Bệnh án điện tử và ứng dụng trong y tế

L7 CORE INTERFACE ENGINE để giải mã, chuyển đổi các dữ liệu HSBA vào đúng khuôn dạng của hệ thống HL7 CORE và chuyển đổi dữ liệu danh mục (nếu cần) theo danh mục dùng riêng của từng bệnh viện; Bƣớc 8: Hệ thống HIS tiếp nhận thông tin HSBA từ CSDL trung gian của HL7 CORE Bệnh viện và ghi vào CSDL của hệ thống HIS. Toàn bộ các bước trên đều được lưu vết trong hệ thống. Hệ thống được cấu hình thông số thời gian sống của dữ liệu (time to live) của bản tin HL7 trên HL7 CORE GATEWAY. Trong trường hợp truyền dữ liệu từ HL7 CORE GATEWAY tới HL7 CORE Bệnh viện đích không thành công và quá thời gian được quy định bằng thông số thời gian sống của dữ liệu (do các lý do đường truyền, lỗi phần mềm hoặc các lý do khác), hệ thống sẽ tự động hủy bỏ nội dung HSBA trong CSDL HL7 CORE GATEWAY và thông báo lỗi tới hệ thống HL7 CORE Bệnh viện gửi. Toàn bộ việc gửi, nhận các HSBA điện tử được thực hiện trên môi trường mạng Internet, sử dụng các giao thức bảo mật như OpenSSL, dữ liệu được nén, mã hóa và truyền trên mạng dưới dạng các gói tin (packages). 3.2 Bệnh án điện tử theo kiến trúc tài liệu lâm sang (HL7 CDA) 3.2.1 Giới thiệu chung Chuẩn tài liệu lâm sàng - HL7 Clinical Document Architecture (CDA) là chuẩn tài liệu có cấu trúc. Thông qua chuẩn tài liệu này, sẽ chỉ rõ cho cơ quan quản lý, các cơ sở y tế, các nhà thiết kế phần mềm, phần cứng về tính cấu trúc "Structure" và tính ngữ nghĩa "Semantic" của một tài liệu lâm sàng. Với mục đích hỗ trợ việc trao đổi thông tin giữa các cơ sở y tế, các tổ chức cơ quan liên quan được thuận tiện và chính xác trên môi trường truyền thông rất đa dạng và phong phú hiện nay. Phiên bản CDA Release 1 hay còn gọi (ANSI/HL7 CDA R1.0), được thông qua và công nhận là chuẩn Quốc tế vào tháng 11 năm 2000. Phiên bản CDA Release 2 (CDA R2) được thông qua tháng 05 năm 2005 bởi American National Standards Institute/ Health Level Seven International 72 (ANSI/HL7). Với sự tân tiến về thiết kế của phiên bản CDA R2, cùng với việc cập nhật các kiểu dữ liệu (Data type), loại bỏ, bổ sung một số thuộc tính (Header Attribute và Section Attribute), sự gắn kết chặt chẽ với mô hình HL7 Reference Information Model (RIM) trong quá trình phát sinh và hình thành tài liệu, sự cho phép tham chiếu và sử dụng các bộ mã tương thích với chuẩn của HL7 (như: chuẩn LOINC, chuẩn SMOMED-CT và ICD 10), sự thay đổi các từ vựng trong nhóm CNE (Code No Extended) và việc bổ sung nhóm từ vựng trong CNE từ nhóm CWE (Code With Extended) đã làm cho CDA R2 có những tính năng mạnh hơn rất nhiều so với phiên bản trước và đồng thời tính ngữ nghĩa trong tài liệu lâm sàng đã được thể hiện một cách rõ nét hơn. 3.2.2 Quản lý trao đổi HSBA điện tử 3.2.2.1 Mô hình kiến trúc hệ thống Một tài liệu CDA được sinh ra từ một cơ sở dữ liệu y tế (có thể từ hệ HIS, EHR, EMR hoặc từ một trung tâm tích hợp dữ liệu y tế - BioBank) được thực hiện qua sơ đồ 3-5. Hệ thống trao đổi tài sử dụng chuẩn tài liệu lâm sàng cần có các module chính: Phía người gửi: - CDA generator (Chương trình sinh tài liệu CDA) - CDA registration (Chương trình theo dõi quản lý việc sinh và quá trình trao đổi tài liệu CDA) - CDA repository (Chương trình hỗ trợ quản lý kho tài liệu CDA) Phía người nhận: - CDA extractor (Chương trình hỗ trợ trích rút các mẩu tin trong tài liệu CDA, để cập nhật thông tin cho các hệ thống quản lý khác) Ghi chú: Thông thường về phía người nhận sẽ không cần có module extractor nếu chỉ sử dụng tài liệu CDA với mục đích xem và kiểm tra thông tin. 73 Nhưng nếu sử dụng CDA với mục đích trao đổi thông tin giữa các hệ thống để tái sử dụng thì phải có module này. Hình 3-5: Mô hình trao đổi tài liệu CDA trong ứng dụng 3.2.2.2 Quy tắc cập nhật và sửa đổi nội dung tài liệu Mỗi tài liệu CDA có một id riêng biệt dùng để quản lý, theo dõi việc phát sinh tài liệu CDA từ hệ thống CDA generator. Bên cạch đó có 3 thuộc tính để hộ trợ việc cập nhật sủa đổi nội dung đối với tài liệu là: setId, versionNumber, effectiveTime và tag , kèm theo đó thuộc tính relationship sẽ được gán các biến ngữ nghĩa nằm trong khuôn khổ từ vực của tài liệu để giúp ta theo dõi các quá trình này. Một tài liệu CDA được sinh ra với mục đích trao đổi thông tin lâm sàng giữa các cơ sở y tế, các cá nhân và tổ chức liên quan. Nhưng về mặt kỹ thuật nhằm giúp cho việc trao đổi đảm bảo được các yêu cầu pháp lý cũng như bảo tồn được các trạng thái của tài liệu trong quá trình phát sinh thì ta chia tài liệu CDA ra làm 3 loại: - Loại thứ nhất: tài liệu CDA gốc - được sinh lần đầu tiên và được dùng ngay với mục đích trao đổi. - Loại thứ hai: Tài liệu được sinh ra dựa trên một tài liệu gốc nhưng có sửa đổi một số nội dung. C D A g en era to r CDA extractor CDA instance DB HIMS DB CDA Reg/Rep CDA Res/Rep D B m a n a g er CDA template C D A tem p la te m a n a g er CDA repository CDA instance Web browser Receiver CDA repository Phía ngƣời nhận Phía ngƣời gửi 74 - Loại thứ 3: Tài liệu được sinh ra, và được dùng để thay thế cho tài liệu gốc trong quá trình trao đổi. Với cách phân loại như trên thì trong quá trình cập nhật, bổ sung sửa đổi tài liệu CDA ta phải biến đổi các thuộc tính trong tài liệu dựa trên các nguyên tắc sau: a) Nếu tài liệu là tài liệu gốc thì tài liệu CDA sẽ được: + Cấp mới một giá trị id + Cấp mới một giá trị cho thuộc tính setID + Thuộc tính versionNumber được gán giá trị 1 + Thuộc tính relationship sẽ được gán "XFRM" hoặc "RPLC" + Thuộc tính effectiveTime được gán thời gian hiện thời khi hoàn thành việc sinh tài liệu b) Nếu tài liệu được sinh ra dựa trên một tài liệu gốc nhưng nội dung của nó có sửa đổi so với bản gốc, thì tài liệu CDA sẽ được: + Cấp mới một giá trị id mới + Cấp mới một giá trị cho thuộc tính setID + Thuộc tính versionNumber được gán giá trị 1 + Thuộc tính relationship sẽ được gán "APND" + Thuộc tính effectiveTime được gán thời gian hiện thời khi hoàn thành việc sinh tài liệu + Bổ sung tag , lưu lại tham số của tài liệu gốc theo nguyên tắc: o id được gán giá trị của tài liệu gốc o setId được gán giá trị của setId gốc o versionNumber được gán giá trị versionNumber của tài liệu gốc c) Nếu tài liệu được sinh ra dựa trên một tài liệu gốc nhưng nội dung của nó có sửa đổi so với bản gốc và được dùng để thay thế bản gốc, thì tài liệu CDA sẽ được: + Cấp mới một giá trị id mới 75 + Thuộc tính setId được gán giá trị của setId gốc + Thuộc tính versionNumber được tăng giá trị 1 + Thuộc tính relationship sẽ được gán "RPLC" + Thuộc tính effectiveTime được gán thời gian hiện thời khi hoàn thành việc sinh tài liệu + Bổ sung tag, lưu lại tham số của tài liệu gốc theo nguyên tắc: o id được gán giá trị của tài liệu gốc o setId được gán giá trị của setId của tài liệu gốc versionNumber được gán giá trị versionNumber của tài liệu gốc. 3.2.3 Template tài liệu CDA 3.2.3.1 Quy tắc cập nhật và sửa đổi nội dung tài liệu CDA là một chuẩn cấu trúc tài liệu có thể dùng để biểu diễn đa dạng các loại tài liệu bệnh án điện tử khác nhau. Cùng một thông tin nhưng cách thức thể hiện dữ liệu trong tài liệu có thể rất khác nhau. Điều này có thể gây khó khăn trong việc thông dịch được ngữ nghĩa các nội dung có bên trong tài liệu. Để thống nhất được nội dung các nội dung cần phải có và cách biểu diễn ngữ nghĩa thông tin, người ta xây dựng các bộ mẫu tài liệu dưới dạng các hướng dẫn thi hành (IG – Implemetation Guide) cho những loại tài liệu bệnh án điện tử cần trao đổi trong các hệ thống. Tài liệu “Implementation Guide for CDA Release 2.0 - Consolidated CDA Templates” do tổ chức HL7 xuất bản được Một bộ thư viện các templateId đã được xây dựng để quy định cụ thể các ràng buộc về các thành phần dữ liệu và mã danh mục được phép sử dụng trong từng loại tài liệu và thành phần của tài liệu. Các templateId được định nghĩa ở 3 cấp độ khác nhau gồm: - Template mức tài liệu: quy định về cấu trúc header và các section được sử dụng trong một tài liệu CDA. - Template mức section: quy định về ý nghĩa sử dụng, mã quy định và cấu trúc nội dung của các section được sử dụng trong các tài liệu CDA. 76 - Template mức entry: quy định về ý nghĩa sử dụng, mã quy định và cấu trúc nội dung của các entry được sử dụng trong từng section của tài liệu. Tất cả các template đều được định danh bằng mã một OID. Mã này sẽ được sử dụng để xác định gắn kèm theo thẻ templateId được xác định trong các phần header, section hoặc entry của tài liệu tương ứng với 3 mức nêu trên. 3.2.3.2 Sử dụng các bộ danh sách mục dữ liệu trong tài liệu CDA Trong tài liệu CDA, cũng như trong mô hình dữ liệu RIM, kiểu dữ liệu sử dụng có thể là các loại dữ liệu cơ bản hoặc dữ liệu được chọn theo một bảng mã quy định. Khi dữ liệu được lựa chọn theo bảng mã thì ngoài mã dữ liệu thể hiện giá trị cần có thêm định danh của bảng mã sử dụng kèm theo. Định danh bảng mã này phải là một mã OID đã được đăng kí với tổ chức HL7. Sau đây là các bảng mã được sử dụng kèm theo OID theo tiêu chuẩn quốc tế. Bảng 3-1: OID của các bảng mã sử dụng theo tiêu chuẩn thế giới OID Code System Name Ý nghĩa 1.0.3166.1 ISO 3166-1 Country Codes Quốc gia 1.2.840.10008.2.16.4 DCM DICOM 2.16.840.1.113883.1.11.11526 Internet Society Language 2.16.840.1.113883.12.292 Vaccines administered (CVX) Vắc xin 2.16.840.1.113883.5.1 Administrative Gender Giới tính 2.16.840.1.113883.5.1076 Religious Affiliation Tôn giáo 2.16.840.1.113883.5.1119 AddressUse Địa chỉ sử dụng 2.16.840.1.113883.5.2 MaritalStatus Hôn nhân 2.16.840.1.113883.6.1 LOINC Cấu trúc lâm sàng 2.16.840.1.113883.6.101 NUCC Health Care Provider Taxonomy 2.16.840.1.113883.6.104 ICD9 CM Procedures Phẫu 77 thuật/thủ thuật 2.16.840.1.113883.6.12 CPT-4 Dịch vụ y tế 2.16.840.1.113883.5.25 Confidentiality Code Độ mật 2.16.840.1.113883.3.26.1.1 National Cancer Institute (NCI) Thesaurus Ung thư 2.16.840.1.113883.6.238 Race and Ethnicity - CDC Chủng tộc 2.16.840.1.113883.6.259 HealthcareServiceLocation Khu vực dịch vụ 2.16.840.1.113883.6.255.1336 ASC X12 2.16.840.1.113883.5.60 LanguageAbilityMode 2.16.840.1.113883.5.61 LanguageAbilityProficiency 2.16.840.1.113883.3.26.1.5 NDF-RT 2.16.840.1.113883.4.9 Unique Ingredient Identifier (UNII) 2.16.840.1.113883.5.83 ObservationInterpretation 2.16.840.1.113883.6.8 Unified Code for Units of Measure (UCUM) Đơn vị đo 2.16.840.1.113883.6.88 RXNorm 2.16.840.1.113883.6.92 FIPS 5-2 (State) 2.16.840.1.113883.6.96 SNOMED CT Thuật ngữ lâm sàng Để triển khai HL7 tại Việt Nam cần thực hiện đăng kí một OID gốc áp dụng cho tất cả các danh mục dữ liệu đặc thù được sử dụng tại Việt Nam trong lĩnh vực y tế. Việc đăng kí OID gốc này cũng đã được đăng kí cho một số nước trên thế giới. Ví dụ 1.2.246.777 hl7FI HL7 Finland OID Root 2.16.840.1.113883.2.2 hl7Japan OID Root for HL7 Japan 2.16.840.1.113883.2.3 hl7Aus HL7 Australia OID Root 78 3.2.4 Mô hình hóa thông tin HSBA điện tử 3.2.4.1 Hồ sơ bệnh án điện tử đang áp dụng Trong các bệnh viện ở Việt Nam, một bộ hồ sơ bệnh án của bệnh nhân sau khi ra viện là tập hợp của nhiều nhiều loại tài liệu sau đây trong cùng một kẹp hồ sơ: 1 Tờ bệnh án 2 Phiếu điều trị (dành cho bác sỹ) 3 Phiếu chăm sóc (dành cho điều dưỡng) 4 Phiếu theo dõi chức năng sống 5 Phiếu theo dõi chuyển dạ 6 Phiếu công khai thuốc và vật tư 7 Phiếu xét nghiệm huyết học 8 Phiếu xét nghiệm sinh hóa 9 Phiếu xét nghiệm vi sinh 10 Phiếu xét nghiệm đông máu 11 Phiếu thử phản ứng (thuốc tiêm) 12 Phiếu xét nghiệm thăm dò chức năng 13 Phiếu khám x-quang 14 Phiếu siêu âm 15 Phiếu chụp cắt lớp vi tính 16 Phiếu nội soi 17 Phiếu điện tim 18 Phiếu điện não 19 Phiếu thủ thuật 20 Phiếu phẫu thuật 21 Phiếu gây mê hồi sức 22 Phiếu truyền máu 23 Phiếu theo dõi truyền dịch 79 24 Phiếu theo dõi điều trị ngoại trú 25 Phiếu sơ kết 15 ngày điều trị 26 Các loại giấy khác Tờ bệnh án là nội dung quan trọng nhất trong hồ sơ bệnh án dùng để tổng kết bệnh án của bệnh nhân từ khi vào viện cho tới khi ra viện. Có 28 loại mẫu tờ bệnh án sau đây hiện đang được sử dụng tại các bệnh viện theo các chuyên khoa khác nhau: 1 Bệnh án BỎNG 2 Bệnh án DA LIỄU 3 Bệnh án ĐIỀU DƯỠNG – PHỤC HỒI CHỨC NĂNG 4 Bệnh án HUYẾT HỌC – TRUYỀN MÁU 5 Bệnh án Mắt Glocom 6 Bệnh án Mắt lác vận nhãn 7 Bệnh án Mắt trẻ em 8 Bệnh án NGOẠI TRÚ 9 Bệnh án NGOẠI TRÚ Chuyên khoa Mắt 10 Bệnh án ngoại trú Tai –Mũi – Họng 11 Bệnh án NHI KHOA 12 Bệnh án NGOẠI TRÚ Răng – Hàm – Mặt 13 Bệnh án NỘI KHOA 14 Bệnh án PHỤ KHOA 15 Bệnh án RĂNG – HÀM – MẶT 16 Bệnh án Sản khoa 17 Bệnh án Sơ sinh 18 Bệnh án Tai –Mũi – Họng 19 Bệnh án Truyền nhiễm 20 Bệnh án Tâm thần 21 Bệnh án ung bướu 22 Bệnh án Xã – Phường 80 23 Bệnh án YHCT Ngoại trú 24 Bệnh án YHCT Nội trú 25 Bệnh án Mắt 26 Bệnh án Ngoại khoa 27 Bệnh án Lao 28 Bệnh án Tay- Chân- Miệng 3.2.4.2 Các thông tin có trong tờ bệnh án Các tờ bệnh án thường có cấu trúc thông tin giống nhau. Sau đây là các nội dung chính thường có trong tờ bệnh án: 1. Hành chính 2. Quản lý người bệnh 3. Chẩn đoán 4. Tình trạng ra viện A. BỆNH ÁN I. Lý do vào viện II. Hỏi bệnh II.1. Quá trình bệnh lý II.2. Tiền sử bệnh III. Khám bệnh IV. Chẩn đoán khi vào khoa điều trị V. Tiên lượng VI. Hướng điều trị B. TỔNG KẾT BỆNH ÁN 1. Quá trình bệnh lí và diễn biến lâm sàng 2. Tóm tắt kết quả xét nghiệm cận lâm sàng có giá trị chẩn đoán 3. Phương pháp điều trị 4. Tình trạng người bệnh ra viện 5. Hướng điều trị và các chế độ tiếp theo 81 Tuy nhiên có giữa các mẫu tờ bệnh án của các chuyên khoa cũng có sự khác biệt trong phần hỏi bệnh và khám bệnh. Ví dụ với mỗi bệnh án chuyên khoa khác nhau thì phần nội dung khám bệnh chuyên khoa được thể hiện bằng các hình ảnh và chức năng khám khác nhau. Trong phần hỏi bệnh đối với bệnh án nhi khoa có thêm các thông tin về quá trình sinh trưởng, đối với bệnh án sơ sinh thì có các thông tin về tình trạng của sản phụ trong khi đẻ và trẻ sơ sinh khi ra đời. So với các bệnh án nội trú, các bệnh án ngoại trú thì thường có thông tin đơn giản hơn. Nó thường không có các phần thông tin quản lý người bệnh, tình trạng ra viện và tổng kết bệnh án. Bên cạnh các mẫu bệnh án được dùng phổ biến trong các bệnh viện đa khoa, một số bệnh viện chuyên khoa cũng có sử dụng loại mẫu tờ bệnh án đăc thù. Ví dụ bệnh viện phụ sản sử dụng một mẫu riêng cho bệnh án sản khoa. Bệnh viện Y học cổ truyền cũng có mẫu bệnh án riêng cho bệnh án nội trú, ngoại trú y học cổ truyền. Chi tiết về cấu trúc thông tin thể hiện trong các loại tờ bệnh án được mô tả trong bảng sau đây. Bảng3-2: Cấu trúc thông tin tờ bệnh án STT Thông tin Bệnh án sử dụng I Thông tin hành chính 1 Người bệnh Tất cả loại bênh án 2 Bác sỹ khám bệnh, giám đốc Tất cả loại bênh án 3 Bác sỹ điều trị, trưởng khoa Loại bệnh án nội trú 4 Cơ sở khám bệnh Tất cả loại bênh án 5 Người nhà bệnh nhân Tất cả loại bênh án 6 Bố và mẹ trẻ sơ sinh Bệnh án sơ sinh 7 Vào khám bệnh lúc Tất cả loại bênh án 8 Nơi giới thiệu Tất cả loại bênh án 9 Khoa điều trị Loại bệnh án nội trú 10 Ra viện lúc Loại bệnh án nội trú 82 11 Chuyển đến bệnh viện Loại bệnh án nội trú II Thông tin cơ bản bệnh án 1 Chẩn đoán nơi chuyển đến Tất cả loại bênh án 2 Chẩn đoán ban đầu (KKB/cấp cứu) Tất cả loại bênh án 3 Chẩn đoán ban đầu YHCT Bệnh án YHCT 4 Chẩn đoán khi vào khoa điều trị Loại bệnh án nội trú 5 Chẩn đoàn vào khoa YHCT Bệnh án YHCT. Chi tiết bệnh danh, bát cương, tạng phủ - kinh lạc, nguyên nhân 6 Chẩn đoán ra viện Tất cả loại bệnh án 7 Chẩn đoán ra viện YHCT Bệnh án YHCT 8 Chẩn đoán trước phẫu thuật Loại bệnh án nội trú 9 Chẩn đoán sau phẫu thuật Loại bệnh án nội trú 10 Tình hình tử vong Loại bệnh án nội trú 11 Khám nghiệm chẩn đoán giải phẫu tử thi Loại bệnh án nội trú 12 Thông tin giải phẫu bệnh (nếu có sinh thiết) Loại bệnh án nội trú III Thông tin mô tả bệnh án 1 Lý do vào viện Tất cả loại bênh án 2 Quá trình bệnh lý Tất cả loại bênh án 3 Tiền sử bản thân Tất cả loại bênh án 4 Tiền sử gia đình Tất cả loại bênh án 5 Đặc điểm liên quan bệnh (tiền sử xã hội) Loại bệnh án nội trú. Thông tin dị ứng, ma túy, rượu bia, thuốc lá, thuốc lào, 6 Quá trình sinh trưởng Bệnh án nhi khoa và tay chân miệng. Thông tin tiền thai, tình trạng khi sinh, cân nặng, dị tật bẩm sinh, phát triển về 83 tinh thần, vận động, nuôi dưỡng, chăm sóc, tiêm chủng 7 Tình trạng sản phụ trong khi đẻ Áp dụng cho bệnh án sơ sinh 8 Tình trạng sơ sinh khi ra đời Áp dụng cho bệnh án sơ sinh 9 Phương pháp hồi sinh ngay sau đẻ Áp dụng cho bệnh án sơ sinh 10 Dịch tễ Áp dụng cho bệnh án truyền nhiễm. Hỏi thông tin nơi lưu hành bệnh cấp tính, nơi sống trong khi bệnh, môi sinh 11 Chức năng sinh hoạt của người bệnh Áp dụng cho bệnh án điều dưỡng và phục hồi chức năng. Hỏi sinh hoạt ăn uống, chải tóc, đánh rang, tắm, mặc quần áo, đi vệ sinh, nằm, đứng ngồi, di chuyển, dụng cụ trợ giúp 12 Khám bệnh toàn thân Tất cả loại bênh án. Khám ý thức, da niêm mạc, hệ thống hạch, tuyến giáp, vị trí, kích thước 13 Dấu hiệu sinh tồn Tất cả loại bênh án. Khám mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở, chiều cao, cân nặng 14 Khám chuyên khoa và các bộ phận Bệnh án ngoại trú sử dụng một mục chung. Bệnh án nội trú được phân thành các tiểu mục chi tiết như sau. Hình ảnh tồn thương Áp dụng cho các bệnh án bỏng; ung bướu và phục hồi chức năng. Chỉ rõ các vùng tổn thương, mức độ bỏng Da và mô dưới da Tất cả loại bênh án. Với bệnh án da liễu chỉ rõ vùng da với các triệu chứng cơ 84 năng và thương tổn căn bản Mắt Tất cả loại bệnh án. Với bệnh án chuyên khoa chi tiết các tổn thương mắt trái/phải tại lệ đạo, mi mắt, kết mạc, tình hình mắt hột, giác mạc, củng mạc, tiên phòng, mống mắt, đồng tử, thủy tinh thể, thủy tinh dịch, nhãn cầu, hốc mắt, đáy mắt Tai mũi họng Tất cả loại bệnh án. Với bệnh án chuyên khoa chi tiết các tổn thương ở màng nhĩ phải/trái, mũi trước, mũi sau, thanh quản, họng, cổ nghiêng phải/trái Răng hàm mặt Tất cả loại bệnh án. Với bệnh án chuyên khoa chi tiết các tổn thương mặt trái/phải, phía trước, hàm trên và họng, hàm dưới, phân loại khe hở môi vòm miệng Sản khoa Chỉ áp dụng cho bệnh án sản khoa. Khám chi tiết ngoài tư thế, vòng bụng, tim thai, ngôi thai, khung chậu; khám trong âm hộ, âm đạo, tầng sinh môn, cổ tử cung, đầu ối, màu sắc nước ối, Tâm thần Tất cả loại bênh án. Đối với bệnh án tâm thần: kiểm tra chi tiết về biểu hiện, ý thức, cảm xúc, tri giác, tư duy, hành vi, trí nhớ, trí năng Thần kinh Tất cả loại bênh án. Với bệnh án tâm thần kiểm tra thần kinh sọ não, đáy mắt, vận động, trương lực cơ, cảm giác nông sâu, phản xạ 85 Tuần hoàn Tất cả loại bênh án Hô hấp Tất cả loại bênh án Tiêu hóa Tất cả loại bênh án Tiết niệu Tất cả loại bênh án Sinh dục Tất cả loại bênh án Cơ xương khớp Tất cả loại bênh án. Đối với bệnh án phục hồi chức năng tách chi tiết thông tin về khớp (hình thể các khớp, tầm hoạt động), bệnh lí cơ, bậc thử cơ, cột sống (bệnh lí, rối loạn chức năng Nội tiết, dinh dưỡng Tất cả loại bênh án Gan Chỉ áp dụng cho bệnh án về máu Lách Chỉ áp dụng cho bệnh án về máu Hạch Chỉ áp dụng cho bệnh án về máu 15 Xét nghiệm cận lâm sàng cần làm Tất cả loại bênh án 16 Tóm tắt bệnh án Loại bệnh án nội trú 17 Tiên lượng Loại bệnh án nội trú 18 Hướng điều trị (nội trú) Loại bệnh án nội trú IV Thông tin khám bệnh theo y học cổ truyền Chỉ áp dụng cho bệnh án y học cổ truyền 1 Vọng chẩn Bệnh án YHCT 2 Văn chẩn Bệnh án YHCT 3 Vấn chẩn Bệnh án YHCT 4 Thiết chẩn Bệnh án YHCT 5 Tóm tắt tứ chẩn Bệnh án YHCT 6 Biện chứng luận trị Bệnh án YHCT 7 Điều trị YHCT Bệnh án YHCT. Chi tiết pháp điều trị, phương thuốc, phương huyệt, xoa bóp 86 bấm huyệt 8 Chế độ dinh dưỡng Bệnh án YHCT V Thông tin tổng kết bệnh án Không áp dụng cho bệnh án sản khoa 1 Quá trình bệnh lý và diễn biến lâm sàng Loại bệnh án nội trú 2 Kết quả cận lâm sàng chính Loại bệnh án nội trú 3 Phương pháp điều trị (YHHĐ) Tất cả loại bệnh án 4 Phương pháp điều trị (YHCT) Bệnh án YHCT 4 Tình trạng người bệnh ra viện Loại bệnh án nội trú 5 Hường điều trị ra viện Loại bệnh án nội trú VI Thông tin tổng kết tại khoa đẻ Chỉ áp dụng cho bệnh án sản khoa 1 Tình trạng trẻ sơ sinh ngay sau đẻ Bệnh án sản khoa 2 Đặc điểm giai đoạn sổ rau Bệnh án sản khoa 3 Tình hình sản phụ sau đẻ Bệnh án sản khoa Thông tin HSBA được có thể biểu diễn dưới dạng các thực thể dữ liệu (entity) chứa đựng các trường thông tin (data element) kèm theo. Các thực thể dữ liệu sẽ được phân bố vào các phần (section) khác nhau của HSBA. Bảng 3-3: Thông tin bệnh nhân biểu diễn dạng thực thể dữ liệu Trường dữ liệu Mô tả Viết tắt Mã định danh chính Mã định danh chính quy định bởi Bộ Y tế IDBenhNhan Mã định danh khác Mã định danh thay thế khác như Số CMT, Hộ chiếu IDThayThe Tên bệnh nhân Tên đầy đủ của bệnh nhân TenBenhNhan Giới tính Giới tính bệnh nhân GioiTinh Ngày sinh Ngày sinh trong trường hợp chỉ có tuổi thì ngày sinh chỉ có năm sinh NgaySinh Dân tộc Dân tộc DanToc Nghề nghiệp Nghề nghiệp NgheNghiep 87 Địa chỉ nơi ở Số nhà, phố DiaChi Phường/Xã Phường xã nơi ở PhuongXa Quận/Huyện Quận huyện nơi ở QuanHuyen Tỉnh/Thành Tỉnh thành nơi ở TinhThanh Nơi làm việc Nơi làm việc của bệnh nhan NoiLamViec Số BHYT Số thẻ BHYT SoBHYT Bố Họ tên bố HoTenBo Nghề bố Nghề nghiệp bố NgheBo Mẹ Họ tên mẹ HoTenMe Nghề mẹ Nghề nghiệp mẹ NgheMe Người báo tin Họ tên người báo tin NguoiBaoTin Nơi báo tin Nơi báo tin NoiBaoTin Điện thoại báo tin Điện thoại của người báo tin DienThoaiBaoTin Bảng 3-4: Thông tin chuẩn đoán biểu diễn dạng thực thể dữ liệu Trường dữ liệu Mô tả Viết tắt Chẩn đoán nơi đến Mã bệnh theo ICD10 ICD10_ChanDoanNo iDen Mô tả chẩn đoán nơi đến Text mô tả bệnh MoTa_ChanDoanNoi Den Chẩn đoán vào viện Mã bệnh theo ICD10 ICD10_ChanDoanVa oVien Mô tả chẩn đoán vào viện Text mô tả bệnh chẩn đoán MoTa_ChanDoanVa oVien Chẩn đoán khoa điều trị Mã bệnh chính theo ICD10 ICD10_ChanDoanDi euTriChinh Mô tả chẩn đoán điều trị Text mô tả bệnh chính MoTa_ChanDoanDie uTriChinh Chẩn đoán điều trị kèm theo Mã bệnh ICD10 ICD10_ChanDoanDi euTriKemTheo Mô tả chẩn đoán điều trị kèm theo Mô tả bệnh MoTa_ChanDoanDie uTriKemTheo Chẩn đoán điều trị phân biệt Mã bệnh ICD10 ICD10_ChanDoanPh anBiet Mô tả chẩn đoán điều trị phân biệt Mô tả bệnh MoTa_ChanDoanPha nBiet Chẩn đoán ra viện bệnh chính Mã bệnh chính theo ICD10 ICD10_ChanDoanRa VienChinh 88 Mô tả chẩn đoán ra viện bệnh chính Text mô tả bệnh chính MoTa_ChanDoanRa VienChinh Chẩn đoán ra viện nguyên nhân Mã nguyên nhân gây bệnh theo ICD10 ICD10_ChanDoanRa VienNguyenNhan Mô tả chẩn đoán ra viện nguyên nhân Text mô tả nguyên nhân MoTa_ChanDoanRa VienNguyenNhan Chẩn đoán ra viện bệnh kèm theo Mã bệnh chính theo ICD10 ICD10_ChanDoanRa VienKemTheo Mô tả chẩn đoán ra viện bệnh kèm theo Text mô tả kèm theo MoTa_ChanDoanRa VienKemTheo Chẩn đoán trước phẫu thuật Mã bệnh chẩn đoán trước phẫu thuật ICD10_ChanDoanTr uocPT Mô tả chẩn đoán trước phẫu thuật Text mô tả chẩn đoán trước phẫu thuật MoTa_ChanDoanTru ocPT Chẩn đoán trước phẫu thuật Mã bệnh chẩn đoán sau phẫu thuật ICD10_ChanDoanSa uPT Mô tả chẩn đoán trước phẫu thuật Text mô tả chẩn đoán sau phẫu thuật MoTa_ChanDoanSau PT Bi tai biến Bị tai biến điều trị BiTaiBien Bị biến chứng Bị biến chứng điều trị BiBienChung Lý do tai biến biến chứng Do phẫu thuật | Do gây mê | Do nhiễm khuẩn | Khác LyDoBienChung Số ngày điều trị sau phẫu thuật Ghi số ngày điều trị sau phẫu thuật SoNgaySauPT Số lần phẫu thuật Ghi số lần điều trị sau phẫu thuật SoLanPhauThuat Bảng 3-5: Thông tin bệnh án biểu diễn dạng thực thể dữ liệu Trường dữ liệu Mô tả Viết tắt Lý do vào viện Mô tả lí do vào viện LyDoVaoVien Quá trình bênh lí Mô tả quá trình bệnh lí QuaTrinhBenhLi Tiền sử bản thân Mô tả tiền sử bệnh bản thân TienSuBanThan Tiền sử gia đình Mô tả tiền sử gia đình TienSuGiaDinh Tiêm chủng Lịch sử tiêm chủng TiemChung 89 Dị ứng Đặc điểm dị ứng DiUng Ma Túy Đặc điểm dùng ma túy MaTuy Rượu bia Đặc điểm dùng rượu bia RuouBia Hút thuốc Đặc điểm hút thuốc HutThuoc Đặc điểm khác Đặc điểm xã hội khác DacDiemKhac Quá trình sinh trưởng Quá trình sinh trưởng đối với nhi khoa QuaTrinhSinhTruong Tình trạng sản phụ Tình trạng sản phụ trong khi đẻ TinhTrangSanPhu Tình trạng sơ sinh Tình trạng sơ sinh khi ra đời TinhTrangSoSinh Phương pháp hồi sinh Phương pháp hồi sinh ngay sau đẻ PhuongPhapHoiSinh Dịch tễ Dịch tễ DichTe Chức năng sinh hoạt Chức năng sinh hoạt của người bệnh ChucNangSinhHoat Toàn thân Mô tả khám toàn thân ToanThan Mạch Mạch đập lần/ph Mach Nhiệt độ Nhiệt độ 0C NhietDo Huyết áp tâm thu Trị huyết áp khi tâm thu mmHg HuyetApThu Huyết áp tâm trương Trị huyết áp khi tâm trương mmHg HuyetApTruong Nhịp thở Nhịp thở lần/ph NhipTho Cân nặng Cân nặng kg CanNang Chiều cao Chiều cao cm ChieuCao Vòng ngực Vòng ngực cm VongNguc Vòng đầu Vòng đầu cm VongDau Tuần hoàn Khám cơ quan tuần hoàn TuanHoan Hô hấp Khám cơ quan hô hấp HoHap Tiêu hóa Khám cơ quan tiêu hóa TieuHoa Tiết niệu – sinh dục Khám cơ quan tiết niệu, sinh dục TietNieuSinhDuc Thần kinh Khám cơ quan thần kinh ThanKinh Cơ xương khớp Khám cơ quan cơ xương khớp CoXuongKhop Tai mũi họng Khám cơ quan tai mũi họng TaiMuHong Răng Hàm Mặt Khám cơ quan răng hàm mặt RangHamMat Nội tiết, dinh dưỡng Khám nội tiết dinh dưỡng NoiTietDinhDuong Da liễu Khám da liễu DaLieu Mắt Khám mắt Mat Tóm tắt Tóm tắt bệnh án TomTat 90 Tiên lượng Tiên lượng TienLuong Hướng điều trị Hướng điều trị HuongDieuTri Các danh mục dùng chung được chuẩn hóa theo một số quy tắc nhất định trong nội dung đề tài này sẽ không được mô tả chi tiết. 3.2.5 Template CDA của hồ sơ bệnh án điện tử Một tài liệu CDA gồm các thành phần sau Hình 3-7: Cấu trúc tài liệu CDA [13] Hình 3-8: Thành phần của tài liệu CDA[13] 91 3.2.5.1 Phần header - - - - 92 - - - - 93 - - - <!-- ******************************************************** CDA Body ******************************************************** --> 94 3.2.5.2 Phần thông tin bệnh nhân - - 95 - - 96 - participant typeCode="-"> - 3.2.5.3 Phần thông tin chuẩn đoán - 97 - 98 Ngoài những thông tin trên thì chúng ta cần phải bổ sung các thông tin khác như là Thông tin tình trạng ra viện, Thông tin bệnh án, Lý do vào viện, Quá trình bệnh lý, Tiền sử bản than, Tiền sử gia đình, Đặc điểm liên quan bệnh, Dị ứng, Tiêm chủng, Dấu hiệu sinh tồn, Tuần hoàn, Hô hấp, Tiêu hóa, Tiết niệu, sinh dục, Thông tin tổng kết bệnh án, Xét nghiệm, Chuẩn đoán hình ảnh. Thì mới có thể hoàn thành được việc chuẩn hóa bệnh án hiện tại sang dạng chuẩn được. 3.2.6 Bảng ánh xạ thông tin HSBA với CDA 3.2.6.1 Bệnh nhân – Header Bảng 3-6: Ánh xạ bệnh nhân - Header Trƣờng dữ liệu Mức CDA Mã định danh chính Document patientRole/id Mã định danh khác Document patientRole/id Tên bệnh nhân Document patient/name Giới tính Document patient/administrativeGenderC ode Ngày sinh Document patient/birthTime Dân tộc Document patient/ethnicGroupCode Nghề nghiệp Entry observation/value Địa chỉ nơi ở Document patientRole/addr Phường/Xã Quận/Huyện Document patientRole/addr/city Tỉnh/Thành Document patientRole/addr/state Nơi làm việc Entry paticipant/ Số BHYT Document patientRole/id Bố Entry paticipant/ Nghề bố Mẹ Entry paticipant/ 99 Nghề mẹ Người báo tin Document guardian/guardianPerson Nơi báo tin Document guardian/addr Điện thoại báo tin Document guardian/tel Bảng 3-7: Chuẩn đoán Trƣờng dữ liệu Mức CDA Chẩn đoán nơi đến Entry observation/ entryRelationship Mô tả chẩn đoán nơi đến Entry observation/text Chẩn đoán vào viện Entry observation/ entryRelationship Mô tả chẩn đoán vào viện Entry observation/text Chẩn đoán điều trị Entry observation/ entryRelationship Mô tả chẩn đoán điều trị Entry observation/text Chẩn đoán ra viện bệnh chính Entry observation/ entryRelationship Mô tả chẩn đoán ra viện bệnh chính Entry observation/text Chẩn đoán ra viện nguyên nhân Entry observation/ entryRelationship Mô tả chẩn đoán ra viện nguyên nhân Entry observation/text Chẩn đoán ra viện bệnh kèm theo Entry observation/ entryRelationship Mô tả chẩn đoán ra viện bệnh kèm theo Entry observation/text Chẩn đoán trước phẫu thuật Entry observation/ entryRelationship Mô tả chẩn đoán trước phẫu thuật Entry observation/text Chẩn đoán sau phẫu thuật Entry observation/ entryRelationship Mô tả chẩn đoán sau phẫu thuật Entry observation/text Bi tai biến Entry Observation/code Bị biến chứng Entry Observation/code Lý do tai biến biến chứng Entry act/code Số ngày điều trị sau 100 phẫu thuật Số lần phẫu thuật Bảng 3-8: Bệnh án Trƣờng dữ liệu Mức CDA Lý do vào viện Section section/text Quá trình bênh lí Section section/text Tiền sử bản thân Section section/text Tiền sử gia đình Section section/text Tiêm chủng Section section/text Dị ứng Section section/text Ma Túy Entry observation/value Rượu bia Entry observation/value Hút thuốc Entry observation/value Đặc điểm khác Entry observation/value Quá trình sinh trưởng Section section/text Tình trạng sản phụ Section section/text Tình trạng sơ sinh Section section/text Phương pháp hồi sinh Section section/text Dịch tễ Section section/text Chức năng sinh hoạt Section section/text Toàn thân Section section/text Mạch Entry observation/value Nhiệt độ Entry observation/value Huyết áp tâm thu Entry observation/value Huyết áp tâm trương Entry observation/value Nhịp thở Entry observation/value Cân nặng Entry observation/value Chiều cao Entry observation/value Vòng ngực Entry observation/value Vòng đầu Entry observation/value Tuần hoàn Section section/text Hô hấp Section section/text Tiêu hóa Section section/text Tiết niệu – sinh dục Section section/text Thần kinh Section section/text Cơ xương khớp Section section/text Tai mũi họng Section section/text Răng Hàm Mặt Section section/text 101 Nội tiết, dinh dưỡng Section section/text Da liễu Section section/text Mắt Section section/text Tóm tắt Section section/text Chẩn đoán bệnh chính Entry observation/ entryRelationship Mô tả chẩn đoán bệnh chính Entry observation/text Chẩn đoán bệnh kèm theo Entry observation/ entryRelationship Mô tả chẩn đoán bệnh kèm theo Entry observation/text Chẩn đoán phân biệt Entry observation/ entryRelationship Mô tả chẩn đoán phân biệt Entry observation/text Tiên lượng Section section/text Hướng điều trị Section section/text 3.3Giao tiếp giữa HL7 CORE Bệnh viện và HL7 CORE Gateway 3.3.1 Chuẩn dữ liệu bản tin HL7 3.3.1.1 Cấu trúc cơ bản của bản tin HL7 Mỗi một thông điệp HL7 là một bản tin text được cấu trúc theo các segment thông tin. Mỗi segment gồm có trường thông tin được phân tách bởi một kí tự đặc biệt (thường dùng là |). Tùy thuộc vào mỗi loại thông điệp khác nhau mà số lượng các segment và thông tin được sử dụng có thể khác nhau. Bảng 3-9: Các segment thông tin của một thông điệp HL7 STT Mã Name Ý nghĩa sử dụng 1 MSH Message Header Thông tin header của bản tin 2 SFT Software Segment Thông tin về phần mềm 3 EVN Event Type Thông tin về sự kiện 4 PID Patient Identification Thông tin về bệnh nhân 5 PD1 Patient Additional Demographic Thêm thông tin về bệnh nhân 6 ROL Role Thông tin về người vài trò với bệnh nhân 7 MRG Merge patient Hợp nhất thông tin bệnh nhân 102 information segment 8 NK1 Next of Kin / Associated Parties Thông tin về thân nhân bệnh nhân trong xã hội 9 PV1 Patient Visit Thông tin về đợt điều trị (patient visit) 10 PV2 Patient Visit - Additional Information Thêm thông tin về đợt điều trị 11 DB1 Disability Thông tin về khuyết tật 12 OBR Observation request Thông tin về yêu cầu xét nghiệm 13 OBX Observation/Result Thông tin về kết quả xét nghiệm 14 AL1 Patient Allergy Information Thông tin về dị ứng 15 DG1 Diagnosis Thông tin chẩn đoán 16 DRG Diagnosis Related Group Thông tin về chẩn đoán nhóm liên quan. 17 GT1 Guarantor Thông tin về người bảo lãnh trả viện phí. 18 ACC Accident Thông tin vụ tai nạn mà bệnh nhân đã tham gia. 19 UB1 UB82 Thông tin dữ liệu cần thiết về bệnh nhân để hoàn thành luật UB82 20 UB2 UB92 Thông tin dữ liệu cần thiết về bệnh nhân để hoàn thành luật UB92 21 PDA Patient Death and Autopsy Thông tin về khám nghiệm tử thi khi bệnh nhân chết. 22 IAM Patient Adverse Reaction Information Thông tin về bệnh nhân phản ứng bất lợi về nó. 23 NPU Bed Status Update Thông tin trạng thái giường ngủ cập nhật 24 IN1 Insurance Thông tin về bảo hiểm 25 IN2 Insurance additional information segment Bổ sung thông tin bảo hiểm 26 IN3 Insurance additional information, certification segment Bổ sung thông tin bảo hiểm, có chứng nhận 27 FT1 Financial transaction segment Thông tin giao dịch tài chính 28 PR1 Procedures segment Thông tin về phẫu thuật/thủ thuật 103 MSH là segment quan trọng nhất của mỗi bản tin. Nó được dùng để xác định cấu trúc của bản tin theo từng kiểu bản tin được áp dụng. Qua MSH ta có thể xác định được đầy đủ các thông tin về nơi gửi, nơi nhận, ý nghĩa sử dụng của thông điệp trong một tiến trình giao dịch cụ thể của hai hệ thống thông tin. Bảng 3-10: Các trường thông tin trong MSH SEQ DT OPT ELEMENT NAME Ý nghĩa sử dụng 1 ST R Field Separator Kí tự phân tách | 2 ST R Encoding Characters 4 ký tự mã hóa phân tách thông tin 3 HD O Sending Application Ứng dụng gửi thông điệp 4 HD O Sending Facility Nơi gửi thông điệp 5 HD O Receiving Application Ứng dụng nhận 6 HD O Receiving Facility Nơi nhận 7 TS O Date/Time Of Message Thời gian tạo bản tin 8 ST O Security Bảo mật 9 CM R Message Type Loại bản tin 10 ST R Message Control ID Mã điều khiển bản tin 11 PT R Processing ID Mã tiến trình 12 ID R Version ID Phiên bản 13 NM O Sequence Number Chuỗi nhiều sự kiện 14 ST O Continuation Pointer Điểm tiếp tục 15 ID O Accept Acknowledgment Type Kiểu xác nhận chấp nhận 16 ID O Application Acknowledgment Type Kiểu xác nhận loại ứng dụng 17 ID O Country Code Mã nước 18 ID O Character Set Bộ kí tự mã hóa 19 CE O Principal Language Of Message Ngôn ngữ sử dụng của bản tin Trong trường hợp thông điệp chứa thông tin liên quan đến một bệnh nhân, segment PID và PV1 cần được sử dụng để tóm tắt các thông tin chính về bệnh nhân cũng như đợt thăm khám. Cụ thể như sau: 104 Bảng 3-11: Các trường thông tin cơ bản về bệnh nhân (PID) SEQ DT OPT ELEMENT NAME Ý nghĩa sử dụng 1 SI O Set ID - Patient ID Thiết lập ID 2 CX O Patient ID (External ID) ID bệnh nhân(ID bên ngoài) 3 CX R Patient ID (Internal ID) ID bệnh nhân(ID bên trong) 4 CX O Alternate Patient ID – PID ID khác của bệnh nhân 5 XPN R Patient Name Tên bệnh nhân 6 XPN O Mother’s Maiden Name Tên mẹ bệnh nhân 7 TS O Date/Time of Birth Ngày sinh 8 IS O Sex Giới tính 9 XPN O Patient Alias Bí danh 10 IS O Race Chủng tộc, tổ tiên 11 XAD O Patient Address Địa chỉ bệnh nhân Bảng 3-12: Các trường thông tin về đợt điều trị tại bệnh viện (PV1) SEQ DT OPT ELEMENT NAME Ý nghĩa sử dụng 1 SI O Set ID - PV1 Thiết lập ID 2 IS R Patient Class Phân loại bệnh nhân: Điều trị nội trú, ngoại trú 3 PL O Assigned Patient Location Nơi phòng khám bệnh nhân cần xét nghiệm 4 IS O Admission Type Loại bệnh nhân nhập viện: Tai nạn, khẩn cấp, thuyền xuyên,lao động 5 CX O Preadmit Number Số tài khoản của bệnh nhân trước khi được nhập viện 6 PL O Prior Patient Location Nơi trước khi bệnh nhân đến 7 XCN O Attending Doctor Bác sỹ chăm sóc, phục vụ 8 XCN O Referring Doctor Bác sỹ chuyển đến 9 XCN O Consulting Doctor Bác sỹ cố vấn 10 IS O Hospital Service Dịch vụ bệnh viện 11 PL O Temporary Location Nơi ở tạm thời của bệnh nhân 105 12 IS O Preadmit Test Indicator Chỉ số kiểm tra trước khi được nhập viện 13 IS O Readmission Indicator Chỉ số bệnh nhân được nhận trở lại 14 IS O Admit Source Nguồn nhận vào 15 IS O Ambulatory Status Trạng thái khuyết tật vĩnh viến hay tạm thời 16 IS O VIP Indicator Chỉ số VIP 17 XCN O Admitting Doctor Bác sỹ nhận hồ sơ 18 IS O Patient Type Loại bệnh nhân 19 CX O Visit Number Số đợt điều trị 20 CM O Financial Class Nguồn tài chính của bệnh nhân 21 IS O Charge Price Indicator Chỉ số giá phí chi trả của bệnh nhân 22 IS O Courtesy Code Mã ưu đãi 23 IS O Credit Rating Thẻ tín dụng 24 IS O Contract Code Mã hợp đồng 25 DT O Contract Effective Date Hợp đồng hiệu lực ngày 26 NM O Contract Amount Số tiền hợp đồng 27 NM O Contract Period Thời gian hợp đồng 28 IS O Interest Code Mã quan tâm 29 IS O Transfer to Bad Debt Code Mã chuyển sang nợ xấu 30 DT O Transfer to Bad Debt Date Ngày chuyển sang nợ xấu 31 IS O Bad Debt Agency Code Mã cơ quan có thể chuyển sang nợ xấu 32 NM O Bad Debt Transfer Amount Số tiền chuyển sang nợ xấu 33 NM O Bad Debt Recovery Amount Số tiền có thể đòi lại từ bên bảo lãnh 34 IS O Delete Account Indicator Chỉ số xóa tài khoản 35 DT O Delete Account Date Ngày xóa tài khoản 36 IS O Discharge Disposition Sắp xếp bệnh nhân khi kết thúc khám 37 CM O Discharged to Location Nơi bệnh nhân kết thúc khám 106 38 IS O Diet Type Loại chế độ ăn kiêng 39 IS O Servicing Facility Bệnh nhân sử dụng dịch vụ gì 40 IS B Bed Status Trạng thái giường của bệnh nhân 41 IS O Account Status Trạng thái tài khoản của bệnh nhân 42 PL O Pending Location Nơi bệnh nhân gửi 43 PL O Prior Temporary Location Nơi trước khi tạm thời của bệnh nhân 44 TS O Admit Date/Time Thời gian vào viện 45 TS O Discharge Date/Time Thời gian ra viện 3.3.1.2 Cấu trúc thông đệp gửi nhận (MDM-ACK) Cấu trúc thông điệp loại MDM-AKC (Medical Document Management – Acknowlegdment) được sử dụng cho mục đích gửi nhận thông tin các tài liệu. Thông điệp loại này sẽ sử dụng các segment TXA và OBX để biểu diễn thông tin của tệp dữ liệu kèm theo. Dữ liệu của tệp kèm theo thường được biểu diễn dưới dạng MIME giống như các tệp đính kèm trong thư điện tử. Bảng 3-13: Các trường thông tin cơ bản TXA SEQ DT OPT ELEMENT NAME Ý nghĩa sử dụng 1 SI R Set ID- Document Thiết lập ID 2 IS R Document Type 3 ID C Document Content Presentation 4 TS O Activity Date/Time 5 XCN C Primary Activity Provider Code/Name 6 TS O Origination Date/Time 7 TS C Transcription Date/Time 8 TS O Edit Date/Time 9 XCN O Originator Code/Name 107 10 XCN O Assigned Document Authenticator 11 XCN C Transcriptionist Code/Name 12 EI R Unique Document Number 13 ST C Parent Document Number 14 EI O Placer Order Number 15 EI O Filler Order Number 16 ST O Unique Document File Name 17 ID R Document Completion Status 18 ID O Document Confidentiality Status 19 ID O Document Availability Status 20 21 ID O Document Storage Status 22 ST C Document Change Reason 23 CM C Authentication Person, Time Stamp Bảng 3-14: Các trường thông tin trong OBX SEQ DT OPT ELEMENT NAME Ý nghĩa sử dụng 1 SI O Set ID – OBX ID của OBX 2 ID C Value Type Kiểu giá trị 3 CE R Observation Identifier Định danh của Observation 4 ST C Observation Sub-ID Dùng để phân biệt các đoạn OBX vơi ID 5 ST C Observation Value Gía trị của Observation 6 CE O Units Các đơn vị của 1 kiểu dự liệu CE 7 ST O References Range Phạm vi tham chiếu 8 ID O Abnormal Flags Các cờ bất thường 9 NM O Probability Xác suất 10 ID O Nature of Abnormal Kiểm tra các bất thường 108 Test 11 ID R Observ Result Status Trạng thái của Observation Sau đây là ví dụ được sử dụng cho một cấu trúc thông điệp HL7 được sử dụng để gửi một bộ tài liệu bao gồm cả CDA và các tài liệu đính kèm dưới dạng MIME Type trong hệ thống HL7 CORE. MSH|^~\&||||<Receiving Facility>|||MDM^T02^MDM_T02||P|2.5.1 PID|||^^^||^ PV1||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||<Admit Datetime>| TXA|1||multipart|||||||||||||LA OBX||ED|59284-0^Consent Document Patient^LN||^multipart^x-hl7-cda-level-three^A^MIME-Version: 1.0 Content- Type: multipart/mixed; boundary="HL7-CDA-boundary" Content-Transfer-Encoding: Base64 --HL7-CDA-boundary Content-Type: application/x-hl7-cda-level-three+xml --HL7-CDA-boundary||||||F Thông điệp để trả lời là loại ACK với các segment MSA và ERR được sử dụng như sau. Bảng 3-15: Các trường thông tin MSA SEQ DT OPT ELEMENT NAME Ý nghĩa sử dụng 1 ID R Acknowledgment Code Mã trả lời 2 ST R Message Control ID Mã kiểm soát thông điệp 3 ST O Text Message Thông báo đính kèm 4 NM O Expected Sequence Number Số trao đổi tiếp theo 5 ID B Delayed Acknowledgment Type Kiểu phản hồi trễ 6 CE O Error Condition Tình trạng lỗi Bảng 3-16: Các trường thông tin ERR SEQ DT OPT ELEMENT NAME Ý nghĩa sử dụng 1 ELD O Error Code and Location 2 ERL O Error Location 109 3 CWE O HL7 Error Code 4 ID O Severity 5 CWE O Application Error Code 6 ST O Application Error Parameter 7 TX O Diagnostic Information 8 TX O User Message Sau đây là ví dụ được sử dụng cho một cấu trúc thông điệp HL7 loại ACK. MSH|^~\&||||<Receiving Facility>|||ACK^T02^ACK||P|2.5.1 MSA||| ERR||||E||| 3.3.1.3 Cấu trúc thông điệp truy vấn dữu liệu (VQQ-TBR) Để trao đổi dữ liệu danh mục trong hệ thống HL7 CORE, HL7 v2.5 cung cấp cấu trúc thông điệp dạng VQQ-TBR (Virtual Table Query – Tabular Data Response). Theo đó, ứng dụng client phải gửi thông điệp truy vấn dữ liệu có cấu trúc VQQ và ứng dụng server trả về kết quả qua thông điệp có cấu trúc TBR. Những thông điệp này sẽ cần sử dụng các segment VTQ (Virtual Table Query), QAK (Query Acknowlegment), RDF (Table Row Definition) và RDF (Table Row Data) dưới đây để biểu diễn thông tin. Bảng 3-17: Các trường thông tin VTQ SEQ DT OPT ELEMENT NAME Ý nghĩa sử dụng 1 ST O Query Tag 2 ID R Query/Response Format Code 3 CE R VT Query Name 4 CE R Virtual Table Name 5 QSC O Selection Criteria Bảng 3-18: Các trường thông tin QAK SEQ DT OPT ELEMENT NAME Ý nghĩa sử dụng 110 1 ST C Query Tag 2 ID O Query Response Status Bảng 3-19: Các trường thông tin RDF SEQ DT OPT ELEMENT NAME Ý nghĩa sử dụng 1 NM R Number of Columns per Row 2 RCD R Column Description Bảng 3-20 Các trường thông tin RDT SEQ DT OPT ELEMENT NAME Ý nghĩa sử dụng 1-n Variable R Column Value Ví dụ thông điệp truy vấn dữ liệu MSH|^~\&||||<Receiving Facility>|||VQQ^Q07||P|2.5.1 VTQ||T|| Ví dụ thông điệp trả lời câu hỏi truy vấn MSH|^~\&||||<Receiving Facility>|||TBR^R08|MSG-20140929-174014-0248|P|2.5.1 MSA||| QAK|||| RDF||^^|... RDT|||... RDT|||... 3.3.2 Quy trình trao đổi thông tin trong hệ thống HL7 CORE 3.3.2.1 Trao đổi dữ liệu HSBA dạng CDA Quá trình trao đổi HSBA giữa các ứng dụng trong hệ thống HL7 CORE được triển khai bằng cách sử dụng 3 thông điệp HL7 là MDM, ACK1 và ACK2.  MDM là thông điệp dùng để gửi toàn bộ HSBA bao gồm các tệp CDA và các tệp đính kèm theo định dạng MIME. Trường MSH của thông điệp phải được điền thông tin của bệnh viện gửi và bệnh viện nhận HSBA. Thông điệp này được ứng dụng gửi (HL7 CORE Bệnh viện) chuyển qua Gateway để rồi sau đó chuyển tiếp đến ứng dụng đích. 111  ACK1 là thông điệp trả lời của ứng dụng Gateway về ứng dụng gửi HSBA để thông báo kết quả phân tích và thực hiện chuyển tiếp MDM đến ứng dụng đích. Các lỗi mà Gateway có thể trả về bao gồm các lí do như cấu trúc thông điệp không hợp lệ, bệnh viện đích không tồn tại,  ACK2 là thông điệp trả lời của ứng dụng đích trả về cho ứng dụng gửi để thông báo kết quả nhận HSBA. ACK2 được thực hiện chuyển tiếp qua Gateway. Một HSBA chỉ được coi là đã đến đích khi ứng dụng gửi nhận được ACK2 từ ứng dụng đích. 3.3.2.2Trao đổi dữ liệu danh mục Quá trình trao đổi dữ liệu danh mục giữa ứng dụng HL7 CORE Bệnh viện và ứng dụng HL7 CORE Gateway được thực hiện theo 2 pha. Tại pha thứ nhất HL7 CORE Bệnh viện thực hiện truy vấn thông tin metadata về tất cả các bộ dữ liệu danh mục dùng chung đang được sử dụng trong thực tế. Căn cứ vào thông tin metadata nhận được ứng dụng HL7 CORE Bệnh viện có thể biết được sự thay đổi của các phiên bản được cập nhật mới nhất. Tại pha 2, HL7 CORE Bệnh viện thực hiện truy vấn và cập nhật lại dữ liệu của các bộ dữ liệu danh mục được nhận biết là có sự thay đổi sau phân tích ở pha 1. Bảng dưới đây mô tả cấu trúc thông tin của các câu truy vấn và trả lời cho hai giai đoạn. Bảng 3-21: Cấu trúc thông tin của thông điệp truy vấn và trả lời Pha Query Name Table Name TBR 1 Metadata AllDataset Danh sách các dataset với các thông tin gồm mã danh mục, phiên bản sử dụng, ngày cập nhật cuối cùng, 2 Dataset Cấu trúc dữ liệu bảng danh mục tương ứng với Với những nghiên cứu trên, tôi tin chắc rằng việc triển khai hệ thổng chuyển đổi những dữ liệu chưa được chuẩn hóa sẽ trở nên dễ dàng, và đồng thời xây dựng được một hệ thống bện án điện tử đúng chuẩn phục vụ mục đích khác nhau cho tương lai. 112 CHƢƠNG IV - KẾT LUẬN 4.1Kết luận Bệnh án điện tử ngày nay luôn là một đề tài nóng đối với các cơ quan chức năng đặc biệt là với Bộ Y Tế, các cơ sở y tế, bệnh viện, cũng như cộng đồng trực tiếp hưởng lợi ích từ bệnh án điện tử này. Nó giúp cải thiện chất lượng chăm sóc sức khỏe bệnh nhân, cải thiện được nghiệp vụ của những bác sỹ, và tăng tính linh động và hòa nhập với y tế toàn thế giới. Luận văn đã thực hiện được các nội dung chính sau : Tổng quan về bệnh án điện tử. Tổng quan về thực trạng bệnh án điện tử tại Việt Nam. Tổng quan về các chuẩn dữ liệu y tế. Chi tiết về kiến trúc, thành phần hai chuẩn là DICOM và HL7. Chuyển đổi được một thành phần từ hệ thống bệnh án điện tử đang ứng dụng tại một bênh viện sang lưu trữ dạng chuẩn HL7, và ứng dụng cho nhiều thành phần khác để hoàn thiện toàn bộ việc chuyển đổi sang chuẩn. Từ những kết quả trên đây sẽ là cơ sở để từng bước thực hiện việc chuyển đổi toàn bộ hệ thống bệnh án điện tử chưa chuẩn sang dạng chuẩn. Nhằm thực hiện hóa bệnh án điện tử theo chuẩn toàn cầu phục vụ cho người dân cả nước được hưởng nhiều lợi ích từ bệnh án điện tử theo chuẩn mang lại. 4.2Hƣớng phát triển Ở Việt Nam việc nghiên cứu và ứng dụng bệnh án điện tử theo các chuẩn trên còn ở mức rất sơ khai. Tuy nhiên trong tương lai không xa chúng ta sẽ có những bệnh án điện tử được chuẩn hóa để có thể nâng cao khả năng chăm sóc sức khỏe người dân, hòa nhập cùng với các hệ thống thông tiên tiến của những nước phát triển. Theo khảo sát cho thấy cơ sở y tế không có tự động hóa hệ 113 thống thông tin của mình thìkhông thể cạnh tranh hiệu quả trong thương trường y tế. Do vậy, nhu cầu chuẩn hóa hệ thống thông tin y tế hiện tại ở nước ta rất lớn. Với nội dung của luận văn, tôi tin chắc rằng việc áp dụng vào thực tiễn sẽ mang lại giá trị vô cùng to lớn không chỉ về tài nguyên phần cứng, phần mềm, con người. Mà còn tăng được đời sống người dân, cũng như hướng tiếp cận chăm sóc khám chữa bệnh của cả bệnh nhân và bác sỹ trên cả nước. Và lợi ích mà nó mang lại sẽ vô cùng lớn . Kế hoạch triển khai sẽ được lên kế hoạch chuẩn hóa bệnh án điện tử từ một bệnh viện ban đầu trước, sau đó sẽ đến các bệnh viện tiếp theo. Từng bướcthực hiện việc chuẩn hóa trên toàn bộ các bệnh trong cả nước. Xin chân thành cảm ơn! 114 TÀI LIỆU THAM KHẢO Tiếng Việt 1. BS. Hà Thái So ̛n, “Hệ thống thông tin bệnh viện”, Vụ điều trị – BộYTế. 2. PGS. TS. Nguyêñ Đức Thuạ ̂n, ThS. Vũ Duy Hải, ThS. Trần Anh Vũ,Hệ thống thông tin y tế, Nhà xuất bản Bách khoa Hà Nọ ̂i, 2006. 3. Nguyêñ Hoàng Phu ̛o ̛ng, Phí Văn Thâm, Nguyêñ Tuấn Khoa , Kỷ yếu hội thảo khoa học: Ứng dụng công nghệ thông tin trong quản lý bệnh viện, Trung tâm tin hoc̣, Bộ y tế, 2008. 4. Vũ Duy Hải , Nguyêñ Đức Thuạ ̂n, Nguyêñ Thái Hà (2006). Xây dưṇg chương trình taọ và dic̣h bản tin HL 7 được ứng dụng trong hẹ ̂ thống thông tin y tế . Tạp chí khoa học & công nghệ các trường đại học kỹ thuạ ̂t, số 57-2006, 69 – 72. 5. BS. Trần Văn Long, Bệnh án điện tử hay Hồ sơ sức khoẻ cá nhân, CMO Bệnh viện Hoàn Mỹ, Đà Nẵng. Tiếng Anh 6. National Electrical Manufacturers Association (NEMA)(2007),Introduction and Overview. 7. National Electrical Manufacturers Association (NEMA)(2007),Conformance. 8. Revet, Bas(1997), DICOM Cook Book for implementations in Modalities 9. National Electrical Manufacturers Association (NEMA)(2007), Data Structures and Encoding 10. National Electrical Manufacturers Association (NEMA)(2007), Web Access to DICOM Persistent Objects (WADO) 11. HL7 Standard v2.3.1, 12. Health Level 7, 13. HL7 Resources in Australia, 115 14. HL7 Clinical Document Architecture, uct_id=7 15. Health Level 7, 16. Digital Imaging and Communications in Medicine, 17. Digital Imaging and Communications in Medicine, 18. HL7 Trigger Events and Messages, us/library/ee409457.aspx 19. HL7 Clinical Document Architechture Realease 2,