Biến chứng phẫu thuật tuyến mang tai

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Ung Thư Học 312 BIẾN CHỨNG PHẪU THUẬT TUYẾN MANG TAI Võ Đăng Hùng*, Trần Tố Quyên* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Phẫu thuật cắt thuỳ nông và phẫu thuật cắt tuyến mang tai bảo tồn thần kinh mặt là hai phương pháp được chọn lựa dành cho các trường hợp bướu lành của tuyến mang tai. Tuy nhiên, với kỹ thuật này, nhiều biến chứng có thể xảy ra như: liệt thần kinh mặt tạm thời, hội chứng Frey, giảm cảm giác thần kinh tai lớn Mục đích: khảo sát biến chứng của phẫu thuật cắt tuyến mang tai. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiền cứu 38 trường hợp phẫu thuật tuyến mang tai được điều trị tại bệnh viện Ung Bướu từ tháng 8 đến tháng 11 năm 2003. Kết quả: Tỷ lệ liệt thần kinh mặt ngoại biên tạm thời khá cao (76,3%), trong đó liệt mặt vĩnh viễn: 3,4%. Thời gian hồi phục liệt mặt trung bình là 3,3 tháng. Nhánh thường bị liệt là nhánh bờ hàm dưới và nhánh má với tỷ lệ: 73,7% và thời gian phục hồi lâu nhất (3,9 tháng). Hội chứng Frey: 21,1%. Giảm cảm giác thần kinh tai lớn: 63,2%. Khuyết hổng vùng mang tai sau phẫu thuật: 55,3%. Kết luận: Nhìn chung, tỉ lệ biến chứng của nghiên cứu này tương đương với kết quả nghiên cứu của các tác giả khác. Do tỉ lệ giảm cảm giác thần kinh tai lớn và khuyết hổng vùng mang tai sau phẫu thuật cao, các tác giả đề nghị nên bảo tồn thần kinh tai lớn và chuyển vạt cơ tại chỗ để che khuyết hổng trong tất cả trường hợp phẫu thuật tuyến mang tai. ABSTRACT COMPLICATIONS OF PAROTIDECTOMY Vo Dang Hung, Tran To Quyen * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 12 – Supplement of No 1 - 2008: 313 - 318 Background: the superficial and conservative parotidectomies is the procedures of choice for most benign tumors. Many complications occur in procedure such as: temporary facial nerve paralysis, Frey ‘s syndrome, hypoesthesia of the greater auricular nerve Purpose: to study complications of parotidectomy. Material and methods: the study was performed at Ho Chi Minh City Cancer Hospital from Aug/2003- Nov/2003. This is a descriptive prospectively study. Results: The incidence of facial nerve paralysis is higher, temporary paresis: 76.3%. Permanent facial nerve paralysis has occurred 3.4% of the patient undergoing superficial parotidectomy. Recovery time of facial nerve function is 3.3 months. The branch of the facial nerve most at risk for injury during parotidectomy is the marginal mandibular branch and bucal branch (73.7%) with later recovery nerve function (3.9 months). Frey syndrome is 21.1%. Hypoesthesia of the greater auricular nerve is 63.2%. Cosmetic deformity after parotidectomy: 55.3% Conclusion: In general, complications in our study were comparable to other authors. Due to high rate of hypoesthesia of the ear lobe and defect parotidectomy, we recommend that the preservation of greater auricular nerve and the transposition of local muscle flap should be performed in all cases of parotidectomy MỞ ĐẦU Trong bệnh lý tuyến nước bọt, bướu tuyến mang tai thường gặp nhất, việc phẫu thuật lấy hết mô tuyến và bảo tồn thần kinh mặt là phương pháp điều trị được chọn lựa. Các biến chứng thường gặp trong phẫu thuật tuyến mang tai là liệt thần kinh mặt ngoại biên tạm thời, vấn đề thẩm mỹ sau mổLiệt thần kinh mặt ngoại biên tạm thời là * Khoa Ngoại 5 Bệnh viện Ung bướu TPHCM Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Ung Thư Học 313 biến chứng thường gặp nhất và cũng là biến chứng gây lo âu phiền muộn cho cả bệnh nhân và phẫu thuật viên. Tại miền Bắc Việt Nam, chúng tôi chưa tìm thấy công trình nào nghiên cứu về biến chứng phẫu thuật tuyến mang tai. Tại Bệnh viện Ung Bướu đã có nhiều nghiên cứu về bệnh lý bướu tuyến mang tai cũng như về phương pháp điều trị nhưng chưa có nghiên cứu nào nói về biến chứng của phẫu thuật tuyến mang tai một cách chuyên biệt. Nghiên cứu của chúng tôi thực hiện nhằm các mục tiêu sau: Khảo sát các đặc điểm phẫu thuật tuyến mang tai Khảo sát biến chứng của phẫu thuật tuyến mang tai Khảo sát thời gian hồi phục biến chứng liệt mặt theo một số yếu tố liên quan ĐỐI TƯỢNG, PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Các trường hợp phẫu thuật tuyến mang tai tại bệnh viện Ung Bướu trong khoảng thời gian từ tháng 8/2003 đến tháng 11/2003. Tiêu chuẩn chọn bệnh: không phân biệt tuổi và giới, có bệnh lý về tuyến mang tai có chỉ định phẫu thuật, có bảo tồn thần kinh VII, bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu và có điều kiện thuận lợi để theo dõi tái khám đều, tái khám đầy đủ trong khoảng thời gian theo dõi là 6 tháng. Phương pháp nghiên cứu Tiền cứu mô tả Đánh giá: ghi nhận các biến chứng phẫu thuật qua thăm khám lâm sàng và so sánh với đối bên Các số liệu ghi nhận được sử lý bằng phần mềm SPSS10.0 for Window Xét mối tương quan hai biến bằng phép kiểm chi bình phương với p<0,05 được chọn là có ý nghĩa thống kê với độ tin cậy 95%. KẾT QUẢ Đặc điểm của phẫu thuật Bảng 1: Đặc điểm phẫu thuật bướu tuyến mang tai Biến số Số ca Tỷ lệ (%) 1. Đường mổ Redon 32 84,2 2. Bướu ở gần thần kinh 7 18,4 3. Tìm thần kinh tại gốc 29 100,0 4. Che khuyết hổng 8 27,5 Biến chứng của phẫu thuật Bảng 2: Các biến chứng của phẫu thuật Biến chứng Số ca (%) 1. Liệt TKMNBTT 29 (76,3) 2. Chảy máu 4 (10,5) 3. Nhiễm trùng vết mổ 0 4. Hội chứng Frey 8 (21,1) 5. Vấn đề về thẩm mỹ 21 (55,3) 6. Giảm cảm giác vùng da chi phối bởi thần kinh tai lớn 24 (63,2) Bảng 3: Liên quan giữa phương pháp phẫu thuật và liệt mặt Loại phẫu thuật Số ca Số ca liệt TKMNBTT Tỷ lệ (%) Lấy bướu 9 0 0 Cắt thùy nông TMT 1 1 100 PT Redon 28 28 100 Bảng 4: Vị trí liệt các nhánh Các nhánh thần kinh Số ca (%) Thời gian hồi phục trung bình (tháng) Nhánh thái dương 14 (36,8) 2,5 (2-3) Nhánh gò má 14 (36,8) 2,6 (2-4) Nhánh má 28 (73,7) 3,6 (2-6) Nhánh bờ hàm dưới 28 (73,7) 3,9 (2-6) Nhánh cổ 0 Bảng 5: Thời gian hồi phục liệt mặt với các yếu tố liên quan N Thời gian hồi phục* P Thùy nông 22 3,5 0,03 Thùy sâu 5 5 Vị trí bướu Hai thùy 1 3 Có 7 4,8 0,005 Gần thần kinh Không 21 3,4 *: liệt mặt trung bình (tháng) Bảng 6: Che khuyết hổng Số ca Thẩm mỹ Che khuyết hổng Có 8 1 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Ung Thư Học 314 Không 0 20 BÀN LUẬN Liệt thần kinh mặt ngoại biên tạm thời (TKMNBTT) Trong loạt khảo sát này, tỷ lệ liệt TKMNBTT khá cao (76,3%) với thời gian hồi phục trung bình là 3,3 tháng Bảng 7: So sánh tỷ lệ liệt mặt và thờì gian hồì phục Liệt TKMNBTT Thời gian hồi phục trung bình (tháng) BVUB (1995)(8) 65% 3 BVUB (1999)(10) 60% 3,14 Dulguerov và cs(3) 57% Laccourreye và cs(5) 63,1% Chúng tôi 76,3% 3,35 Trong nghiên cứu của chúng tôi, liệt TKMNBTT chiếm tỷ lệ 76,3%. Nếu tính riêng phẫu thuật Redon thì tỷ lệ liệt mặt của nghiên cứu này là 100%, đối với phẫu thuật lấy bướu hầu như không có trường hợp nào bị liệt. Phẫu thuật lấy bướu được thực hiện trong một phẫu trường rộng rãi nên việc nhận diện và bảo tồn thần kinh rõ ràng, phần lớn các trường hợp không cần thiết tìm thần kinh VII tại gốc. Do đó phẫu thuật lấy bướu không nên thực hiện bằng gây tê để tránh làm tổn thương thần kinh VII. Theo tác giả Nguyễn Hồng Ri, tỷ lệ liệt TKMNBTT trong phẫu thuật Redon là 65%, theo tác giả Trần Thanh Cường là 60%. Nghiên cứu của chúng tôi nhận thấy tỷ lệ liệt mặt có cao hơn so với 2 tác giả trước. Điều này có thể giải thích là nghiên cứu của 2 tác giả trên, tỷ lệ bệnh nhân theo dõi quá thấp (16,6% trong nghiên cứu) do đó không thể đánh giá hết được tình trạng liệt mặt của bệnh nhân. Thêm vào đó, nghiên cứu của chúng tôi là nghiên cứu tiền cứu. Số bệnh nhân theo dõi định kỳ cao hơn và được theo dõi liên tục trong khoảng thời gian khảo sát (6 tháng) nên việc phát hiện liệt mặt phản ánh đầy đủ và chi tiết. Tỷ lệ liệt TKMNBTT trong nghiên cứu của chúng tôi có cao hơn so với tác giả Dulguerov(3), Laccoureye(5) vì trong nghiên cứu của các tác giả này phẫu thuật tuyến mang tai là phẫu thuật cắt thùy nông. Theo nghiên cứu này chúng tôi ghi nhận: Đối với nhánh thái dương, cơ vòng mắt thường bị liệt hơn cơ cau mày và cơ chẩm trán, chiếm tỷ lệ 34,2%. Đối với nhánh gò má thì cơ vòng mắt bị liệt cao hơn cơ cau mày, chiếm tỷ lệ 34,2% Ở nhánh má: cơ thường bị liệt là cơ cười, chiếm tỷ lệ cao 71,1% với thời gian hồi phục trung bình là 3,8 tháng. Đối với nhánh bờ hàm dưới: các cơ cười, hạ môi dưới, hạ góc miệng có tỷ lệ liệt và thời gian hồi phục trung bình gần bằng nhau là 71,1 và 4 tháng. Nhánh dễ bị liệt là nhánh bờ hàm dưới và nhánh má, chiếm tỷ lệ 73,7% với thời gian hồi phục trung bình 3,9 tháng và 3,6 tháng, cũng phù hợp với tác giả T.T.Cường(10), Bailey(1), Mackay G.J(7). Điều này có thể là do nhánh bờ hàm dưới nằm nông và không có nhánh nối do đó rất dễ bị tổn thương dù sang chấn rất nhẹ; còn nhánh má thì nằm gần vị trí ống tuyến mang tai nên dễ bị tổn thương khi cắt ống tuyến. Đồng thời là nhánh nhỏ và mảnh, có mạch máu bắt chéo nên rất dễ bị tổn thương khi cầm máu. Nhánh ít bị tổn thương là nhánh cổ. Có thể do vị trí của nhánh này ít đụng đến trong phẫu thuật, đồng thơì biểu hiện lâm sàng khá kín đáo nên khó phát hiện và không ảnh hưởng đến chức năng thẩm mỹ về sau. Thời gian hồi phục liệt mặt trung bình của chúng tôi cũng phủ hợp với tác giả T.T.Cưòng(10), N.H.Ri(8), Bailey(1). Trong 29 trường hợp liệt mặt của chúng tôi, phần lớn 96,5% có hồi phục liệt mặt trong vòng 6 tháng theo dõi. Có 1 trường hợp sau 6 tháng vẫn còn bị liệt (chiếm tỷ lệ 3,4%). Đó là trường hợp bướu nằm ở thùy sâu, không gần mạng thần kinh, kích thước bướu là 3 cm, kết quả sau mổ là bướu hỗn hợp. Nhánh còn bị liệt là nhánh bờ hàm dưới. Theo các tác giả nước ngoài là liệt TKM sau 6 tháng là liệt vĩnh viễn. Tỷ lệ này cũng Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Ung Thư Học 315 phù hợp với tác giả Dulguerov(3), Laccourreye O(5) là 4% và 5,2%. Thời gian hồi phục trung bình của các nhánh và các yếu tố liên quan Chúng tôi nhận thấy rằng vị trí bướu có ảnh hưởng đến thời gian hồi phục liệt mặt trung bình. Bướu nằm ở thùy sâu hay cả hai thùy có thời gian hồi phục liệt mặt trung bình chậm hơn là bướu nằm ở thùy nông. Thời gian hồi phục liệt mặt trung bình đối với bướu nằm ở thùy nông là 3,5 tháng, ngược lại đối với bướu nằm ở thùy sâu là 5 tháng. Có thể khi bướu nằm ở thùy sâu sẽ đẩy lệch vị trí thần kinh làm cho việc tìm kiếm thần kinh khó khăn hơn, thời gian phẫu thuật kéo dài hơn và lượng máu mất cũng nhiều hơn. Do đó có thể làm tăng nguy cơ tổn thương cơ học lên thần kinh dẫn đến thời gian hồi phục liệt mặt trung bình có chậm hơn. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p<0,05. Trong nghiên cứu của chúng tôi, đối với những bướu có vị trí nằm gần thần kinh. Chúng tôi nhận thấy thời gian hồi phục liệt mặt trung bình có chậm hơn, ngược lại đối với những bướu không nằm gần thần kinh. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p<0,05. Vấn đề thẩm mỹ Vấn đề thẩm mỹ được đề cập là việc lành sẹo mổ và khuyết hổng vùng mang tai sau phẫu thuật. Để có thể che dấu sẹo, các tác giả khuyên nên chọn đường rạch da sao cho bộc lộ được toàn bộ vùng mang tai đồng thời che dấu được sẹo mổ. Đó là đường rạch da Redon, từ trước đến nay bệnh viện chúng tôi luôn tôn trọng và lực chọn đường rạch da. Để lấp “hố trũng” vùng mang tai sau phẫu thuật, các tác giả khuyên nên dùng một phần cơ ức đòn chủm hay một phần cơ nhị thân để che khuyết hổng đồng thơì cũng phần nào bảo vệ thần kinh khỏi bị sang chấn. Nghiên cứu của chúng tôi có 28 trường hợp làm phẫu thuật Redon, trong đó có 7 trường hợp được che khuyết hổng bằng cách lấy một phần cơ ức đòn chủm hoặc cơ nhị thân. Chúng tôi nhận thấy đối với những tường hợp có che khuyết hổng thì “hố trũng” vùng mang tai được cải thiện rõ rệt so với những tường hợp không che khuyết hổng. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05. Đồng thời theo Chow T.L(2), việc thực hiện chuyển cơ trong lúc phẫu thuật chỉ mất tôí thiểu là 10 phút do đó nên che khuyết hổng và chọn lựa đường rạch da là cần thiết để cải thiện vấn đề thẩm mỹ sau phẫu thuật tuyến mang tai Hội chứng Frey Hội chứng gồm có đổ mồi hôi ở vùng da trán và má khi có kích thích tiết nước bọt, đỏ mặt, cảm giác nóng ở vùng trước tai và thái dương. Bảng 8: So sánh tỷ lệ hội chứng Frey giữa các nghiên cứu Các nghiên cứu Hội chứng Frey BVUB (1999)(10) 0,9% BVUB (1995)(8) 2,1% Bailey(1) 30-60% Hanna E.Y(4) 35-60% Linder, Thomas E.M(6) 16% Chúng tôi 21,1% Ghi nhận của chúng tôi cho thấy hội chứng Frey có triệu chứng lâm sàng là 21,1%, tỷ lệ này phù hợp với Linder, Thomas E.M(6) trong thời gian 6 tháng sau mổ. So với các nghiên cứu trước đây tại bệnh viện Ung Bướu, tỷ lệ của chúng tôi có cao hơn. Điều này có thể giải thích, nghiên cứu của chúng tôi là nghiên cứu tiền cứu có ghi nhận và đánh giá chính xác, thời gain tái khám sau mỗi tháng cho phép chúng tôi ghi nhận các triệu chứng một cách đầy đủ vì theo các tác giả nước ngoài nhận thấy hội chứng này xuất hiện sau phẫu thuật khoảng 6 tháng với triệu chứng khá kín đáo và tế nhị trừ những trường hợp nặng bệnh nhân cần can thiệp điều trị. Giảm cảm giác thần kinh tai lớn Ở nghiên cứu này chúng tôi ghi nhận có 63,2% bệnh nhân có biểu hiện lâm sàng do giảm cảm giác thần kinh tai lớn, trong đó có 3 trường hợp chiếm tỷ lệ 14% than phiền về cảm giác khó Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Ung Thư Học 316 chịu của triệu chứng này. Nghiên cứu này cũng phù hợp với Nilesh Patel(9) Cũng theo tác giả Nilesh Patel(9) thời gian hồi phục cảm giác vùng mang tai tăng dần theo thơì gian, điều này có thể giải thích: do sự phục hồi của những sợi thần kinh cảm giác dưới da, chi phối cảm giác da từ thần knih chẩm nhỏ và bệnh nhân quen dần với triệu chứng này. Tác giả cũng ghi nhận phần lớn các triệu chứng này biểu hiện trong năm đầu sau phẫu thuật (trung bình là 2,3 triệu chứng) và giảm dần sau 5 năm chỉ còn 0,5 triệu chứng. Nghiên cứu của chúng tôi, không có trường hợp nào phục hồi cảm giác thần kinh tai lớn, có thể thời gian theo dõi của chúng tôi quá ít (6 tháng) chưa đủ để xác định thơì gian hồi phục. nên bảo tồn thần kinh tai lớn để đem lại tính hoàn mỹ cho phẫu thuật tuyến mang tai. KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 38 trường hợp phẫu thuật tuyến mang tai tại bệnh viện Ung Bướu trong khoảng thời gian từ tháng 8/2003 đến tháng 11/2003, chúng tôi rút ra các nhận định sau: Đặc điểm phẫu thuật tuyến mang tai Đường mổ Redon chiếm đa số (84,2%). Trong lúc phẫu thuật ghi nhận bướu nằm ở thùy nông chiếm đa số (81,6%), trong đó 18,4% bướu có vị trí nằm gần thần kinh. Trong các trường hợp phẫu thuật Redon đều được tìm thần kinh tại gốc (100%). Lượng máu mất trung bình là 42ml, thơì gian phẫu thuật trung bình là 62 phút. Biến chứng phẫu thuật Liệt TKMNBTT là biến chứng thường gặp nhất chiếm tỷ lệ 776,3%, nhánh thường bị liệt là nhánh bờ hàm dưới và nhánh má với tỷ lệ 73,7%, không ghi nhận có trường hợp nào bị liệt nhánh cổ. Cơ thường bị liệt là cơ cười, cơ hạ môi dưới và hạ góc miệng (71,1%). Giảm cảm giác vùng da chi phối bởi thần kinh tai lớn chiếm 63,2%. Vấn đề thẩm mỹ sau mổ chiếm 55,3%. Hội chứng Frey 21,1%. Thời gian hồi phục các biến chứng Thời gian hồi phục liệt mặt trung bình là 3,3 tháng. Nhành bờ hàm dưới và nhánh má hồi phục lâu nhất với thời gian trung bình là 3,9 và 3,6 tháng. Mức độ liệt mặt có liên quan đến kích thước bướu, vị trí bướu nằm gần thần kinh. Thời gian hồi phhục liệt mặt có liên quan đến vị trí bướu vả bướu có nằm gần thần kinh hay không. MỘT SỐ ĐỀ NGHỊ 1.Có 76,3% liệt TKMNBTT sau mổ nhưng có đến 96,5% có phục hồi trong thời gian 6 tháng, chỉ có 1 trường hợp (chiếm tỷ lệ 3,4%) là liệt TKM vĩnh viễn. Đây là biến chứng gây lo ngại cho nhiều bệnh nhân, do đó phẫu thuật viên cần giải thích cho bệnh nhân rõ và yên tâm trước khi phẫu thuật 2.Việc che khuyết hổng sau phẫu thuật đã cải thiện vấn đề thẩm mỹ cho bệnh nhân sau mổ. Việc thực hiện chỉ mất ít thời gian (10 phút), do đó nên thực hiện việc chuyển cơ để che khuyết hổng trong lúc phẫu thuật 3.Cần bảo tồn thần kinh tai lớn trong lúc phẫu thuật để đem lại tính hoàn mỹ cho phẫu thuật tuyến mang tai TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bailey CD (2001) Salivery gland neoplasm. 2. Chow T.L, Lam C.Y (2001). Sternomastoid-muscle transpotion improves the cosmetic outcome of superficial parotidectomy, Br J of Plastic Surgery. 3. Dulguerov P (1999).Posparotidectomy facial nerve paralysis: possible etiologic factors and result with rountine facial nerve monitoring, Laryngoscope, 109(5), pp 754-762. 4. Hanna E.Y, Suen J.Y(2001). Neoplasm of the salivary gland, Otolaryngology Head and Neck Surgery, Cuming C.W, Volume 1, third edition, pp1281-1290. 5. Laccourey O (1995).Dysfunction of the facial nerve following total consevative parotidectomy for pleomorphic adenoma, Ann Otolaryngol Chir, 112(1-2), pp 63-68. 6. Linder, Thomas E.M(1997). Frey’s syndrome after parotidectomy: A restrospective and prospective analysis, The American laryngological, Rhinological & Otological society, Inc, Volume 107 (11), pp 1496-1501. 7. Mackay G.J (1998), Plastic and Maxillofacial surgery, Text book of Surgery, Sabiston DC, W.B Sauders Company, Fifthteen edition, pp1298-1324. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Ung Thư Học 317 8. Nguyễn Hồng Ri (1995). Góp phần nghiên cứu kỹ thuật Redon, luận văn tốt nghiệp chuyên khoa II chuyên ngành ung thư học 9. Session RB, Harrison L B, Forastiere A.A (2000), Tumors of the salivary gland, Cancer principles and practice of oncology, Devita V. 10. Trần Thanh Cường (1999). Bướu lành tuyến mang tai. luận văn chuyên khoa cấp I chuyên ngành ung thư học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Ung Thư Học 318 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Ung Thư Học 319