Bệnh tim mạch đồng mắc với bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính tại đơn vị quản lý bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính - Bệnh viện Bạch Mai

81Số 77 (Tháng 6/2014) Y HỌC LÂM SÀNG DIỄN ĐÀN Y HỌC Nghiên cứu khoa học BỆNH TIM MẠCH ĐỒNG MẮC VỚI BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH TẠI ĐƠN VỊ QUẢN LÝ BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH-BỆNH VIỆN BẠCH MAI Chu Thị Hạnh*, Phan Thu Phương*, Vũ Văn Giáp*, Dương Thị Hoài** TÓM TẮT Mục tiêu: Nghiên cứu một số bệnh tim mạch đồng mắc với bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính giai đoạn ổn định. Đối tượng: 164 bệnh nhân đang điều trị ngoại trú tại đơn vị quản lý bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính - Bệnh viện Bạch Mai. Phương pháp: Nghiên cứu hồi cứu mô tả chùm ca bệnh. Kết quả: Trong 164 bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có 43,3% tăng huyết áp, 26,2% tâm phế mạn (92,6% trong số này có tăng áp động mạch phổi, chủ yếu mức độ trung bình), 40,8% rối loạn nhịp tim (35,2% nhịp nhanh xoang, 7,7% ngoại tâm thu, 0,6% rung nhĩ, 2,8% bloc nhánh phải). Kết luận: bác sĩ lâm sàng cần lưu ý phát hiện và điều trị bệnh lý tim mạch đồng mắc với bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. Từ khóa: Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, bệnh tim mạch đồng mắc. SUMMARY CARDIOVASCULAR COMORBIDITIES WITH CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE AT THE OUTPATIENT UNIT FOR MANAGEMENT OF CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE - BACH MAI HOSPITAL Objectives: To study cardiovascular comorbidities with COPD patients. Subjects: 164 COPD patients were treated and followed in the outpatient unit for management of COPD-Bach Mai Hospital. Methods: It was retrospective, descriptive case series study. Results: In 164 patients with chronic obstructive pulmonary disease: 43.3% arterial hypertension; 26.2% cor pulmonal (92.6% of them have pulmonary hypertension, mostly moderate ), 40.8% arrhythmias (35.2% sinus tachycardia, 7.7% premature ventricular, 0.6% atrial fibrillation, 2.8% bloc right). Conclusions: clinical physician should pay attention for diagnosis and treatment of cardiovascular comorbidities with COPD. Key words: chronic obstructive pulmonary disease, cardiovascular comorbidities. * Trung tâm Hô hấp - Bệnh viện Bạch Mai, * * BSNT Gây mê hồi sức khóa 38, Đại học y HN Người liên hệ: Email: - Ngày nhận bài: Ngày phản biện: - Ngày chấp nhận đăng: 1. ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD– Chronic Obtructive Pulmonary Disease) là một bệnh rất thường gặp và là một trong những nguyên nhân chính gây tàn phế và tử vong trên thế giới. Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính được định nghĩa là một bệnh “có thể phòng ngừa và điều trị được, đặc trưng bởi rối loạn thông khí tắc nghẽn không hồi phục hoàn toàn, thường tiến triển dần dần và kết hợp với phản ứng viêm bất thường của các phế 82 Số 77 (Tháng 6/2014)Y HỌC LÂM SÀNG DIỄN ĐÀN Y HỌC Nghiên cứu khoa học quản đối với các hạt hoặc khí độc” [1]. Theo số liệu mới của WHO năm 2007, trên toàn thế giới có khoảng 210 triệu người mắc bệnh. Tại Mỹ, số người mắc COPD chiếm tới 5% dân số, số mới mắc COPD hàng năm lên khoảng 700.000 người. Tại Việt Nam, số BN COPD chiếm 25,1% số bệnh nhân nằm tại khoa Hô hấp và chiếm tới 32,6% nguyên nhân tử vong tại khoa Hồi sức Cấp cứu [2]. Ngày càng có nhiều bằng chứng cho thấy bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là một bệnh lý phức tạp không chỉ gây ảnh hưởng chủ yếu ở phổi mà còn là nguyên nhân của các biểu hiện toàn thân khác, trong đó có bệnh tim mạch. Các bệnh lý này làm nặng thêm các triệu chứng của bệnh, là một trong những nguyên nhân khởi phát đợt cấp, tăng tỷ lệ tử vong cũng như tỷ lệ nhập viện của BN COPD. Những nghiên cứu về COPD ở Việt Nam có khá nhiều, song còn ít đề tài đề cập đến các biểu hiện toàn thân của COPD. Vì vậy, mục tiêu của nghiên cứu này là nghiên cứu một số bệnh tim mạch đồng mắc với bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính ở bệnh nhân đang điều trị ngoại trú tại đơn vị quản lý bệnh phổi tắc nghẽn và mạn tính - Bệnh viện Bạch Mai. 2. ĐỐI TƯỢNG, PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu 164 bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính đang điều trị ngoại trú tại đơn vị quản lý bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính - Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 3/2011 đến 6/2013. Tiêu chuẩn lựa chọn: bệnh nhân được chẩn đoán COPD dựa vào các tiêu chuẩn: - Đo chức năng hô hấp có rối loạn thông khí tắc nghẽn không hồi phục hoàn toàn sau test hồi phục phế quản (FEV1/FVC < 70% hoặc FEV1/ VC < 70%). - Đã được chụp X-quang tim phổi quy ước, được làm các xét nghiệm cơ bản như công thức máu, sinh hóa máu: chức năng gan thận, đường máu, bilan lipid máu, canxi máu, điện tâm đồ, siêu âm tim, chụp cắt lớp vi tính lồng ngực... Tiêu chuẩn loại trừ: - Bệnh nhân bỏ tham gia chương trình (số lần tái khám < 2 lần). - Các bệnh nhân không cung cấp đủ dữ liệu theo mẫu bệnh án nghiên cứu. 2.2. Phương pháp nghiên cứu 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu hồi cứu và mô tả cắt ngang 2.2.2. Phương pháp chọn mẫu: Chọn mẫu có chủ đích, không tính cỡ mẫu 2.2.3. Thu thập số liệu: mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất, thông tin trích từ hồ sơ bệnh án 2.2.4. Xử lý và phân tích số liệu: phầm mềm SPSS 16.0 3. KẾT QUẢ 3.1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu Tuổi trung bình của bệnh nhân trong nghiên cứu là 66,3 ± 8,6, thấp nhất là 43 tuổi, cao nhất là 88 tuổi. Nhóm tuổi từ 60-69 chiếm tỷ lệ nhiều nhất 41,5%. Tỷ lệ bệnh nhân nam/nữ là ≈ 11,6/1 117 bệnh nhân COPD có tiền sử hoặc hiện tại hút thuốc lá, thuốc lào chiếm 87,3%. Số bao-năm trung bình là 22,4 ± 14,3. Phân loại COPD theo chức năng hô hấp: giai đoạn 1 tỷ lệ thấp nhất là 2,4%, giai đoạn 2 là 25%, giai đoạn 3 (33,6%) và cao nhất là giai đoạn 4 với 39%. 3.2. Bệnh lý tim mạch đồng mắc Trong 164 bệnh nhân COPD chúng tôi nghiên cứu có 43,3% bệnh nhân bị THA, 26,2% bệnh nhân có biến chứng tâm phế mạn. 83Số 77 (Tháng 6/2014) Y HỌC LÂM SÀNG DIỄN ĐÀN Y HỌC Nghiên cứu khoa học 142/164 bệnh nhân được làm điện tâm đồ. Số bệnh nhân có biểu hiện rối loạn nhịp tim chiếm 40,8%. Trong đó 35,2% bệnh nhân có rối loạn nhịp nhanh xoang, 7,7% có biểu hiện ngoại tâm thu. Tỷ lệ bệnh nhân có dày nhĩ phải là 38%, chỉ có 2,8% có biểu hiện bloc nhánh phải. Trong số 54/164 bệnh nhân được siêu âm Doppler tim có 50 bệnh nhân biểu hiện tăng áp động mạch phổi. Trị số tăng áp động mạch phổi thấp nhất là 20 mmHg, cao nhất là 100mmHg, trung bình là 36,4 ± 12,3 mmHg. Tỷ lệ bệnh nhân bị tai biến mạch máu não 1,8%, suy vành 3,1%, suy tim toàn bộ 3,1%. Bảng 1. Phân bố bệnh tim mạch đồng mắc ở bệnh nhân COPD (n=164) Bệnh tim mạch đồng mắc Số BN (n) Tỷ lệ (%) Tăng huyết áp 71 43,3 Tâm phế mạn 43 26,2 Tăng áp lực ĐMP 20 – 25 cmH 2 O 4 2,4 26 – 40 cmH 2 O 33 20,1 >40 cmH 2 O 13 7,9 Rối loạn nhịp tim Nhịp nhanh xoang 50 30,5 Ngoại tâm thu 11 6,7 Dày nhĩ phải 54 32,9 Bloc nhánh phải 4 2,4 Rung nhĩ 1 0,6 Tai biến mạch máu não 3 1,8 Suy vành 5 3,1 Suy tim toàn bộ 5 3,1 Nhận xét: Tỷ lệ tăng huyết áp (43,3%) thường gặp và phổ biến nhất trong số những bệnh lý tim mạch đồng mắc với bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. Rối loạn nhịp tim cũng chiếm tỷ lệ cao xấp xỉ 1/3 các trường hợp (nhịp nhanh xoang 30,5%; dày nhĩ phải 32,9%). 4. BÀN LUẬN 4.1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu 4.1.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới Độ tuổi trung bình của bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi là 66,3 ± 8,6, trong đó bệnh nhân thấp tuổi nhất là 43 tuổi, cao nhất là 88 tuổi. Tỷ lệ bệnh nhân chiếm nhiều nhất ở khoảng tuổi 60-69 tuổi là 41,5%. Nghiên cứu bao gồm 151 bệnh nhân là nam chiếm 92,1% và 13 bệnh nhân là nữ chiếm 7,9%. Theo ý kiến của nhiều tác giả trong và ngoài nước, COPD thường là hậu quả của nhiều bệnh phổi mạn tính khác nhau đặc trưng bởi sự hạn chế lưu thông đường khí thở tiến triển từ từ và có liên quan đến phản ứng viêm bất thường của phổi - phế quản đối với các khí hay phân tử độc hại, trong đó hút thuốc lá là yếu tố nguy cơ hàng đầu. Việc tiếp xúc với khói thuốc lá trong thời gian hàng chục năm, thậm chí nhiều chục năm, khí độc hại và tình trạng viêm nhiễm mạn tính đã dần dần biến bệnh nhân thành người bị COPD điển hình. Với đặc trưng của bệnh như vậy, nên điều dễ thấy là mặc dù bệnh nhân có thể có một trong số các biểu hiện của COPD từ khi tuổi đời mới chưa cao nhưng bệnh tiến triển âm thầm và kéo dài cho tới khi bệnh nặng bệnh nhân mới nhập viện làm cho bệnh nhân càng cao tuổi càng nhiều hơn. Mặt khác, theo thời gian khả năng đề kháng với các bệnh tật của con người ngày càng giảm sút, cơ thế tích lũy ngày càng nhiều yếu tố độc hại và chính lý do đó làm cho tỷ lệ bệnh tăng dần theo tuổi đời là điều đương nhiên. 4.1.2. Phân bố bệnh nhân theo thói quen hút thuốc lá, thuốc lào Trong nghiên cứu của chúng tôi có 87,3% bệnh nhân hút thuốc lá, thuốc lào với số bao - năm trung bình là 22,4 ± 14,3. Điều này phản ánh đúng dịch tễ học của COPD. Thuốc lá từ lâu đã được thừa nhận là yếu tố nguy cơ hàng đầu với COPD. 84 Số 77 (Tháng 6/2014)Y HỌC LÂM SÀNG DIỄN ĐÀN Y HỌC Nghiên cứu khoa học Nhiều nghiên cứu về dịch tễ học đã nhận thấy 80- 90% bệnh nhân COPD là do thuốc lá và do vậy nó còn có tên gọi là bệnh phổi của những người hút thuốc [3]. Theo kết quả nghiên cứu của Hội Lồng ngực Hoa Kỳ, có 15-20% số người hút thuốc lá có biểu hiện lâm sàng của COPD. Nghiên cứu trên các công nhân của 4 nhà máy ở Hà Nội, Chu Thị Hạnh và CS (2006) cho biết số bệnh nhân có hút thuốc lá với số lượng 15 bao/năm thì nguy cơ mắc COPD cao gấp 6,7 lần so với những người hút thuốc < 15 bao/năm và người không hút thuốc [4]. Tác động của thuốc lá tới COPD phụ thuộc nhiều yếu tố. Người ta thấy tuổi hút thuốc càng trẻ, số lượng thuốc hút càng nhiều, giới nữ đều góp phần làm nặng tình trạng của bệnh. Điều này không chỉ làm gia tăng tần suất mắc bệnh còn làm tiên lượng bệnh xấu đi, tỷ lệ tử vong cao. 4.1.3. Phân bố bệnh nhân theo giai đoạn COPD Tỷ lệ BN mắc COPD ở giai đoạn 4 là cao nhất (39%), tiếp theo là giai đoạn 3 (33,6%); giai đoạn 2 là 25%, giai đoạn 1 tỷ lệ thấp nhất là 2,4%. Như vậy, hầu hết bệnh nhân COPD đều nhập viện khi bệnh ở giai đoạn muộn. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự kết quả nghiên cứu của nhóm tác giả Chu Thị Hạnh, Ngô Quý Châu (2004) [5]. Theo các tác giả này, các BN COPD nhập viện ở giai đoạn IIb chiếm 51,9%; giai đoạn III chiếm 38,5%, không bệnh nhân nào ở giai đoạn I. Việc tầm quan trọng bằng theo dõi chức năng hô hấp đối với nhóm nguy cơ cao của COPD nhằm phát hiện sớm bệnh là quan trọng. 4.2. Bệnh lý tim mạch đồng mắc 4.2.1. Tăng huyết áp Kết quả nghiên cứu cho thấy tần suất bệnh tim mạch ở các bệnh nhân COPD khá cao và đa dạng. Trong 164 bệnh nhân mắc COPD chúng tôi nghiên cứu thì có 43,3% bệnh nhân bị THA. Theo Trần Hoàng Thành, THA ở bệnh nhân COPD là một bệnh khá thường gặp [6]. Theo nhóm tác giả Celli B và CS (2010), tăng huyết áp ở bệnh nhân COPD là bệnh hay gặp và do nhiều nguyên nhân, có thể là yếu tố độc lập [7]. Một nghiên cứu trên nhóm BN COPD bị suy hô hấp cấp cho thấy nồng độ carbonic trong máu tỷ lệ thuận với tăng huyết áp. Nghiên cứu này chứng minh huyết áp tâm thu cao hơn ở những bệnh nhân có tăng khí carbonic máu so với nhóm bệnh nhân có carbonic máu bình thường và thiếu oxy máu. Như vậy, tăng carbonic máu làm THA hơn là thiếu oxy máu và có thể là cơ chế gây tăng huyết áp ở những bệnh nhân này. Có một vấn đề khác liên quan đến THA trong COPD, đó là hút thuốc lá. Như chúng ta đã biết hút thuốc lá gây xơ vữa thành mạch thông qua các rối loạn chuyển hóa lipid mà tỷ lệ hút thuốc lá ở bệnh nhân COPD rất cao, đồng thời thuốc lá là thủ phạm gây COPD. Như vậy, THA trong COPD cần được xem xét trong mối liên quan hữu cơ với nhiều yếu tố khác. 4.2.2. Tâm phế mạn và tăng áp động mạch phổi Trong nghiên cứu của chúng tôi có 26,2% BN được chẩn đoán là tâm phế mạn, có 50/54 BN được siêu âm tim có tăng áp động mạch phổi. Ở Việt Nam, Ngô Quý Châu thống kê tại khoa Hô hấp-Bệnh viện Bạch Mai từ 1996-2000 thấy 15,7% BN COPD có biến chứng tâm phế mạn. Tăng áp lực động mạch phổi ở các bệnh nhân COPD là do suy hô hấp mạn tính. Đặc điểm tăng áp động mạch phổi trong bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính chủ yếu tăng ở mức trung bình (25-30mmHg áp lực động mạch phổi trung bình khi nghỉ ngơi) [8]. Nghiên cứu của chúng tôi có kết quả tương tự, tỷ lệ tăng áp động mạch phổi mức độ trung bình chiếm tỷ lệ chủ yếu là 66%, giá trị trung bình của áp lực động mạch phổi trung bình là 36,4±12,3 mmHg. Tăng áp động mạch phổi tác động chủ yếu lên thất phải và có sự liên hệ chặt chẽ giữa độ trầm trọng của tăng áp lực động mạch phổi với tốc độ suy tim 85Số 77 (Tháng 6/2014) Y HỌC LÂM SÀNG DIỄN ĐÀN Y HỌC Nghiên cứu khoa học phải. Thiếu oxy mạn làm tăng sức cản mạch máu phổi do co thắt mạch, phì đại tăng dần cơ trơn thành động mạch gây tăng áp động mạch phổi và tăng gánh tim phải. Tim bù trừ sự tăng gánh này càng tăng tần số và cung lượng tâm thu để đảm bảo sự cung cấp oxy. Cần lưu ý là tăng áp phổi là một cơ chế thích nghi, giúp chọn lựa một số mao mạch tốt, cải thiện liên hệ thống thông khí/tưới máu. 4.2.3. Rối loạn nhịp tim Trong 142 bệnh nhân được làm điện tâm đồ (ĐTĐ), số bệnh nhân có biểu hiện rối loạn nhịp tim chiếm 40,8%. Trong đó, 35,2% bệnh nhân có rối loạn nhịp nhanh xoang; 7,7% có biểu hiện ngoại tâm thu; 0,6% bệnh nhân có rung nhĩ. Tỷ lệ bệnh nhân có dày nhĩ phải là 38%, chỉ có 2,8% có biểu hiện bloc nhánh phải. Theo chúng tôi, nhịp nhanh ở các BN COPD không hoàn toàn do rối loạn nhịp, mà có lẽ phần lớn có lý do của rối loạn thông khí mạn tính mà nhịp nhanh là hậu quả. Tuy nhiên, dù bất cứ lý do nào thì đây cũng là một biểu hiện không tốt, về lâu dài có thể dẫn đến suy tim. Vì nhịp nhanh có thể tác động xấu tới sức khỏe của người bệnh nên theo chúng tôi tất cả BN COPD cần được đo điện tim kiểm tra định kỳ, nhằm phát hiện sớm một số bệnh lý tim mạch mà những bệnh nhân này hay gặp để có thể điều trị sớm. Theo các tác giả Celli B và CS (2010) cho biết có trên 84% BN COPD giai đoạn ổn định có ít nhất 1 RLNT phát hiện trên holter điện tim, trong khi đó ĐTĐ khi nghỉ chỉ phát hiện được khoảng 20% các trường hợp. Ở đợt cấp COPD, tần suất RLNT trên ĐTĐ tiêu chuẩn phát hiện được 31% trường hợp, trong khi holter điện tim phát hiện được 91% bệnh nhân có rối loạn nhịp tim [7]. Ghi holter điện tim liên tục trong 24 giờ, cho phép phát hiện các RLNT xảy ra trên BN COPD bởi vì người ta thấy rằng RLNT thường xảy ban đêm nhiều hơn ban ngày. Tần suất RLNT thay đổi rất khác nhau tùy từng thời điểm, từng giai đoạn bệnh. Thông thường những rối loạn như nhịp nhanh trên thất, nhịp nhanh nhĩ, rung nhĩ, nhịp nhanh nhĩ nhiều ổ là những rối loạn nhịp tim thường gặp ở bệnh nhân suy hô hấp cấp, trong khi đó các rối loạn nhịp thất thường gặp ở bệnh nhân trong tình trạng lâm sàng ổn định. Nhiều tác giả đã chỉ ra rằng COPD càng nặng thì tỷ lệ ĐTĐ bệnh lý càng cao, trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ bệnh nhân ở giai đoạn 3, 4 là chủ yếu 72,6%. Dày nhĩ phải và dày thất phải phần nào phản ánh tình trạng suy tim phải và là hậu quả tất yếu của COPD. Nhiều nghiên cứu và ngay trong các khuyến cáo của GOLD cũng cho rằng không nên coi COPD chỉ là bệnh của phổi mà phải coi là một bệnh toàn thân. Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ bệnh nhân bị tai biến mạch máu não 1,8%; suy vành là 3,1%; suy tim toàn bộ chiếm 3,1%. Tỷ lệ bệnh nhân bị suy tim trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn so với các nghiên cứu khác. Theo các nghiên cứu nước ngoài, tỷ lệ suy tim là 20,5% ở BN COPD. Tỷ lệ mắc COPD ở bệnh nhân suy tim là 23,6% đến 39,2%. Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính kèm suy tim làm tiên lượng của bệnh nhân xấu đi [9]. Tỷ lệ mắc bệnh mạch vành do xơ vữa ở những bệnh nhân COPD thay đổi nhiều tùy thuộc nghiên cứu dao động từ 15-25%, trong nghiên cứu của chúng tôi thì tỷ lệ bệnh mạch vành do xơ vữa trên ĐTĐ thấp hơn rất nhiều. 5. KẾT LUẬN Trong 164 bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có 43,3% tăng huyết áp, 26,2% tâm phế mạn (92,6% trong số này có tăng áp động mạch phổi, chủ yếu mức độ trung bình), 40,8% rối loạn nhịp tim (35,2% nhịp nhanh xoang, 7,7% ngoại tâm thu, 0,6% rung nhĩ, 2,8% bloc nhánh phải). Các thầy thuốc lâm sàng nên có cái nhìn toàn diện hơn về COPD, trong điều trị cho những bệnh nhân này, chúng ta phải dự phòng, chẩn đoán và điều trị sớm các bệnh lý tim mạch đồng mắc. 86 Số 77 (Tháng 6/2014)Y HỌC LÂM SÀNG DIỄN ĐÀN Y HỌC Nghiên cứu khoa học TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Global initiative for Chronic Obtructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the Diagnosis, Managment, and Prevention of Chronic Obtructive Pulmonary Disease ( UPDATE 2009 ) 2. Ngô Quý Châu và CS (2002), Tình hình chẩn đoán và điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính tại khoa Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai. Thông tin Y học lâm sàng, Nhà xuất bản Y học Hà Nội, Tr. 50 – 7. 3. Lê Thị Tuyết Lan, Võ Minh Vinh (2004): Tần suất mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính trong các công nhân trồng và sơ chế cao su ở các tỉnh phía Nam. Y học thành phố Hồ Chí Minh, tập 8, phụ bản số 1, 100 – 105. 4. Chu Thị Hạnh, Ngô Quý Châu, Nguyễn Văn Tường (2006), Nghiên cứu đặc điểm dịch tễ học bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính trong công nhân một số nhà máy công nghiệp Hà Nội. Y học lâm sàng, số đặc san tập 2, 12/2006, 18 – 20. 5. Chu Thị Hạnh, Ngô Quý Châu (2004), Nhận xét đặc điểm lâm sàng và sự biến đổi chức năng hô hấp ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính trước và sau điều trị đợt cấp. Công trình NCKH Bệnh viện Bạch Mai 2003-2004, tập 1, 480 – 483. 6. Trần Hoàng Thành (2006). Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. Nhà xuất bản Y học, Trang 11. 7. Celli B, Decramer M, Leimer I, Vogel U, Kesten S, Tashkin DP (2010), “ Cardiovascular safety of tiotropium in patients with COPD” chest 137 (1): 20 – 30. Doi:10.1378/chest. 09-0011. 8. Dương Quý Sỹ, Đinh Xuân Anh Tuấn, Jean-Paul Homasson, Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, sách chuyên đề Pháp Việt 3 tháng10-2012. Tim và bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, trang 107. 9. Finkelstein J, Cha E, Scharf M (2009). Chronic obtructive pulmonary disease as an independent risk factor for cardiovascular morbidity. International Journal of COPD: 4 337 – 349.