Báo cáo loạt ca: U sợi vỏ bào buồng trứng

Chuyên Đề Sản Phụ Khoa 1 BÁO CÁO LOẠT CA: U SỢI VỎ BÀO BUỒNG TRỨNG Ngô Thị Kim Phụng* TÓM TẮT Mở đầu: u sợi vỏ bào buồng trứng là u thuộc nhóm u mô đệm – dây giới bào hiếm gặp. Loạt trường hợp: 5 trường hợp nữ đến khám vì u hạ vị, kích thước từ 5 -20cm, không ascites, CA125 bình thường, có hình ảnh trên siêu âm là u dạng đặc với phản âm kém đồng nhất. Hai trường hợp được chẩn đoán trước mổ là u xơ tử cung dưới thanh mạc có hoặc không có cuống. Chẩn đoán sau mổ là u buồng trứng, 60% ở bên phải, màu trắng xám. Giải phẫu bệnh lý là u sợi vỏ bào buồng trứng. Kết luận: U sợi vỏ bào buồng trứng rất khó phân biệt về lâm sàng với u xơ tử cung dưới thanh mạc có cuống. Cần lưu ý đến số lượng phân bào trên vi thể. ABSTRACT CASE SERIES: FIBROTHECOMA OF THE OVARY Ngo Thi Kim Phung * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 – Supplement of No 1 - 2009: 62 - 65 Background: fibrothecoma of the ovary arises from the ovarian stroma, a group of the sexcord – stromal tumors of the ovary, is rarely. Case: Five case-series of patients admitted to the hospital because of the pelvic mass, in which the tumors measure from 5 to 20cm in diameter. CA125 are normal; ultrsonographic findings are of solid masses, heterogenous echo. Two cases had the preoperative diagnosis of a pedunculated uterine fibroid tumor. Post- operative diagnoses are gray – white ovarian tumor with 60% in the right ovaries. Histopathologic spectrum is of fibrothecoma of the ovary. Conclusion: Fibrothecoma of the ovary is different distinguishable with the pedunculated uterine fibroid tumor clinically. Specifically, microscopic focusing on the number of cellular mitoses ĐẶT VẤN ĐỀ U mô đệm – dây giới bào (sex cord – stomal tumors) của buồng trứng hiếm gặp chiếm tỷ lệ khoảng 5 – 8% của ung thư buồng trứng. Trong nhóm u này có u tế bào hạt, u tế bào Sertoli, u tế bào tiết steroids, u sợi vỏ bào và u dây giới bào hỗn hợp. Trong đó u có nguồn gốc từ mô đệm của buồng trứng mà thành phần là nguyên bào sợi chiếm ưu thế (u sợi – fibroma) hoặc những đám tròn các tế bào hình thoi có xen lẫn những giọt mỡ dạng mưa rơi (vỏ bào – thecoma) chiếm ưu thế. Tuy nhiên phần lớn các u chứa hỗn hợp hai loại tế bào này nên được gọi là u sợi vỏ bào (fibro-thecoma). U vỏ bào đơn thuần hiếm gặp và đây là loại u chế tiết nội tiết. Nếu u có tỷ lệ thành phần sợi nhiều hơn thì thường không chế tiết nội tiết(1). Với mục đích nhìn lại và rút kinh nghiệm lâm sàng về u sợi vỏ bào, một loại u hiếm xuất phát từ mô đệm của buồng trứng, chúng tôi báo cáo loạt 5 trường hợp u sợi vỏ bào đến khám và điều trị tại Bệnh viện Đại học Y Dược từ tháng 04/2008 đến tháng 09/2008. BÁO CÁO LOẠT TRƯỜNG HỢP 2/5 trường hợp (40%) đến khám vì u hạ vị to, các trường hợp còn lại phát hiện u tình cờ qua khám phụ khoa và đư ợc siêu âm. Tuổi trung bình của bệnh nhân là 42, nhỏ nhất là 22 và lớn nhất là 64. Chỉ có một trường hợp chưa lập gia đình, ngoài ra đều đã sanh từ 1 đến 3 lần. 2 trường hợp đã mãn kinh, 3 trường hợp còn lại * Bộ môn Sản, Đại học Y Dược Tp. HCM Chuyên Đề Sản Phụ Khoa 2 tuy còn trong tuổi sanh đẻ nhưng không hề có rối loạn về kinh nguyệt. Không ghi nhận bất thường gì về tiền căn sản phụ khoa cũng như bệnh lý nội ngoại khoa. Trên lâm sàng tất cả bệnh nhân có tổng trạng tốt, không có trường hợp nào có ascites dù cho u có kích thước to. 2 trường hợp u có kích thước to 15 – 20cm chiếm cả vùng hạ vị, khó phân biệt ranh giới của tử cung và buồng trứng trên khám thực thể. Các trường hợp còn lại u có kích thước từ 5-8cm. Tuy nhiên tất cả các trường hợp đều được ghi nhân u có mật độ chắc, giới hạn tương đối rõ, di động (ngoại trừ 2 trường hợp u to vì chiếm cả vùng hạ vị), không đau. U chỉ ở một bên, 60% trường hợp u bên phải. Siêu âm đều ghi nhận phản âm kém, không đồng nhất trong 4 trường hợp (hình 1 và hình 2) và chỉ có 1 trường hợp có phản âm trống (hình 3). Tuy nhiên 2/4 trường hợp hình ảnh siêu âm cho kết luận là u xơ tử cung đa nhân, u xơ tử cung dưới thanh mạc. Các chất đánh dấu khối u như CA125, alpha FP, beta-HCG đều trong giới hạn bình thường. Hình 1: Cấu trúc nhiều thùy dạng đặc Hình 2: Cấu trúc phản âm kém, không phản âm, kém đồng nhất Hình 3: Nang phản âm trống, thành mỏng. Tất cả bệnh nhân đều được cắt phần phụ có u và thám sát các cơ quan như gan, dạ dày, mạc nối lớn, tìm tế bào lạ trong dịch rửa ổ bụng, sinh thiết buồng trứng còn lại. Ngoài trường hợp nang phản âm trống trên siêu âm khi phẫu thuật ghi nhận buồng trứng trái có một nang to khoảng 15cm, trơn láng, nguyên vẹn, không dính và có vùng vôi hoá # 6cm, tất cả các trường hợp khác là một u dạng đặc, màu trắng xám đục, nguyên vẹn, không dính (hình 4). Giải phẫu bệnh cả 5 trường hợp đều ghi nhận tăng sản sợi ở mô đệm buồng trứng họp thành bó hình xoáy lốc kèm tăng sản vỏ bào; có nơi thoái hóa bọc, hoá canxi (hình 5 và hình 6). Tất cả các trường hợp đều được xuất viện sau mổ 5 ngày; hiện nay đều ổn định. Hình 5 Chuyên Đề Sản Phụ Khoa 3 Hình 6 BÀN LUẬN U sợi vỏ bào buồng trứng là một loại u hiếm gặp và được chẩn đoán sau khi có giải phẫu bệnh lý. Theo y văn 90% trường hợp u ở một bên buồng trứng và thường chắc, dạng khối cầu, có vỏ bao, màu trắng xám và có bao thanh mạc buồng trứng bên ngoài nguyên vẹn(1). Tất cả 5 trường hợp của chúng tôi u chỉ ở một bên buồng trứng với 60% ở bên phải và đều có dạng đặc, màu trắng xám vỏ bao nguyên như y văn mô tả; chỉ có một trường hợp dạng nang nhưng có một vùng vôi hoá trên u. Kích thước u có thể thay đổi từ vài cm đến 30cm(5). Các trường hợp trong báo cáo của chúng tôi có kích thước u từ 5cm – 20cm. U to nhất là u ở buồng trứng trái, nhiều thuỳ, dạng đặc, trắng như mô mỡ có kích thước 15x20x15cm. Do u to, dạng đặc trên bệnh nhân lớn tuổi (64tuổi) đã khiến trên lâm sàng và đại thể rất nghi ngờ đến trường hợp ác tính dù rằng không có ascites và các chất đánh dấu khối u như CA 125 trong giới hạn bình thường. Có hai trường hợp của chúng tôi được chẩn đoán trước mổ là u xơ tử cung đa nhân, nhân xơ tử cung dưới thanh mạc cả về lâm sàng và siêu âm. Điều này lại càng cho thấy tính chất đặc của u và gợi lên chú ý cho các nhà lâm sàng trong chẩn đoán phân biệt giữa u xơ tử cung dưới thanh mạc có cuống và u sợi vỏ bào buồng trứng. Theo nghiên cứu của tác giả Paladini và cộng sự(2) trên 63 trường hợp u sợi / u sợi vỏ bào dựa vào chẩn đoán mô học, 50% trường hợp có ascites, 28% có CA 125 tăng cao > 35 U/ml. Do chúng tôi chỉ có 5 trường hợp, cơ hội ghi nhận ascites của chúng tôi thấp nên cả 5 ca đều không thấy có ascites và CA 125 trong giới hạn bình thường. Tác giả Palidini nhận thấy dấu hiệu ascites và CA 125 tăng cao thường xuất hiện trong cả hai loại u sợi và u sợi vỏ bào buồng trứng có kích thước > 9cm. Hai trường hợp u to của chúng tôi (15 – 20cm) đều không có ascites và CA 125 cũng không tăng cao. Hình ảnh siêu âm trong nghiên cứu của tác giả Palidini ghi nhận 73% trường hợp là đặc, 24% đặc một hoặc nhiều thùy, có bóng lưng trong 29% trường hợp. Trên siêu âm màu Doppler tác giả ghi nhận 79% sang thương có phân bố mạch máu ít hoặc trung bình (điểm số màu 2 hoặc 3). Hình ảnh siêu âm trong các trường hợp của chúng tôi chỉ ghi nhận phản âm kém, phản âm không đồng nhất và không có siêu âm Doppler màu nên chúng tôi không ghi nhận được điểm số màu như tác giả. Như Raquard(4) báo cáo độ chuẩn xác của siêu âm trong chẩn đoán phân biệt nang buồng trứng lành tính và ác tính là 91%. Vai trò của siêu âm trong chẩn đoán u vùng chậu là 97%. Tuy nhiên những dấu hiệu tìm thấy trên siêu âm đối với u đặc buồng trứng không đặc hiệu và không thể tiên đoán trước được loại mô học của u. Tác giả Jahanguir(5) có mô tả một trường hợp bệnh nhân 50 tuổi vào viện vì u hạ vị khoảng thai 15-17 tuần và được nghi ngờ là u xơ tử cung. Siêu âm ghi nhận có bóng lưng ở toàn bộ u. Hình ảnh bóng lưng này theo tác giả là là do thành phần sợi chiếm ưu thế trong u gây ra. Những vùng thoái hoá canci trên bất kỳ u vùng chậu nào cũng tạo ra bóng lưng. Tuy nhiên nếu không có canci hoá ở vùng chậu trên phim X quang phối hợp với siêu âm ghi nhận u buồng trứng có bóng lưng trên 90% bề mặt u thì có thể nghĩ nhiều đến u vỏ bào. Nếu như nguồn gốc của u vùng chậu đó không phải là buồng trứng thì có thể là nhân xơ tử cung dưới thanh mạc có cuống. Một trường hợp của chúng tôi cũng đã chẩn đoán lầm trước mổ trên siêu âm là nhân xơ tử cung dưới thanh mạc có cuống, tuy nhiên không thấy ghi nhận hình ảnh bóng lưng như Chuyên Đề Sản Phụ Khoa 4 Jahanguir đã ghi nhận. Riêng các nhà giải phẫu bệnh lưu ý rất nhiều đến số lượng phân bào: từ 1 đến 3 hình ảnh phân bào trên quang trường 10 được phân thành u sợi lành tính và trên số lượng phân bào đã nêu là ác tính(3). KẾT LUẬN Đây là một loạt 5 trường hợp u sợi vỏ bào buồng trứng được khám và điều trị tại Bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh. Do tính chất đặc của u nên rất khó phân biệt với nhân xơ tử cung dưới thanh mạc có cuống cả trên lâm sàng và hình ảnh siêu âm. Tuy hiếm gặp và là u được ghi nhận là lành tính nhưng vẫn có thể chẩn đoán nhầm là ác tính. Chẩn đoán mô học giúp ích rất nhiều trong chẩn đoán và tiên lượng cho bệnh nhân u buồng trứng nói chung và u sợi vỏ bào nói riêng. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Kumar: Robbins and Cotran, (2005), “Ovarian tumors” in Pathologic Basis of disease, Saunders, 7 th edition 2. Paladini D, Testa A, Valentin L, Van Holsbeke, Timmerman D., (2006), Fibroma and fibrothecoma of the ovary – clinical and ultrasound findings in a multicenter series of 63 cases, Ultrasound in Obstetrics and Gynecology 28: 412-511. 3. Prat J, Scully RE., (1981), Cellular fibromas and fibrosarcomas of the ovary: A comparative Clinicopathologic analysis of seventeen cases, Cancer 47: 2663, 429 – 432. 4. Raquard CK, Mettler FA, Wicks JD, (1981), Preoperative sonography of malignant ovarian neoplasms, AJR 137: 79. 5. Yaghoobian J, Pinck RL., (1983), Ultrasound findings in Thecoma of the ovary, J Clin Ultrasound 11: 91 -93. Chuyên Đề Sản Phụ Khoa 5 Chuyên Đề Sản Phụ Khoa 6