Báo cáo thực tập Những biểu hiện lâm sàng trong rối loạn phân ly ở thanh niên

( Rối loạn phân ly) Rối loạn phân ly là những triệu chứng lâm sàng không kèm theo tổn thương thực thể. Những rối loạn này thể hiện mất một phần hoặc hoàn toàn sự tổng hợp bình thừơng giữa trí nhớ quá khứ và ý thức về đặc tính cá nhân, kết hợp với những cảm giác vận động không phù hợp với tổn thương thực tổn. Theo PGS. TS Võ Văn Bản: “ Rối loạn phân ly là những rối loạn thần kinh chức năng, rất đa dạng mang tính từng cơn và thương xuất hiện sau những sang chấn tâm lý ở những người có nhân cách dễ bị ám thị”. Khái niệm bệnh sinh học: Có nhiều thuyết đề cập về bệnh sinh học, tuy nhiên vẫn chưa có một sự thống nhất nào: Charcot thì xem đó là một bệnh mà một tổn thương năng động đã quy định tính chất ám thị hysteria. Bakinski lại phân biệt một cách có bản tính chất chức năng với tính chất thực thể. Đối với các hiện tượng chức năng, ông đưa ra từ pithiatisme hàm chứa sự lệ thuộc của chúng vào tính ám thị cũng như trong khi làm thôi miên và được chữa khỏi bằng thuyết phục. Theo ông, bản chất của hysteria (pithiatisme) là tính tự ám thị, điều này khác hẳn với sự giả vờ. Freud cho rằng hysteria liên quan chủ yếu đến một sự thoả mãn thân thể (cọmlaisance somatique) của cá nhân để diễn đạt bằng cơ thể những xung đột tâm lý của mình, tập trung chặt chẽ vào mặc cảm Oedip. Người bị hysteria có cùng mọt sự sợ hãi dữ dội về bản năng sinh dục và những xung lực sinh dục rất mạnh. Các xung lực bản năng này đưa người bệnh đến tình yêu Oedipe và cũng là đối tượng của sự kiểm duyệt bên trong nhưng do cường độ của chúng, chúng có vượt qua hàng rào của sự dồn nén (refoulement). Để thoả mãn các xung lực của mình dưới một dạng không làm cho mình sợ, người hysteria đã làm kích dục tất cả những mối quan hệ mà bình thường ít nhuốm màu tính dục (các giao tiếp xã hội) nhưng lại tránh mọi sự phong toả tính dục ỏn định và sâu. Để lẩn tránh mặc cảm Oedipe, sự dồn nén không còn đủ nữa và người bệnh lại cần đến một sự thoái lui về giai đoạn môi miệng trong đó toàn bộ cơ thể bị vây hãm bởi một chức năng tình dục khát vọng dương vật để bù trừ lại sự thiếu (ở phụ nữ) hoặc sự kém cỏi của đàn ông. Sự thiếu cơ bản này là nguồn gốc của sự suy yếu của cái tôi, do sự thành thục sớm về tình dục, một mặt là nguồn gốc có thể có của trầm cảm (trầm cảm hysteria)và về mặt khác dẫn đến một sự tùy thuộc lớn vào các đối tượng bên ngoài, ở các đối tượng này người hysteria luôn luôn đòi hỏi sự khôi phục những cơ sở ái kỉ của mình. Mối quan hệ đối tượng như vậy có đặc trưng là sự luân phiên khộng ngừng giữa sự tìm kiếm quyền hành ( khát vọng dương vật) và motj nhu cầu chịu phục tùng ( vị thế môi miệng). Theo thuyết tập nhiễm của Wolpe bệnh phát sinh theo cơ chế cảm ứng và bắt chwuwocs trong quá trình tiếp xúc với môi trường xã hội. Trường phái Pavlov về hoạt động thần kinh cấp cao đã làm sáng tỏ hơn vấn đề bệnh sinh. Chính sự hỗn loạn hoạt động thần kinh cấp cao ở những người hoạt động hệ thống tín hiệu thứ hai bị suy yếu trong khi hoạt động của hệ thống tín hiệu thứ nhất cũng như của phần dưói vỏ não chiếm ưu thế và cuộc sống thiên về tình cảm hơn lý trí là điều cốt yếu dẫn tới bệnh tâm căn hysteria. Sự không thăng bằng giữa hai hệ thống tín hiệu là những đặc điểm của nhân cách, một mặt do bẩm sinh, mặt khác được hình thành trong cuộc sống. Đặc điểm cơ bản của hysteria là tăng tính cảm xúc và tăng tính ám thị. Tăng cảm xúc ở những người nhân cách yếu là do võ não suy yếu, do vỏ não thoát ly sự kiềm chế của vùng dưới vỏ trước kích thích mạnh của sang chấn không tự kiềm chế được của vỏ não bị lâm vào trạng thái ức chế, bảo vệ cảm ứng dương tính vùng dưói vỏ. Do không có sự điều hòa của vỏ não, hoạt động vùng dưới vỏ tăng do đó có những triệu chứng như cười, khóc, gào thét, kích động, lên sơn co giật, đôi khi rối loạn ý thức, tính ám thị và tự ám thị phát triển cao trong trạng thái thôi miên, ám thị và tự ám thị là do sự kích thích tập trung vào một số vùng nhất định của võ não kèm theo cảm ứng âm tính mạnh làm cách ly hoàn toàn những triệu chứng cho bệnh nhân hysteria cũng như chữa các triệu chứng này. Pavlov cho rằng cần xem người bệnh hysteria như người bị thôi miên nhẹ. Võ não bị suy yếu nên các yếu tố kích thích trong cuộc sống trở thành quá mạnh không chịu nổi, dẫn tới các giai đọan khác nhau của trạng thái thôi miên. Cơ chế ám thị do cảm xúc và lo sợ khác nhau gây nên cũng giống hệt như vậy. Vậy bệnh dễ gây cảm ứng dây chuyền tập thể. Lâm sàng các triệu chứng hysteria Chẩn đoán xác định: Chẩn đoán xác định dựa vào các đặc điểm người có nhân cách yếu và loại hình thần kinh nghệ sĩ yếu, có chấn thương tâm thần hay hoàn cảnh xung đột gây bệnh, triệu chứng xuất hiện đột ngột, phát triển lên mức tối đa sau khi có chấn thương, không có quá trình tiến triển theo quy luật thông thường của một bệnh. Triệu chứng xuất hiện đơn độc, không có các triệu chứng khác kèm theo để trở thành một hội chứng nhất định. Có các nét lâm sàng biệt định cho các rối loạn phân ly biểu hiện bằng những cơn hoặc trạng thái khác nhau: + Các cơn phân ly: Cơn co giật phân ly ( hay cơn vật vã phân ly): Thường xảy ra do các tác động trực tiếp của các yếu tố sang chấn tâm thần. Biểu hiện bằng nhiều động tác không tự ý thức, lộn xộn như vùng vẫy chân tay, đập chân tay xuống sàn, giường, uốn cong người, gào thét, có bệnh nhân giật xé quần áo, rứt tóc, tự cào cấu, lăn lộn khắp sàn nhà. Trong cơn ý thức bị thu hẹp mà không bị mất hoàn toàn, vẫn còn khả năng phán ứng với các tác động của môi trườn, mặt không tím tái, không bao giờ cắn lưỡi, không có rối loạn đại tiểu tiện... Nếu vạch mắt của bệnh nhân vẫn thấy nhãn cầu đưa lại. Lưu ý, cơn thường xuất hiện khi có người ở xung quanh, không bao giờ xuất hiện khi người bệnh ở một mình hay đang ngủ. Bệnh nhân biết trước là cơn sắp xảy ra nen thường không va ngã mạnh gây chấn thương. Cơn co giật mất nhanh nếu điều trị liệu pháp ám thị lời nói hay kích thích mạnh. Nếu không được điều trị cơn có thể kéo dài hơn 15 phút tới vài giờ Tuy vậy, có những cơn xuất hiện rất ngắn nên có thể dễ nhầm với cơn động kinh. Sau sơn hỏi bệnh nhân vẫn nhớ về và có thể mô tả lại được mọt phần của cơn. Cơn kích động cảm xúc phân ly: Trong cơn người bệnh cười, khóc, cảm xúc hỗn độn, nói linh tinh, vùng chạy, leo trèo, gào thét, đôi khi kèm theo cơn co giật. ý thức không bị rối loạn nặng, chịu ám thị xung quanh. Cơn có thể kéo dài nhiều ngày. Cơn ngất lịm phân ly: Bệnh nhân cảm thấy người mềm yếu dần, từ từ ngã ra và nằm như ngủ, hai mắt chớp nhẹ, mặt không tím tái, mạch và huyết áp ổn định. Cơn kéo dài từ 15 phút đến 1h. Cơn ngủ phân ly: Trường hợp này gặp ít hơn, người bệnh lên cơn co giật nhẹ rồi nằm yên và ngủ, vạch mi mắt thấy nhãn cầu vẫn đưa đi đảo lại, trong lúc ngủ thỉnh thoảng thở dài, thổn thức. + Các rối loạn vận động phân ly: - Các rối loạn vận động phân ly rất đa dạng, như lắc đầu, đạt đầu, nháy mắt, múa giật, múa vờn... Thường gặp nhất là run, liệt và các rối loạn phát âm. - Run: Run không đều, không có hệ thống, run ở một phần cơ thể hoặc run toàn thân, run tăng lên khi được chú ý. - Liệt: Liệt cứng hay liệt mềm với những mức độ nặng nhệ khác nhau ở một chi, hai chi hoặc tứ chi nhưng khám thấy trương lực cơ bình thường, không có phản xạ bệnh lý, không có bị teo cơ, không có dấu hiệu tổn thương bó tháp, không rối loạn cơ tròn.... Trẻ có thể không đi, không đứng được nhưng vẫn cử động bình thường. - Các rối loạn phát âm: Khó nói, nói lắp, không nói hoặc nói thì thào, mất tiếng trong khi cơ quan phát âm bình thường. + Các rối loạn cảm giác phân ly: Mất hoặc giảm cảm giác đau: Các khu vực mất cảm giác không đúng với vùng định khu của thần kinh cảm giác. Hay gặp nhất là mất cảm giác kiểu “bít tất” ở tay và chân. Thậm chí ở cả nửa người thì mất cảm giác còn lan sang bên kia đường giữa. Giới hạn các vùng mất cảm giác rất rõ ràng. Nếu khám nhiều lần có thể thấy vùng mất cảm giác di chuyển vị trí và trong vùng mất cảm giác không thấy hiện tượng bỏng buốt. Tăng cảm giác đau: Rất phức tạp, khu trú khác nhau. Điều này dễ làm cho nhầm lẫn với các triệu chứng đau “thực vật” và đau ngoại khoa như đau viêm ruột thừa, đau giun chui ống mật, đau vùng trước tim, đau dây thần kinh hông.... + Các rối loạn giác quan phân ly: Mù phân ly: Xảy ra đột ngột và mù hoàn toàn, khám đáy mắt bình thường, các phản xạ đồng tử với ánh sàng còn tốt. Quan sát thấy mắt vẫn linh hoạt, vẫn hướng về người nói chuyện và có thể khỏi do tác động của ám thị. Ngoài ra, còn có thể gặp các chứng lưỡng thị và đa thị do phân ly. Điếc phân ly: Những bệnh nhân điếc phân ly thường xảy ra trong thời chiến nhiều hơn. Thường xuất hiện sau các chấn động mạnh và đi kèm với câm thành hội chứng câm - điếc sau chấn thương + Các rối loạn thực vật - nội tạng phân ly: Được biểu hiện thành từng cơn khá phổ biến: như cơn lạnh run, cơn nóng bừng, cơn đau vùng ngực, đau bụng, cơn khó thở, cơn khó nuốt, cơn nấc hoặc hòn phân ly... Các cơn này qua đi nhanh dưới sự tác động của ám thị. + Các rối loạn ngôn ngữ: Chứng lặng thinh ( người bệnh câm hoàn toàn): Khác với đa số trường hợp mất vận động ngôn ngữ, ít nhiều còn di tích của ngôn ngữ, người mắc chứng bệnh này thường chỉ vào môi mình để ra hiệu là không nói được và dùng bút để diễn tả những yêu cầu của mình. Chứng mất tiếng phân ly: Người bệnh không nói được to chỉ nói thầm nhưng có thể ho thành tiếng. Chứng nói lắp phân ly: Không nói đứt quãng mà chỉ nói chậm và lặp lại nhièu lần những phụ âm đầu. Ví dụ: t t tôi đ đi. Người nói lắp thường do cơ quan phát âm bị co thắt, người bệnh không thấy ngượng vì sự thiếu sót ngôn ngữ của mình. Điều trị chứng nói lắp bằng liệu pháp tâm lý sẽ khỏi, còn chứng nói lắp khác phải chữa lâu dài ở khoa phục hồi chức năng. + Các rối loạn tâm thần: Các cơn quên phân ly: Thường quên các sự kiện mới xảy ra hoặc quên caccs sự kiện sang chấn tâm lý. Các rối loạn cảm xúc: Dễ xúc động, cảm xúc không ổn định, dễ nhạy cảm với các kích thích, dễ bị ảnh hưởng bởi cảm xúc của người khác. Rối loạn tư duy: Lời nói mang mà sắc cảm xúc, thường nói về bản thân, kể về bệnh tật để lôi cuốn sự chú ý của người khác kèm theo điệu bộ có tính kích thích trí tưởng tượng phong phú, hay cố bịa chuyện hấp dẫn li kì, thích phô trương. Rối loạn tác phong: Hành vi điệu bộ kịch tính, tự phát, phô trương. Có thể xảy ra hiện tượng trốn nhà phân ly. Người bệnh bỏ nhà hoặc nơi làm việc ra đi, có mục đích và vẫn duy trì sinh hoạt cá nhân, tiếp xúc bình thường trong xã hội ( mua vé tàu xe, hỏi điều chỉ dẫn... chuyến đi có tổ chức có thể đeens những nơi trước đã biết và có ý nghĩa về mặt cảm xúc, thường chỉ đi trong vài ngày, đôi khi có thể trong một thời gian dai, trốn nhà thường kèm theo hoạt động quên phân ly. Không có bằng chứng của một rối loạn cơ thể nào có thể giải thích cho các triệu chứng. Bằng chứng có các nguyên nhân tâm lý dưới dạng kết hợp rõ rệt về thời gian với sự kiện gây sang chấn hoặc các mối quan hệ bị rối loạn. Chẩn đoán phân biệt: Cần phân biệt với các bệnh thực thể và tâm thần có biệu hiện giống với các nét lâm sàng của rối loạn phân Chẩn đoán phân biệt các cơn hysteria. Các cơn hysteria Hình thái co giật Hình thái giả ngất Các cơn cáu giận Các cơn biểu hiện co cứng Các cơn khóc nức Các động kinh Các mất ý thức Các cơn lo hãi tạm thời ( ngất nhẹ) Một số thể lâm sàng chính của rối loạn phân ly: Sững sờ phân ly: Vận động tự chủ giảm hoặc mất. Người bệnh nẳm hay ngồi bất động trong thời gian dài. Không hoạt động, không nói, không có các đáp ứng với một số kích thích như tiếng động, đụng chạm. Không mất ý thức, hai mắt mở hay nhắm nghiền. Không có các rối loạn cơ thể hoặc tâm thần khác nhau liên quan đến tráng thái sững sờ. Khó phân biệt với sững sờ căng trương lực, sững sờ trầm cảm... Các rối loạn lên đồng và bị xâm nhập: Bệnh nhân mất ý thức tạm thời, có rối loạn định hướng môi trường và định hướng đậc tính cá nhân. Hoạt động của bệnh nhân như một nhân cách khác, một linh hồn khác, một vị thần hoặc một lực lượng nào điều khiển. Sự chú ý và ý thức của người bệnh chỉ tập trung vào một khía cạnh nào đố của môi trường trực tiếp. ở bệnh nhân còn xuất hiện một số động tác, tư thế, lời nói hạn chế và lặp lại. Các rối loạn này xuất hiện không tự ý, không mong muốn và xuất hiện giữa các hoạt động thông thường xảy ra ngoài các hoàn cảnh mang tính chất tôn giáo. Các rối loạn vận động phân ly: Bệnh nhân mất khả năng cử động toàn bọ hoặc một phần của chi hoặc nhiều chi. Liệt có thể một phần hoặc hoàn toàn làm cho các cử động yeeusoongowts hoặc mất cử động hoàn toàn. Cũng có thể có rối loạn vận động ngôn ngữ như mất tiếng, nói khó... Co giật phân ly hay giả co giật: Người bệnh có thể bắt chước rất giống các cơn co giật động kinh nhưng không cắn vào lưỡi, không đái ra quần, không mất ý thức và cơn co giật có thể kéo dài vài chục phút đến hàng giờ... Nhân cách bệnh hysteria: Đặc trưng là tính cường điệu : bi thảm hóa, giàu kịch tính, biểu hiện cảm xúc thái quá, dễ bị ám thị, dễ chịu ảnh hưởng của người khác, cảm xúc nông cạn và không ổn đinh. Tính vị kỉ cao và có xu hướng muốn mình thường xuyên là trung tâm chú ý của mọi người, khao khát liên tục được khen, dễ tự ái, chủ tâm nói dối vói mục đích làm mọi người thích thú, chú ý tói mình, hành vi có tính toán mưu mô để thực hiện những nhu cầu riêng. Nguyên nhân của nhân cách bệnh của hysteria có thể do bẩm sinh, do các tổn thương não trong những năm đầu của cuộc sống. Nhân cách bệnh có thể cũng có thể do căn nguyên tâm lý xã hội như sự thiếu giáo dục đúng đắn của gia đình hoặc ảnh hưởng xấu của môi trường. Nguyên nhân: + Nguyên nhân chủ yếu: Căn nguyên chính của bệnh là những sang chấn tâm thần ( căng thẳng tâm lý) đa dạng và phức tạp hoặc hoàn cảnh xung đột. Các sang chấn đó thường là những vấn đề mà cá nhân, tập thể không thể giải quyết được, không chịu đựng được, khiến cho mối quan hệ cá nhân, tập thể đối với môi trường sinh hoạt hiên tại bị rối loạn. Nếu không được giải thích, giúp đỡ thì các triệu chứng tâm thần và cơ thể hình thành. Như vậy, số người cùng môi trường sống, sinh hoạt bị tác động tiêu cực của cùng một sang chấn tâm lý, kết hợp với một cá nhân đã từng có rối loạn phân ly trước đó thường gây ra phản ứng rối loạn phân ly dây chuyền. + Yếu tố phụ trợ: Yếu tố nhân cách: Nhân cách yếu, thiếu tụ chủ, thiếu kiềm chế, thích được chiều chuộng, thích phô trương, tinh thần chịu đựng khó khăn kém, thiéu lý tưởng sống lành mạnh. Các yếu tố có hại khác như: Nhiễm khuẩn, nhiễm độc, suy dinh dưỡng, chân thương sọ não... Các yếu tố có hại này làm suy yếu hệ thần kinh trên nền giảm sút hoạt động của vỏ não dễ phát sinh các rối loạn ngay trên những người có loại thần kinh mạnh, thăng bằng. Điều trị và phòng bệnh: 8. 1. Điều trị triệu chứng: Điều trị triệu chứng là điều trị loại bỏ ngay các triệu chứng phân ly bằng liệu pháp giải thích hợp lý kết hợp liệu pháp ám thị. Thông thường chỉ cần ám thị lúc thức là đủ: bằng những lời nói mang tính cương quyết và khẳng định của thày thuốc. Trong những trường hợp vần thiết chúng ta có thể dùng ám thị trong giấc ngủ thôi miên. Đó là trạng thái ức chế không hoàn toàn của vỏ não, bệnh nhân ngủ nhưng trong não vẫn còn điểm thức, qua điểm cảnh tỉnh này, họ vẫn tiếp thu được lời ám thị của thày thuốc. Cần chú ý tới thái độ tiếp xúc với bệnh nhân phân ly: phải hết sức nghiêm túc, không coi thường cũng không chế giễu bệnh nhân, hắt hủi bệnh nhân. Tuy nhiên, cũng nên tránh thái độ quá chiều chuộng, quá lo lắng, vô tình ám thị làm cho bệnh nhân tưởng rằng bệnh quá nặng, điều trị sẽ ghặp nhiêu khó khăn. Ngoài ra, nên điều chỉnh hoạt động thần kinh cấp cao và tăng cường cơ thể giúp chống đỡ với sang chấn tâm lý bằng các thuốc: Bromuse và Caffeine, thuốc diu giải lo âu ( Seduxen), an thần Aminazine, các sinh tố B1, B6, C..., các yếu tố vi lượng canxi, magie... Phối hợp với các liệu pháp tâm lý khác như vui chơi nhóm, lao động, nhận thức - hành vi. 8. 2. Rèn luyện nhân cách: Giúp bệnh nhân hiểu được những thiếu sót của mình và khắc phục sửa chữa, động viên mặt tích cực trong tinh cách để trẻ phát huy. Đưa ra những tình huống để bệnh nhận tập luyện biết cách tự kiềm chế cảm xúc cà hành vi của mình, tập thích nghi, với các sự kiện tác động của cuộc sống và sẵn sàng đối đầu với những sang chấn khác nhau. Các liệu pháp hướng tới nhân cách cần thiết điều trị lâu dài hàng tháng đến hang năm, lúc đầu bệnh nhân có thể điều trị một tuần 1 buổi đến 2 buổi. Về sau bệnh nhân tự luyệ tập ở nhà, thỉnh thoảng đến bệnh viện để tư vấn với nhà trị liệu. 8. 3. Phòng bệnh: Cần phổ biến rộng rãi các kiện thức vệ sinh phòng bệnh tâm thần để mỗi gia đình biết giáo dục con cái ngay từ bé, rèn luyện cho chúng có nhân cách vững mạnh với nhiều tính cách tốt như có lý tưởng, chịu đựng được gian khổ, biết kiềm chế bản thân.... Trong cuộc sống gia đình và tập thể, cần tăng cường giáo dục tính đoàn kết và thân ái. Tránh những chấn thương tâm lý trong sinh hoạt, công tác. Trong hoàn cảnh gay go, khó khăn, phải tổ chức sinh hoạt tốt, tăng cường giải trí, tăng cường thể chất, giải quyết kịp thời các hiện tượng đau ốm, mệt mỏi, mất ngủ kéo dài, các bệnh nhiễm khuẩn. Khái niệm thanh niên Khái niệm thanh niên. Quan niệm vể lứa tuổi thanh niên: + Quan điểm sinh vật: Coi yếu tố đàu tiên xây dựng tuổi thanh niên là sự tiến hóa của vật thể. Các quá trình của sự trưởng thành quy định mọi cái khác. + Quan điểm xã hội học: Các nhà xã hội học chú ý trước hết tính xã hội hóa và coi mức độ xã hội hóa của cá thể là tiêu chí quyết định mọi cái khác. + Quan điểm phân tâm học: Các nhà phân tâm học quan tâm nhiều đến tính dục, nhân tố chi phối sự phát triển của lứa tuổi này. + Quan điểm tâm lý học: Các nhà lý luận tâm lý học lại tập tru ng vào các quy luật tiến hóa của tâm lý, ý thức là cái cơ bản quyết định sự phát triển. Vậy tuổi thanh niên là gì? Tuổi thanh niên là giai đoạn phát triển bắt đầu từ lúc dậy thì và kết thúc khi bước vào tuổi người lớn. Theo GS. BS Nguyễn Khắc Viện: Tuổi thanh niên bắt đầu vào lúc dạy thì từ 14, 15 tuổi đến 25 tuổi, chia làm 2 thời kì: Từ 14, 15 tuổi đến 17, 18 tuổi: giai đoạn đầu tuổi thanh niên ( còn gọi là thanh niên mới lớn). Từ 17, 18 tuổi đến 25 tuổi: giai đoạn 2 tuổi thanh niên. 9. 2. Một số đặc điểm tâm sinh lý của thanh niên: - Về sinh lý: Là thời kì dần hoàn thiện sự chín muồi về thể chất. Đa số thanh niên bước vào thời kì này đã sau dậy thì những vẫn phải hoàn thành một nhiệm vụ khắc phục tình trạng mất cân đối do sự chín muồi về thể chất. - Về tâm lý: Trong sự phát triển của ý thức về lứa tuổi thanh niên là một quá trình lâu dài và trải qua các mức độ khác nhau. Sự tự ý thức của họ xuất phát từ yêu cầu cuộc sống và hoạt động với địa vị mới mẻ trong tập thể. Thanh niên thể hiện rõ mình ở phẩm chất nhân cách như: tinh thần trách nhiệm, tình cảm, lòng tự trọng... Trong tuổi thanh niên mới lớn sự hình thành thế giới quan là một nét chủ yếu trong sự phát triển tâm lý ở lứa tuổi này. Các em cố gắng xây dựng những quan điểm riêng hình thành thế giới quan tích cực cho bản thân trong giao tiếp và trong đời sống tình cảm cũng là một yếu tố quyết định ảnh hưởng đến sự phát triển tâm lý ở lứa tuổi này sự mở rộng phạm vi giao tiếp. Và sự phức tạp trong các mối quan hệ cũng như nhu cầu cao trong đời sống tình cảm có nhiều khác biệt so với lứa tuổi trước đó. Như vậy ta có thể thấy đây là lứa tuổi có nhiều biến đổi quan trọng không chỉ về mặt thể chất mà còn đời sống tâm lý của thanh niên một măt nó là tiền đề vững chắc cho sự phát triển về sau nhưng nó cũng là một trong những nguyên nhân dấn đến những khuyến khuyết tâm lý ở lứa tuổi này. CHƯƠNG II: PHẦN THỰC TẾ NHIỆM VỤ, KẾ HOẠCH CHUNG: * Sử dụng các phương pháp nghiên cứu: + Phương pháp quan sát lâm sàng: Vì mục đích của báo cáo thực tạp là mô tả, phan tích được các biểu hiện lâm sàng trong rối loạn phân ly ở lứa tuổi thanh niên nên việc đánh giá phải dựa vào việc quan sát các biểu hiện bên ngoài của bệnh nhân. Chính vì vậy, phương pháp quan sát là phương pháp quan trọng hàng đầu của đề tài. + Phương pháp nghiên cứu tài liệu: Tìm kiếm thông tin trong hồ sơ bệnh án. Để xác minh hóa các thông tin thu được, hỏi thêm các bác sĩ trực tiếp phụ trách trường hợp đó. + Hỏi chuyện lâm sàng: Tiếp xúc trực tiếp với trẻ hoặc với người thân hỏi về các thông tin cần thiết. * Kế hoạch cụ thể: + Nhóm thực tập dưới sự hướng dẫn của cô Nguyễn Thị Hương, bao gồm 7 thành viên. + Địa điểm: Viện Sức khỏe Tâm thần – Bệnh viện Bạch Mai + Thời gian: Từ ngày 01/08/05 đến 09/08/05 Buổi sáng: 8h ->11h Buổi chiều: 2h->4h30’ II. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 1. Điều kiện làm việc: Như mọi người đã biết, bệnh viện Bạch Mai là một trong những bệnh viện có số lượng bệnh nhân đến khám và điều trị không phải là ít. Tại Vện Sức khỏe tâm thần, khoa thần kinh có rất nhiều bệnh nhân với đủ các bệnh và rối loạn khác nhau. Tuy nhiên, khách thể không phải lúc nào cũng phù hợp với đề tài của sinh viên. Do vậy mà có một số sinh viên phải chuyển đổi để tài. Theo sự chuẩn bị ban đầu, tôi dự kiến đề tài: “ Những biểu hiện lâm sàng trong rối loạn phân ly ở trẻ em”. Nhưng qua thu thập thông tin và chẩn đoán trong hồ sơ bệnh án, tôi không tìm được khách thể thích hợp. Trong bệnh viện hiện không có bệnh nhân trẻ em nào có chẩn đoán rối loạn phân ly mà chỉ có 1 bệnh nhân nam tuổi 23. Sau đó, ngày 06/08/5/05 một bệnh nhân nữ 20 tuổi vào viện với chẩn đoán như trên. Vì vậy, tôi quyết định đổi khách thể nghiên cứu là trẻ em sang thanh niên. Cũng bởi thời gian không nhiều và khả năng có hạn cảu bản thân nên trong báo cáo này tôi xin chỉ tập trung vào trường hợp của bệnh nhân LVC và mô tả không sâu sắc về bệnh nhân VTH 2. Kết quả. CA 1 HỒ SƠ TÂM LÝ Phần hành chính Họ và tên: LVC Giường số 15, nhà T4 Giói: Nam. Là con thứ: 2 trong gia đình có 2 anh em trai Năm sinh: 1981 Nơi sinh: Ninh Hiệp – Gia Lâm Tình trạng hôn nhân: Đã có gia đình và một con trai Địa chỉ: Xóm 8 – Ninh Hiệp – Gia Lâm - HN Dân tộc: Kinh Tôn giáo : Không Nghề nghiệp: Hiện đang học may Kinh tế gia đình: gia đình bần nông. Lý do đến khám Ngày vào viện: 30/07/05 Lý do: CDD sơ bộ: Theo dõi RLPL Người đưa bệnh nhân đến viện là bố: Lâm Văn Dân ( 60tuổi) Bệnh lịch: Bệnh nhân là con thứ 2 trong gia đình có hai anh em trai. Thới nhỏ thể chất phát triển bình thường. Cách đây 2 năm, anh ruột thắt cổ tự tử vì bị gia đình cấm đoán trong tình yêu. Từ 2 nâm nay, thỉnh thoảng có từng thời kì mệt mỏi, dãy dụa chân tay, lo âu, bồn chồn, đêm ngủ ít. Tháng 2/2004 điều trị tại viện Sức khỏe tâm thần với chẩn đoán rối loạn phân ly. Đã ra viện, ổn định. Tái phát lần 2 này với cũng các triệu chứng trên Khám nội khoa chưa phát hiện bệnh lý thực tổn Tiền sử: Theo như lời kể củ bác LVD, bố của anh LVC thì mẹ mang thai anh với tình trạng hoàn toàn bình thường, sinh ra trong sự vui vẻ của gia đình. Tuy không được chào đón với vẻ hào hứng như người anh nhưng anh vẫn nhận được sự quan tâm chăm sóc chu đáo của gia đình. Cả bố và mẹ anh đều làm nghề nông Lúc nhỏ, thể chất phát triển bình thường. Anh hay có những đợt ốm vặt nhưng thường qua nhanh, ít khi nặng phải đưa vào bệnh viện Nhà có 2 anh em, những mỗi người một tính nết, tính tình khác nhau. Anh trai anh C ( hơn anh C 2 tuổi) phát triển chậm hơn, người đậm, bé nhưng được cái có sức khỏe, tính vui nhộn lại chăm chỉ. Anh C người cao to nhưng yếu hơn, đau ốm luôn, ít nói và có phần nhút nhát. Anh C rất quý mến anh trai của mình Từ nhỏ học hành cũng không có gì nổi trội nên tốt nghiệp lớp 12 xong, thi đại học không đỗ, anh ở nhà. Gần 3 năm sau anh cưói chi L, cùng tuổi, gần nhà. HIện giờ anh chị đã sinh được một bé trai, hơn 1 tuổi rưỡi Năm 2002, người anh trai của anh thắt cổ chết. Anh yêu và muốn cưới một chị làng bên nhưng gia đình không tán thành. Chỉ bởi chị là người khác làng. Anh không thể thuyết phục được gia đinh, họ hàng. Chính bởi những hủ tục xưa của xã hội, định kiến mà có lẽ bây giờ vẫn còn tồn tại ở nhiều làng quê Việt Nam. Người quyết liệt phản đối nhất là người bác ruột bên nội. Anh C thương anh trai, tiếc cho mối tình sẽ bị dang dở mà không biết phỉa làm gì. Anh C chỉ biết trút điều bực dọc này lên người bác ruột của mình. Anh nói bác là người không tốt. Chính bác là người đã ngăn cấm, cấm đoán anh trai anh. Bác la ngưòi đã làm cho anh trai phải tự tử. Tuy nhiên, theo lời kể của người thân đến chăm sóc, đặc biệt là vợ anh, chị L thì lại giải thích lại rằng bác không phải là người không tốt như anh đã từng nói. Bác có cấm đoán, nhưng điều quan trọng là bác muốn điều tốt cho cháu của mình thôi. Gia đình bác cũng đủ ăn. Bác là người hay gúp đõ mọi người, có công việc gì bênh gia đình anh C bác cũng sang giúp đỡ. Mọi việc hầu như lớn nhỏ bác đều tham gia. Tôi hỏi anh để xác minh lại những gì mọi người đã nói. Anh cũng không phản đối. Anh nói, thực ra mà nói bác vẫn là người hay chỉ bảo, giúp anh nhiều mặt. Nhưng có điều anh không thích ở bác là mỗi lần giúp xong, bác lại hay kể công, kể lể. Có lần bác nhờ anh làm việc gì đó ( bây giờ anh không nhớ rõ lắm) nhưng anh từ chối. Bác đã nói nhiều điều khó nghe. Khiến anh bực và khó chịu Sau thời gian anh trai mất, anh và bác còn có nhiều lần cãi nhau, tuy nhiên không đáng lắm. Trước khi vào viện đợt 2 này, anh đang đi học làm thợ may. Không hiểu vì lý do gì mà bác cứ nói ra nói vào suốt. Thậm chí còn “nhiếc móc” và “đay nghiến” anh. Điều này gây cho anh “ức chế” vô cùng. Thực ra anh không thích học may. Anh học là do bắt buộc. Học với anh bây giờ chỉ là nghĩa vụ mà thôi. Anh luôn có cảm giác bác luôn phản đối, luôn không muốn những điều tốt đến với mình từ khi bác cấm đoán anh trai. Anh nghĩ bác không thích anh. Từ khi lấy vợ, anh vẫn chưa tìm được cho mình một công việc ổn định. Kinh tế gia đình “hiện tại cũng khó khăn nhưng không đến nỗi quá túng bấn”. Chị L kể, anh là người đã có vợ nhưng không chăm lo cho mái ấm gia đình của mình. Anh vẵn giữ thói quen tụ tập với đám bạn trai ( không nghề nghiệp, đa số chưa lập gia đình), chơi bời, thậm trí đánh cờ bạc. Có nhiều hôm đi chơi về khuya, chị L giận dỗi, không ra mở cửa, anh quát và không chủ động bắt chuyện với chị nếu chị không nói trước. Anh thường không giúp đỡ chị được việc gì trong nhà, thường mặc kệ vợ. Kể cả từ lúc mang thai đến bây giờ. Chị L luôn ao ước gia anh được nửa chòng người khác cũng được, chả mấy khi anh tâm lý với vợ con. Khi chị sinh em bé., con khóc anh cũng không dỗ, lại còn hay cằn nhần, bực bội, và chê chị không biết cách. Chị thây anh hay cáu bẳn, gắt gỏng. - Tháng 2/2004, anh ốm. Một bác sĩ đã về hưu ở gần nhà ( trước làm ở bệnh viện Đa Khoa) khám cho anh, nói thiếu canxy, đưa thuốc cho anh uống. Sau cũng không đỡ. Anh được bác sĩ tiêm canxy nhưng lại bị chệch ven, anh thấy choáng, đau đầu, không khỏi ốm, và tình trạng nặng hơn. - Gia đình đưa anh đên bệnh viện Sanh Pôn, không tìm ra được nguyên do, anh cũng không đỡ. Cùng đợt này con anh cũng ốm và được điều trị tại bệnh viện này. Chị L phải chạy đôn chạy đáo hết tầng này trông nom con rồi xuống tầng xuống tầng dưới chăm sóc chồng. - Điều trị không thấy có hiệu quả, anh được chuyển sang bệnh viện Đa Khoa. Anh sốt cao. Một buổi chiều anh không chịu ngồi trong phòng bệnh, đi lang thang ngoài hành lang. Anh nói lẩm bẩm một mình. Sau anh còn quát và gắt gỏng mọi người đến thăm anh. Anh còn đuổi họ đi. Anh ngội thu lu vào một góc, ai đến anh cũng mắng họ, đuổi họ. Thỉnh thoảng có những lúc hét toáng lên hoặc cười một mình. Người như mất hồn. - Thấy tình trạng của anh như vậy, gia đình đưa anh khám tại khoa Tâm thần, viện Sức khỏe tâm thần, bệnh viện Bạch Mai. Anh bị mất nhớ trong 2 ngày và được chẩn đoán là rối loạn phân ly. Điều trị trong 1 tuần anh ổn định và về nhà. Quan sát, tiếp xúc Ấn tượng ban đầu: Nhìn thấy anh trong phòng bẹnh 15 với dáng người cao to, vạm võ, ít ai tuwongr rằng anh là một bệnh nhân với chẩn đoán rối loạn phân ly. Bước chân vào để hỏi chuyên, rất lịch sự anh đứng dậy khỏi giường bệnh, mời tôi ngồi và rót nước motis tôi uống, lần đầu tiên tôi đi hỏi bệnh mà cảm thấy tự tin đến lạ. Anh mặc bộ đồ ở nhà, gọn gàng và sạch sẽ. Quá trình tiếp xúc và quan sát. Ngồi hỏi chuyện anh được một lúc, có người ở phòng bệnh khác vào, anh C, với vẻ mặt không hài lòng, nói với anh kia ra ngoài rồi đóng cửa lại “ xin lỗi chị, em không thích có người lạ trong phòng. Lần trước vì có người lạ mà em đã mất chiếc di động. Chị thông cảm cho”. Anh nói và tiếp tục ngồi xuống, tả lại các cơn co giật mà anh đã trải qua. Chị than phiền rằng anh không có ý chí chịu đựng, không chịu gắng gượng dậy chứ bệnh cũng đâu nặng đến nỗi phải vào viện. Chị còn băn khoăn không hiểu tại sao từ lúc vào viện đến nay, bệnh có khi còn nặng hơn, chân tay không nhanh nhay và mắt thì lờ đờ. Tôi trấn an anh chị rằng đấy chỉ là do tác dụng phụ của thuốc mà thôi chú không ảnh hưởng gì đến sức khỏe và kết quả điều trị. Anh nói hiện tại sức khỏe đỡ hơn. Các cơn co giật bây giờ đỡ hơn khi ở nhà. Trước khi vào viện cơn co giật xuất hiện 2->3 lần trong một ngày, kéo dài ít nhất là 15’ va lâu nhất là trên dưới 1 tiếng. Nhưng từ khi vào viện cơn co giật xuất hiện khoảng 1->2 lần trong ngày. Những cơn co giật này không xuất hiện vào một thời điểm nào nhất định. Anh C nói cứ khi nào sức khỏe yếu là lại thấy cơn xuất hiện. Cơn co giật được thể hiện bằng nhiều động tác không tự ý thức, có những cơn giãy dụa chân tay. Khi chuẩn bị lên cơn, các ngón tay của anh dần co quắp, cứng lại. Sau đó, giật cánh tay. Người uốn cong. Bụng có cảm giác quặn lại, các co cứng, giật. Trong lúc có cơn co giật, anh vẫn ý thức được. Đợt ở nhà, có lần kích động quá anh đã vớ ngay cây gậy gần nhà, cầm và đánh đuổi chính mẹ ruột của mình. Anh nói lúc anh hành động như vậy, anh không biết gì cả, chỉ khi tỉnh lại, nghe mọi người kể, anh mới biết. Đây là cơn kích động duy nhất mà anh không ý thức được hoàn toàn. Trong lần đầu tiên điều trị tại viện này, anh được chẩn đoán là rối loạn phân ly với cơn mất nhó trong 2 ngày. Anh đã không nhớ được những điều gì xảy ra trong quá khứ, thậm chí anh còn không nhận ra chính bố mẹ, vợ con và những người thân trong gia đình. Về sinh hoạt cá nhân, anh vẫn bình thường. Tuy nhiên, anh ngủ ít. Sau đó lại hồi phục hoàn toàn. Cùng thời gian điều trị tại bệnh viện Bach Mai, anh đã gặp một khó khăn khác la không đi vệ sinh được. Nước tiểu bị tắc. Hiện tượng này cũng không kéo dài lâu. Ngày nhập viện hôm 30/07/05: Bệnh nhân sau khi uống thuốc thì tỉnh táo. Tuy vậy ân ngủ ít. Tiếp xúc hạn chế vói người khác ít. 5h, ngày 31/31/07/05: Xuất hiện cơn giãy duạ chân tay, trong người thấy bồn chồn, than phiền đau đầu và đau bụng. Có những hành vi kích động, đánh chửi vợ và những người xung quanh. Ngày 01/08/05 ->05/08/05: Anh thấy bứt rứt trong người. Không thấy xuất hiện cơn giãy dụa chân tay và co giật. Anh dành nhiều thời gian ngồi ngoài hành lang, nói chuyện với mọi người trong những lúc tỉnh táo, hay đi loanh quanh khu bệnh viện. Anh hút thuốc nhiều và trên nét mặt ẩn dấu sự căng thẳng, một nỗi lo, mà chính anh nhiều lúc cũng không hiểu. Ngày 06/08/05, Bệnh nhân và gia đình xin ra viện vì thấy các cơn co giật không còn xuất hiện. Nhưng vừa về đến cửa nhà, liền tức khắc, anh lại lên cơn. Ngay chiều đó, anh trở lại viện. Anh vẫn đi nhiều khi không có cơn. Hút thuốc liên tục. Vẻ mặt nhiều khi tỏ ra thò ơ, lanh nhạt, tuy nhiên vẫn vui vẻ khi chúng tôi hỏi thăm về sức khỏe. Ngày 06/08 và 07/08/05: Bệnh nhân tỉnh táo, không có dấu hiệu nào bất thường. Vợ anh thì buồn, lo lắng và có vẻ mệt mỏi. Ngày 08/08/05 Khoảng 4h chiều, tôi được quan sát trực tiếp cơn co giật của bệnh nhân LVC. Khi đang nói chuyện với một sinh viên thực tập trong nhóm, bệnh nhân xin phép về phòng vì thấy khó chịu trong người, không thể nói chuyện tiếp được. Triệu chứng đầu tiên xuất hiện ở bệnh nhân là anh thấy tức ngực, khó ghở, bứt rứt chân tay. Kế đến là cơn vùng vẫy chân tay. Mọi người đặt anh lên giường. Chân tay bệnh nhân co giật, co rút. Mắt nhắm, sắc mặt không tím tái. Mọi người đứng xung quanh, đều im lặng, chỉ có tiếng kêu của bệnh nhân rên hừ hừ. Thỉnh thoảng im bặt. Đôi khi miệng há, nhưng không thấy xuất hiện hiện tượng chảy nước miếng và sủi bọt. Từng đợt một, cả thân hình anh rung lên, cứng đờ. Những lúc rung lên như vậy, các cơ bụng cương cứng, co thắt dữ dội, vật vã. Bệnh nhân được giữ trong trạng thái như vậy, sau 15’ cơn dứt. Người dần dần hổi tỉnh. Mắt mở thiêm thiếp. Chân tay không còn co quắp, môi mấp máy thì thào như khát nước Sau khi tỉnh anh kể anh biết trước được là cơn sắp xuất hiện, đó là lý do tại sao đang nói chuyện với sinh viên kia anh lại xin phép về Như vậy qua các buổi quan sát không tham dự cũng như tiếp xúc trực tiếp với bệnh nhân LVC, tôi rút ra được các điểm chính yếu sau: Về biểu hiện chung: + Bệnh nhân tỉnh tiếp xúc được tuy hay than phiền khó chịu, có cơn giãy dụa chân tay. Từ khi vào viện các cơn co giật, kích động giảm dần. Sau các cơn bệnh nhân lấy lại được tinh thần, tỉnh táo hoàn toàn. Tất cả những gì diễn ra trong lúc anh nên cơn, anh đều kể lại được hết hoặc được một phần. Điều đó chứng tỏ ý thức của anh không bị mất hoàn toàn trong lúc lên cơn + Những cơn co giật này cũng chỉ xuất hiện khi ở đó có ngừơi chưa lần nào anh lên cơn mà xung quanh không có người. + Thời gian xuất hiện và thời gian kết thúc thường kéo dài từ 10 – 15 phút cho đến 1 tiếng khi ở nhà. Diễn ra trong vòng 15 – 30 phút khi ở bệnh viện + Trong cơn co giật hay kích động của bệnh nhân không kèm theo đái dầm hay ỉa đùn. Đặc biệt không bao giờ cắn vào lưỡi. Ý thức: Định hướng về bản thân và xung quanh: ở bệnh nhân không thấy có rối loạn định hướng không gian hay thời gian. 3. Về cảm giác, tri giác: Không tìm thấy ảo giác, ảo tưởng. Tư duy: + Về hình thức: Tư duy bình thường + Về nội dung: Không thấy có hoang tưởng Về cảm xúc: Cảm xúc bất thường, hay có những nét lo âu, bồn chồn, hay tức giận nổi cáu. Điều đó giải thích nhiều khi anh mắng chửi cả vợ và những người thân, người xung quanh. Về hoạt động: + Hoạt động có ý chí: Rối loạn, thường không đủ kiên trì ý chí giải quyết đối mặt với sự việc. + Hoạt động bản năng: Ăn uống thất thường, thời gian ngủ ít Chú ý: Khó tập chung được lâu vào việc gì, hay đi lại vì thấy bứt dứt bồn chồn chân tay Trí nhớ: Trí nhớ không rối loạn, bệnh nhân vẫn kể được những gì diễn ra sau khi tỉnh dậy Trí tuệ: Bình thường 6. Trắc nghiệm tâm lý Vì chúng tôi là những sinh viên thực tập tại bệnh viện nên theo nguyên tắc chung chúng tôi không được cho bệnh nhân làm test hay bất kỳ trắc nghiệm tâm lý nào cả. Những công việc này là của bác sĩ trong khoa và chúng tôi chỉ có thể được tham gia vào việc làm test như một người quan sát. Mọi đánh gía kết quả là do các bác sĩ đảm nhiệm. Chính vì vậy chúng tôi có thể dùng kết quả đó áp dụng đánh gía vào kết quả báo cáo thực tập của minh. Nhận thấy rằng bệnh nhân LVC có những biểu hiện lo lắng, bồn chồn, ưu tư nên để đánh giá mức độ lo âu chúng tôi tiến hành làm một số trắc nghiệm của Zung và Beck thì cho thấy: + Trắc nghiệm Zung: Bệnh nhân đạt T= 56%, có lo âu bệnh lý + Trắc nghiệm Beck: Bệnh nhân đạt S=17, có trầm cảm nhẹ Như vậy bệnh nhân LVC có biểu hiện của rối loạn lo âu mang tính bệnh lý và của trầm cảm nhẹ. 7. Phân tích: Những biểu hiện về triệu chứng của anh LVC mang đầy đủ những biểu hiện của một ca hysteria điển hình như: Mất nhớ phân li ( hay quên phân li ), các cơn co giật, đau đầu, thỉnh thoảng có những cơn kích động, gào thét, chửi mắng người khác. Những triệu chứng này chỉ xuất hiện ở chỗ đông người và có những nét khác hẳn với cơn co giật của dộng kinh ( bệnh nhân vẫn ý thức được, không cắn lưỡi và không đái dầm). Trong trường hợp của anh C nguyên nhân tâm lý là nguyên nhân chính gây ra những rối loạn. Chính những ham muốn, những nhu cầu được che chở, yêu thương anh trai đã bị đe dọa, bị cản trở và cái chết do tự tử của người anh trai đã tạo nên trong anh một hẫng hụt mất mát. Mất đi người anh trai cũng chính là mất đi người yêu thương. Anh trai mất cũng có nghĩa sẽ mất đi những gì quý giá nhất bởi anh C vốn gắn bó và hết mực yêu quý anh trai mình, luôn được anh trai bao bọc. Một sự trống trải và hẫng hụt xuất hiện trong anh. Anh lo hãi, lo sợ dường như điều gì cũng có thể đến và mất đi một cách quá đơn giản. Ngoài người anh trai còn có bố mẹ, có bác là người mà anh kính trọng, tin tưởng nhưng mọi người lại có những hành động cản trở hạnh phúc của anh trai. Anh không còn chỗ dựa tinh thần nào. Anh mất niềm tin vào chính những người anh từng yêu quý. Sự mất mát tình cảm, mất niềm tin vào mọi người làm trong anh luôn xuất hiện những suy nghĩ, dường như họ không thích mình và họ luôn làm mọi thứ để phản đối chống đối lại anh. Sau khi lấy vợ tưởng như sẽ được bù đắp, nhưng vì tình thương quý mến anh trai quá lớn tạo nên một khoảng trống mà không gì có thể lấp được. Theo như lời kể của chị L và mọi người đến chăm sóc, bác là người rất tốt nhưng vì anh đã có ấn tượng xấu nên mâu thuẫn lần lượt cứ nảy sinh. Gần đây nhất bác muốn anh đi học may, để về sau có được một công việc giúp đỡ vợ con. Nhưng anh không muốn học nên anh học trong sự bắt ép và hoàn thành trách nhiệm. Những mẫu thuẫn với anh và bác không phải lớn nhưng dần tạo thành những rạch sâu tâm lý. Cuộc sống hiện tại của gia đình không quá khó khăn, nhưng những vấp váp của cuộc đời khi với một người như anh lại lập gia đình ở độ tuổi sớm như vậy, tránh sao được những vấp váp của cuộc đời. Nhất là khi sinh con, xuất hiện đứa con, là tình thương yêu của người vợ đối với anh sẽ giảm đi, là sự quan tâm của người vợ sẽ không còn như trước nhưng khi con khóc, anh không những không dỗ dành, lại còn chút bực tứt lên đầu vợ, quát mắng vợ. Anh đi tìm nguồn an ủi khác và không ai khác chính là đám thanh niêm trong làng. Rồi anh sa đà vào cờ bạc. Anh hút thuốc, đánh bạc, đi chơi về đêm. Mâu thuẫn, xung đột xảy ra là điều không thể tránh khỏi. Một đặc điểm nữa không thể bỏ qua với tính chất, đặc điểm của bệnh hysteria là một bệnh giả vờ. Chính vì lẽ đó, mọi người trong gia đình, nhất là vợ anh chưa nhận thức ra được điều đó. Chị vẫn nghĩ rằng, một người như chồng chị ( khám sức khỏe không thấy tổn thương thực thể nào) lại không đau ốm gì, “chẳng qua do anh không chịu cố gắng vượt qua” mà thôi. Nhận thấy những phản ứng này cũng đã giải thích cho chị hiểu về đặc điểm của bệnh, và hy vọng chị có những thái độ khách quan hơn về bệnh hysteria + Trị liệu: - Dùng liệu pháp trị liệu nhận thức: Giảng giải, phân tích cho người vợ và những người thân trong gia đình hiểu được đặc điểm bệnh và hợp tác giúp bệnh nhân mau chóng khỏi bệnh. - Dùng liệu pháp ám thị khi thức đối với anh, giảng giải, giúp bệnh nhân hiểu ra vấn đề. Đồng thời kết hợp dùng thuốc. CA 2: HỒ SƠ TÂM LÝ 1.. Phần hành chính: Họ và tên: VTH Giường số 5, nhà T5. Giới: Nữ là con cả trong gia đình có hai chị em. Dưới là em trai Năm sinh: 1986. Nơi sinh: Nam Định. Địa chỉ: Trực Ninh – Nam Định. Dân tộc: Kinh Tôn giáo: Không. Học vấn: 12/12. ( Đang thi đại học lần 2). Kinh tế gia đình: Đủ ăn. 2. Lý do đến khám. - Ngày vào việc: 06/08/05. - Lý do: Chuẩn đoán sơ bộ rối loạn phân li. - Người đưa bệnh nhân vào viện là bố: Vũ Văn Thiện (49 tuổi). 3. Tiền sử, bệnh lịch. - Tiền sử sản nhi và gia đình phát triển thể chất bình thường, vừa thi đại học lần hai và đang đợi kết quả - Gia đình 3 đời chưa ai bị bệnh liên quan đến tâm thần. - Dưới bệnh nhân có một em trai đang học lớp 11, cả hai chị em đều có sức học bình thường, chị 12 năm tiên tiến. - Mối quan hệ gia đình rất tốt đẹp. Gia đình ở cùng với bà. Bệnh nhân rất quý bà và bà cũng vậy. Hai bà cháu vẫn thường ngủ cùng nhau. Bố làm ở xã, mẹ làm ruộng, bố mẹ rất ít khi có mâu thuẫn, xung đột - Bố và mẹ yêu thương hai chị em như nhau. Không thiên lệch. - Năm thi trượt đầu tiên, em cũng không tỏ ra buồn chán. - Mẹ và em gắn bó nhưng cũng ít khi em kể mẹ nghe về bạn bè, về học hành. - Năm đầu thi không đỗ theo lời kể của mẹ em đòi vào nam, bởi có bác ruột ở trong đó nhưng bà và mẹ không thích cho em đi. Khuyên em nên ở lại thi tiếp. Đang đợi kết quả thi tại trường nông nghiệp I. - Tính tình luôn vui vẻ. Từ trước em luôn là người cởi mở, hoạt bát năng nổ, luôn được mọi người quý mến. - Trưa 5/8, em đột ngột ngã ra đất ( Không đập đầu xuống đất ), mắt nhắm nghiền. Sau 3 tiếng bệnh nhân mở mắt, không nói, ra hiệu cho người nhà muốn ăn hay muốn đi vệ sinh. - Đã đưa đến bệnh viện địa phương, cho uống thuốc nhưng không đỡ, đưa lên viện sức khỏe tâm thần này. 4. Quan sát tiếp xúc. 4. 1. Ấn tượng ban đầu. Em ngồi trên giường với đôi mắt thiêm thiếp, các cử động chậm chạp. Có vẻ như em khó khăn trong việc thực hiện các vận động chân tay. Tóc em thả, rủ ra, có lẽ em vừa ngủ trưa dậy. Mẹ em ngồi bên cạnh, xoa tay xoa chân cho em. Trên khuôn mặt hằn lên một nỗi lo lắng. Bác lộ vẻ tươi cười khi tôi vào hỏi thăm bệnh, còn em vẫn vẻ mặt thờ ơ, vẫn thiêm thiếp đôi mắt, và không nói gì khi tôi quay sang hỏi em. 4. 2. Quá trình quan sát và tiếp xúc. Buổi đầu tiên tiếp xúc với em thật khó. Em trả lời được rất ít câu hỏi của tôi, những câu trả lời đóng, em chỉ gật và lắc, còn những câu trả lời khác em ngồi không phản ứng, chỉ khi mẹ em vỗ vai hay lắc tay bảo em trả lời thì em lại nói “đau đầu lắm”. Hôm đó, sáng ngày 3/8, mẹ và em ăn sáng như mọi lần, khoảng tam 9h hai mẹ con gánh phân ra đồng làm ruộng. Trời nắng gắt nên 11h hai mẹ con về trong trạng thái vừa đói vừa mệt. Rửa mặt xong em đi nấu cơm (đun bằng rơm ). Thổi mãi không được, gọi em trai lấy diêm xuống. Lúc đứng dậy em thấy choáng hai tay ôm đầu, rồi từ từ ngả xuống đất, ngất trong vòng ba tiếng thì em tỉnh. Lúc ngất, mẹ vẫn đứng ở gần đấy, thấy em ôm đầu kêu đau, mẹ lại tưởng em trêu vì cũng đã nhiều lần em kêu như vậy, chỉ khi thấy em từ từ ngã xuống thì mới kêu mọi người đưa em lên nhà. Xung quanh chỗ em ngã, không có một vật gì nhọn, sắc hay làm nguy hiểm đến em cả. Trong bếp lúc đó chỉ có mấy cái xoong và rơm ở gần đó. Khi ngã đầu em nằm đè lên tay. Sau 3 tiếng nằm im, Không mở mắt, em dần tỉnh, nhưng mắt cũng thỉnh thoảng mờ mờ. rồi lại nhắm vào ngay. Sau đó em được một bác sĩ trong xóm vào truyền nước. Em tỉnh táo hơn, mở được to mắt nhưng lại không thấy nói gì. Em ra hiệu cho bố mẹ khi muốn ăn và khi muốn đi vệ sinh. Ngoài triệu chứng không nói, em còn đau đầu. Em giải thích một cách khó khăn rằng mỗi lần nói em lại đau đầu dữ dội. Em tả cho tôi hiểu rằng em đau quanh vùng thái dương, kéo xuống cả quai hàm. Các câu nói hiếm hoi của em khi được phát âm ra thật chú ý mới có thể nghe rõ, giọng nhẹ hờ hững. Các từ em nói ra quá nhỏ, như thể thầm trong miệng, đôi khi tôi thấy em kêu khục khặc khó chịu trong cổ, để thoả mãn những nhu cầu mình, em chỉ ra hiệu cố gắng và hiếm khi em phát âm một cách rõ ràng và tự nguyện. Thường em chỉ nói một hai từ khi bị bắt phải nói. Ngồi được một lúc em kêu đau và thấy tưng tức ở cổ - hình như vẫn còn thuốc hay cái gì đấy trong cổ, chặn ngang họng em. Mẹ đưa nước cho nhưng em lại không uống. Chiều ngày 07/08, em có vẻ nhanh nhậy hơn. Cùng với mấy em nữa trong bệnh viện, em đi xem tivi ở phòng chờ và đi loanh quanh dưới sân. Mọi người chọc cho em phá cười nói nhưng em chỉ cười không chịu nói. Về sinh hoạt em có thể tự vệ sinh cá nhân được, tuy nhiên ăn uống hơi kém. Ngày 09/08/05, Em vẫn còn các triệu chứng đau đầu, đặc biệt vẫn chưa chịu nói điều gì, đau nhức toàn thân cả chân và tay, em thấy rất khó chịu. Mẹ em nói em ngủ tốt hơn hôm trước và trước em nằm ngủ và mơ đến tờ mờ sáng, em kêu lên khẹ khẹ và thỉnh thoảng giật mình, mở choàng mắt. Mẹ cũng bị giật mình, tỉnh dậy, sở vào tay em thì thấy tay em bị giật giật, sờ xuống chân cũng thấy giật. Nhưng một lúc lại thấy thôi. Như vậy, trong 2 ngày quan sát em, tôi thấy ở em có những biểu hiện sau: 1. Về biểu hiện chung: Tiếp xúc hạn chế. Hỏi em không chịu nói, nằm im mắt thỉnh thoảng nhấp nháy, đôi khi mở choàng mắt, nhìn vào không trung một cách nghi ngại. Hỏi em không trả lời, thường ra hiệu bằng tay đầu. 2. Về ý thức: Không thể định hướng bản thân và xung quanh 3. Cảm giác, tri giác: Không thấy xuất hiện ảo giác 4. Tư duy: + Hình thức: Bình thường + Nội dung tư duy: không thấy xuất hiện hoang tưởng 5. Cảm xúc: Không ổn định, rất nhạy cảm với kích thích 6. Hoạt động: + Hoạt động có ý thức: Hoạt động có ý chí giảm. + Hoạt động bản năng: Bình thường. 7. Chú ý: Di chuyển chậm chạp. 8. Trí nhớ: Bình thường. 9. Trí tuệ: Bình thường. 5. Một vài đánh giá nhận xét. Trong thời gian hai ngày tiếp xúc và quan sát cũng như với sự cố gắng hết sức trong hai ngày cuối của tôi đã tiếp xúc hỏi chuyện và quan sát lâm sàng bệnh nhân và thu được kết quả như đã được mô tả đây là những triệu chứng điển hình của chứng mất tiếng phân li có kèm theo các rối loạn thực vật - nội tạng, đau đầu và trường hợp hòn phân ly (em cảm thấy có cục gì hay thuốc đang ở họng, chặn lấy họng em ). Về nguyên nhân di truyền là không thể bởi 3 bên nội và bên ngoại không có ai bị bất kỳ bệnh gì liên quan đến thần kinh, nói về khí chất em là người sống hướng ngoại, thường là người chủ động và luôn luôn vui vẻ, hầu như không bao giờ tỏ ra lo âu, lo lắng về điều gì. Trong gia đình, mối quan hệ giữa bố mẹ, anh chị em, cô bác tốt, mọi người sống hoà thuận, hạnh phúc. Không có vấn đề gì có thể ảnh hưởng đến tâm lý khiến em phải suy nghĩ phiền muộn Em vốn là người không hay lo nghĩ. Ngay cả khi trượt đại học năm ngoái em cũng không tỏ vẻ buồn chán, vẫn tươi cười, vui đùa gặp gỡ mọi người. Cũng có thể là em đã có ý định vào trong Nam học, bác ruột em là giảng viên một trường trong đó và cũng muốn em vào. Tuy nhiên, bà và mẹ động viên em ở lại thi thêm một năm nữa vì không muốn xa con. Em cũng vui vẻ đồng ý Đợt thi đại học vừa rồi, em làm bài tạm ổn. Khi đi thi về, em không một câu kêu ca, phàn nàn, vẫn nói cười vui vẻ. Em còn giữ ý định vào trong Nam. Khi hỏi “ở gần nhà đã có ai từng bị như thế này chưa và em đã từng chứng kiến chứ ? ” mẹ em nói chưa bao giờ người có bệnh như thế. Nghe mẹ em kể em đi thi và cũng không lo lắng gì về kết quả của mình. Tôi không hoàn toàn đồng ý với quan điểm của mẹ em. Bất kỳ cá nhân nào khi đi thi dù không sâu sắc cũng luôn mong mỏi được đỗ, để được bằng bạn bằng bè, để được mọi người trầm trồ khen ngợi. Và tôi nghĩ em đòi vào trong Nam với bác ngay từ năm thứ nhất chỉ là để tránh mặt bạn bè, để mình cũng có thể đi học như ai năm nay vào trong đó cũng chỉ là điều bất đắc dĩ. Về điều trị, cũng như ca 1, ở ca 2 liệu pháp chủ yếu là dùng liệu pháp tâm lí, liệu pháp y sinh chỉ là dùng bổ trợ. Mà cốt cốt yếu là dùng ám thị khi thức đối với bệnh nhân. *) TỔNG KẾT: Qua mô tả lâm sàng 2 ca ở trên, ta thấy. Ca1: Các triệu chứng của bệnh nhân ở ca 1 điển hình cho cơn co giật phân ly, kèm theo cơn kích động, cơn rối loạn thực vật, nội tạng triệu chứng được nảy sinh từ những lo âu, bồn chồn của bệnh nhân, về sự hẫng hụt hoàn cảnh từ khi người anh trai chết do tự tử. Thái độ nhận thức chưa đúng đắn về bệnh giúp cho bệnh nhân không có tiến triển nhanh được. Ca2: Các triệu chứng của bệnh nhân ở ca 2 điển hình cho chứng mất tiếng phân li kèm theo cơn rối lọan thực vật nội tạng (đau đầu hòn phân li, có “ thuốc chặn ở họng”). Và nguồn gốc của các trạng thái đó chưa được tìm hiểu một cách kĩ càng thêm ngoài yếu tố bất ánh sáng lo lắng chờ đợi kết quả thi đại học đợt tới đã được ghi trong hồ sơ bệnh án. KẾT LUẬN VÀ KHUYẾN NGHỊ I. KẾT LUẬN: Trên cơ sở phân tích 2 trường hợp cụ thể về các biểu hiện lâm sàng của các bệnh nhân rối loạn phân li ở thanh niên, bài báo cáo xin đưa ra các kết luận: + Các triệu chứng lâm sàng của hysteria rất đa dạng nhưng có điểm chung là đều xuất hiện có liên quan trực tiếp tới chấn thương tâm thần, có những điểm giống nhưng còn có những điểm khác với các triệu chứng của các bệnh thực tế. + Hiện nay bệnh hysteria đã được nhiều người biết đến. Nhất là đợt vừa qua, trên các phương tiện thông tin đại chúng đã nói nhiều về các vụ ngất hàng loạt, ngất tập thể do cảm ứng lan truyền tuy vậy không phải ai cũng đã có những nhận thức đầy đủ về bệnh. Thái độ đúng đắn của người nhà góp phần không nhỏ vào việc làm thuyên giảm các triệu chứng và điều đặc biệt là việc áp dụng liệu pháp ám thị khi thức của thầy thuốc, của các chuyên gia tâm lý học lâm sàng. Từ đó tôi xin đưa ra 1 số giải pháp nhằm giúp nhận diện bệnh tốt hơn và có những điều trị, dự phòng thích hợp. + Cần phải phân biệt rõ ràng các cơn co giật hysteria và cơn co giật động kinh, hiểu rõ các triệu chứng hyssteria và triệu chứng các bệnh thực thể. + áp dụng điều chỉnh nhận thức cho ngưòi nhà và bệnh nhân đặc biệt sử dụng liệu pháp ám thị lúc thức ( Nếu cần thiết dùng cả liệu pháp ám thị khi ngủ ) Kết hợp dùng thuốc. II. KHUYẾN NGHỊ. Qua đề tài nghiên cứu về các biểu hiện lâm sàng trong rối loạn phân li ở thanh niên, báo cáo xin đề xuất một số kiến nghị: + Trong thời đại phát triển kinh tế rầm rộ, công nghiệp hóa, đô thị hóa, hiện nay con người phải đối diện với nhiều xung đột và chiến tranh. Nhu cầu thăm khám và chữa trị ngày càng phát triển trong khi đó tâm lý học lâm sàng là 1 chuyên ngành còn mới mẻm, điều cần thiết là phải tập trung đào tạo được một đội ngũ các nhà tâm lý học lâm sàng có năng lực va phẩm chất tốt. + Ngoài ra cần phổ biến tuyên truyền cho mọi người cả người bệnh và người nhà nhận thức thái độ đúng đắn về bệnh tìm cách điều trị thích hợp, và để phòng ngừa tình trạng trên, cần tạo không chỉ cho thanh niên mà cho tất cả trẻ em, một môi trường sống thoải mái ở gia đình, trường học, địa phương....... Tránh những căng thẳng, lo âu quá độ và gia đình nên quan tâm đến tâm lý, tinh thần của các em. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Tập bài giảng tâm bệnh học TS. Nguyễn Sinh Phúc 2. Bài viết bệnh tâm căn hysteria PTS. Nguyễn Đăng Dung 3. Tâm bệnh học trẻ em Trung tâm N – T dịch NXB Y học – trung tâm nghiên cứu trẻ em 4. Tâm lí học phát triển Vũ Thị Nho 5. Tâm lí học giới tính ( tập bài giảng ) Nguyễn Minh Đức 6. Bài viết: “ Sự kiện hysteria tập thể” dưới con mắt của các nhà khoa học Liên Hương. w. ykhoa. net/phapy/hysteria. htm 7. Bài viết: Các rối loạn phân li: Nguyên nhân và cách phòng ngừa. BS. Trương Quốc Hiền www. baobinhdinh. com. vn/603/2003/4/2875 8. Rối loạn phân li ở trẻ em - niên luận của sinh viên Nguyễn Kim Thành- K47 Tâm lý học.