẩn đoán này đặt ra sau khi bệnh nhân xuất hiện thêm triệu chứng khó thở + đau ngực kiểu màng phổi. *** 1/2 ngày tính từ thời điểm khởi phát triệu chứng khó thở và đau ngực. 107 BÀN LUẬN Tuổi Các bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu có tuổi từ 27 đến 85 tuổi, với tuổi trung bình 48,5, tuổi trung vị là 40. Đa số bệnh nhân còn khá trẻ, với 5 trên 7 bệnh nhân là dưới 49 tuổi. Vì số lượng bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi còn quá ít nên không thấy được liên quan giữa tuối tác với tỷ lệ thuyên tắc phổi. Theo nghiên cứu của Hansson và cộng sự, bệnh nhân có tuổi trung bình là 62, khoảng 65% trên 60 tuổi. Bệnh nhân trên 80 tuổi bị thuyên tắc phổi gấp 8 lần bệnh nhân dưới 50 tuổi(5). Theo thang điểm Geneva cải biên, trên 65 tuổi được thêm một điểm nguy cơ(10).Tuổi càng cao, nguy cơ càng cao(1).Tuy nhiên yếu tố tuổi tác không phải yếu tố liên quan mạnh đến thuyên tắc phổi (Odds ratio < 2(1)), nên điều mà các bệnh nhân của chúng tôi có tuổi khá trẻ không có gì là mâu thuẫn. Giới Có 4 bệnh nhân nam, 3 bệnh nhân nữ. Số trường hợp bệnh còn quá ít, nên không thấy được có hay không sự khác biệt giữa 2 nhóm. Y văn cũng không ghi nhận có sự chênh lệch về giới ở bệnh nhân thuyên tắc phổi. Yếu tố nguy cơ Theo y văn, các yếu tố sau đây được biết như là yếu tố nguy cơ cho thuyên tắc phổi như tuổi, tiền căn huyết khối thuyên tắc, ung thư, bệnh thần kinh gây liệt, bất động kéo dài, bệnh lí tăng đông, dùng hormon thay thế, thuốc ngừa thai(19)... Trong 7 bệnh nhân nghiên cứu, yếu tố nguy cơ thuyên tắc phổi được ghi nhận (tính cả mới xuất hiện trong thời gian nằm viện) là 100%. Có 5 trên 7 bệnh nhân của chúng tôi (71,4%) có huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới. Điều này hoàn toàn phù hợp với y văn vì thuyên tắc phổi và huyết khối tĩnh mạch sâu là 2 biểu hiện lâm sàng của bệnh l í thuyên tắc huyết khối. Trong phần lớn trường hợp thuyên tắc phổi là hậu quả của huyết khối tĩnh mạch sâu. Khoảng 50% bệnh nhân huyết khối tĩnh mạch sâu khi scan phổi sẽ phát hiện thuyên tắc phổi thường là không triệu chứng lâm sàng(14). Ngược lại khoảng 70% bệnh nhân thuyên tắc phổi sẽ tìm thấy huyết khối tĩnh mạch sâu ở chân(2,6). Có 2 bệnh nhân bị thuyên tắc phổi có sử dụng thuốc ngừa thai và không tìm thấy các yếu tố nguy cơ khác. Theo y văn thuốc ngừa thai có liên quan vừa đến thuyên tắc phổi với Odd ratio 2-9(1).Tiền căn uống thuốc ngừa thai của 2 bệnh nhân này đã không được khai thác ngay từ đầu. Đây cũng là một điểm cần rút kinh nghiệm. Nguy cơ thuyên tắc huyết khối thường liên quan mạnh đến phẫu thuật chỉnh hình (Odds ratio > 10) hơn là trong phẫu thuật tổng quát; cao nhất là trong 2 tuần đầu tiên sau phẫu thuật(1). Trong nhóm nghiên cứu có 1 bệnh nhân 85 tuổi, hậu phẫu ngày thứ 4 thay chỏm xương đùi thì bị đau ngực kiểu màng phổi và khó thở, bệnh nhân này được chẩn đoán sớm thuyên tắc phổi do người bác sĩ cảnh giác nguy cơ cao thuyên tắc phổi ở đối tượng này. Thuyên tắc huyết khối có thể xảy ra trên bệnh nhân không có bất kỳ yếu tố nguy cơ nào được nhận ra, chiếm 20% bệnh nhân(4). Việc kiểm tra bệnh nhân có hay không tình trạng tăng đông không đặt ra ở bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ mắc phải đã biết (như sau phẫu thuật, ung thư..) nhưng nên được giới hạn ở những bệnh nhân thuyên tắc huyết khối tĩnh 108 mạch ở bệnh nhân trẻ (dưới 50 tuổi) hay bệnh nhân bị thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch tái đi tái lại(15). Trong nhóm nghiên cứu, có 3 bệnh nhân tuổi 27, 29 và 49 bị huyết khối tĩnh mạch sâu và thuyên tắc phổi không có các yếu tố nguy cơ khác, tuy nhiên chưa có điều kiện để kiểm tra yếu tố liên quan đến tình trạng tăng đông. Theo Hội Tim mạch châu Âu, kiến thức về các yếu tố nguy cơ của thuyên tắc huyết khối là cần thiết trong đánh giá khả năng thuyên tắc phổi, nguy cơ tăng theo số yếu tố nguy cơ hiện diện cũng như mức độ liên quan các yếu tố nguy cơ(19). Triệu chứng lâm sàng không đặc hiệu và rất đa dạng Chúng tôi Triệu chứng và dấu hiệu lâm sàng Số ca hiện diện (n=7) Tần suất (%) Miniati và cộng sự(13) (%) (n=219) Lê Thượng Vũ (12) (%) (n=19) Ho 2 28,6% 20% - Ho ra máu 3 42,8% 11% 26% Khó thở 3 42,8% 80% 75% Đau ngực kiểu màng phổi 5 71,4% 52% Đau ngực sau xương ức 1* 14,3% 12% 50% Sốt ≥ 3805 2 28,6% 7% - Thở nhanh 2 28,6% 70% 62% Nhịp tim nhanh 3 42,8% 26% 58% Trụy mạch, ngưng tim 2** 28,6% 19% 12,5% Triệu chứng khác 1(ñau thượng vị) 14,3% - - * Một bệnh nhân của chúng tôi có biểu hiện nặng ngực mơ hồ sau ức cũng được xếp vào nhóm này Trong 7 bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu, triệu chứng cần cảnh giác như khó thở (42,8%), thở nhanh (28,6%) thấp hơn hẳn so với Mianiati (80% và 70% theo thứ tự(13) cũng như của Lê Thượng Vũ (75% và 62% theo thứ tự)(12), trong khi triệu chứng ho máu tỏ ra thường gặp hơn (42,8% so với 11% và 26% theo thứ tự)(13,12). Đau ngực kiểu màng phổi là triệu chứng thường gặp (71,4%) trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi, đây cũng là triệu chứng thường gặp theo Miniati (52%)(13) và Lê Thượng Vũ (50%)(12). Theo y văn triệu chứng sốt, đặc biệt là sốt cao không thường gặp ở bệnh nhân thuyên tắc phổi. Theo Paul D. Stein và cộng sự trên 311 bệnh nhân thuyên tắc phổi, sốt xảy ra ở 14% bệnh nhân mà không có các nguyên nhân gây sốt khác(16); theo Miniati, con số này là 7%(13). Trong nhóm bệnh nhân của chúng tôi có 2 trên 7 bệnh nhân sốt trên 38,5 đến 40 độ C (28,6%) đã khiến bị chẩn đoán nhầm là viêm phổi. 109 Tuy nhiên do số bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi còn quá nhỏ, nên sự so sánh về tần suất các triệu chứng này sẽ trở nên khập khiễng, nhưng dù sao nó cũng phản ánh được sự đa dạng và không đặc hiệu về triệu chứng của thuyên tắc phổi. Đánh giá khả năng mắc bệnh lâm sàng theo Wells Đánh giá khả năng mắc bệnh lâm sàng thuyên tắc phổi ở từng bệnh nhân dựa vào sự phối hợp các biểu hiện lâm sàng vô cùng quan trọng trong chọn lựa chiến lược chẩn đoán phù hợp và diễn giải các kết quả xét nghiệm(19). Có nhiều bảng điểm dự đoán khả năng mắc bệnh lâm sàng, trong đó thông dụng là bảng điểm của Wells(21). Có 4 bệnh nhân xuất hiện thêm triệu chứng mới sau vài ngày nhập viện, khiến điểm Wells tăng lên rõ rệt. Theo Wells, quyết định lâm sàng của người bác sĩ rất quan trọng, được cộng thêm 3 điểm làm tăng khả năng nghi ngờ thuyên tắc phổi trên lâm sàng như trường hợp bệnh nhân NTTH và NTB, mặc dù khi nhập viện hai bệnh nhân này có điểm Wells chỉ là 1,5. Bảng điểm của Wells dễ nhớ, tuy nhiên điều quan trọng là trước các triệu chứng đa dạng của bệnh nhân, các nhà lâm sàng có nghĩ tới thuyên tắc phổi hay không thì mới áp dụng các bảng dự đoán khả năng lâm sàng này!. ECG Theo y văn, bệnh nhân thuyên tắc phổi có thể có các dấu hiệu như nhịp nhanh xoang, thay đổi ST-T không đặc hiệu, tâm phế cấp hay tăng gánh thất phải trên ECG(18,19). Các dấu hiệu này không đặc hiệu cho thuyên tắc phổi. Dấu hiệu kinh điển trên ECG là S1Q3T3, chỉ gặp ở 20% bệnh nhân thuyên tắc phổi, tuy nhiên đây là dấu hiệu qu í giá giúp ích cho chẩn đoán thuyên tắc phổi(3). Trong nhóm nghiên cứu có 1 bệnh nhân rơi vào tình trạng choáng và chính dấu hiệu S1Q3T3 trên ECG nên chẩn đoán thuyên tắc phổi đã được nghĩ tới. X quang phổi thẳng Theo y văn, X quang phổi thẳng có thể các bất thường không đặc hiệu xẹp phổi, tràn dịch màng phổi, nửa vòm hoành nâng cao. Dấu hiệu kinh điển như Westermark’s Sign và Hampton’s Hump hầu như rất ít gặp. X quang phổi thẳng không đặc hiệu nhưng hữu ích để loại trừ nguyên nhân khác(19). Các bất thường ở X quang phổi ở bệnh nhân của chúng tôi là phù hợp, trong đó tràn dịch màng phổi có tỷ lệ khá cao (57,1%). Có 2/ 7 bệnh nhân của chúng tôi có X quang ngực bình thường (28,6%), theo y văn con số này là 14-20%(19). Siêu âm tim Ở Bệnh nhân nghi thuyên tắc phổi trong tình trạng nặng, siêu âm tim tại giường rất quan trọng cho các quyết định xứ trí. Ở bệnh nhân thuyên tắc phổi có choáng, nếu thiếu dấu hiệu rối loạn chức năng hay tăng gánh áp lực thất phải giúp loại trừ thuyên tắc phổi. Siêu âm tim còn giúp phân tầng nguy cơ tử vong sớm liên quan thuyên tắc phổi (19).Trong nhóm nghiên cứu, hai bệnh nhân có dấu hiệu dãn tim phải và tăng áp phổi là phù hợp. Về các cận lâm sàng chuyên biệt D-Dimer D-Dimer là sản phẩm giáng hóa của liên kết chéo fibrin. D Dimer tăng khi có hiện diện của cục máu đông vì kích thích hệ thống đông máu tiêu sợi huyết. Ngoài thuyên tắc phổi, nó còn tăng trong 1 số trường hợp như mới phẫu thuật, chấn thương, ung thư, viêm nhiễm, hoại tử, thai kỳD Dimer có độ nhạy cao nhưng độ đặc hiệu thấp.Với phương pháp Elisa 110 nhạy > 95%, đặc hiệu khoảng 40%(19,22). Giá trị chính của xét nghiệm D Dimer là kết quả âm tính dùng để loại trừ thuyên tắc phổi và việc diễn giải kết quả này còn phụ thuộc và độ nhạy của xét nghiệm và khả năng lâm sàng. Tuy nhiên việc vận dụng D Dimer trên lâm sàng vẫn còn bị ngộ nhận. Như bệnh nhân NDTP và MKT đã biết có huyết khối tĩnh mạch sâu thì việc cho thực hiện xét nghiệm D Dimer trong trường hợp này trở nên lãng phí không cần thiết. Chụp cắt lớp điện toán lồng ngực Ngày nay chụp cắt lớp điện toán lồng ngực có bơm thuốc cản quang trở thành phương pháp chẩn đoán hình ảnh chính trong chẩn đoán thuyên tắc phổi. Với chụp cắt lớp điện toán có thể cho thấy thuyên tắc mức độ phân thùy đủ chứng minh thuyên tắc phổi ở hầu hết bệnh nhân. Trong điều kiện bệnh viện Nhân Dân Gia Định mới chỉ trang bị được máy cắt lớp điện toán đơn tiếp nhận (single-detector CT-SDCT), chúng tôi đã chẩn đoán được thuyên tắc phổi ở 6 bệnh nhân, một bệnh nhân được chẩn đoán bằng máy cắt lớp điện toán đa tiếp nhận (multi-detector CT- MDCT) của trung tâm Hoà Hảo. Theo y văn thì cắt lớp điện toán đơn tiếp nhận (SDCT) có độ nhạy khoảng 70% và đặc hiệu là 90%(20). Tuy nhiên cắt lớp điện toán đơn tiếp nhận SDCT có nhược điểm là trong trường hợp nó âm tính ở bệnh nhân có khả năng lâm sàng không cao, cần phải kết hợp siêu âm mạch máu âm tính để loại trừ thuyên tắc phổi an toàn(19). Về việc chẩn đoán Trong 7 bệnh nhân, không có trường hợp nào có được chẩn đoán chính là thuyên tắc phổi ngay từ đầu. Hai trường hợp thuyên tắc phổi có được nghĩ tới như một chẩn đoán phân biệt (28,6%) do hai bệnh nhân này có yếu tố nguy cơ huyết khối tĩnh mạch sâu đã biết. Đa số các trường hợp bệnh nhân bị chẩn đoán nhầm với viêm phổi, viêm phế quản (5/7 trường hợp = 71,4%). Một bệnh nhân có triệu chứng khởi phát là đau thượng vị và đã bị chẩn đoán nhầm là hội chứng dạ dày. Hai bệnh nhân sốt trên 38,5 độ C và đồng thời có bạch cầu máu tăng nên đã bị chẩn đoán nhầm với viêm phổi. Điều này một lần nữa cho thấy thuyên tắc phổi là một bệnh l í rất khó chẩn đoán. Khai thác kỹ tiền căn, đặc biệt là ở bệnh nhân nữ trẻ có sử dụng thuốc ngừa thai hay không là cần thiết dù bệnh nhân nhập viện vì bệnh nội khoa. Ở bệnh án của bệnh nhân PTQC nữ 35 tuổi nhập viện vì khạc máu lượng ít nhưng dai dẳng và không có tiền căn bệnh l í khác, khám lâm sàng bình thường, chụp X quang phổi bình thường, ngày thứ 13 sau nhập viện xuất hiện triệu chứng huyết khối tĩnh mạch sâu và chỉ lúc này chẩn đoán thuyên tắc phổi mới được nghĩ tới. Có thể đây là một trường hợp khó chẩn đoán? Nhưng ở bệnh nhân này chúng tôi đã thiếu sót trong khai thác tiền căn sử dụng thuốc ngừa thai của bệnh nhân ngay từ đầu, và có gì đó không ổn với một bệnh nhân khạc máu dai dẳng nhưng được chẩn đoán là viêm phế quản chăng? (mặc dù bệnh nhân này lần nhập viện trước cách 6 tháng cũng vì ho khạc máu và đã được làm rất nhiều xét nghiệm để chẩn đoán như soi phế quản, soi dạ dày, soi tai mũi họng, kể cả chụp CT ngực nhưng rất tiếc lần đó lại không bơm thuốc cản quang). Ở bệnh án khác của bệnh nhân NTTH nữ 40 tuổi nhập viện vì đau thượng vị, không tiền căn bệnh lí khác (tiền căn dùng thuốc ngừa thai không được khai thác ngay từ đầu), khám lâm sàng bình thường, đã được chẩn đoán nhầm là hội chứng dạ dày và nhập vào khoa tiêu hoá. Khi bệnh nhân rơi vào tình trạng choáng ở ngày thứ hai nhập viện, chẩn 111 đoán thuyên tắc phổi được nghĩ tới bởi một chuyên gia về tim mạch. Có thể đây cũng là trường khó chẩn đoán? Hồi cứu lại chúng tôi thấy rằng bệnh nhân này đã có dấu hiệu bất thường của ECG ngay từ lúc nhập viện nhưng đã không được nhận ra. Mặc dù thuyên tắc phổi là một cấp cứu nội khoa, cần được chẩn đoán và xử trí nhanh chóng vì tử vong có thể tới 30% nếu không được điều trị kịp thời (7). Đa số các bệnh nhân trong nghiên cứu này có thời gian có chẩn đoán xác định kéo dài, trung bình thời gian từ lúc nhập viện đến khi có chẩn đoán là 3 ngày, trung vị là 2 ngày, nếu tính từ thời điểm khởi phát triệu chứng thì còn kéo dài hơn. Cá biệt có trường hợp sau 13 ngày nhập viện mới có chẩn đoán nhờ sự xuất hiện thêm của triệu chứng đau sưng chân –triệu chứng khối tĩnh mạch sâu trên lâm sàng. Giả sử bệnh nhân này không có dấu hiệu của huyết khối tĩnh mạch sâu trên lâm sàng có lẽ thời gian được chẩn đoán còn trễ hơn nữa. KẾT LUẬN Triệu chứng lâm sàng cua thuyên tắc phổi đa dạng. Đau ngực kiểu màng phổi là triệu chứng thường gặp nhất. Đa số bệnh nhân đều có yếu tố nguy cơ thuyên tắc huyết khối, nên việc hiểu biết tầm quan trọng của các yếu tố nguy cơ và khai thác kỹ bệnh sử của bệnh nhân là quan trọng. ECG không nhạy nhưng có giá trị nếu dương tính. Việc bỏ sót chẩn đoán thuyên tắc phổi thường gặp. Thời gian để có chẩn đoán xác định kéo dài. Các bác sĩ lâm sàng nên lưu tâm hơn đến thuyên tắc phổi vì có lẽ nó không còn là bệnh quá hiếm ở Việt nam. Cần đặt câu hỏi liệu bệnh nhân có thể bị thuyên tắc phổi không khi các chẩn đoán hiện tại của bệnh nhân không thể giải thích một cách đầy đủ các triệu chứng của bệnh nhân. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Anderson FA, Spender FA (2003) Risk factors for venous thromboembolism Circulation; 107 (23 suppl. 1): I 9-16. 2. Dalen JE (2002). Pulmonary embolism: what have we learned since Virchow? Natural history, pathophysiology, and diagnosis. Chest; 122:1440–1456. 3. Geibel A, Zehender M, Kasper W, Olschewski M, Klima C, Konstantinides SV(2005). Prognostic value of the ECG on admission in patients with acute major pulmonary embolism. Eur Respir J; 25:843–848. 4. Goldhaber SZ, Visani L, De Rosa M (1999). Acute pulmonary embolism: clinical outcomes in the International Cooperative Pulmonary Embolism Registry (ICOPER). Lancet; 353:1386–1389 5. Hansson PO, Welin L, Tibblin G, Eriksson H (1997). Deep Vein Thrombosis and pulmonary embolism in the general population. Arch Intern Med; 157: 1665-1670 6. Kearon C. Natural history of venous thromboembolism. Circulation (2003) 107(23Suppl. 1):I22–I30. 2). 7. Kearon C (2003). Diagnosis of pulmonary embolism. CMAJ; 168:183. 8. Konstantinides S (2008). Acute Pulmonary Embolism. The New England Journal of Medicine; 359 (26):2804-13 9. Laporte S, Mismetti P, Decousus H, Uresandi F, Otero R, Lobo JL, et al (2008). Clinical predictors for fatal pulmonary embolism in 15,520 patients with venous thromboembolism: findings from the Registro Informatizado de la Enfermedad TromboEmbolica venosa (RIETE) Registry. Circulation; 117:1711–1716. 10. LeGal G, Righini M, Roy PM, Sanchez O, Aujesky D, Bounameaux H, et al (2006). Prediction of pulmonary embolism in the emergency department: the revised Geneva score. Ann Intern Med;144:165–171. 11. Lê Thượng Vũ, Võ Hồng Lĩnh, Đặng Vạn Phước (2004). Thuyên tắc phổi: tiến bộ chẩn đoán khiến bệnh không còn là quá hiếm. Y học thành phố Hồ Chí Minh, tập 8, phụ bản số 1, trang 124-131. 12. Lê Thượng Vũ, Đặng Vạn Phước (2005). Ứng dụng chụp cắt lớp điện toán xoắn ốc vào chẩn đoán thuyên tắc phổi. Y học thành phố Hồ Chí Minh, tập 9, phụ bản số 1, trang 14-22. 13. Miniati M, Prediletto R, Formichi B, Marini C, Di Ricco G, Tonelli L, et al (1999). Accuracy of clinical assessment in the diagnosis of pulmonary embolism. Am J Respir Crit Care Med; 159:864–871. 112 14. Moser KM, Fedullo PF, Littejohn JK, Crawford R (1994). Frequent asymptomatic pulmonary embolism in patients with deep venous thrombosis. JAMA; 271:223–225. 15. Sanchez O., Planquette B., Meyer G (2009). Update on acute pulmonary embolism. Eur Respir Rev; 18: 113, 137–147. 16. Stein PD, Afzal A, Henry JW, Villareal CG (2000). Fever in Acute Pulmonary Embolism. Chest; 117:39–42. 17. Stein PD, Beemath A, Olson RE (2005). Trends in the incidence of thromboembolism and deep venous thombosis in hospitalized patients Am J Cardiol;95:1525-1526. 18. Stein PD (2007). The electrocardiogram. In: Stein PD. Pulmonary Embolism, 2 nd Edition, 206-215. Blackwell Publishing, Massachusetts 19. Torbicki A, Perrier A., Konstantinides S et al (2008) Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism: The Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology (ESC). Eur. Heart J.; 29(18): 2276 - 2315. 20. Van Strijen MJ, de Monye W, Kieft GJ, Pattynama PM, Prins MH, Huisman MV (2005). Accuracy of single-detector spiral CT in the diagnosis of pulmonary embolism: a prospective multicenter cohort study of consecutive patients with abnormal perfusion scintigraphy. J Thromb Haemost; 3:17–25 21. Wells PS, Anderson DR, Rodger M, Ginsberg JS, Kearon C, Gent M, et al(2000). Derivation of a simple clinical model to categorize patients probability of pulmonary embolism: increasing the models utility with the SimpliRED D-dimer. Thromb Haemost; 83:416–420. 22. Wells PS (2007). Clinical Probability and D-Dimer Testing. In: Konstantinides S. Management of acute pulmonary embolism, 3-17. Humana Press Inc., Totowa, New Jersey. 23. White RH (2003). The Epidemiology of Venous Thromboembolism. Circulation;107:4-8. 24. Yusen R, Eby C, Walgren R (2007). Venous thromboembolic disorders. In: Cooper DH et al, The Washington Manual of Medical Therapeutics, 32nd edition, 529-547.Wolters Kluwer/Lippincott Wiliam & Wilkins, St. Louis, Missouri.