Trong công trình này mối tương quan giữa
biến chứng phù não và đường kính dị dạng
động tĩnh mạch não có ý nghĩa thống kê χ2 =
10,3, p < 0,05, các dị dạng động tĩnh mạch não có
kích thước càng lớn thì tỷ lệ phù não càng cao.
Mối tương giữa thời gian tắc nghẽn dị dạng
động tĩnh mạch não và biến chứng phù não có ý
nghĩa thống kê χ2 = 25,47, p < 0,05 (Yates) thời
gian tắc nghẽn càng kéo dài thì khả năng diễn
tiến phù não càng cao. Ngoài ra, tỷ lệ phù não
trong các nhóm liều điều trị có tỷ lệ như nhau.
Sự khác biệt về mức độ phù não trong các nhóm
liều điều trị không có ý nghĩa thống kê χ2 = 5,6;
p > 0,05.
Mối tương quan giữa biến chứng phù não
và điều trị trước không có ý nghĩa thống kê, χ2
= 0,13, p > 0,05 (Yates), điều trị trước không
làm giảm biến chứng phù não. Mối tương
quan giữa biến chứng phù não và tỷ lệ phần
trăm đường đồng đều không có ý nghĩa thống
kê χ2 = 2,5, p > 0,05 (Yates). Mối tương quan
giữa ĐM nuôi và tắc nghẽn dị dạng động tĩnh
mạch não không có ý nghĩa thống kê χ2 = 12,7,
p > 0,05. Các nhánh ĐM nuôi khác nhau không
ảnh hưởng đến tắc nghẽn dị dạng động tĩnh
mạch não. Mối tương quan giữa vị trí và biến
chứng xuất huyết không có ý nghĩa thống kê,
χ2 = 9,9, p > 0,05, các vị trí khác nhau trong não
có tỷ lệ phù não giống nhau. Mối tương quan
giữa biến chứng xuất huyết não và điều trị
trước không có ý nghĩa thống kê, χ2 = 1,17, p >
0,05. Điều trị trước không ảnh hưởng đến biến
chứng dị dạng động tĩnh mạch não trong công
trình nghiên cứu của chúng tôi. Trong khi đó
Shin M(1415) thấy có mối tương quan liều điều
trị và động mạch nuôi đến biến chứng phù
não, còn Koltz MT(6) tương tự như chúng tôi
thấy có mối tương quan giữa đường kính của
dị dạng động tĩnh mạch não và thời gian tắc
nghẽn đến biến chứng phù não, ngoài ra ông
còn thấy có mối tương quan giữa liều điều trị
và động mạch nuôi đến biến chứng phù não.
Trong công trình này có lẽ chúng tôi theo dõi
trong thời gian chưa đủ dài để đánh giá hết
các biểu hiện của biến chứng phù não, đồng
thời chưa đánh giá đủ số lượng của biến
chứng này.
8 trang |
Chia sẻ: hachi492 | Ngày: 07/02/2022 | Lượt xem: 90 | Lượt tải: 0
Bạn đang xem nội dung tài liệu Biến chứng muộn sau xạ phẫu Gamma Knife điều trị dị dạng động tĩnh mạch não, để tải tài liệu về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014
Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh 458
BIẾN CHỨNG MUỘN SAU XẠ PHẪU GAMMA KNIFE
ĐIỀU TRỊ DỊDẠNG ĐỘNG TĨNH MẠCH NÃO
Nguyễn Thanh Bình*, Nguyễn Phong*, Huỳnh Lê Phương*, Nguyễn Thanh Lịch*, Nguyễn Minh Tú*,
Danh Minh Châu*
TÓM TẮT
Mục tiêu.Tác giả phân tích biến chứng muộn sau hơn hai năm điều trị dị dạng động tĩnh mạch não bằng xạ
phẫu Gamma Knife.
Phương pháp. Từ năm 2006 đến nay có hơn 1037 trường hợp dị dạng động tĩnh mạch não được điều trị
bằng xạ phẫu GammaKnife. Trongcông trình này chúng tôi phân tích 676 trường hợp dị dạng độngtĩnh mạch
não được theo dõi hơn 2 năm.
Kết quả. Tắc nghẽn hoàn toàn dị dạng động tĩnh mạch não đạt được trong 529 trường hợp (78,3%) và tắc
nghẽn không hoàn toàn đạt được trong 147 trường hợp (21,7%). Biến chứng lâu dài gặp trong 38 bệnh nhân
(5,6%), các biến chứng này bao gồm xuất huyết 11trường hợp (1,6%), hình thành nang muộn 6 trường hợp, gia
tăng tần suất động kinh 8 trường hợp, tắc động mạch não giữa và gia tăng tín hiệu trên T2 gặp trong 13 trường
hợp. Biến chứng phù não muộn liên hệ với thể tích lớn của búi dị dạng và thời gian tắc nghẽn kéo dài. Xuất huyết
muộn liên hệ với tắc nghẽn không hoàn toàn của búi dị dạng. Tắc nghẽn một phần không làm giảm nguy cơ xuất
huyết, nang muộn hình thành liên quan đến liều điều trị cao, thể tích lớn, tắc nghẽn không hoàn toàn và vị trí
bán cầu của dị dạng động tĩnh mạch não.
Kết luận. Tắc nghẽn không hoàn toàn của búi dị dạng là yếu tố quan trọng đến biến chứng xuất huyết
muộn. Tắc nghẽn một phần không làm giảm nguy cơ xuất huyết muộn, tắc nghẽn hoàn toàn liên quan đến hình
thành nang muộn đặc biệt là khi điều trị với liều cao.
Từ khóa: Xạ phẫu Gamma Knife, dị dạng động tĩnh mạch não, biến chứng, nang, xuất huyết
ABSTRACT
LONG – TERM COMPLICATIONS AFTER GAMMA KNIFE SURGERY FOR ARTERIOVENOUS
MALFORMATIONS
Nguyen Thanh Binh, Nguyen Phong, Huỳnh Lê Phương,Nguyen Thanh Lich, Nguyen Minh Tu,
Danh Minh Chau* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 6‐ 2014: 457 – 465
Object. The authors analyzed of the long‐term complications that had occurred in 2 or more years after
gamma knife surgery (GKS) for intracranial arteriovenous malformations (AVMs).
Methods.From 2006 to now, more than 1037patients with intracranial AVMs were managed by GKS in
our Gamma Knife center. 676 patients who were followed up for at least 2 years after their treatments had been
selected to analyze in this study.
Results. Complete AVM obliteration was attained in 529 cases (78.3%), and incomplete obliteration in 147
cases (21.7%). Long‐term complications were observed in 38 patients (5,6%). These complications included
hemorrhage in 11 cases (1.6%), delayed cyst formation in 6 cases, an increase in seizure frequency in 8 cases, and
middle cerebral artery stenosis and increased white matter signal intensity on T2‐weighted magnetic resonance
imaging in 13 cases. The long‐term brain swelling complications were associated with the volume of the larger
nidusand the long time obliteration. Delayed hemorrhage was associated only with incomplete obliteration of the
* Bệnh viện Chợ Rẫy
Tác giả liên lạc: ThS BS. Nguyễn Thanh Bình ĐT: 0908129917 Email: drbinhgk@yahoo.com
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Nghiên cứu Y học
Mạch Máu Não và Xạ Phẫu 459
nidus. Partial obliteration conveyed no benefit. Delayed cyst formation was associated with a higher maximal
GKS dose, larger nidus volume, complete nidus obliteration, and a lobar location of the AVM.
Conclusion. Incomplete obliteration of the nidus is the most important factor associated with delayed
hemorrhagic complications. Partial obliteration does not seem to reduce the risk of hemorrhage. Complete
obliteration can be complicated by delayed cyst formation, especially if high maximal treatment doses have been
administered.
Keywords: Gamma knife surgery, arteriovenous malformation, complication, cyst, hemorrhage
ĐẶT VẤN ĐỀ
Dị dạng động tĩnh mạch não (Brain
Arteriovenous Malformation) là một biến dạng
bẩm sinh của hệ thống mạch máu thần kinh
trung ương. Nguy cơ gây xuất huyết hàng năm
từ 2 đến 4%, mỗi đợt xuất huyết có 30% nguy cơ
tử vong, và 25% tàn phế suốt đời(2). Bên cạnh đó,
những triệu chứng khác do bệnh lý này gây ra
như co giật, đau đầu kéo dài... cũng gây ảnh
hưởng rất nhiều trong cuộc sống hàng ngày của
người bệnh. Hiện nay, các nhà lâm sàng có thể
lựa chọn hay phối hợp nhiều phương pháp điều
trị khác nhau như phẫu thuật, can thiệp nội
mạch, xạ ‐ phẫu Gamma Knife, giúp điều trị có
hiệu quả trong phần lớn các trường hợp dị dạng
động tĩnh mạch não(3,5). Tại Việt Nam, cho đến
nay có rất nhiều công trình nghiên cứu điều trị
dị dạng động tĩnh mạch não bằng phẫu thuật và
xạ phẫu Gamma Knife mà chưa có nghiên cứu
về biến chứng của điều trị bằng xạ ‐ phẫu
Gamma Knife. Chúng tôi thực hiện đề tài này để
đánh giá biến chứng điều trị dị dạng động tĩnh
mạch não bằng xạ phẫu Gamma Knife(10,11,12).
ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Tất cả các bệnh nhân chẩn đoán xác định là
dị dạng động tĩnh mạch não được điều trị bằng
xạ phẫu Gamma Knife, có sử dụng hình ảnh
cộng hưởng từ hoặc cắt lớp vi tính và chụp mạch
máu não xóa nền trong lúc lập kế hoạch điều trị
bằng máy Leksell Gamma Knife, tại Đơn vị
Gamma Knife Bệnh viện Chợ Rẫy. Trong
khoảng thời gian từ tháng 12 năm 2006 đến
tháng 10 năm 2014 và được theo dõi các biến
chứng trong suốt thời gian theo dõi.
Phương pháp nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả lâm sàng, hồi và tiến cứu,
không đối chứng.
Tiêu chuẩn chọn bệnh
Bệnh nhân được chẩn đoán xác định dị dạng
động tĩnh mạch não bằng hình ảnh cộng hưởng
từ và chụp mạch máu não xoá nền. Bệnh nhân
được điều trị bằng phương pháp xạ phẫu
Gamma Knife.
Chỉ định điều trị xạ phẫu Gamma Knife
Dị dạng động tĩnh mạch não chưa vỡ
Xạ phẫu Gamma Knife cho dị dạng động
tĩnh mạch não nhỏ (≤ 10 cm3), sâu và ở vị trí chức
năng.
Xạ phẫu Gamma Knife đơn thuần hoặc phối
hợp thuyên tắc mạch đối với các dị dạng động
tĩnh mạch não lớn (> 10 cm3) ở vùng chức năng.
Phối hợp nhiều phương pháp trong điều
trị các dị dạng động tĩnh mạch não khổng lồ (>
20 cm3).
Dị dạng động tĩnh mạch não vỡ
Cần lấy máu tụ trong não nếu đe dọa tính
mạng bệnh nhân, nếu chưa lấy được dị dạng
động tĩnh mạch não thì xét điều trị như trường
hợp chưa vỡ. Nếu máu tụ không đe dọa tính
mạng bệnh nhân mà có chỉ định xạ phẫu
Gamma Knife thì tùy thuộc vào lượng máu tụ và
hình ảnh búi dị dạng trên cộng hưởng từ và
chụp mạch máu não xóa nền mà thời gian điều
trị xạ phẫu Gamma Knife từ 1 – 3 tháng.
Theo phân loại Spetzler – Martin(17)
Chúng tôi áp dụng điều trị cho các dị dạng
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014
Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh 460
động tĩnh mạch não độ I, II, III, điều trị phối hợp
với thuyên tắc mạch độ IV, V và phối hợp nhiều
phương pháp điều trị đối với độ VI.
Các bước tiến hành
Đặt khung định vị, thu thập dữ liệu hình
ảnh, lập kế hoạch điều trị, cấp liều bức xạ lên
vùng cần điều trị, trở lại cuộc sống thường nhật
Liều điều trị
Liều ngoại biên trung bình là 21,379 ± 3,04
Gy (13 – 26 Gy), liều điều trị đối với dị dạng
động tĩnh mạch não nhỏ là 23,034 ± 2,03 Gy (17 –
26 Gy), trung bình 18,7 ± 2,2 Gy (14 – 25 Gy), lớn
15,89 ± 1,9 Gy (13 – 18 Gy). Liều điều trị < 19 Gy
là 17,7%, liều điều trị 19 – 23 Gy là 51,6%, liều
điều trị > 23 Gy là 30,4%.
Đánh giá các biến chứng
Biến chứng xuất huyết não, phù não: xảy
ra sau xạ phẫu Gamma Knife bao lâu, đánh giá
thang điểm Karnofski sau xuất huyết, sau phù
não.
Phù não có dẫn tới tạo nang không, thời gian
bao lâu sau phù não. Đáp ứng của phù não sau
điều trị nội khoa và ngoại khoa.
Xử lý số liệu
Số liệu được thu thập và xử lý bằng phần
mềm R 2.10.1, kết quả được tính theo tỷ lệ phần
trăm, trị số trung bình, độ lệch chuẩn.
Lập bảng thống kê tỷ lệ, sự liên quan giữa
các biến số nghiên cứu bằng phép kiểm chi bình
phương: χ2 (có hiệu chỉnh Yates khi cần), phép
kiểm chính xác Fisher và phép kiểm Kapplan ‐
Meier, so sánh trung bình với các giá trị nghiên
cứu khác, so với độ tin cậy 95%.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Đặc điểm lâm sàng
Trong 7 năm chúng tôi đã điều trị 1037
trường hợp dị dạng động tĩnh mạch não. Trong
đó, từ tháng 12 năm 2006 đến tháng 10 năm 2014
có 676 bệnh nhân đã được điều trị và theo dõi
hơn 24 tháng tại Đơn vị Gamma Knife, Bệnh
viện Chợ Rẫy.
Tuổi
Bệnh nhân thấp tuổi nhất là 6 tuổi, bệnh
nhân cao tuổi nhất là 76 tuổi. Tuổi trung bình là
29 tuổi (30,5 ± 13,5), độ tuổi 21 – 40 chiếm tỷ lệ
nhiều nhất 54,4%. Độ tuổi lớn hơn 60 tuổi chiếm
tỷ lệ thấp 3,2%.
Giới
Nam giới chiếm tỷ lệ cao 60,6%. Nữ chiếm tỷ
lệ 39,4%.
Thang điểm Glasgow
Bệnh nhân nhập viện với thang điểm GCS
thấp nhất là 5, cao nhất là 15, GCS 13 – 15 điểm
chiếm đa số 87,1%, GCS 9 – 12 điểm chiếm tỷ lệ
9,7%. GCS 3 – 8 điểm chiếm tỷ lệ rất thấp 3,2%.
Triệu chứng nhập viện
Lý do nhập viện chính
Thường gặp nhất là đột quỵ 68,8%, động
kinh 19,5%, nhức đầu 8,1%, dấu hiệu thần kinh
khu trú 2,7%, các bệnh nhân phát hiện tình cờ
không triệu chứng 1,5%.
Tiền sử số lần xuất huyết não
Tiền sử xuất huyết não 2 lần chiếm tỷ lệ
7,5%. Tiền sử xuất huyết não 1 lần chiếm 68,8%.
Không có tiền sử xuất huyết chiếm tỷ lệ 23,7%.
Đa số các bệnh nhân có xuất huyết não hoặc có
tiền xuất huyết não.
Tương quan triệu chứng động kinh và số lần
xuất huyết não
Sự khác biệt triệu chứng động kinh và tiền
sử xuất huyết não có ý nghĩa thống kê χ2
=132,02, p < 0,05 (Yates). Các bệnh nhân bị động
kinh thì khả năng xuất huyết não xảy ra cao hơn
là nhóm không động kinh.
Đặc điểm hình ảnh học
Hình ảnh vị trí xuất huyết não
Tỷ lệ xuất huyết não là 68,8%. Trong đó xuất
huyết trong nhu mô não là 32,6%, xuất huyết
trong nhu mô não và não thất là 24,2% và xuất
huyết trong não thất là 12%, 31,2% không có tiền
xuất huyết não.
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Nghiên cứu Y học
Mạch Máu Não và Xạ Phẫu 461
Phân độ Fisher
Trong nhóm nghiên cứu này, độ Fisher
nhóm 3 – 4 chiếm tỷ lệ cao 67% (269/401 trường
hợp). Fisher nhóm 1 chiếm tỷ lệ 31,2%.
Dị dạng động tĩnh mạch não kết hợp với túi
phình động mạch
Dị dạng động tĩnh mạch não kết hợp với giả
phình trong búi dị dạng chiếm tỷ lệ 4,5%, túi
phình động mạch chiếm tỷ lệ 2,2%. Trong
nghiên cứu của chúng tôi túi phình chỉ nằm trên
đoạn gốc của động mạch chính cho nhánh nuôi
dị dạng.
Kích thước dị dạng động tĩnh mạch não
Đường kính dị dạng động tĩnh mạch não
trung bình là 27,25 ± 12,1 mm. Kích thước nhỏ
nhất là 5,5 mm, kích thước lớn nhất là 76,2 mm.
Nhóm có kích thước < 30 mm chiếm tỷ lệ 62,3%.
Kích thước 30 – 60 mm chiếm tỷ lệ 35,4%. Kích
thước > 60 mm chiếm 2,3%.
Tương quan nhóm tuổi và kích thước dị dạng
động tĩnh mạch não
Kích thước dị dạng lớn dần theo độ tuổi. Sự
khác biệt giữa nhóm tuổi và kích thước dị dạng
động tĩnh mạch não có ý nghĩa thống kê χ2 =
18,11, p < 0,05 (Yates). Tuổi càng cao thì kích
thước dị dạng động tĩnh mạch não càng lớn.
Tương quan kích thước dị dạng động tĩnh
mạch não và động kinh
Sự khác biệt lâm sàng triệu chứng động kinh
và kích thước dị dạng động tĩnh mạch não có ý
nghĩa thống kê χ2 = 50,04, p < 0,05. Kích thước dị
dạng càng lớn thì tỷ lệ bệnh nhân bị động kinh
càng cao.
Tương quan kích thước dị dạng động tĩnh
mạch não và xuất huyết não trước xạ phẫu
Kích thước nhỏ hơn 3 cm có 75,7% xuất
huyết não trước điều trị xạ phẫu Gamma Knife.
Sự khác biệt về kích thước dị dạng động tĩnh
mạch não và xuất huyết não trước mổ có ý nghĩa
thống kê (Yates) χ2 = 62,9, p < 0,05. Điều này cho
thấy dị dạng động tĩnh mạch não nhỏ thì có tỷ lệ
xuất huyết cao.
Thể tích dị dạng động tĩnh mạch não
Thể tích trung bình của dị dạng động tĩnh
mạch não là 8,96 ± 1,33 cm3. Thể tích nhỏ nhất là
18,7 mm3 và thể tích lớn nhất là 135 cm3. Thể tích
< 10 cm3 là 69,9% , thể tích 10 – 60 cm3 là 28,9%,
thể tích > 60 cm3 là 1,2%.
Phân độ Spetzler – Martin
Theo phân loại Spetzler – Martin là độ 1:
23,4%, độ 2: 41,4%, độ 3: 29,4%, độ 4: 4,2%, độ 5:
1,2%, 1 bệnh nhân bị mất số liệu.
Sự tương quan phân độ Spetzler – Martin và
xuất huyết não
Sự khác biệt phân độ Spetzler – Martin và
xuất huyết não có ý nghĩa thống kê χ2 = 7,16, p <
0,05. Phân độ Spetzler Martin càng thấp thì tỷ lệ
xuất huyết não càng cao.
Vị trí dị dạng động tĩnh mạch não
Vị trí của dị dạng động tĩnh mạch não lần
lượt là chẩm: 13,2%, đính 13,7%, đính chẩm
1,7%, não thất 9,5%, nhân xám đáy não 9%, thái
dương 32,4%, thái dương đính 0,2%, thân não
2,2%, thể chai 4%, tiểu não 3,7%, trên yên
0,2%.Mối tương quan giữa vị trí dị dạng động
tĩnh mạch não và xuất huyết não không có ý
nghĩa thống kê với χ2 = 41,2, p > 0,05.
Động mạch nuôi dị dạng động tĩnh mạch não
Động mạch nuôi của dị dạng động tĩnh
mạch não lần lượt là: động mạch tiểu não trước
dưới: 0,5%, các nhánh trước dưới và sau dưới:
0,2%, các nhánh động mạchng và não sau 19%,
động mạch não giữa 46,4%, động mạch não sau
14,5%, các nhánh động mạch não sau và động
mạch tiểu não sau dưới 0,7%, động mạch não
trước 10,7%, động mạch tiểu não sau dưới 0,7%,
động mạch tiểu não trên 0,2%, động mạch tiểu
não trên và động mạch tiểu não trước dưới 0,7%,
động mạch tiểu não trên và động mạch tiểu não
sau dưới 0,5%, các nhánh não trước và não giữa
3,7%, các nhánh não trước và não sau 1,5%, các
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014
Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh 462
nhánh não trước, não giữa và não sau 0,5%. Mối
tương quan giữa động mạch nuôi dị dạng động
tĩnh mạch não và xuất huyết não có ý nghĩa
thống kê với χ2 = 24,2, p < 0,05.
Tĩnh mạch
Dẫn lưu nông chiếm tỷ lệ 55,6% (223/401
trường hợp), tĩnh mạch dẫn lưu nông và sâu
chiếm tỷ lệ 19,7%, tĩnh mạch dẫn lưu sâu 24,2%.
Mối tương quan giữa tĩnh mạch dẫn lưu dị dạng
động tĩnh mạch não và xuất huyết não có ý
nghĩa thống kê với χ2 = 6,8, p < 0,05.
Điều trị
Thời gian từ khi xuất huyết đến khi điều trị
Thời gian điều trị trung bình sau xuất huyết
não là 39,4 ± 17,7 ngày (1 – 93 ngày). Một số bệnh
nhân nhập viện và được điều trị ngay ngày đầu
tiên, một số bệnh nhân phải chờ sau khi xuất
huyết não ổn định mới tiến hành điều trị.
Tỷ lệ phần trăm đường đồng đều
Đường đồng đều 45 – 55% chiếm tỷ lệ cao
nhất 96,3%, đường đồng đều dưới 45% chiếm
tỷ lệ 2%, đường đồng đều trên 55% chiếm tỷ lệ
1,7%.
Phần trăm thể tích nhận liều điều trị
Phần trăm thể tích nhận liều là 95,1 ± 4,1 %.
thể tích nhận liều nhỏ nhất là 66% và cao nhất
là 100%.
Điều trị trước
Điều trị trước xạ phẫu Gamma Knife
12,2%. Trong đó phẫu thuật trước 2,5%, điều
trị nội mạch 8,7%, xạ phẫu Gamma Knife trước
điều trị 0,7%, có 1 bệnh nhân can thiệp nội
mạch và phẫu thuật trước khi xạ phẫu Gamma
Knife (0,2%).
Kết quả điều trị
Thời gian theo dõi
Thời gian theo dõi trung bình là 41,83 ±
13,59 tháng (24,4 – 82,6 tháng). Ít nhất là 24
tháng và nhiều nhất là 83 tháng.
‐ Thời gian tắc chung là 17,186 ± 7,63 tháng
(10–48 tháng). Thời gian tắc nghẽn trước 24
tháng chiếm tỷ lệ cao nhất là 60,2%, từ 24 – 36
tháng là 15,8%, > 36 tháng là 1,3%. Còn 21,7%
đang theo dõi. Trong số này tắc nghẽn bán phần
(> 50% búi dị dạng) là 24,2%, tắc nghẽn 1 phần
51,6%, không thay đổi 24,2%.
‐ GOS 5 (tốt) chiếm tỷ lệ 96,5%, GOS 4 chiếm
tỷ lệ 2,4%, GOS 3 chiếm tỷ lệ 0,5%, GOS 1 chiếm
tỷ lệ 0,5%.
‐ Bệnh nhân được chẩn đoán bằng cộng
hưởng từ trước, sau khi hết dị dạng động tĩnh
mạch não thì chụp kiểm tra chiếm 80,8%, chụp
mạch máu não xóa nền đầu tiên đối với các dị
dạng động tĩnh mạch não có kích thước nhỏ
chiếm 3,4%, bệnh nhân được kiểm tra bằng cộng
hưởng từ khi dị dạng động tĩnh mạch não chưa
hết hoặc bệnh nhân không đồng ý chụp chụp
mạch máu não xóa nền 15,8%.
‐ Tỷ lệ tắc nghẽn chung là 78,3% (529/676
trường hợp). dị dạng động tĩnh mạch não có
đường kính < 3 cm tỷ lệ tắc nghẽn là 88,8%,
đường kính 3 – 6 cm là 59,7%, đường kính > 6
cm là 22,2%. Mối tương quan giữa tắc nghẽn và
đường kính, điều trị trước, liều điều trị, vị trí,
phân độ Spetzler – Martin của dị dạng động tĩnh
mạch não có ý nghĩa thống kê theo phân tích hồi
qui tuyến tính và phép kiểm chính xác Fisher.
Tiền sử xuất huyết, động mạch nuôi, tuổi không
liên quan đến tắc nghẽn.
‐ Biến chứng xuất huyết chiếm tỷ lệ 1,6%
(11/676 trường hợp), trong 11 trường hợp này
có 7 trường hợp xuất huyết não thất và 2
trường hợp trong nhu mô tự khỏi bằng điều trị
nội khoa, hai trường hợp tử vong, trong đó
một trường hợp xuất huyết não lớn vùng đính
và một trường hợp dị dạng động tĩnh mạch
não cạnh não thất tư vỡ vào não thất, cả hai
trường hợp đều nặng trước khi vào viện.Mối
tương quan giữa thời gian tắc, điều trị trước,
ĐM nuôi, vị trí và xuất huyết não không có ý
nghĩa thống kê.
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Nghiên cứu Y học
Mạch Máu Não và Xạ Phẫu 463
‐ Tăng tín hiệu trên T2 chiếm 13% (88/676
trường hợp). Biến chứng phù não chiếm tỷ lệ
3,2% (22/676 trường hợp), trong số này có 27%
(6/22 trường hợp) diễn tiến đến tạo nang và cần
phải điều trị phẫu thuật để phá nang, các trường
hợp phù não khác đáp ứng với điều trị nội khoa.
Mối liên hệ đường kính, thời gian tắc nghẽn có ý
nghĩa thống kê. Liều điều trị, tắc nghẽn dị dạng
động tĩnh mạch não, điều trị trước, vị trí không
liên quan đến biến chứng phù não.
‐ Bệnh nhân có thang điểm Karnofski 80 –
100 (tốt) chiếm tỷ lệ 96%, thang điểm Karnofski
50 – 70 chiếm tỷ lệ 2,4%, thang điểm 40 chiếm
1,1%, có 2 bệnh nhân tử vong do xuất huyết não.
BÀN LUẬN
Biến chứng xuất huyết xảy ra khoảng 1,8 –
4% trong suốt 2 năm đầu tiên sau điều trị. Một
vài tác giả khẳng định rằng các yếu tố nguy cơ
này là bất lợi lớn của xạ phẫu gamma knife dị
dạng động tĩnh mạch não so với phẫu thuật mở,
giảm được ngay lập tức và hoàn toàn nguy cơ
xuất huyết. Những nghiên cứu gần đây chỉ ra
rằng nguy cơ xuất huyết giảm so với trước phẫu
thuật. Khi dị dạng động tĩnh mạch não bị tắc
nghẽn hoàn toàn, nguy cơ xuất huyết giảm hẳn,
tuy nhiên không phải là số không. Trong nghiên
cứu này tỷ lệ xuất huyết não là 1,6% có 2 trường
hợp tử vong 0,5%. Tác giả Masahiro
Izawa(Error! Reference source not found.),
William A. Friedman(9) cũng cho rằng tuổi của
bệnh nhân, dị dạng động tĩnh mạch não có thể
tích lớn và liều thấp là các yếu tố nguy cơ cao
của xuất huyết trong sọ. Beng Karlsson và cộng
sự(4,5) cũng cho rằng dị dạng động tĩnh mạch não
có kích thước lớn cũng làm gia tăng nguy cơ
xuất huyết. Tuy nhiên, trong nghiên cứu này
không có mối tương quan giữa thể tích điều trị
và liều trị với chảy máu sau xạ phẫu gamma
knife với độ tin cậy p < 0,05 (Yates). Ngoài ra,
một nhóm các tác giả khác cho rằng yếu tố túi
phình ĐM, túi phình TM, tắc nghẽn đường ra
của TM và vị trí quanh não thất cũng là các yếu
tố làm gia tăng khả năng xuất huyết. Trong
nghiên cứu này, không thấy có mối tương quan
giữa các yếu tố liều điều trị, tắc nghẽn dị dạng
động tĩnh mạch não, vị trí, điều trị trước, ĐM
nuôi và biến chứng xuất huyết. Một số tác giả
cho rằng thời gian tắc nghẽn kéo dài làm gia
tăng khả năng xuất huyết sau xạ phẫu gamma
knife. Trong nghiên cứu này, không có mối
tương quan giữa thời gian tắc nghẽn và biến
chứng xuất huyết. Kết quả này cũng tương tự
như James G Douglas và cộng sự(1) cho rằng
không có yếu tố nào liên quan đến xuất huyết
trừ trường hợp bệnh nhân có tiền sử xuất huyết
trước đó. Còn theo Shin M(15,16)thì thì bệnh nhân
có thời gian tắc nghẽn kéo dài và tĩnh mạch dẫn
lưu sâu thì liên quan đến biến chứng xuất huyết
có ý nghĩa thống kê, theo Koltz MT(6) thì chỉ có
thời gian tắc nghẽn kéo dài là liên quan đến biến
chứng xuất huyết sau xạ ‐ phẫu (bảng 1).
A B C D
Hình 1. Bệnh nhân nam 29 tuổi nhập viện vì đau đầu, động kinh A, B: hình ảnh CTscan và DSA trước điều
trị Gamma Knife, C: sau điều trị 1 năm cho thấy hình ảnh phù não, D: 2 năm sau điều trị dị dạng biến mất
hoàn toànvà hình ảnh phù não giảm dần.
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014
Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh 464
Bảng 1. Các yếu tốtương quan của biến chứng xuất
huyết
Các yếu tố
tương quan
Shin M Koltz MT Nghiên cứu
này
Liều điều trị - - -
Tắc nghẽn + + +
Đường kính - - -
Thời gian tắc - - -
Điều trị trước - - -
Động mạch nuôi - - -
TM dẫn lưu + - +
Vị trí - - -
Biến chứng phù não chiếm tỷ lệ 3,2%, trong
số này có 27% diễn tiến đến tạo nang và cần phải
điều trị phẫu thuật để phá nang, các trường hợp
phù não khác đáp ứng với điều trị nội khoa .
Trong nghiên cứu này chọn mẫu 1 cách ngẫu
nhiên, tuy nhiên công trình được nghiên cứu
trong thời gian đầu nên phần lớn các dị dạng
động tĩnh mạch não có kích thước nhỏ (Spetzler
– Martin 1, 2, 3 chiếm 94,5%) do đó tỷ lệ phù não
cũng thấp hơn (3,2%) và cũng do thời gian theo
dõi của chúng tôi còn ngắn, chúng tôi cần theo
dõi lâu dài hơn để đánh giá kết quả chính xác
hơn (bảng 2).
Bảng 2. Các yếu tố tương quan của BC phù não
Các yếu tố tương
quan
Shin M Koltz Nghiên cứu
này
Liều điều trị + + -
Tắc nghẽn - - -
Đường kính - + +
Thời gian tắc - + +
Điều trị trước - - -
Động mạch nuôi + + -
Vị trí - - -
% đồng đều - + -
Trong công trình này mối tương quan giữa
biến chứng phù não và đường kính dị dạng
động tĩnh mạch não có ý nghĩa thống kê χ2 =
10,3, p < 0,05, các dị dạng động tĩnh mạch não có
kích thước càng lớn thì tỷ lệ phù não càng cao.
Mối tương giữa thời gian tắc nghẽn dị dạng
động tĩnh mạch não và biến chứng phù não có ý
nghĩa thống kê χ2 = 25,47, p < 0,05 (Yates) thời
gian tắc nghẽn càng kéo dài thì khả năng diễn
tiến phù não càng cao. Ngoài ra, tỷ lệ phù não
trong các nhóm liều điều trị có tỷ lệ như nhau.
Sự khác biệt về mức độ phù não trong các nhóm
liều điều trị không có ý nghĩa thống kê χ2 = 5,6;
p > 0,05.
Mối tương quan giữa biến chứng phù não
và điều trị trước không có ý nghĩa thống kê, χ2
= 0,13, p > 0,05 (Yates), điều trị trước không
làm giảm biến chứng phù não. Mối tương
quan giữa biến chứng phù não và tỷ lệ phần
trăm đường đồng đều không có ý nghĩa thống
kê χ2 = 2,5, p > 0,05 (Yates). Mối tương quan
giữa ĐM nuôi và tắc nghẽn dị dạng động tĩnh
mạch não không có ý nghĩa thống kê χ2 = 12,7,
p > 0,05. Các nhánh ĐM nuôi khác nhau không
ảnh hưởng đến tắc nghẽn dị dạng động tĩnh
mạch não. Mối tương quan giữa vị trí và biến
chứng xuất huyết không có ý nghĩa thống kê,
χ2 = 9,9, p > 0,05, các vị trí khác nhau trong não
có tỷ lệ phù não giống nhau. Mối tương quan
giữa biến chứng xuất huyết não và điều trị
trước không có ý nghĩa thống kê, χ2 = 1,17, p >
0,05. Điều trị trước không ảnh hưởng đến biến
chứng dị dạng động tĩnh mạch não trong công
trình nghiên cứu của chúng tôi. Trong khi đó
Shin M(1415) thấy có mối tương quan liều điều
trị và động mạch nuôi đến biến chứng phù
não, còn Koltz MT(6) tương tự như chúng tôi
thấy có mối tương quan giữa đường kính của
dị dạng động tĩnh mạch não và thời gian tắc
nghẽn đến biến chứng phù não, ngoài ra ông
còn thấy có mối tương quan giữa liều điều trị
và động mạch nuôi đến biến chứng phù não.
Trong công trình này có lẽ chúng tôi theo dõi
trong thời gian chưa đủ dài để đánh giá hết
các biểu hiện của biến chứng phù não, đồng
thời chưa đánh giá đủ số lượng của biến
chứng này.
KẾT LUẬN
Xạ phẫu Gamma Knife là một phương pháp
an toàn và hiệu quả để điều trị các dị dạng động
tĩnh mạch nãochọn lọc. Tắc nghẽn không hoàn
toàn là yếu tố nguy cơ gây ra xuất huyết não. Tắc
nghẽn kéo dài và thể tích lớn có liên quan đến
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Nghiên cứu Y học
Mạch Máu Não và Xạ Phẫu 465
biến chứng phù não sau xạ, các phù não này đáp
ứng tốt với các phương pháp điều trị nội và
ngoại khoa.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Douglas JG, Goodkin R, (2008), “Treatment of arteriovenous
malformations using Gamma Knife surgery: the experience at
the University of Washington from 2000 to 2005”, J Neurosurg
(Suppl) 109, pp. 51 – 56.
2. Greenberg M S, (2006), “Vascular Malformations”, Handbook
of Neurosurgery, Thieme, NewYork, USA, pp. 835 – 839.
3. Inou HK, (2006), “Long‐term results of Gamma Knife surgery
for arteriovenous malformations”, 10 to 15‐year follow up in
patients treated with lower doses: J Neurosurg (Suppl) 105, pp.
64–68.
4. Karlsson B, Kihlström L, Lindquist C, et al (1998) “Gamma
Knife surgery for previously irradiated arterio‐venous
malformations”, Neurosurg 42, pp. 1–6.
5. Karlsson B, Lax I, Soderman M, et al (1996), “Prediction of
results following Gamma – Knife surgery for brain stem and
other centrally located arterio‐venous malformations” relation
to natural course. Stereotact Funct Neurosurg 66, Suppl 1: pp.
260–268.
6. Koltz LT, Polifka AJ, Saltos A, (2013), “Long‐term outcome of
Gamma Knife stereotactic radiosurgery for arteriovenous
malformations graded by the Spetzler‐Martin classification” J
Neurosurg 118, pp. 74–83.
7. Liscak R, Vladyka V, Simonova G, (2007), “Arteriovenous
malformation after Leksell Gamma Knife radiosurgery: rate of
Obliteration and complications”, Neurosurgery online, volume
60, pp. 1005 – 1016.
8. Lunford LD, Kondziolka D, Flickinger C, Bissonette DJ,
Jungreis CA, (1991), “Stereotactic radiosurgery for
arteriovenous malformations”, J Neurosurg 75, pp. 512 – 524.
9. Nataf F, Ghossoub M, Moussa R, (2004), “Bleeding after
radiosurgery for cerebral arteriovenous malformations”,
Neurosurgery, Vol 55, pp. 298 – 306.
10. Nguyễn Thanh Bình, (2011), “Điều trị dị dạng mạch máu não
bằng phương pháp XPGK: kinh nghiệm 315 trường hợp”, Y
học thực hành số 779 + 780, Bộ Y tế xuất bản, tr. 7 – 15.
11. Nguyễn Thanh Bình, Nguyễn Phong, Trần Quang Vinh,
(2012), “Điều trị dị dạng mạch máu não bằng phương pháp
XPGK: Kinh nghiệm 401 trường hợp theo dõi trong 6 năm”, Y
học thành phố Hồ Chí Minh, phụ bản của tập 16, số 4, Đại học Y
dược thành phố Hồ Chí Minh, tr. 168 – 174.
12. Nguyễn Thanh Bình, Nguyễn Phong, Trần Quang Vinh,
Huỳnh Lê Phương (2012), “Biến chứng lâu dài XPGK trong
điều trị dị dạng động tĩnh mạch não”, Y học thành phố Hồ Chí
Minh, phụ bản của tập 16, số 4, Đại học Y dược thành phố Hồ
Chí Minh, tr. 162 – 167.
13. Niranjan A, Maitz AH, Lunsford A, Gerszten PC, Flickinger
JC, Kondziolka D, Lunsford LD, (2007), “Radiosurgery
Techniques and Current Devices: Radiosurgery and pathological
fundamentals”, Karger, Switzerland, pp. 50 – 67.
14. Shin M, Maruyama K, Kawamoto S, Tago M, (2004),
“Analysis of nidus obliteration rates after gamma knife
surgery for arteriovenous malformations based on long –
term follow‐up data: the University of Tokyo experience”, J
Neurosurg 101, pp. 18–24.
15. Shin M, Maruyama K, Kawamoto S, Tago M, (2005), “Risk of
hemorrhage from an arteriovenous malformation confirmed
to have been obliterated on angiography after stereotactic
radiosurgery”, J Neurosurg 102, pp. 842–846.
16. Shin M, Maruyama K, Kurita H, (2004), “Analysis of nidus
obliteration rates after gamma knife surgery for arteriovenous
malformations based on long‐term follow‐up data: the
University of Tokyo experience”, J Neurosurg 101, pp. 18–24.
17. Spetzler RF, Martin NA, (1986), “A proposal grading system
for arteriovenous malformations” J Neurosurg 65, pp. 476 – 483
Ngày nhận bài báo: 20/10/2014
Ngày phản biện nhận xét bài báo: 2/11/2014
Ngày bài báo được đăng: 5/12/2014
Các file đính kèm theo tài liệu này:
bien_chung_muon_sau_xa_phau_gamma_knife_dieu_tri_di_dang_don.pdf