Biến chứng muộn sau xạ phẫu Gamma Knife điều trị dị dạng động tĩnh mạch não

Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh  458 BIẾN CHỨNG MUỘN SAU XẠ PHẪU GAMMA KNIFE   ĐIỀU TRỊ DỊDẠNG ĐỘNG TĨNH MẠCH NÃO  Nguyễn Thanh Bình*, Nguyễn Phong*, Huỳnh Lê Phương*, Nguyễn Thanh Lịch*, Nguyễn Minh Tú*, Danh Minh Châu* TÓM TẮT  Mục tiêu.Tác giả phân tích biến chứng muộn sau hơn hai năm điều trị dị dạng động tĩnh mạch não bằng xạ  phẫu Gamma Knife.  Phương pháp. Từ năm 2006 đến nay có hơn 1037 trường hợp dị dạng động tĩnh mạch não được điều trị  bằng xạ phẫu GammaKnife. Trongcông trình này chúng tôi phân tích 676 trường hợp dị dạng độngtĩnh mạch  não được theo dõi hơn 2 năm.  Kết quả. Tắc nghẽn hoàn toàn dị dạng động tĩnh mạch não đạt được trong 529 trường hợp (78,3%) và tắc  nghẽn không hoàn toàn đạt được trong 147 trường hợp (21,7%). Biến chứng lâu dài gặp trong 38 bệnh nhân  (5,6%), các biến chứng này bao gồm xuất huyết 11trường hợp (1,6%), hình thành nang muộn 6 trường hợp, gia  tăng tần suất động kinh 8 trường hợp, tắc động mạch não giữa và gia tăng tín hiệu trên T2 gặp trong 13 trường  hợp. Biến chứng phù não muộn liên hệ với thể tích lớn của búi dị dạng và thời gian tắc nghẽn kéo dài. Xuất huyết  muộn liên hệ với tắc nghẽn không hoàn toàn của búi dị dạng. Tắc nghẽn một phần không làm giảm nguy cơ xuất  huyết, nang muộn hình thành liên quan đến liều điều trị cao, thể tích lớn, tắc nghẽn không hoàn toàn và vị trí  bán cầu của dị dạng động tĩnh mạch não.  Kết  luận. Tắc nghẽn không hoàn toàn của búi dị dạng  là yếu tố quan trọng đến biến chứng xuất huyết  muộn. Tắc nghẽn một phần không làm giảm nguy cơ xuất huyết muộn, tắc nghẽn hoàn toàn liên quan đến hình  thành nang muộn đặc biệt là khi điều trị với liều cao.  Từ khóa: Xạ phẫu Gamma Knife, dị dạng động tĩnh mạch não, biến chứng, nang, xuất huyết  ABSTRACT  LONG – TERM COMPLICATIONS AFTER GAMMA KNIFE SURGERY FOR ARTERIOVENOUS  MALFORMATIONS  Nguyen Thanh Binh, Nguyen Phong, Huỳnh Lê Phương,Nguyen Thanh Lich, Nguyen Minh Tu,   Danh Minh Chau* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 6‐ 2014: 457 – 465  Object. The authors analyzed of  the  long‐term  complications  that had occurred  in 2 or more years after  gamma knife surgery (GKS) for intracranial arteriovenous malformations (AVMs).  Methods.From 2006 to now, more than 1037patients with  intracranial AVMs were managed by GKS  in  our Gamma Knife center. 676 patients who were followed up for at least 2 years after their treatments had been  selected to analyze in this study.  Results. Complete AVM obliteration was attained in 529 cases (78.3%), and incomplete obliteration in 147  cases  (21.7%).  Long‐term  complications were  observed  in  38  patients  (5,6%).  These  complications  included  hemorrhage in 11 cases (1.6%), delayed cyst formation in 6 cases, an increase in seizure frequency in 8 cases, and  middle cerebral artery stenosis and increased white matter signal intensity on T2‐weighted magnetic resonance  imaging in 13 cases. The long‐term brain swelling complications were associated with the volume of the larger  nidusand the long time obliteration. Delayed hemorrhage was associated only with incomplete obliteration of the  * Bệnh viện Chợ Rẫy  Tác giả liên lạc: ThS BS. Nguyễn Thanh Bình ĐT: 0908129917 Email: drbinhgk@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014  Nghiên cứu Y học Mạch Máu Não và Xạ Phẫu  459 nidus. Partial obliteration  conveyed no benefit. Delayed  cyst  formation was associated with a higher maximal  GKS dose, larger nidus volume, complete nidus obliteration, and a lobar location of the AVM.  Conclusion.  Incomplete  obliteration  of  the  nidus  is  the most  important  factor  associated  with  delayed  hemorrhagic  complications.  Partial  obliteration  does  not  seem  to  reduce  the  risk  of  hemorrhage.  Complete  obliteration can be complicated by delayed cyst formation, especially if high maximal treatment doses have been  administered.  Keywords: Gamma knife surgery, arteriovenous malformation, complication, cyst, hemorrhage  ĐẶT VẤN ĐỀ  Dị  dạng  động  tĩnh  mạch  não  (Brain  Arteriovenous Malformation)  là một biến dạng  bẩm  sinh  của  hệ  thống mạch máu  thần  kinh  trung ương. Nguy cơ gây xuất huyết hàng năm  từ 2 đến 4%, mỗi đợt xuất huyết có 30% nguy cơ  tử vong, và 25% tàn phế suốt đời(2). Bên cạnh đó,  những  triệu chứng khác do bệnh  lý này gây ra  như  co  giật,  đau  đầu  kéo  dài...  cũng  gây  ảnh  hưởng rất nhiều trong cuộc sống hàng ngày của  người bệnh. Hiện nay, các nhà  lâm sàng có  thể  lựa chọn hay phối hợp nhiều phương pháp điều  trị  khác  nhau  như  phẫu  thuật,  can  thiệp  nội  mạch, xạ ‐ phẫu Gamma Knife, giúp điều trị có  hiệu quả trong phần lớn các trường hợp dị dạng  động  tĩnh mạch não(3,5). Tại Việt Nam,  cho  đến  nay có rất nhiều công trình nghiên cứu điều trị  dị dạng động tĩnh mạch não bằng phẫu thuật và  xạ phẫu Gamma Knife mà chưa có nghiên cứu  về  biến  chứng  của  điều  trị  bằng  xạ  ‐  phẫu  Gamma Knife. Chúng tôi thực hiện đề tài này để  đánh giá biến chứng điều trị dị dạng động tĩnh  mạch não bằng xạ phẫu Gamma Knife(10,11,12).  ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Đối tượng nghiên cứu  Tất cả các bệnh nhân chẩn đoán xác định là  dị dạng động tĩnh mạch não được điều trị bằng  xạ  phẫu  Gamma  Knife,  có  sử  dụng  hình  ảnh  cộng hưởng từ hoặc cắt lớp vi tính và chụp mạch  máu não xóa nền trong lúc lập kế hoạch điều trị  bằng  máy  Leksell  Gamma  Knife,  tại  Đơn  vị  Gamma  Knife  Bệnh  viện  Chợ  Rẫy.  Trong  khoảng  thời  gian  từ  tháng  12  năm  2006  đến  tháng  10  năm  2014  và  được  theo  dõi  các  biến  chứng trong suốt thời gian theo dõi.   Phương pháp nghiên cứu  Thiết kế nghiên cứu  Nghiên cứu mô tả lâm sàng, hồi và tiến cứu,  không đối chứng.   Tiêu chuẩn chọn bệnh  Bệnh nhân được chẩn đoán xác định dị dạng  động tĩnh mạch não bằng hình ảnh cộng hưởng  từ và chụp mạch máu não xoá nền. Bệnh nhân  được  điều  trị  bằng  phương  pháp  xạ  phẫu  Gamma Knife.  Chỉ định điều trị xạ phẫu Gamma Knife  Dị dạng động tĩnh mạch não chưa vỡ  Xạ  phẫu  Gamma  Knife  cho  dị  dạng  động  tĩnh mạch não nhỏ (≤ 10 cm3), sâu và ở vị trí chức  năng.   Xạ phẫu Gamma Knife đơn thuần hoặc phối  hợp  thuyên  tắc mạch đối với các dị dạng động  tĩnh mạch não lớn (> 10 cm3) ở vùng chức năng.  Phối  hợp  nhiều  phương  pháp  trong  điều  trị các dị dạng động tĩnh mạch não khổng lồ (>  20 cm3).  Dị dạng động tĩnh mạch não vỡ  Cần  lấy máu  tụ  trong não nếu  đe dọa  tính  mạng  bệnh  nhân,  nếu  chưa  lấy  được  dị  dạng  động tĩnh mạch não thì xét điều trị như trường  hợp  chưa  vỡ. Nếu máu  tụ  không  đe  dọa  tính  mạng  bệnh  nhân  mà  có  chỉ  định  xạ  phẫu  Gamma Knife thì tùy thuộc vào lượng máu tụ và  hình  ảnh  búi  dị  dạng  trên  cộng  hưởng  từ  và  chụp mạch máu não xóa nền mà thời gian điều  trị xạ phẫu Gamma Knife từ 1 – 3 tháng.  Theo phân loại Spetzler – Martin(17)  Chúng tôi áp dụng điều trị cho các dị dạng  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh  460 động tĩnh mạch não độ I, II, III, điều trị phối hợp  với thuyên tắc mạch độ IV, V và phối hợp nhiều  phương pháp điều trị đối với độ VI.  Các bước tiến hành   Đặt  khung  định  vị,  thu  thập  dữ  liệu  hình  ảnh,  lập kế hoạch  điều  trị,  cấp  liều bức  xạ  lên  vùng cần điều trị, trở lại cuộc sống thường nhật   Liều điều trị  Liều ngoại biên  trung bình  là  21,379  ±  3,04  Gy  (13  –  26 Gy),  liều  điều  trị  đối  với  dị dạng  động tĩnh mạch não nhỏ là 23,034 ± 2,03 Gy (17 –  26 Gy), trung bình 18,7 ± 2,2 Gy (14 – 25 Gy), lớn  15,89 ± 1,9 Gy (13 – 18 Gy). Liều điều trị < 19 Gy  là 17,7%,  liều  điều  trị 19 – 23 Gy  là 51,6%,  liều  điều trị > 23 Gy là 30,4%.  Đánh giá các biến chứng  Biến  chứng  xuất huyết não, phù não:  xảy  ra sau xạ phẫu Gamma Knife bao lâu, đánh giá  thang điểm Karnofski sau xuất huyết, sau phù  não.  Phù não có dẫn tới tạo nang không, thời gian  bao lâu sau phù não. Đáp ứng của phù não sau  điều trị nội khoa và ngoại khoa.  Xử lý số liệu  Số  liệu  được  thu  thập và  xử  lý  bằng phần  mềm R 2.10.1, kết quả được tính theo tỷ lệ phần  trăm, trị số trung bình, độ lệch chuẩn.  Lập bảng  thống kê  tỷ  lệ,  sự  liên quan giữa  các biến số nghiên cứu bằng phép kiểm chi bình  phương: χ2 (có hiệu chỉnh Yates khi cần), phép  kiểm chính xác Fisher và phép kiểm Kapplan  ‐  Meier, so sánh trung bình với các giá trị nghiên  cứu khác, so với độ tin cậy 95%.  KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU  Đặc điểm lâm sàng  Trong  7  năm  chúng  tôi  đã  điều  trị  1037  trường hợp dị dạng động tĩnh mạch não. Trong  đó, từ tháng 12 năm 2006 đến tháng 10 năm 2014  có 676 bệnh nhân đã được điều  trị và  theo dõi  hơn  24  tháng  tại  Đơn  vị  Gamma  Knife,  Bệnh  viện Chợ Rẫy.  Tuổi  Bệnh  nhân  thấp  tuổi  nhất  là  6  tuổi,  bệnh  nhân cao tuổi nhất là 76 tuổi. Tuổi trung bình là  29 tuổi (30,5 ± 13,5), độ tuổi 21 – 40 chiếm tỷ  lệ  nhiều nhất 54,4%. Độ tuổi lớn hơn 60 tuổi chiếm  tỷ lệ thấp 3,2%.  Giới  Nam giới chiếm tỷ lệ cao 60,6%. Nữ chiếm tỷ  lệ 39,4%.  Thang điểm Glasgow  Bệnh nhân nhập viện với  thang  điểm GCS  thấp nhất là 5, cao nhất là 15, GCS 13 – 15 điểm  chiếm đa số 87,1%, GCS 9 – 12 điểm chiếm tỷ lệ  9,7%. GCS 3 – 8 điểm chiếm tỷ lệ rất thấp 3,2%.  Triệu chứng nhập viện  Lý do nhập viện chính   Thường  gặp  nhất  là  đột  quỵ  68,8%,  động  kinh 19,5%, nhức đầu 8,1%, dấu hiệu thần kinh  khu  trú 2,7%,  các bệnh nhân phát hiện  tình  cờ  không triệu chứng 1,5%.  Tiền sử số lần xuất huyết não  Tiền  sử  xuất  huyết  não  2  lần  chiếm  tỷ  lệ  7,5%. Tiền sử xuất huyết não 1 lần chiếm 68,8%.  Không có  tiền sử xuất huyết chiếm  tỷ  lệ 23,7%.  Đa số các bệnh nhân có xuất huyết não hoặc có  tiền xuất huyết não.  Tương quan  triệu  chứng  động kinh và  số  lần  xuất huyết não  Sự khác biệt  triệu chứng  động kinh và  tiền  sử  xuất  huyết  não  có  ý  nghĩa  thống  kê  χ2  =132,02, p < 0,05 (Yates). Các bệnh nhân bị động  kinh thì khả năng xuất huyết não xảy ra cao hơn  là nhóm không động kinh.   Đặc điểm hình ảnh học  Hình ảnh vị trí xuất huyết não  Tỷ lệ xuất huyết não là 68,8%. Trong đó xuất  huyết  trong  nhu mô  não  là  32,6%,  xuất  huyết  trong nhu mô não và não thất  là 24,2% và xuất  huyết trong não thất là 12%, 31,2% không có tiền  xuất huyết não.  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014  Nghiên cứu Y học Mạch Máu Não và Xạ Phẫu  461 Phân độ Fisher  Trong  nhóm  nghiên  cứu  này,  độ  Fisher  nhóm 3 – 4 chiếm tỷ lệ cao 67% (269/401 trường  hợp). Fisher nhóm 1 chiếm tỷ lệ 31,2%.  Dị dạng  động  tĩnh mạch não kết hợp với  túi  phình động mạch  Dị dạng động tĩnh mạch não kết hợp với giả  phình  trong  búi  dị  dạng  chiếm  tỷ  lệ  4,5%,  túi  phình  động  mạch  chiếm  tỷ  lệ  2,2%.  Trong  nghiên cứu của chúng tôi túi phình chỉ nằm trên  đoạn gốc của động mạch chính cho nhánh nuôi  dị dạng.  Kích thước dị dạng động tĩnh mạch não  Đường  kính  dị  dạng  động  tĩnh mạch  não  trung bình  là 27,25 ± 12,1 mm. Kích  thước nhỏ  nhất là 5,5 mm, kích thước lớn nhất là 76,2 mm.  Nhóm có kích thước < 30 mm chiếm tỷ lệ 62,3%.  Kích thước 30 – 60 mm chiếm tỷ  lệ 35,4%. Kích  thước > 60 mm chiếm 2,3%.   Tương quan nhóm tuổi và kích thước dị dạng  động tĩnh mạch não  Kích thước dị dạng lớn dần theo độ tuổi. Sự  khác biệt giữa nhóm tuổi và kích thước dị dạng  động  tĩnh mạch  não  có  ý  nghĩa  thống  kê  χ2  =  18,11,  p  <  0,05  (Yates).  Tuổi  càng  cao  thì  kích  thước dị dạng động tĩnh mạch não càng lớn.  Tương  quan  kích  thước  dị  dạng  động  tĩnh  mạch não và động kinh  Sự khác biệt lâm sàng triệu chứng động kinh  và kích thước dị dạng động tĩnh mạch não có ý  nghĩa thống kê χ2 = 50,04, p < 0,05. Kích thước dị  dạng càng lớn thì tỷ lệ bệnh nhân bị động kinh  càng cao.  Tương  quan  kích  thước  dị  dạng  động  tĩnh  mạch não và xuất huyết não trước xạ phẫu  Kích  thước  nhỏ  hơn  3  cm  có  75,7%  xuất  huyết não trước điều trị xạ phẫu Gamma Knife.  Sự  khác  biệt  về  kích  thước  dị dạng  động  tĩnh  mạch não và xuất huyết não trước mổ có ý nghĩa  thống kê (Yates) χ2 = 62,9, p < 0,05. Điều này cho  thấy dị dạng động tĩnh mạch não nhỏ thì có tỷ lệ  xuất huyết cao.  Thể tích dị dạng động tĩnh mạch não  Thể  tích  trung bình  của dị dạng  động  tĩnh  mạch não là 8,96 ± 1,33 cm3. Thể tích nhỏ nhất là  18,7 mm3 và thể tích lớn nhất là 135 cm3. Thể tích  < 10 cm3 là 69,9%  , thể tích 10 – 60 cm3 là 28,9%,  thể tích > 60 cm3 là 1,2%.  Phân độ Spetzler – Martin  Theo  phân  loại  Spetzler  – Martin  là  độ  1:  23,4%, độ 2: 41,4%, độ 3: 29,4%, độ 4: 4,2%, độ 5:  1,2%, 1 bệnh nhân bị mất số liệu.  Sự tương quan phân độ Spetzler – Martin và  xuất huyết não  Sự  khác  biệt phân  độ  Spetzler  – Martin  và  xuất huyết não có ý nghĩa thống kê χ2 = 7,16, p <  0,05. Phân độ Spetzler Martin càng thấp thì tỷ lệ  xuất huyết não càng cao.  Vị trí dị dạng động tĩnh mạch não  Vị  trí  của dị dạng  động  tĩnh mạch não  lần  lượt  là  chẩm:  13,2%,  đính  13,7%,  đính  chẩm  1,7%, não thất 9,5%, nhân xám đáy não 9%, thái  dương  32,4%,  thái  dương  đính  0,2%,  thân  não  2,2%,  thể  chai  4%,  tiểu  não  3,7%,  trên  yên  0,2%.Mối  tương quan giữa vị  trí dị dạng  động  tĩnh mạch  não  và  xuất  huyết  não  không  có  ý  nghĩa thống kê với χ2 = 41,2, p > 0,05.  Động mạch nuôi dị dạng động tĩnh mạch não  Động  mạch  nuôi  của  dị  dạng  động  tĩnh  mạch não lần lượt là: động mạch tiểu não trước  dưới: 0,5%,  các nhánh  trước dưới và  sau dưới:  0,2%, các nhánh động mạchng và não sau 19%,  động mạch não giữa 46,4%, động mạch não sau  14,5%,  các nhánh  động mạch não  sau và  động  mạch  tiểu  não  sau dưới  0,7%,  động mạch  não  trước 10,7%, động mạch tiểu não sau dưới 0,7%,  động mạch  tiểu não  trên 0,2%, động mạch  tiểu  não trên và động mạch tiểu não trước dưới 0,7%,  động mạch tiểu não trên và động mạch tiểu não  sau dưới 0,5%, các nhánh não trước và não giữa  3,7%, các nhánh não trước và não sau 1,5%, các  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh  462 nhánh não trước, não giữa và não sau 0,5%. Mối  tương quan giữa động mạch nuôi dị dạng động  tĩnh mạch  não  và  xuất  huyết  não  có  ý  nghĩa  thống kê với χ2 = 24,2, p < 0,05.  Tĩnh mạch  Dẫn  lưu  nông  chiếm  tỷ  lệ  55,6%  (223/401  trường  hợp),  tĩnh mạch  dẫn  lưu  nông  và  sâu  chiếm tỷ lệ 19,7%, tĩnh mạch dẫn lưu sâu 24,2%.  Mối tương quan giữa tĩnh mạch dẫn lưu dị dạng  động  tĩnh mạch  não  và  xuất  huyết  não  có  ý  nghĩa thống kê với χ2 = 6,8, p < 0,05.  Điều trị  Thời gian từ khi xuất huyết đến khi điều trị  Thời gian điều trị trung bình sau xuất huyết  não là 39,4 ± 17,7 ngày (1 – 93 ngày). Một số bệnh  nhân nhập viện và được điều trị ngay ngày đầu  tiên, một  số  bệnh  nhân  phải  chờ  sau  khi  xuất  huyết não ổn định mới tiến hành điều trị.  Tỷ lệ phần trăm đường đồng đều  Đường đồng đều 45 – 55% chiếm tỷ lệ cao  nhất 96,3%, đường đồng đều dưới 45% chiếm  tỷ lệ 2%, đường đồng đều trên 55% chiếm tỷ lệ  1,7%.  Phần trăm thể tích nhận liều điều trị  Phần trăm thể tích nhận liều là 95,1 ± 4,1 %.  thể tích nhận liều nhỏ nhất là 66% và cao nhất  là 100%.  Điều trị trước  Điều  trị  trước  xạ  phẫu  Gamma  Knife  12,2%. Trong  đó phẫu  thuật  trước  2,5%,  điều  trị nội mạch 8,7%, xạ phẫu Gamma Knife trước  điều  trị  0,7%,  có  1  bệnh  nhân  can  thiệp  nội  mạch và phẫu thuật trước khi xạ phẫu Gamma  Knife (0,2%).  Kết quả điều trị  Thời gian theo dõi Thời  gian  theo  dõi  trung  bình  là  41,83  ±  13,59  tháng  (24,4  –  82,6  tháng).  Ít  nhất  là  24  tháng và nhiều nhất là 83 tháng.  ‐ Thời gian  tắc chung  là 17,186 ± 7,63  tháng  (10–48  tháng).  Thời  gian  tắc  nghẽn  trước  24  tháng chiếm  tỷ  lệ cao nhất  là 60,2%,  từ 24 – 36  tháng  là  15,8%,  >  36  tháng  là  1,3%. Còn  21,7%  đang theo dõi. Trong số này tắc nghẽn bán phần  (> 50% búi dị dạng)  là 24,2%,  tắc nghẽn 1 phần  51,6%, không thay đổi 24,2%.  ‐ GOS 5 (tốt) chiếm tỷ lệ 96,5%, GOS 4 chiếm  tỷ lệ 2,4%, GOS 3 chiếm tỷ lệ 0,5%, GOS 1 chiếm  tỷ lệ 0,5%.  ‐  Bệnh  nhân  được  chẩn  đoán  bằng  cộng  hưởng  từ  trước,  sau khi hết dị dạng  động  tĩnh  mạch não  thì chụp kiểm  tra chiếm 80,8%, chụp  mạch máu não xóa nền đầu  tiên đối với các dị  dạng  động  tĩnh mạch  não  có  kích  thước  nhỏ  chiếm 3,4%, bệnh nhân được kiểm tra bằng cộng  hưởng từ khi dị dạng động tĩnh mạch não chưa  hết  hoặc  bệnh  nhân  không  đồng  ý  chụp  chụp  mạch máu não xóa nền 15,8%.  ‐  Tỷ  lệ  tắc  nghẽn  chung  là  78,3%  (529/676  trường  hợp).  dị  dạng  động  tĩnh mạch  não  có  đường  kính  <  3  cm  tỷ  lệ  tắc  nghẽn  là  88,8%,  đường kính 3 – 6 cm  là 59,7%, đường kính > 6  cm là 22,2%. Mối tương quan giữa tắc nghẽn và  đường kính,  điều  trị  trước,  liều  điều  trị, vị  trí,  phân độ Spetzler – Martin của dị dạng động tĩnh  mạch não có ý nghĩa thống kê theo phân tích hồi  qui  tuyến  tính và phép kiểm  chính  xác Fisher.  Tiền sử xuất huyết, động mạch nuôi, tuổi không  liên quan đến tắc nghẽn.   ‐ Biến  chứng xuất huyết  chiếm  tỷ  lệ  1,6%  (11/676 trường hợp), trong 11 trường hợp này  có  7  trường  hợp  xuất  huyết  não  thất  và  2  trường hợp trong nhu mô tự khỏi bằng điều trị  nội  khoa,  hai  trường  hợp  tử  vong,  trong  đó  một trường hợp xuất huyết não lớn vùng đính  và một  trường  hợp  dị  dạng  động  tĩnh mạch  não  cạnh não  thất  tư vỡ vào não  thất,  cả hai  trường hợp  đều nặng  trước khi vào viện.Mối  tương quan giữa  thời gian  tắc,  điều  trị  trước,  ĐM nuôi, vị  trí và xuất huyết não không có ý  nghĩa thống kê.  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014  Nghiên cứu Y học Mạch Máu Não và Xạ Phẫu  463 ‐  Tăng  tín  hiệu  trên  T2  chiếm  13%  (88/676  trường  hợp).  Biến  chứng  phù  não  chiếm  tỷ  lệ  3,2%  (22/676  trường hợp),  trong số này có 27%  (6/22 trường hợp) diễn tiến đến tạo nang và cần  phải điều trị phẫu thuật để phá nang, các trường  hợp phù não khác đáp ứng với điều trị nội khoa.  Mối liên hệ đường kính, thời gian tắc nghẽn có ý  nghĩa thống kê. Liều điều trị, tắc nghẽn dị dạng  động tĩnh mạch não, điều trị trước, vị trí không  liên quan đến biến chứng phù não.  ‐ Bệnh nhân  có  thang  điểm Karnofski  80  –  100 (tốt) chiếm tỷ lệ 96%, thang điểm Karnofski  50 – 70  chiếm  tỷ  lệ 2,4%,  thang  điểm 40  chiếm  1,1%, có 2 bệnh nhân tử vong do xuất huyết não.  BÀN LUẬN  Biến chứng xuất huyết xảy  ra khoảng 1,8 –  4% trong suốt 2 năm đầu tiên sau điều trị. Một  vài tác giả khẳng định rằng các yếu tố nguy cơ  này  là bất  lợi  lớn của xạ phẫu gamma knife dị  dạng động tĩnh mạch não so với phẫu thuật mở,  giảm  được ngay  lập  tức và hoàn  toàn nguy  cơ  xuất huyết. Những nghiên  cứu gần  đây  chỉ  ra  rằng nguy cơ xuất huyết giảm so với trước phẫu  thuật. Khi  dị  dạng  động  tĩnh mạch  não  bị  tắc  nghẽn hoàn toàn, nguy cơ xuất huyết giảm hẳn,  tuy nhiên không phải là số không. Trong nghiên  cứu này tỷ lệ xuất huyết não là 1,6% có 2 trường  hợp  tử  vong  0,5%.  Tác  giả  Masahiro  Izawa(Error!  Reference  source  not  found.),  William A. Friedman(9)  cũng  cho  rằng  tuổi  của  bệnh nhân, dị dạng động  tĩnh mạch não có  thể  tích  lớn và  liều  thấp  là các yếu  tố nguy cơ cao  của xuất huyết trong sọ. Beng Karlsson và cộng  sự(4,5) cũng cho rằng dị dạng động tĩnh mạch não  có  kích  thước  lớn  cũng  làm  gia  tăng  nguy  cơ  xuất  huyết.  Tuy  nhiên,  trong  nghiên  cứu  này  không có mối tương quan giữa thể tích điều trị  và  liều  trị  với  chảy máu  sau  xạ  phẫu  gamma  knife với  độ  tin  cậy p <  0,05  (Yates). Ngoài  ra,  một nhóm các  tác giả khác cho  rằng yếu  tố  túi  phình  ĐM,  túi phình TM,  tắc nghẽn  đường  ra  của TM và vị trí quanh não thất cũng là các yếu  tố  làm  gia  tăng  khả  năng  xuất  huyết.  Trong  nghiên cứu này, không thấy có mối tương quan  giữa các yếu  tố  liều điều  trị,  tắc nghẽn dị dạng  động  tĩnh mạch não, vị  trí,  điều  trị  trước,  ĐM  nuôi và biến  chứng xuất huyết. Một  số  tác giả  cho  rằng  thời  gian  tắc  nghẽn  kéo  dài  làm  gia  tăng khả năng xuất huyết  sau xạ phẫu gamma  knife.  Trong  nghiên  cứu  này,  không  có  mối  tương  quan  giữa  thời  gian  tắc  nghẽn  và  biến  chứng  xuất huyết. Kết quả này  cũng  tương  tự  như  James  G  Douglas  và  cộng  sự(1)  cho  rằng  không  có yếu  tố nào  liên quan  đến xuất huyết  trừ trường hợp bệnh nhân có tiền sử xuất huyết  trước đó. Còn theo Shin M(15,16)thì thì bệnh nhân  có thời gian tắc nghẽn kéo dài và tĩnh mạch dẫn  lưu sâu thì liên quan đến biến chứng xuất huyết  có ý nghĩa  thống kê,  theo Koltz MT(6)  thì chỉ có  thời gian tắc nghẽn kéo dài là liên quan đến biến  chứng xuất huyết sau xạ ‐ phẫu (bảng 1).  A B C D  Hình 1. Bệnh nhân nam 29 tuổi nhập viện vì đau đầu, động kinh A, B: hình ảnh CTscan và DSA trước điều  trị Gamma Knife, C: sau điều trị 1 năm cho thấy hình ảnh phù não, D: 2 năm sau điều trị dị dạng biến mất  hoàn toànvà hình ảnh phù não giảm dần.  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh  464 Bảng 1. Các yếu tốtương quan của biến chứng xuất  huyết   Các yếu tố tương quan Shin M Koltz MT Nghiên cứu này Liều điều trị - - - Tắc nghẽn + + + Đường kính - - - Thời gian tắc - - - Điều trị trước - - - Động mạch nuôi - - - TM dẫn lưu + - + Vị trí - - - Biến chứng phù não chiếm tỷ lệ 3,2%, trong  số này có 27% diễn tiến đến tạo nang và cần phải  điều trị phẫu thuật để phá nang, các trường hợp  phù não khác đáp ứng với điều trị nội khoa .  Trong nghiên cứu này chọn mẫu 1 cách ngẫu  nhiên,  tuy  nhiên  công  trình  được  nghiên  cứu  trong  thời  gian  đầu nên phần  lớn  các dị dạng  động tĩnh mạch não có kích thước nhỏ (Spetzler  – Martin 1, 2, 3 chiếm 94,5%) do đó tỷ lệ phù não  cũng thấp hơn (3,2%) và cũng do thời gian theo  dõi của chúng  tôi còn ngắn, chúng  tôi cần  theo  dõi  lâu dài hơn  để đánh giá kết quả  chính xác  hơn (bảng 2).   Bảng 2. Các yếu tố tương quan của BC phù não   Các yếu tố tương quan Shin M Koltz Nghiên cứu này Liều điều trị + + - Tắc nghẽn - - - Đường kính - + + Thời gian tắc - + + Điều trị trước - - - Động mạch nuôi + + - Vị trí - - - % đồng đều - + - Trong công  trình này mối  tương quan giữa  biến  chứng  phù  não  và  đường  kính  dị  dạng  động  tĩnh mạch não  có ý nghĩa  thống kê  χ2  =  10,3, p < 0,05, các dị dạng động tĩnh mạch não có  kích thước càng  lớn thì  tỷ  lệ phù não càng cao.  Mối  tương  giữa  thời  gian  tắc  nghẽn  dị  dạng  động tĩnh mạch não và biến chứng phù não có ý  nghĩa  thống kê χ2 = 25,47, p < 0,05  (Yates)  thời  gian  tắc nghẽn  càng kéo dài  thì khả năng diễn  tiến phù não càng cao. Ngoài  ra,  tỷ  lệ phù não  trong các nhóm  liều điều  trị có  tỷ  lệ như nhau.  Sự khác biệt về mức độ phù não trong các nhóm  liều điều trị không có ý nghĩa thống kê χ2 = 5,6;  p > 0,05.   Mối  tương quan giữa biến chứng phù não  và điều trị trước không có ý nghĩa thống kê, χ2  =  0,13,  p  >  0,05  (Yates),  điều  trị  trước  không  làm  giảm  biến  chứng  phù  não.  Mối  tương  quan giữa biến  chứng phù não và  tỷ  lệ phần  trăm đường đồng đều không có ý nghĩa thống  kê  χ2 = 2,5, p > 0,05  (Yates). Mối  tương quan  giữa ĐM nuôi và tắc nghẽn dị dạng động tĩnh  mạch não không có ý nghĩa thống kê χ2 = 12,7,  p > 0,05. Các nhánh ĐM nuôi khác nhau không  ảnh hưởng  đến  tắc nghẽn dị dạng  động  tĩnh  mạch não. Mối tương quan giữa vị trí và biến  chứng xuất huyết không có ý nghĩa  thống kê,  χ2 = 9,9, p > 0,05, các vị trí khác nhau trong não  có tỷ  lệ phù não giống nhau. Mối tương quan  giữa  biến  chứng  xuất  huyết  não  và  điều  trị  trước không có ý nghĩa thống kê, χ2 = 1,17, p >  0,05. Điều trị trước không ảnh hưởng đến biến  chứng dị dạng động tĩnh mạch não trong công  trình nghiên cứu của chúng  tôi. Trong khi đó  Shin M(1415)  thấy  có mối  tương quan  liều  điều  trị  và  động mạch  nuôi  đến  biến  chứng  phù  não,  còn Koltz MT(6)  tương  tự  như  chúng  tôi  thấy có mối tương quan giữa đường kính của  dị dạng  động  tĩnh mạch não và  thời gian  tắc  nghẽn đến biến chứng phù não, ngoài  ra ông  còn thấy có mối tương quan giữa  liều điều trị  và  động mạch nuôi  đến biến chứng phù não.  Trong công  trình này có  lẽ chúng  tôi  theo dõi  trong  thời  gian  chưa  đủ dài  để  đánh  giá  hết  các  biểu  hiện  của  biến  chứng phù  não,  đồng  thời  chưa  đánh  giá  đủ  số  lượng  của  biến  chứng này.  KẾT LUẬN  Xạ phẫu Gamma Knife là một phương pháp  an toàn và hiệu quả để điều trị các dị dạng động  tĩnh mạch nãochọn  lọc. Tắc nghẽn không hoàn  toàn là yếu tố nguy cơ gây ra xuất huyết não. Tắc  nghẽn kéo dài và  thể  tích  lớn có  liên quan đến  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014  Nghiên cứu Y học Mạch Máu Não và Xạ Phẫu  465 biến chứng phù não sau xạ, các phù não này đáp  ứng  tốt  với  các  phương  pháp  điều  trị  nội  và  ngoại khoa.  TÀI LIỆU THAM KHẢO  1. Douglas  JG, Goodkin R,  (2008), “Treatment of arteriovenous  malformations using Gamma Knife surgery: the experience at  the University of Washington from 2000 to 2005”, J Neurosurg  (Suppl) 109, pp. 51 – 56.   2. Greenberg M S,  (2006), “Vascular Malformations”, Handbook  of Neurosurgery, Thieme, NewYork, USA, pp. 835 – 839.  3. Inou HK, (2006), “Long‐term results of Gamma Knife surgery  for arteriovenous malformations”, 10 to 15‐year follow up in  patients treated with lower doses: J Neurosurg (Suppl) 105, pp.  64–68.  4. Karlsson B, Kihlström L, Lindquist C,  et al  (1998) “Gamma  Knife  surgery  for  previously  irradiated  arterio‐venous  malformations”, Neurosurg 42, pp. 1–6.  5. Karlsson B, Lax  I,  Soderman M,  et  al  (1996),  “Prediction of  results following Gamma – Knife surgery for brain stem and  other centrally located arterio‐venous malformations” relation  to natural  course.  Stereotact Funct Neurosurg 66, Suppl 1: pp.  260–268.  6. Koltz LT, Polifka AJ, Saltos A, (2013), “Long‐term outcome of  Gamma  Knife  stereotactic  radiosurgery  for  arteriovenous  malformations graded by the Spetzler‐Martin classification” J  Neurosurg 118, pp. 74–83.  7. Liscak  R,  Vladyka  V,  Simonova  G,  (2007),  “Arteriovenous  malformation after Leksell Gamma Knife radiosurgery: rate of  Obliteration and complications”, Neurosurgery online, volume  60, pp. 1005 – 1016.  8. Lunford  LD,  Kondziolka  D,  Flickinger  C,  Bissonette  DJ,  Jungreis  CA,  (1991),  “Stereotactic  radiosurgery  for  arteriovenous malformations”, J Neurosurg 75, pp. 512 – 524.   9. Nataf  F,  Ghossoub  M,  Moussa  R,  (2004),  “Bleeding  after  radiosurgery  for  cerebral  arteriovenous  malformations”,  Neurosurgery, Vol 55, pp. 298 – 306.   10. Nguyễn Thanh Bình, (2011), “Điều trị dị dạng mạch máu não  bằng phương pháp XPGK: kinh nghiệm 315 trường hợp”, Y  học thực hành số 779 + 780, Bộ Y tế xuất bản, tr. 7 – 15.   11. Nguyễn  Thanh  Bình,  Nguyễn  Phong,  Trần  Quang  Vinh,  (2012), “Điều trị dị dạng mạch máu não bằng phương pháp  XPGK: Kinh nghiệm 401 trường hợp theo dõi trong 6 năm”, Y  học thành phố Hồ Chí Minh, phụ bản của tập 16, số 4, Đại học Y  dược thành phố Hồ Chí Minh, tr. 168 – 174.  12. Nguyễn  Thanh  Bình,  Nguyễn  Phong,  Trần  Quang  Vinh,  Huỳnh Lê Phương  (2012), “Biến chứng  lâu dài XPGK  trong  điều trị dị dạng động tĩnh mạch não”, Y học thành phố Hồ Chí  Minh, phụ bản của tập 16, số 4, Đại học Y dược thành phố Hồ  Chí Minh, tr. 162 – 167.  13. Niranjan A, Maitz AH, Lunsford A, Gerszten PC, Flickinger  JC,  Kondziolka  D,  Lunsford  LD,  (2007),  “Radiosurgery  Techniques and Current Devices: Radiosurgery and pathological  fundamentals”, Karger, Switzerland, pp. 50 – 67.  14. Shin  M,  Maruyama  K,  Kawamoto  S,  Tago  M,  (2004),  “Analysis  of  nidus  obliteration  rates  after  gamma  knife  surgery  for  arteriovenous  malformations  based  on  long  –  term  follow‐up data:  the University of Tokyo experience”, J  Neurosurg 101, pp. 18–24.  15. Shin M, Maruyama K, Kawamoto S, Tago M, (2005), “Risk of  hemorrhage  from an arteriovenous malformation confirmed  to  have  been  obliterated  on  angiography  after  stereotactic  radiosurgery”, J Neurosurg 102, pp. 842–846.  16. Shin M, Maruyama K, Kurita H,  (2004), “Analysis of nidus  obliteration rates after gamma knife surgery for arteriovenous  malformations  based  on  long‐term  follow‐up  data:  the  University of Tokyo experience”, J Neurosurg 101, pp. 18–24.  17. Spetzler RF, Martin NA, (1986), “A proposal grading system  for arteriovenous malformations” J Neurosurg 65, pp. 476 – 483  Ngày nhận bài báo:       20/10/2014  Ngày phản biện nhận xét bài báo:   2/11/2014  Ngày bài báo được đăng:    5/12/2014