Bệnh sởi - Phòng bệnh và điều trị

Mục lục Trang MỞ ĐẦU 1 Chương 1 - TỔNG QUAN 3 1.1. Virut sởi 3 1.1.1. Phân loại 3 1.1.2. Hình thái học 4 1.1.3. Cấu trúc kháng nguyên 4 1.2. Bệnh sởi 5 1.2.1. Chu kỳ phát triển của virut sởi trong cơ thể bệnh nhân 5 1.2.2. Đáp ứng miễn dịch tự nhiên với virut sởi 7 1.2.3. Biến chứng của bệnh sởi 8 1.2.4. Tình hình mắc bệnh sởi hiện nay 9 1.2.4.1. Tình hình mắc bệnh sởi trên Thế giới 9 1.2.4.2. Tình hình mắc bệnh sởi ở Việt Nam 11 1.3 Phòng và điều trị bệnh sởi 14 1.3.1. Vacxin phòng bệnh sởi 14 1.3.1.1. Vacxin bất hoạt 15 1.3.1.2. Vacxin sống giảm độc lực 15 1.3.1.3. Vacxin sởi kết hợp với vacxin quai bị và rubella (MMR) 16 1.3.2. Điều trị bệnh sởi 17 1.4. Tình hình tiêm chủng vacxin sởi phòng bệnh tại Việt Nam 17 1.5. Sản xuất vacxin sởi tại Việt Nam 18 1.6. Kiểm định vacxin sởi sản xuất tại Việt Nam 19 1.7. Thử nghiệm lâm sàng 19 Chương 2 - VẬT LIỆU VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21 2.1. Phương pháp chuẩn độ hiệu giá bằng tạo đám hoại tử 21 2.1.1. Nguyên vật liệu 21 2.1.1.1. Mẫu chuẩn 21 2.1.1.2. Hoá chất, môi trường 21 2.1.1.3. Dụng cụ 21 2.1.1.4 Tế bào sử dụng 22 2.1.1.5. Môi trường sử dụng 22 2.1.2. Quy trình thực hiện 24 2.1.2.1. Chuẩn bị mẫu và mẫu chuẩn 24 2.1.2.2. Pha loãng, gây nhiễm, nuôi 24 2.1.2.3. Phương pháp tính kết quả 26 2.2. Phương pháp khảo sát hiệu giá vacxin sởi dùng cho thử nghiệm lâm sàng 28 2.2.1. Phương pháp lấy mẫu 28 2.2.2. Quy trình chuẩn độ hiệu giá 29 2.2.3. Phương pháp khảo sát 29 Chương 3 - KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN 30 3.1 Kết quả hiệu giá vacxin sởi (M-0107) 30 3.2 Kết quả hiệu giá vacxin sởi (M-0207) 32 3.3 Kết quả hiệu giá vacxin sởi (M-0307) 34 3.4 Kết quả hiệu giá vacxin sởi đối chứng (R) 36 KẾT LUẬN 39 TÀI LIỆU THAM KHẢO 40 MỞ ĐẦU Bệnh sởi là một bệnh nhiễm trùng cấp tính do virut sởi gây nên, lây nhiễm theo đường hô hấp và dễ lây thành dịch, đặc biệt là ở trẻ em. Bệnh sởi tuy đã được nhận biết từ hơn 2000 năm trước đây, nhưng đến năm 860 Zanes mới phân biệt bệnh sởi khác với bệnh đậu mùa [7]. Vài thập kỷ gần đây, Y học hiện đại đã có nhiều thành tựu trong việc phòng trừ bệnh dịch. Mặc dù vậy, cho đến nay bệnh sởi vẫn còn là một vấn đề dịch tễ nghiêm trọng. Ước tính hàng năm trên Thế giới có khoảng 50 triệu trường hợp nhiễm bệnh và trên một triệu trường hợp tử vong liên quan đến sởi [8,9]. Năm 1954, những thành công của Enders và Peebles trong việc phân lập virut sởi đã đánh dấu một bước tiến mới trong nghiên cứu bệnh sởi. Việc nghiên cứu dịch tễ học bệnh sởi đã được thực hiện trên nhiều nước và kết quả cho thấy vacxin sởi có vai trò then chốt trong việc phòng bệnh sởi. Các chiến dịch tiêm chủng trên diện rộng và phác đồ tiêm vacxin đã làm giảm đáng kể tỉ lệ mắc bệnh sởi. Tuy nhiên trong những năm gần đây dịch sởi lại bùng nổ ở nhiều nước như Mỹ, Anh, Canada, tại các nước đang phát triển, đặc biệt là ở các vùng nhiệt đới châu Phi và châu Á. Việc phòng chống bệnh sởi còn gặp nhiều khó khăn, dịch bệnh vẫn còn hoành hành đáng kể. Ở Việt Nam, bệnh sởi vẫn còn là bệnh nguy hiểm đối với trẻ em năm 2000 có 16.200 trẻ em mắc bệnh sởi [2]. Vì thế từ những năm 1982 vacxin sởi đã là một trong 6 vacxin được đưa vào chương trình tiêm chủng mở rộng để gây miễn dịch chủ động cho trẻ em. Mục tiêu cuối cùng của chương trình này là thanh toán bệnh sởi trên toàn Thế giới. Muốn thực hiện có hiệu quả chương trình tiêm chủng thì việc đảm bảo chất lượng vacxin, trong đó có hiệu lực của vacxin là hết sức quan trọng. Hiệu lực của vacxin sởi được thể hiện bằng hiệu giá virut và được xác định bằng khả năng gây hủy hoại tế bào cảm thụ Vero của virut vacxin. Hiệu giá là chỉ tiêu quan trọng quyết định tính sinh miễn dịch và hiệu quả bảo vệ của vacxin. Vì là vacxin sống giảm độc lực, rất nhạy cảm với ánh sáng và nhiệt độ nên hiệu giá của vacxin sởi dễ bị ảnh hưởng trong quá trình bảo quản và vận chuyển đến người sử dụng nhất là trong điều kiện khí hậu nhiệt đới của nước ta, do đó ngoài việc kiểm tra hiệu giá của vacxin khi mới sản xuất ra còn phải giám sát kiểm tra chất lượng, hiệu giá của vacxin trên thực địa. Để góp phần vào việc đánh giá chất lượng vacxin dùng trong chương trình tiêm chủng mở rộng tại Việt Nam, chúng tôi thực hiện đề tài nghiên cứu: “Khảo sát hiệu giá của vacxin sởi được sản xuất tại Polyvac dùng cho thử nghiệm lâm sàng”. Nhằm giải quyết 3 mục tiêu: Hiệu giá vacxin Sởi sản xuất tại Polyvac đạt tiêu chuẩn của WHO Hiệu giá vacxin tại bàn tiêm thử nghiệm lâm sàng cũng đạt tiêu chuẩn của WHO Biến động hiệu giá vacxin trong quá trình vận chuyển vacxin tới địa điểm tiêm Chương 1 - TỔNG QUAN 1.1. Virut sởi 1.1.1. Phân loại Virut sởi là một trong 3 thành viên trong chi Morbillivirut thuộc họ Paramyxoviridae. Họ này gồm 3 nhóm Các Paramyxovidae: + Para - influenza 1, 2, 3, 4 + Virut quai bị + Virut gây bệnh Newcastle + Virut Sendai Các virut Pneumo: Virut hợp bào đường hô hấp Các virut Morbilli: + Virut sởi + Virut gây bệnh Carre ở chó + Virut dịch hạch bò Ba virut thuộc chi Morbilli có mối liên quan chặt chẽ với nhau ở những điểm sau: Giống nhau về hình thái, kích thước Chúng có đặc điểm chung nổi bật là đều gây hiệu lực hủy hoại trên nuôi cấy tế bào tạo các hợp bào đa nhân, các tiểu thể trong bào tương và trong nhân Ba virut này là các týp đơn. đều gây bệnh giống nhau trên vật chủ mẫn cảm [20] 1.1.2. Hình thái học Những kết quả nghiên cứu dùng siêu ly tâm và kính hiển vi cho thấy các virion sởi là những hạt có vỏ bọc, hình cầu, với lõi nucleocapsid hoặc là xoắn cuộn hoặc là hình sợi chỉ. Đường kính có nhiều kích cỡ, thay đổi từ 120-150 nm, tính trung bình là 150 nm bao gồm 6 protein. Bên trong của vỏ capsid là chuỗi ARN là bộ gen di truyền được cấu tạo hình xoắn ốc với 3 protein. Vỏ ngoài cùng của virut sởi là chất glycoprotein với chất ngưng kết hồng cầu (H) hình nón là một kháng nguyên lây nhiễm quan trọng của virut sởi và protein F [1]. 1.1.3. Cấu trúc kháng nguyên Norrby và Gollman đã miêu tả 4 cấu trúc kháng nguyên khác nhau của virut sởi: Kháng nguyên kết hợp bổ thể Kháng nguyên ngưng kết hồng cầu Kháng nguyên tan máu Kháng nguyên trung hòa Trong đó, hai kháng nguyên chính để nhận biết virut sởi là kháng nguyên ngưng kết hồng cầu và kháng nguyên tan máu [11]. Các nghiên cứu cho thấy kháng nguyên gây ngưng kết hồng cầu là kháng nguyên gây đáp ứng miễn dịch bảo vệ vì khi tiêm kháng nguyên ngưng kết hồng cầu tinh khiết cho người và động vật thấy xuất hiện kháng thể sởi với hiệu giá cao, giống như gây miễn dịch bằng vacxin sởi bất hoạt bởi formalin [4]. Sự tác động giữa kháng nguyên ngưng kết hồng cầu của virut sởi với hồng cầu khỉ chủ yếu là do phản ứng enzyme vì tốc độ phản ứng ngưng kết hồng cầu tăng khi nhiệt độ tăng đến 370C [3]. Rất có thể ban đầu enzyme của virut phá hủy một số cấu trúc trên bề mặt hồng cầu, sau đó các thụ thể được bộc lộ, tạo điều kiện để gây ngưng kết hồng cầu. Kháng nguyên ngưng kết hồng cầu bền vững với nhiệt độ 600C trong hơn 1 giờ, nhờ ở đặc điểm của vi rút sởi không có hoạt tính neuraminidaza [5]. Các nghiên cứu cho thấy các thụ thể do hoạt tính ngưng kết hồng cầu của vi rút sởi không bị phá hủy bởi các enzyme phá hủy thụ thể. Các kháng nguyên ngưng kết hồng cầu cũng không nhạy cảm với các enzyme ARN-aza và ADN-aza [7]. Kháng nguyên tan máu là một glycoprotein có trên bề mặt vỏ ngoài virut với chức năng dung hợp tế bào để tạo các hợp bào. Hoạt tính tan máu của virut sởi có liên quan chặt chẽ với khả năng gây hủy hoại tế bào sớm, nó giúp cho virut sởi dễ dàng xâm nhập vào bên trong tế bào và tương ứng với khả năng gây nhiễm của virut. Kháng nguyên tan máu có pH thích hợp là 8,0 [14]. Kháng nguyên trung hòa nằm ở vỏ ngoài virut và tham gia vào phản ứng trung hòa [3,6]. 1.2. Bệnh sởi 1.2.1. Chu kỳ phát triển của virut sởi trong cơ thể bệnh nhân Bệnh sởi là một bệnh nhiễm trùng đường hô hấp có khả năng lây nhiễm cao. Bệnh này hay lây đến nỗi 90% những người tiếp xúc với bệnh nhân sẽ bị lây sởi nếu chưa tiêm phòng. Virut sởi có ở mũi và cổ họng của bệnh nhân. Họ thường đã có thể lây bệnh cho người khác 4 ngày trước khi vết đỏ xuất hiện. Khi bệnh nhân ho, hắt xì, hay nói chuyện, những giọt nước rất nhỏ có chứa virut sẽ bắn ra không khí và người khác có thể hít vào và họ sẽ bị lây bệnh. Một khi virut sởi vào cơ thể bệnh nhân, chúng thường nhân lên trong những tế bào đường hô hấp trên. Sau đó bệnh sẽ lan khắp cơ thể kể cả hệ hô hấp và da. * Triệu chứng bệnh: Khoảng 10 tới 12 ngày sau khi tiếp xúc với virut sởi, những triệu chứng sau đây có thể xảy ra: - Sốt, Ho khan, Chảy nước mũi, Mắt đỏ, .... - Những nốt rất nhỏ với trung tâm mầu xanh trắng xuất hiện bên trong miêm mạc má. Những nốt này có tên là đốm Koplik. - Người mọc ra những đốm đỏ lớn, phẳng, chụm vào nhau * Diễn biến của bệnh Giai đoạn ủ bệnh Thời kỳ ủ bệnh thường kéo dài từ 10 đến 12 ngày là thời gian từ khi virut gây bệnh sởi xâm nhập vào cơ thể đến khi xuất hiện những dấu hiệu đầu tiên của giai đoạn tiền triệu. Trong giai đoạn này không biểu hiện triệu chứng gì của bệnh. Giai đoạn tiền triệu chứng Giai đoạn tiền triệu thường kéo dài 3 đến 5 ngày được đặc trưng bởi sốt mức độ nhẹ đến vừa, ho khan, chảy mũi nước, viêm kết mạc mắt. Những triệu chứng này hầu như luôn luôn xảy ra trước khi nội ban xuất hiện. Nội ban hay hạt Koplik là dấu hiệu chỉ điểm của bệnh. Hạt Koplik là những hạt nhỏ bằng hạt cát, màu trắng ngà, xung quanh có viền đỏ. Hạt thường xuất hiện và biến mất nhanh trong vòng 12 đến 24 giờ. Kết mạc mắt có thể bị viêm đỏ và có dấu hiệu sợ ánh sáng. Giai đoạn phát ban Đây là giai đoạn điển hình nhất của bệnh với triệu chứng phát ban tuần tự trên da. Ban thường xuất hiện đầu tiên ở vùng chân tóc phía sau tai, sau đó xuất hiện ở mặt và lan dần xuống phía dưới trong vòng 24 đến 48 giờ. Ban sởi là những ban dạng dát-sẩn hơi nổi lên trên bề mặt da, sờ mịn như nhung và không đau, không hoặc ít ngứa, không sinh mủ. Trong trường hợp nhẹ, ban thường đứng gần nhau nhưng riêng rẽ. Trong trường hợp nặng, ban có xu hướng hợp với nhau làm thành những ban lớn hơn, thậm chí từng mảng xuất huyết (sởi đen). Trong thể đặc biệt nặng, ban có thể có dấu hiệu xuất huyết. Khi ban lan đến chân thì sốt cũng đột ngột giảm đi nếu không có biến chứng. Sau đó ban cũng nhạt dần và mất đi đúng theo tuần tự nó đã xuất hiện, nghĩa là cũng từ trên xuống dưới. Sau khi ban mất đi, trên da còn lại những dấu màu sậm lốm đốm như vằn da báo [10]. Sởi không điển hình Một số trường hợp bênh sởi biểu hiện không giống như miêu tả ở trên như trong trường hợp bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch, ban có thể không điển hình. Các trường hợp này thường thấy ở bệnh nhân AIDS, hội chứng thận hư, điều trị thuốc ức chế miễn dịch. 1.2.2. Đáp ứng miễn dịch tự nhiên với virut sởi Đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào là biểu hiện quan trọng cả giai đoạn bệnh lý và phục hồi bệnh. Ức chế đáp ứng miễn dịch đặc hiệu bắt đầu cùng với những biểu hiện lâm sàng của bệnh, trước khi phát ban và kéo dài trong vòng vài tuần sau khi hồi phục bệnh. Các kháng thể do đáp ứng miễn dịch tự nhiên ngay khi ban xuất hiện. Khởi đầu là IgM tiếp sau là các IgG và IgA trong huyết thanh và dịch tiết. Các kháng thể này sinh ra nhằm chống lại các kháng nguyên lạ trong cơ thể chúng đạt đỉnh cao vào ngày thứ 7 đến thứ 10 sau khi phát ban, sau đó giảm nhanh và biến mất. Các kháng thể được sinh ra để trực tiếp kháng lại các protein khác nhau của virut được phát hiện không giống nhau bằng các xét nghiệm huyết thanh học. Kháng thể với protein N được sản xuất nhanh và nhiều, được xác định ngay giai đoạn nhiễm trùng tiên phát bằng kỹ thuật kết hợp bổ thể. Chính vì sự hình thành kháng thể kháng N ở mức độ nhiều như vậy cho phép nhận định kết quả là âm tính khi không phát hiện được chúng trong huyết thanh [7]. Sau khi khỏi bệnh, cơ thể chúng ta sẽ có kháng thể chống bệnh nên ta sẽ không mắc bệnh sởi lại nữa. Nếu bạn sinh trước năm 1957, bạn thường đã có kháng thể chống bệnh dù chưa hề chủng ngừa. Ðó là vì bạn đã sống qua nhiều thời kỳ mà bệnh sởi hoành hành rất nhiều và nhiều phần bạn đã có nhiễm virut dù có thể không lộ ra. Do đó bạn đã có được miễn dịch. 1.2.3. Biến chứng của bệnh sởi Các biến chứng thường gặp của sởi là viêm tai giữa, viêm phổi, tiêu chảy, viêm não. Chính các biến chứng này làm kéo dài thời gian bệnh, ảnh hưởng đến dinh dưỡng của trẻ. Hậu quả là suy dinh dưỡng. Viêm phổi biến chứng gây ra do chính bản thân virut sởi (viêm phổi tế bào khổng lồ). Viêm phổi do sởi ở bệnh nhân AIDS thường gây tử vong và hiếm khi có ban điển hình. Thường gặp hơn là bội nhiễm vi khuẩn gây nên viêm phổi. Các vi khuẩn thường gặp là phế cầu khuẩn, liên cầu khuẩn nhóm A, tụ cầu khuẩn và Hemophilus Influenzae týp b. Viêm tai giữa là biến chứng luôn luôn phải nghĩ đến ở trẻ mắc sởi. Nguyên nhân gây bệnh cũng tương tự như trong viêm phổi. Nếu không phát hiện kịp thời, viêm tai giữa có thể gây thủng màng nhĩ, ảnh hưởng đến thính lực. Đôi khi viêm tai giữa cấp không được điều trị đúng có thể đưa đến viêm tai giữa mạn tính với biến chứng nguy hiểm là viêm tai xương chủm và áp xe não. Tiêu chảy cũng là biến chứng thường gặp sau mắc sởi, đặc biệt ở những trẻ suy dinh dưỡng và thiếu vitamin A. Trẻ dễ bị mắc lỵ trực trùng và tiêu chảy kéo dài. Đôi khi do cơ thể suy kiệt, bệnh nhi dễ có nguy cơ nhiễm trùng huyết tiêu điểm từ ruột. Viêm loét giác mạc: đây là biến chứng kinh điển và đáng sợ. Trẻ suy dinh dưỡng và thiếu vitamin A là những đối tượng có nguy cơ cao nhất. Bệnh có thể diễn biến từ loét gây mờ giác mạc, hỏng toàn bộ giác mạc đến làm mủ trong nhãn cầu. Hậu quả là giảm thị lực đến mù vĩnh viễn toàn bộ. Biến chứng này hiện nay cũng đã giảm rõ nhờ điều kiện dinh dưỡng được cải thiện và nhờ vào chiến dịch bổ sung vitamin A cho cộng đồng. Sởi làm suy giảm chức năng miễn dịch của cơ thể nên có thể tạo điều kiện cho thể lao tiềm ẩn tái bùng phát mạnh mẽ. Viêm cơ tim cũng có thể xảy ra nhưng hiếm gặp hơn. Viêm não ước tính khoảng 1 - 2/1000 trường hợp mắc sởi. Không có mối tương quan giữa mức độ nặng của bệnh sởi với khả năng xuất hiện viêm não. Cũng không có tương quan giữa triệu chứng khởi đầu của viêm não với tiên lượng của nó. Có hai thể viêm não do sởi. Một thể là do phản ứng miễn dịch thông qua sự hình thành phức hợp kháng nguyên - kháng thể. Một thể khác là do sự hiện diện của virut sởi tồn tại trong tế bào thần kinh gây nên viêm não chậm có thể xuất hiện 5 năm thậm chí 15 năm sau khi mắc sởi. Các biến chứng thần kinh khác là hội chứng Guillain-Barrée, liệt nửa người, huyết khối tĩnh mạch não,... thường ít gặp [11]. 1.2.4. Tình hình mắc bệnh sởi hiện nay 1.2.4.1. Tình hình mắc bệnh sởi trên Thế giới Bệnh sởi có mặt ở khắp các nước trên Thế giới. Ở những nước tiêm phòng vacxin rộng rãi, tỷ lệ mắc bệnh và tử vong do sởi giảm xuống rõ rệt, tuy nhiên trong những năm gần đây, bệnh sởi dần quay chở lại và dịch sởi bắt đầu bùng nổ ngay cả ở các nước công nghiệp phát triển như Mỹ, Hà Lan, Anh, Trung Quốc. Theo thống kê, kể từ năm 1995 khi áp dụng hệ thống thống kê bệnh nhân hiện đại thì số bệnh nhân sởi ghi nhận được ở Anh và xứ Wales vào năm 1998 là 56 trường hợp. Đến năm 2006 số bệnh nhân mắc loại bệnh này tăng lên đột biến: tính riêng trong năm 2006 số bệnh nhân sởi đã tăng từ 78 tới 740 trường hợp, năm 2007 đã là 990 trường hợp và trong 9 tháng đầu năm 2008 con số này đã tăng lên tới 1049 trường hợp. Theo thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), mỗi năm có khoảng 30 triệu người trên toàn Thế giới bị nhiễm sởi. Chỉ tính riêng năm 2006, đã có hơn 240 ngàn người, chủ yếu là trẻ em bị tử vong do mắc sởi. Sở dĩ bệnh sởi trong mấy năm trở lại đây tăng đột biến ở Anh và xứ Wales là do ngày càng nhiều các ông bố, bà mẹ hoặc là quên, hoặc là từ chối không tiêm vacxin phòng bệnh sởi, bệnh quai bị, bệnh rubella cho trẻ. Mà nguyên nhân của vấn đề này là do vào năm 1998 có xuất hiện giả thiết về khả năng tự miễn dịch với bệnh sởi, bệnh quai bị, bệnh rubella, do đó ít nhiều có ảnh hưởng đến tâm lý của các bậc cha mẹ. Mặc dù khi đó, các nhà khoa học đã lên tiếng bác bỏ giả thiết này, song tỷ lệ miễn dịch ở trẻ vẫn ở mức thấp. Người đại diện của Cơ quan Bảo vệ sức khoẻ cộng đồng của Anh cho biết, việc trẻ em không tiêm phòng bệnh sởi, bệnh quai bị, bệnh rubella có thể là nguyên nhân chính dẫn tới sự phát triển nhanh của loại bệnh lây nhiễm này trong thời gian gần đây. Các chuyên gia dự đoán rằng, chỉ tính riêng ở Anh, số bệnh nhân bị bệnh sởi có thể tăng lên từ 30.000 đến 100.000 trường hợp/năm. Để ngăn chặn sự lây lan bệnh truyền nhiễm này sang các khu vực khác cần phải tiến hành tiêm vacxin mở rộng cho các em học sinh. Bệnh sởi cũng là một vấn đề nghiêm trọng tại Nhật Bản. Riêng ở Hokkaido, trong số 541 trường hợp mắc bệnh sởi, trẻ em chiếm khoảng 17,7%, trong đó trẻ trên 6 tháng tuổi chiếm 68%, 95% số mắc bệnh đều chưa tiêm phòng vacxin. Điều đó cho thấy sự cấp bách của việc tiêm phòng cho trẻ ngay từ khi dưới 1 tuổi [16]. Từ vài chục năm nay, với thuốc chích ngừa sởi, bệnh sởi ít xảy ra ở những quốc gia tiến bộ, chẳng hạn như Mỹ, nhưng vẫn còn là một ám ảnh kinh hoàng cho những người dân các nước đang phát triển.  Bệnh lại rất hay lây và dễ dàng lan ra từ những người du lịch quốc tế. Hiện nay trên Thế giới có đến 30 tới 40 triệu trường hợp bệnh sởi xảy ra, gây ra hơn 750.000 cái chết. 1.2.4.2. Tình hình mắc bệnh sởi ở Việt Nam Hầu như không một người Việt Nam nào không từng nghe nói tới bệnh sởi. Ðứa bé nào bị mọc nhiều nốt đỏ trong người cũng được cho là đang bị “ban sởi”. Một đứa bé dưới 5 tuổi có thể bị rất nhiều bệnh có kèm theo triệu chứng nổi những vết đỏ khắp người và lần nào cũng cho là lên ban, phải kiêng ra nắng gió, phải kiêng nước, nếu không thì sẽ bị “chạy hậu”. Tỷ lệ mắc bệnh sởi tại Việt Nam đã giảm rõ rệt trong những năm qua, đây là hiệu quả của hoạt động tiêm chủng mở rộng (TCMR) được triển khai rộng rãi trên cả nước. Tuy nhiên cho đến nay bệnh sởi vẫn chưa được loại trừ tại Việt Nam. Thời tiết sắp chuyển sang mùa đông xuân - mùa bệnh sởi phát triển mạnh nên những hiểu biết về căn bệnh này và cách phòng chống sẽ giúp cộng đồng hiểu rõ hơn giá trị của việc phòng bệnh bằng vacxin. Chương trình TCMR đã làm giảm đáng kể tỷ lệ tử vong và mắc bệnh sởi ở Việt Nam.Tỷ lệ lưu hành bệnh sởi ở Việt Nam hiện đã giảm đến 573 lần so với trước năm 1985, thời điểm bắt đầu chương trình TCMR. Căn bệnh này đang được khống chế tốt và dự kiến sẽ bị loại trừ vào năm 2010. Tình hình bệnh sởi ở Việt Nam thời kỳ trước khi tiêm 1 liều vacxin sởi trong chương trình TCMR cũng tương tự như ở các nước trên Thế giới. Trong thời kỳ này được ghi nhận ở miền Bắc Việt Nam với tỷ lệ mắc bệnh thấp nhất là 65/100.000 người dân (năm 1981), tỷ lệ mắc cao nhất là 137,7/100.000 người dân (năm 1979) và 125,7/100.000 người dân (năm 1983) và đây là 2 đỉnh của một chu kỳ dịch sởi cách nhau khoảng từ 4-5 năm. Bệnh sởi lưu hành địa phương ở mọi nơi trong cả nước và phổ biến ở trẻ em, nhất là ở trẻ dưới 5 tuổi. Việc gây miễn dịch phòng bệnh sởi bằng một liều vacxin sởi sống giảm độc lực được bắt đầu trong chương trình TCMR ở Việt Nam từ tháng 10 năm 1985. Sau 5 năm, tỷ lệ tiêm 1 liều vacxin sởi cho trẻ em từ 9 - 11 tháng tuổi đã tăng dần từ 19% (năm 1985) tới 89% (năm 1989) và tỷ lệ mắc bệnh sởi đã giảm xuống từ 91/100.000 người dân (năm 1986) xuống 23/100.000 người dân (năm 1989). Từ đó đến năm 2000, tỷ lệ tiêm 1 liều vacxin sởi luôn được duy trì trên 90% và tỷ lệ mắc bệnh sởi đã giảm đến mức thấp nhất là 8,55/100.000 người dân và cao nhất là 19,01/100.000 người dân (năm 1993) và 23,16/100.000 dân (năm 2000) và đây cũng là 2 đỉnh của một chu kỳ dịch sởi cách nhau khoảng từ 8 - 9 năm của thời kỳ sau khi tiêm vacxin sởi. Như vậy, sau 16 năm thực hiện tiêm 1 liều vacxin sởi cho trẻ em từ 9 - 11 tháng tuổi tỷ lệ mắc bệnh sởi đã giảm xuống 84%, chu kỳ dịch sởi đã kéo dài gấp đôi và tỷ lệ mắc bệnh cao đã được chuyển dịch lên nhóm tuổi cao hơn. Tuy nhiên, bệnh vẫn còn tản phát ở nhiều nơi và vẫn xảy ra dịch sởi với quy mô có nhỏ hơn thời kỳ chưa tiêm vacxin sởi. Tình hình này cũng tương tự như ở các nước khác trên Thế giới. Theo Cục Y tế dự phòng (Bộ Y tế) cho biết, đến nay có 30 tỉnh, thành phố có người bị bệnh sởi và sốt phát ban dạng sởi; số ca dương tính sởi là 650. Tại Hà Nội ngày 23/02 có thêm 29 ca sốt phát ban dạng sởi, tổng số từ đầu vụ dịch đến nay là 1.235 ca, trong đó 230 ca được xác định dương tính với sởi, hơn 77% số người mắc ở độ tuổi 18. Dịch sởi đã xuất hiện tại 329 xã, phường trên tất cả 29 quận, huyện của Hà Nội. Theo Viện Các bệnh truyền nhiễm và nhiệt đới quốc gia, từ đầu vụ dịch có 15 trường hợp biến chứng nặng do sởi, hiện vẫn còn năm ca nặng biến chứng viêm não, viêm màng não.  Theo Sở Y tế TP Hồ Chí Minh, đến ngày 23/02, thành phố có 28 trường hợp mắc bệnh sởi. Trung tâm Y tế dự phòng tỉnh Hà Tĩnh cho biết, sau nửa tháng triển khai phòng, chống bệnh sởi ở bản Rào Tre, huyện Hương Khê và ở huyện Nghi Xuân, tỉnh Hà Tĩnh. Đến nay, dịch sởi cơ bản được khống chế, không có trường hợp nào mắc thêm. Dịch sởi xuất hiện đầu tiên vào ngày 05/02 ở bản Rào Tre. Người bệnh là Hồ Thị Lý (26 tuổi). Nhưng những ngày sau đó có thêm ba người bệnh khác lây bệnh. Và một tuần sau đã có 26 trường hợp mắc bệnh, trong đó người bệnh hơn 18 tuổi là 10 người. Cũng trong thời gian này, tại huyện Nghi Xuân rải rác có ba người bệnh mắc bệnh sởi. Từ ngày 03/02, trên địa bàn huyện Thanh Hà (Hải Dương) có hơn 20 trường hợp có biểu hiện sốt phát ban dạng sởi, chủ yếu tại xã Việt Hồng, Tiền Tiến, Thanh Hải. Ðộ tuổi của người bị nhiễm bệnh chủ yếu 18-40 tuổi. Từ đầu tháng 2 đến nay, dịch sởi phát triển nhanh tại nhiều địa phương trong tỉnh Nam Ðịnh. Số liệu của Sở Y tế cho biết, đến ngày 24/02 đã phát hiện 27 bệnh nhân sốt phát ban dạng sởi, Hiện có 9/10 huyện, thành phố phát hiện người bệnh mắc dịch sởi, gần đây nhất vào ngày 21/02 Trung tâm Y tế dự phòng huyện Vụ Bản phát hiện thêm một trường hợp có triệu trứng sốt phát ban dạng sởi.  Theo Trung tâm Y tế dự phòng tỉnh Phú Thọ, đến nay toàn tỉnh đã phát hiện 47 người bệnh thuộc 10/13 huyện, thành phố, thị xã mắc sốt phát ban dạng sởi Hầu hết người bệnh có độ tuổi từ 14 đến 30 [12]. Khi miễn dịch giảm thì nguy cơ mắc bệnh sẽ rất cao. Đó là lý do khiến số thanh niên mắc bệnh gia tăng. Một điều nguy hiểm nữa là bệnh sởi do virut lây lan rất mạnh, virut phát tán qua đường hô hấp vào không khí, những người không có miễn dịch hoặc miễn dịch kém thì khả năng bị lây nhiễm cao. 1.3. Phòng và điều trị bệnh sởi Sởi thường xuất hiện nhiều vào cuối năm cũ, đầu năm mới. Không chỉ gây các biến chứng như kiết lỵ ra máu mũi, tiêu chảy kéo dài, viêm phổi, sởi còn có thể là nguyên nhân gây còi xương, suy dinh dưỡng, thậm chí tử vong ở trẻ dưới 5 tuổi nếu không được điều trị đúng. 1.3.1. Vacxin phòng bệnh sởi Cách phòng bệnh tốt nhất là tiêm phòng. Phòng bệnh bằng vacxin được khuyến cáo khi trẻ đủ 9 tháng tuổi, tuy nhiên người ta thấy rằng việc tiêm một mũi vacxin duy nhất không đủ tạo ra miễn dịch bền vững và rộng rãi trong cộng đồng vì tỷ lệ trẻ tiêm phòng bệnh sót cũng như tỷ lệ đạt được miễn dịch của vacxin này cũng chỉ đạt khoảng 90%. Do vậy cần phải tiêm nhắc lại mũi thứ 2, thời gian tiêm là khi trẻ đủ 6 tuổi, độ tuổi bước vào lớp 1. Việc tiêm liều thứ 2 có thể tạo miễn dịch tới 99%. Chương trình TCMR Việt Nam đã thực hiện mũi nhắc lại này trên cả nước từ năm 2006. Tại các địa phương còn xuất hiện những vụ dịch sởi nhỏ, đối tượng mắc không chỉ trẻ em thì cần thiết phải thực hiện những chiến dịch tiêm nhắc cho người dân khu vực này để tạo miễn dịch lớn và bền vững trong cộng đồng trong nhiều năm. Có hai loại vacxin phòng bệnh sởi là vacxin bất hoạt bởi focmalin và vacxin sống giảm độc lực. 1.3.1.1. Vacxin bất hoạt Vacxin bất hoạt bằng formalin có nguồn gốc từ chủng Edmonston đã được cấp phép tại Mỹ năm 1963 và được sử dụng cho đến năm 1967. Phác đồ tiêm chủng là 3 liều vacxin bất hoạt hoặc hai liều vacxin bất hoạt và một liều vacxin sống được tiêm cách tháng. Vacxin bất hoạt gây đáp ứng miễn dịch ngắn và có một số phản ứng phụ đặc biệt là mắc sởi không điển hình nên sau đó ít được sử dụng [16]. 1.3.1.2. Vacxin sống giảm độc lực Chủng virut dùng trong sản xuất vacxin sống giảm độc lực được tạo ra bằng cách cấy truyền liên tiếp trên các tế bào nuôi cấy để chọn dòng virut đã mất độc tính nhưng vẫn dữ tính kháng nguyên. Nhiều loại vacxin giảm độc lực đã phát triển và được sử dụng có hiệu quả trên Thế giới, bao gồm các chủng Edmonston A và B do Enders phân lập được dùng rộng rãi nhất hiện nay. Vacxin chế từ chủng Moraten được sử dụng duy nhất tại Mỹ. Vacxin chế từ chủng Schwarz là sản phẩm chiếm ưu thế tại nhiều quốc gia khác, ngoài ra một số vacxin được chế từ một số chủng khác giảm độc nhiều hơn như AIK-C, Schwarz-F88, CAM-70, DT79 đang và đã được sử dụng tại Nhật [17]. Cũng như hầu hết các vacxin khác vacxin được sản xuất từ chủng AIK-C được sản xuất trong tế bào phôi gà nguyên phát. Loại vacxin này đã bắt đầu được sản xuất tại Việt Nam, Bộ Y tế đã giao cho Trung tâm Nghiên cứu sản xuất vacxin và sinh phẩm y tế (POLYVAC) thực hiện dự án sản xuất vacxin sởi tại Việt Nam. Dự án được thực hiện bằng nguồn vốn viện trợ không hoàn lại của chính phủ Nhật Bản. Mục tiêu của dự án là xây dựng một cơ sở sản xuất vacxin sởi với công suất 7,5 triệu liều/năm đạt tiêu chuẩn GMP của WHO. Công nghệ sản xuất vacxin do viện Kitasato, Nhật Bản chuyển giao và chủng AIK-C được lựa chọn để sản xuất vacxin [13].
Hình 1: Vacxin sởi sản xuất tại Việt Nam 1.3.1.3. Vacxin sởi kết hợp với vacxin quai bị và rubella (MMR) Cũng như nhiều nước trên Thế giới, việc tiêm chủng phòng bệnh sởi thường được kết hợp với vacxin quai bị và rubella đang được người dân Việt Nam rất ưa chuộng. Vacxin hỗn hợp này được cấp phép năm 1971. Một liều MMR (0,5ml) chứa ít nhất 1000 CCID50 của chủng sởi Moraten, ít nhất 5000 CCID50 chủng quai bị Jeryl Lynn và ít nhất 1000 CCID50 chủng virut vacxin rubella RA27/3. Có thể có vacxin sởi phối hợp với rubella mà không có thành phần quai bị. Hai loại vacxin MMR khác cũng được cấp phép, một loại có chứa chủng sởi CAM-70 và loại kia chứa chủng Shawrz F88. Số liệu nghiên cứu miễn dịch và an toàn cho thấy việc kết hợp kháng nguyên sởi và kháng nguyên quai bị, rubella rất an toàn và hiệu quả [17]. 1.3.2. Điều trị bệnh sởi Hiện nay, chúng ta vẩn chưa có thuốc điều trị đặc hiệu đối với virut sởi. Vì vậy, việc chẩn đoán bệnh sớm được đặt ra nhằm ngăn chặn sự lây lan và phát triển thành dịch ở những nơi đông dân cư. Bệnh nhân sởi được điều trị không đặc hiệu: chế độ dinh dưỡng, nghỉ ngơi và điều trị triệu chứng: + Cho bệnh nhân dùng những thức ăn giàu chất dinh dưỡng, dễ tiêu hóa, không cần thiết kiêng cữ. Lưu ý dùng thêm thức ăn nhiều vitamin A để tránh biến chứng loét giác mạc, mù mắt. + Vệ sinh răng miệng, da, mắt. + Hạ sốt: Lau mát, thuốc hạ sốt thông thường (Paracetamol, không dùng Aspirin vì dễ gây hội chứng Reyes). + Giảm ho bằng Dextromethorphan, Codein, thuốc long đàm. + Kháng Histamin: Pipolphen, Dimedron. + Sát trùng mũi họng, nhỏ mắt bằng nước muối sinh lý, vitamin A chống khô mắt. + Chỉ sử dụng kháng sinh khi có biến chứng: viêm thanh quản, viêm phổi. + Các biện pháp hồi sức cấp cứu được áp dụng tùy theo tình trạng của bệnh nhân: thở oxy hỗ trợ, thở máy, hồi sức tim mạch.[10] 1.4. Tình hình tiêm chủng vacxin sởi phòng bệnh tại Việt nam Tất cả trẻ em Việt nam từ 9 – 12 tháng đều được tiêm chủng vacxin sởi để phòng bệnh sởi. Vacxin sởi là trong các vacxin nằm trong chương trình Tiêm chủng mở rộng, tiêm miễn phí cho trẻ. Từ trước tới nay vacxin sởi được khuyến cáo cần tiêm 1 mũi, tuy nhiên trong thời gian gần đây tình hình mắc Sởi khá phức tạp, do vậy chủ trương của Chương trình tiêm chủng mở rộng đang thực hiện thí điểm tiêm bổ sung mũi 2 cho trẻ dưới 6 tuổi. Liều lượng : 0,5 ml/liều, trong đó chứa ≥ 3000 virut sởi/0,5 ml/liều 1.5. Sản xuất vacxin sởi tại Việt nam Mỗi năm chương trình Tiêm chủng mở rộng cần khoảng 1,5 triệu liều vacxin sởi cho trẻ trong độ tuổi 9 – 12 tháng tuổi (tiêm mũi 1) và tiêm bổ sung mũi 2 trong trường hợp cần thiết. Vacxin sởi sử dụng cho chương trình Tiêm chủng mở rộng hiện nay đều là vacxin nhập ngoại, lý do là chưa có vacxin sởi sản xuất tại Việt nam. Năm 2004, Việt Nam nhận được dự án xây dựng cơ sở sản xuất vacxin sởi do Chính phủ Nhật và tổ chức JICA giúp đỡ bằng nguồn vốn ODA không hoàn lại. Polyvac là đơn vị được Bộ Y tế chỉ định thực hiện dự án này. Đến tháng 4/2006 nhà máy xây dựng hoàn thành, bắt đầu giai đoạn chuyển giao công nghệ sản xuất vacxin sởi. Tháng 11/2007, 3 loạt vacxin đầu tiên sản xuất thành công, được cấp chứng chỉ chất lượng và được phép sử dụng tiêm thử nghiệm trên người tình nguyện (thử nghiệm lâm sàng). Chủng sản xuất vacxin sởi là chủng AIK-C, được sản xuất trên trứng gà sạch nhập khẩu từ Đức. Vacxin sởi sản xuất tại Polyvac là vacxin sống giảm độc lực đông khô. 1.6. Kiểm định vacxin sởi sản xuất tại Việt nam Vacxin sởi sản xuất tại Polyvac có chất lượng theo tiêu chuẩn của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) quy định, sản phẩm thành phẩm sau khi đông khô sẽ được kiểm tra chất lượng thông qua 6 thử nghiệm sau : Thử nghiệm vô trùng Thử nghiệm nhận dạng Thử nghiệm hiệu giá và ổn định nhiệt Thử nghiệm độ ẩm tồn dư Thử nghiệm an toàn chung trên động vật Thử nghiệm quan sát trạng thái vacxin Thử nghiệm hiệu giá của vacxin sởi là thử nghiệm nhằm xác định hàm lượng virut sởi. Có nhiều phương pháp chuẩn độ hiệu giá như : - Chuẩn độ vi lượng, gây nhiễm trên tế bào cảm thụ Vero kín 1 lớp, quan sát đám hoại tử và tính hàm lượng virut theo công thức Kaber hoặc Reed - Muench, đơn vị tính CCID50/0,5 ml (liều huỷ hoại 50% tế bào). - Phương pháp tạo đám hoại tử, gây nhiễm trên tế bào cảm thụ Vero kín 1 lớp, nhuộm và đếm số lượng đám hoại tử, tính hàm lượng virut, đơn vị tính PFU/0,5 ml. Hiện tại Polyvac đang sử dụng phương pháp tạo đám hoại tử để chuẩn độ hiệu giá vacxin sởi sản xuất tại cơ sở. Theo tiêu chuẩn của WHO, vacxin sởi phải chứa ≥ 3000 CCID50 / liều / 0,5 ml (hoặc ≥ 3000 PFU / liều). Tương đương ≥ 3 lg CCID50 / liều / 0,5 ml (hoặc ≥ 3 lg PFU / liều) 1.7. Thử nghiệm lâm sàng Theo quy chế cấp phép sử dụng vacxin của Bộ Y tế, mọi vacxin mới đều phải qua giai đoạn thử nghiệm lâm sàng, là giai đoạn thử nghiệm trên người tình nguyện nhằm đánh giá: tính an toàn và tính sinh miễn dịch nhằm bảo vệ người tiêm vacxin không mắc bệnh sởi. Vacxin sởi sản xuất tại Polyvac mặc dù có quy trình công nghệ giống với vacxin đang sản xuất tại Nhật Bản, nhưng chưa từng được sử dụng tại Việt Nam nên cũng được coi như là vacxin mới, bắt buộc phải thực hiện thử nghiệm lâm sàng trên người tình nguyện. Tất cả trẻ tình nguyện đều được kiểm tra sức khỏe và lấy máu kiểm tra kháng thể sởi trước khi tiêm, sau tiêm 6 tuần lấy máu để kiểm tra kháng thể sởi, đánh giá mức độ đáp ứng miễn dịch. Chương 2 - VẬT LIỆU VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Phương pháp chuẩn độ hiệu giá bằng tạo đám hoại tử 2.1.1. Nguyên vật liệu 2.1.1.1. Mẫu chuẩn Sử dụng mẫu chuẩn vacxin sởi do Viện Kitasato Nhật Bản cung cấp, ký hiệu mẫu chuẩn M16-6. Hiệu giá quản lý 104,2 – 104,6 PFU/0,5ml ). Bảo quản ở - 700C 2.1.1.2. Hoá chất, môi trường Nước hồi chỉnh vacxin (Polyvac sản xuất) MEM (Polyvac pha) 7,5% NaHCO3 (Polyvac pha) Kháng sinh P-S (Polyvac pha) Huyết thanh bê (BS) (Gibco - Mỹ) Glutamin 200mM (Polyvac pha) Huyết thanh bê bào thai (FBS) (Code No. 16140-071, Gibco - Mỹ) Agarose ME (Code No. 50013R- Iwai - Nhật) Eagle MEM (Code No. 05901-Nissui ) Đỏ trung tính 0,2% (Neutral Red ) (Polyvac pha) 2.1.1.3. Dụng cụ Dụng cụ sử dụng phải được tiệt trùng để đảm bảo vô trùng. Phương pháp tiệt trùng sử dụng là : sấy khô, hấp ướt hoặc chiếu tia γ... Pipet 10ml (Code No.7087-10, Pyrex - Mỹ) Pipet Aid (Code No. 4910, Coning - Mỹ) Pipet man 10 ~ 200µl (Code No. F123601, Gilson – Pháp) Pipet Man 100 ~ 1000µl (Code No. F123602, Gilson – Pháp) Pipet Man 1ml ~ 5ml (Code No. F123603,Gilson – Pháp) Đầu týp 10 ~ 200µl (Coning - Mỹ) Đầu típ 100 ~ 1000µl (Coning - Mỹ) Đầu típ 1ml ~ 5ml (Coning - Mỹ) Týp thuỷ tinh đáy tròn 5ml (Code No. 9820-12, Pyrex - Mỹ) Chai thuỷ tinh 100ml (Dural - Đức) Chai thuỷ tinh 1000ml (Dural - Đức) Giá cắm týp (Việt Nam ) Bơm tiêm chia liều 5 - 10ml (Socorex- Nhật) Máy trộn (Code.No TM- 1 , AS ONE ) Kính hiển vi (Code No. IX51- 71 PHP, OLYMPUS ) Tủ ấm CO2 (Code No. MCO175 , SANYO ) Bể điều nhiệt (AS ONE ) Khăn không sinh bụi (Hàn Quốc) Bình đựng chứa môi trường thải (Code No. 2126-5000, Nalgene- Mỹ) Phễu inox (Việt Nam) Phiến nuôi tế bào 6 giếng (Coning - Mỹ) Nhãn ghi tên mẫu (Nhật) Chai 2,5L (Trung Quốc) Bút phớt (Nhật) Chậu nhựa (Việt Nam) 2.1.1.4. Tế bào sử dụng Tế bào Vero (FV) là tế bào cảm thụ với virut sởi được sử dụng để chuẩn độ hiệu giá vacxin sởi. Tế bào Vero được nuôi trên phiến 6 giếng với nồng độ 20(104 tế bào / ml ( 3ml / giếng. Nuôi ở 370C ± 10C , 5% CO2 trong vòng 2 ~ 3 ngày, tế bào kín 1 lớp dùng để chuẩn độ. 2.1.1.5. Môi trường sử dụng GM5%BS môi trường phát triển nuôi tế bào và pha loãng mẫu Môi trường phủ thạch lần 1: Hộn MEM 2 lần (không có đỏ trung tính) với Agarose1% theo tỷ lệ 1:1 Môi trường phủ thạch lần 2 : Hộn MEM 2 lần (có đỏ trung tính) với Agarose1% theo tỷ lệ 1:1 Chuẩn bị MEM 2 lần Pha MEM 3 lần (1000 ml) + Eagle MEM 28,2g + WFI vừa đủ 1000ml Sấy tiệt trùng 1210C / 15 phút Chia ra chai : 66,7ml / chai (sử dụng chai đã sấy tiệt trùng) Sử dụng FBS đã bất hoạt để pha MEM 2 lần Sử dụng nước WFI đã sấy tiệt trùng ở 1210C/30 phút để pha MEM 2 lần Thành phần  MEM 2 lần (Không có đỏ trung tính) (1) (ml)  MEM 2 lần (Có đỏ trung tính) (2) (ml)   MEM 3 lần  66,7  66,7   FBS  4,0  4,0   7,5% NaHCO3  4,0  4,0   Glutamin 200 mM  2,0  2,0   P-S  1  1   Đỏ trung tính 0,2%  -  10   WFI  22,3  12,3   Tổng  100  100   MEM 2 lần ngâm bể điều nhiệt ở nhiệt độ ~ 440C khoảng 10 ~ 15 phút trước khi trộn với Agarose 1% để phủ thạch. Chuẩn bị pha Agarose 1% + Agarose 1,0 g + WFI vừa đủ 100 ml Sấy tiệt trùng 1210C/15 phút Agarose 1% chỉ pha sử dụng trong ngày. Chỉ sử dụng chai thủy tinh loại 500 ml để pha thạch Agarose 1% Sau sấy tiệt trùng, lấy ra khỏi lò sấy bảo quản ở nhiệt độ ~ 440C trong bể điều nhiệt cho đến khi trộn với MEM 2 lần. Pha môi trường GM5% BS Thành phần  Thể tích (ml)   MEM  930   BS  50   NaHCO3 7,5%  15   Kháng sinh (P- S)  5   Tổng  1000   2.1.2. Quy trình thực hiện 2.1.2.1. Chuẩn bị mẫu và mẫu chuẩn Chuẩn bị hộp xốp để mẫu có sẵn đá vụn Lấy mẫu và mẫu chuẩn từ tủ cất mẫu ra đặt vào hộp xốp đã chuẩn bị ở trên Vận chuyển hộp chứa mẫu đến nơi thử nghiệm. Mẫu được bảo quản như vậy cho đến khi pha loãng 2.1.2.2. Pha loãng, gây nhiễm, nuôi Thực hiện trong điều kiện vô trùng, trong Clean bench Chuẩn bị cho pha loãng mẫu và mẫu chuẩn bậc 5 và 10: xếp týp pha loãng ra giá cắm týp, căn cứ vào số lượng mẫu và số nồng độ pha loãng xếp đủ theo thứ tự. Hút 1,8ml GM5%BS cho týp pha loãng bậc 10 (1 lg) và hút 1,1ml GM5%BS cho týp pha loãng bậc 5 (0,5 lg ) Lấy các khay tế bào (phiến 6 giếng) từ tủ 370C, 5%CO2 ra, soi trên kính hiển vi để quan sát tế bào, kiểm tra tình trạng tế bào. Tế bào kín đều 1 lớp đủ điều kiện cho thử nghiệm. Loại bỏ nước nổi nuôi tế bào trong phiến (sử dụng chai nhựa 5L và phễu inox để thực hiện thao tác này) trải khăn không sinh bụi thấm cồn lên bàn. Úp ngược phiến lên khăn không sinh bụi thấm cồn đã chuẩn bị sẵn để thấm hết môi trường còn sót lại trong giếng tế bào. Dán nhãn về phía bên phải phiến với thông tin: tên mẫu, số phiến Hồi chỉnh vacxin: 0,7 ml (đối với mẫu chuẩn M16-6) và 5,5 ml (đối với vacxin mẫu do Polyvac sản xuất) Pha loãng bậc 10: cho 0,2ml mẫu vào týp có sẵn 1,8ml GM5% BS → trộn đều, (mẫu đã được pha loãng ở nồng độ 10-1 ở týp này). Pha loãng nồng độ tiếp theo, thêm 0,2ml mẫu ở nồng độ 10-1 vào týp chứa 1,8ml môi trường ở týp kế tiếp → trộn đều, được mẫu pha loãng 10-2 tiếp tục làm như vậy đến khi hết nồng độ pha loãng Pha loãng bậc 5: cho 0,5 ml mẫu pha loãng 10-1 sang týp chứa 1,1ml GM5%BS → trộn đều, mẫu được pha loãng 10-1,5. Pha loãng 10-2,5 cũng thực hiện như vậy từ týp pha loãng 10-2 tiếp tục làm như vậy đến khi hết nồng độ pha loãng Ví dụ : Quy trình pha loãng như sau: Bậc pha loãng  10-1  10-2  10-3  10-4   Mẫu  0,2 ml  0,2 ml  0,2 ml  0,2 ml   GM5%BS  1,8 ml  1,8 ml  1,8 ml  1,8 ml   Bậc pha loãng  10-1,5  10-2,5  10-3,5   Mẫu  0,5 ml  0,5 ml  0,5 ml   GM5%BS  1,1 ml  1,1 ml  1,1 ml   3 nồng độ pha loãng cuối cùng sẽ được gây nhiễm, gây nhiễm 0,1ml/giếng ×2 giếng/1 nồng độ. Dưới đây là sơ đồ minh hoạ việc gây nhiễm trên phiến 6 giếng 10-3 10-3,5 10-4   Lặp lại bước (6) và (7) với các mẫu và mẫu chuẩn còn lại cho đến hết Sau gây nhiễm láng phiến sang trái, phải để lượng mẫu gây nhiễm phủ kín bề mặt tế bào, xếp phiến vào khay hấp phụ ở điều kiện 37 ± 10C, 5%CO2 trong 60 phút Kết thúc thời gian hấp phụ lấy khay tế bào đặt vào Clean bench, lấy MEM 2 lần và Agarose 1% chuẩn bị sẵn từ bể điều nhiệt ra, dùng khăn không sinh bụi thấm cồn lau sạch bên ngoài 2 chai và chuyển vào Clean bench, lau lại một lần nữa trong clean bench. Đổ chai MEM 2 lần vào chai Agarose (tỷ lệ 1:1) lắc đều, dùng pipet thuỷ tinh 10ml vô trùng để phủ thạch, phủ 3ml/giếng. Phủ xong phiến nào phải lắc nhẹ phiến cho đều môi trường gây nhiễm và môi trường phủ thạch hoà đều vào nhau. Để nguyên số phiến vừa phủ thạch tại chỗ cho đến khi đông hoàn toàn (20 ~ 30 phút) nuôi ở điều kiện 37 ± 10C, 5%CO2 trong 7 ngày Sau 7 ngày nuôi cấy ở điều kiện 37 ± 10C, 5%CO2 tiến hành phủ thạch lần 2 có đỏ trung tính, thành phần của phủ thạch lần 2 như mô tả ở 2.1.1.5 Tiếp tục nuôi ở 37 ± 10C, 5%CO2 trong vòng 3 ~ 4 ngày Đếm PFU (mầu trắng trên nền mầu đỏ) Tính kết quả 2.1.2.3. Phương pháp tính kết quả Căn cứ vào số lượng đám huỷ hoại đếm được (PFU) Quy tắc tính kết quả Tính hiệu giá tại từng nồng độ pha loãng, Tính giá trị trung bình giữa các nồng độ pha loãng của cùng 1 mẫu Tính giá trị trung bình của mẫu Chuyển đổi đơn vị tính hiệu giá Chỉ tính kết quả với các điều kiện sau Nồng độ gây nhiễm có số đếm PFU trong khoảng ≥ 10 và <100 PFU ở cả 2 phiến gây nhiễm Cùng nồng độ gây nhiễm có số đếm PFU chênh nhau <3,16 lần (tương đương 0,5 lg PFU/0,5 ml) Cùng một mẫu có 2/3 nồng độ gây nhiễm thoả mãn điều kiện a và b Ví dụ tính như sau 10-2 10-2,5 10-3 Tính hiệu giá tại các nồng độ gây nhiễm Tại nồng độ gây nhiễm 10-2 M = ( 55 + 52 ) / 2 = 53,5 Hiệu giá = lg102 + lg 53,5 =2 + 1,73 = 3,73 (1) Tại nồng độ gây nhiễm 10-2,5 M = ( 26 + 21 ) /2 = 23,5 Hiệu giá = lg102,5 + lg 23,5 = 2,5 + 1,37 = 3,87 (2) Tính hiệu giá của mẫu Hiệu giá mẫu = [ (1) + (2) ] /2 = ( 3,73 + 3,87 ) / 2 = 3,8 PFU / 0,1ml (3) Chuyển đổi : (3) + lg5 = 3,8 + 0,7 = 4,5 PFU / 0,5ml Tính hiệu giá trung bình Hiệu giá mẫu (1) = 104,50 Hiệu giá mẫu (2) = 104,44 Hiệu giá mẫu (3) = 104,52 → Trung bình = 104,49 Kết quả chuẩn độ hiệu giá có giá trị khi thỏa mãn 2 điều kiện sau : 1) Hiệu giá mẫu chuẩn M16-6 (Viện Kitasato - Nhật Bản cung cấp) nằm trong khoảng 4,2 ~ 4,6 lg PFU / 0,5ml. 2) Chênh lệch hiệu giá giữa các lọ mẫu của cùng một mẫu trong cùng một lần thử nghiệm ≤ 0,5 lg PFU / 0,5 ml 2.2. Phương pháp khảo sát hiệu giá vacxin sởi dùng cho thử nghiệm lâm sàng 2.2.1. Phương pháp lấy mẫu 3 loạt vacxin liên tiếp sản xuất 11/2007 được tiêm thử nghiệm lâm sàng trên trẻ em tình nguyện tại huyện An Lão - Hải Phòng. Quá trình thực hiện thử nghiệm lâm sàng từ 3 ~ 7/11/2008. Mã số 3 loạt vacxin : M-0107 ; M-0207 và M-0307 Để kết quả thử nghiệm lâm sàng có tính khách quan, chúng tôi lựa chọn vacxin Rouvac hiện đang được sử dụng trong chương trình Tiêm chủng mở rộng để tiêm đối chiếu, vacxin đối chiếu có ký hiệu R. Trong khuôn khổ của khóa luận chúng tôi chọn ngẫu nhiên 5 xã để lấy mẫu khảo sát hiệu giá trước tiêm và hiệu giá thu hồi sau tiêm. 5 xã gồm: Bát Tràng, An Thái, Quang Trung, Trường Sơn và An Tiến. Mỗi xã đều tiêm đủ 3 loại vacxin do Polyvac sản xuất và vacxin đối chiếu. Mẫu vacxin trước tiêm: lấy ngay tại kho của Polyvac trước khi giao mẫu cho nhóm vận chuyển mẫu đến địa điểm tiêm thử nghiệm lâm sàng. Mẫu được bảo quản < 80C (thông thường bảo quản -300C tại Polyvac) cho đến khi kiểm tra hiệu giá. Như vậy trước tiêm có 4 mẫu: M-0107(T) ; M-0207(T) ; M-0307(T) và R(T) Mẫu thu hồi sau tiêm: thu hồi lọ vacxin ngay tại bàn tiêm của 5 xã (lọ nguyên chưa mở nắp, được bảo quản trong hộp xốp có phiến đá lạnh trong suốt thời gian tiêm), vận chuyển về Polyvac cũng trong điều kiện bảo quản lạnh (<80C) cho đến khi kiểm tra hiệu giá. Như vậy mẫu thu hồi sau tiêm là 20 mẫu (4 mẫu/1 xã), ký hiệu mẫu: M-0107/Bát Tràng,… 2.2.2. Quy trình chuẩn độ hiệu giá Thực hiện chuẩn độ hiệu giá 24 mẫu trên theo quy trình mô tả ở 2.1.2 2.2.3. Phương pháp khảo sát Tiêu chuẩn: ≥ 1000 PFU / 0,5 ml / 1 liều, tương đương ≥ 3 lg PFU / 0,5 ml / 1 liều (theo tiêu chuẩn của WHO) Khảo sát kết quả 4 mẫu vacxin trước tiêm và 20 mẫu thu hồi sau tiêm. Chương 3 - KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN 3.1. Kết quả xác định hiệu giá vacxin sởi mẫu M-0107 Bảng 1: Kết quả xác định hiệu giá vacxin sởi mẫu M-0107 Tên Mẫu  Nồng độ gây nhiễm  Hiệu giá lgPFU/0,5ml  Hiệu giá trung bình    10-2  10-2,5  10-3     Trước tiêm M-0107(T)  71  65  19  19  4  11  4,51  4,52    55  70  22  15  10  6  4,59     57  68  15  19  4  6  4,47    M-0107/Bát Tràng (Sau tiêm)  73  62  19  24  8  6  4,53  4,47    52  56  13  20  4  3  4,43     48  66  19  14  6  9  4,44    M-0107/An Thái (Sau tiêm)  46  40  22  11  8  7  4,38  4,43    50  45  18  30  8  5  4,48     47  40  17  25  6  7  4,43    M-0107/Quang Trung (Sau tiêm)  67  80  24  17  6  5  4,54  4,51    65  72  20  17  6  6  4,51     59  63  19  19  7  7  4,49    M-0107/Trường Sơn (Sau tiêm)  66  72  22  15  6  5  4,51  4,44    50  49  18  20  7  3  4,44     67  52  14  15  3  3  4,38    M-0107/An Tiến (Sau tiêm)  102  95  38  35  8  9  4,76  4,66    96  75  19  20  13  10  4,63     76  78  29  19  2  7  4,59    M16-6 (Mẫu chuẩn)  41  35  16  11  6  6  4,31  4,40    38  49  16  18  6  4  4,39     60  43  25  21  3  2  4,49    Từ kết quả ở bảng 1 cho thấy ở tất cả các mẫu, số lượng đám hoại tử thu được đều tuân theo quy tắc chuẩn độ hiệu giá, đủ điều kiện tính kết quả (xem mục a, b và c trang 28). Hiệu giá của 3 lọ mẫu của cùng 1 mẫu đều không chêch lệch quá 0,5 lg PFU / 0,5 ml. Cụ thể: M-0107 (T) có hiệu giá lần lượt là 4,51; 4,59 và 4,47. M-0107/Bát Tràng có hiệu giá lần lượt là 4,53; 4,43 và 4,44. M-0107/An Thái có hiệu giá lần lượt là 4,38; 4,48 và 4,43. M-0107/Quang Trung có hiệu giá lần lượt là 4,54; 4,51, và 4,49. M-0107/Trường Sơn có hiệu giá lần lượt là 4,51; 4,44 và 4,38. M-0107/An Tiến có hiệu giá lần lượt là 4,76; 4,63 và 4,59. M16-6 có hiệu giá lần lượt là 4,31; 4,39 và 4,49. Mẫu vacxin chuẩn M16-6 có hiệu giá trung bình: 4,40 lg PFU / 0,5 ml, nằm trong khoảng hiệu giá quản lý (4,2 ~ 4,6 lg PFU / 0,5 ml). Tất cả 5 mẫu vacxin thu hồi tại bàn tiêm (sau tiêm) của 5 xã và mẫu vacxin trước tiêm (của loạt M-0107) đều > 3 lg PFU / 0,5 ml, thỏa mãn tiêu chuẩn của WHO.
Đồ thị 1: Sự phân bố hiệu giá mẫu M-0107 trước tiêm và tại các xã Nhìn trên đồ thị 1 thấy vacxin M-0107 trước khi vận chuyển đến địa điểm tiêm có hiệu giá trung bình 4,52 lg PFU / 0,5 ml. Sau khi vận chuyển tới 5 xã để tiêm cho trẻ tình nguyện thu hồi về hiệu giá trung bình giao động từ 4,44 – 4,66 lg PFU /0,5 ml. Mẫu vacxin có hiệu giá thấp nhất (4,44) thu hồi từ xã Trường Sơn, thấp hơn mẫu trước khi giao cho nhóm thử nghiệm lâm sàng ( 3 lg PFU / 0,5 ml). Mẫu vacxin có hiệu giá trung bình cao nhất (4,66) thu hồi từ xã An Tiến, cao hơn cả mẫu trước khi giao cho nhóm tiêm thử nghiệm lâm sàng (> 0,14 lg PFU / 0,5 ml). Chênh lệch hiệu giá này < 0,5 lg PFU / 0,5 ml, sai số cho phép trong quá trình chuẩn độ hiệu giá các vacxin virut. 3.2. Kết quả xác định hiệu giá vacxin sởi mẫu M-0207 Bảng 2: Kết quả xác định hiệu giá vacxin sởi mẫu M-0207 Tên Mẫu  Nồng độ gây nhiễm  Hiệu giá lgPFU/0,5ml  Hiệu giá trung bình    10-2  10-2,5  10-3     Trước tiêm M-0207(T)  59  51  20  14  3  9  4,44  4,42    58  65  14  17  10  6  4,44     47  49  9  12  4  8  4,38    M-0207/Bát Tràng (Sau tiêm)  44  40  16  10  5  4  4,32  4,35    51  59  14  24  3  7  4,46     37  33  13  12  9  2  4,27    M-0207/An Thái (Sau tiêm)  52  60  17  18  2  7  4,42  4,41    59  50  18  15  7  8  4,43     50  57  12  14  2  5  4,37    M-0207/Quang Trung (Sau tiêm)  56  80  19  33  12  10  4,63  4,57    66  97  19  24  7  12  5,57     43  73  25  11  2  8  4,51    M-0207/Trường Sơn (Sau tiêm)  44  62  26  17  11  9  4,48  4,48    64  53  22  21  10  9  4,50     58  48  26  14  3  9  4,46    M-0207/An Tiến (Sau tiêm)  105  106  30  35  8  8  4,71  4,63    60  74  19  27  10  6  4,55     74  77  22  35  7  9  4,62    M16-6 (Mẫu chuẩn)  31  38  11  16  7  2  4,29  4,28    43  29  10  16  3  2  4,29     22  46  15  10  2  1  4,27    Từ kết quả ở bảng 2 cho thấy ở tất cả các mẫu, số lượng đám hoại tử thu được đều tuân theo quy tắc chuẩn độ hiệu giá, đủ điều kiện tính kết quả (xem mục a, b và c trang 28). Hiệu giá của 3 lọ mẫu của cùng 1 mẫu đều không chêch lệch quá 0,5 lg PFU / 0,5 ml. Cụ thể: M-0207(T) có hiệu giá lần lượt là 4,44; 4,44 và 4,38. M-0207/Bát Tràng có hiệu giá lần lượt là 4,32; 4,46 và 4,27. M-0207/An Thái có hiệu giá lần lượt là 4,42; 4,43 và 4,37. M-0207/Quang Trung có hiệu giá lần lượt là 4,63 ; 4,57 và 4,51. M-0207/Trường Sơn có hiệu giá lần lượt là 4,48; 4,50 và 4,46. M-0207/An Tiến có hiệu giá lần lượt là 4,71; 4,55 và 4,62. M16-6 có hiệu giá lần lượt là 4,29; 4,29 và 4,27. Mẫu vacxin chuẩn M16-6 có hiệu giá trung bình: 4,28 lg PFU / 0,5 ml, nằm trong khoảng hiệu giá quản lý (4,2 ~ 4,6 lg PFU / 0,5 ml). Tất cả 5 mẫu vacxin thu hồi tại bàn tiêm (sau tiêm) của 5 xã và mẫu vacxin trước tiêm (của loạt M-0207) đều > 3 lg PFU / 0,5 ml, thỏa mãn tiêu chuẩn của WHO.
Đồ thị 2: Sự phân bố hiệu giá mẫu M-0207 trước tiêm và tại các xã Nhìn trên đồ thị 2 thấy vacxin M-0207 trước khi vận chuyển đến địa điểm tiêm có hiệu giá trung bình 4,42 lg PFU / 0,5 ml. Sau khi vận chuyển tới 5 xã để tiêm cho trẻ tình nguyện thu hồi về hiệu giá trung bình giao động từ 4,35 – 4,63 lg PFU /0,5 ml. Mẫu vacxin có hiệu giá thấp nhất (4,35) thu hồi từ xã Bát Tràng, thấp hơn mẫu trước khi giao cho nhóm tiêm thử nghiệm lâm sàng ( 3 lg PFU / 0,5 ml). Mẫu vacxin có hiệu giá trung bình cao nhất (4,63) thu hồi từ xã An Tiến, cao hơn cả mẫu trước khi giao cho nhóm tiêm thử nghiệm lâm sàng (> 0,21 lg PFU / 0,5 ml). Chênh lệch hiệu giá này < 0,5 lg PFU / 0,5 ml, sai số cho phép trong quá trình chuẩn độ hiệu giá các vacxin virut. 3.3 Kết quả xác định hiệu giá vacxin sởi mẫu M-0307 Bảng 3 : Kết quả xác định hiệu giá vacxin sởi mẫu M-0307 Tên Mẫu  Nồng độ gây nhiễm  Hiệu giá lgPFU/0,5ml  Hiệu giá trung bình    10-2  10-2,5  10-3     Trước tiêm M-0307(T)  61  84  22  26  9  8  4,57  4,51    64  63  12  21  4  9  4,46     64  59  20  21  6  9  4,50    M-0307/Bát Tràng (Sau tiêm)  61  53  17  23  8  12  4,48  4,40    47  49  15  10  5  5  4,34     46  46  18  15  2  8  4,39    M-0307/An Thái (Sau tiêm)  59  57  14  15  4  7  4,41  4,45    82  92  21  20  8  5  4,58     54  54  14  10  5  6  4,36    M-0307/Quang Trung (Sau tiêm)  68  86  30  31  14  14  4,71  4,62    89  87  27  37  7  10  4,68     63  55  18  20  11  4  4,48    M-0307/Trường Sơn (Sau tiêm)  80  75  26  20  6  5  4,58  4,56    65  86  28  21  6  9  4,59     57  69  19  20  15  6  4,50    M-0307/An Tiến (Sau tiêm)  111  112  30  32  19  13  4,80  4,67    90  85  22  19  10  10  4,62     98  94  25  16  12  9  4,60    M16-6 (Mẫu chuẩn)  51  66  17  14  4  2  4,44  4,42