Biến chứng sau mổ phẫu thuật đoạn nhũ tiết kiệm da tái tạo vú tức thì trong điều trị ung thư vú giai đoạn sớm

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Số 3 * 2008 Nghiên cứu Y học 1 BIẾN CHỨNG SAU MỔ PHẪU THUẬT ĐOẠN NHŨ TIẾT KIỆM DA- TÁI TẠO VÚ TỨC THÌ TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ VÚ GIAI ĐOẠN SỚM Trần Văn Thiệp*, Trương Văn Trường**, Huỳnh Hồng Hạnh**, Trần Việt Thế Phương**, Lê Hoàng Chương**, Võ Thị Thu Hiền**, Bùi Đức Tùng**, Trần Thị Yến Uyên**, Nguyễn Đỗ Thuỳ Giang**, Nguyễn Anh Luân**, Phạm Thiên Hương**, Nguyễn Chấn Hùng* TÓM TẮT Cơ sở: Gần đây đoạn nhũ tiết kiệm da-tái tạo vú tức thì (ĐNTKD-TTVTT ) cho thấy đã mang lại kết quả thỏa đáng trong điều trị ung thư vú giai đoạn sớm. Biến chứng sau mổ là một trong các vấn đề quan trọng của phẫu thuật này. Mục đích của nghiên cứu này là phân tích tỉ lệ biến chứng sau mổ và các yếu tố ảnh hưởng đến biến chứng sau mổ ĐNTKD-TTVTT. Phương pháp: Nghiên cứu tiền cứu ghi nhận các biến chứng sau mổ của 110 ca ĐNTKD-TTVTT được thực hiện tại BV Ung Bướu TP. Hồ Chí Minh từ 5/2003 – 5/2006. Kết quả: Biến chứng sau mổ toàn bộ: 12,6%. Các biến chứng sau mổ quan trọng gồm có: Hoại tử vạt da đoạn nhũ: 0%. Hoại tử phức hợp quầng-núm vú: 4,6%. Hoại tử toàn bộ vạt tái tạo (vạt LD): 3,4%. Hoại tử một phần vạt tái tạo (vạt TRAM): 5,6%. Biến chứng sau mổ có tỉ lệ cao hơn ở các bệnh nhân có chỉ số khối cơ thể cao (BMI >25 so với BMI ≤25, p=0,023) Kết luận: Đoạn nhũ tiết kiệm da-tái tạo vú tức thì có biến chứng sau mổ thấp. Điều này ủng hộ phương pháp phẫu thuật này là một lựa chọn điều trị hiệu quả trong các ca ung thư vú giai đoạn sớm. ABSTRACT POSTOPERATIVE COMPLICATIONS OF SKIN-SPARING MASTECTOMY-IMMEDIATE BREAST RECONSTRUCTION IN TREATMENT OF EARLY BREAT CANCER. Tran Van Thiep, Truong Van Truong, Huynh Hong Hanh, Tran Viet The Phuong, Le Hoang Chuong, Vo Thi Thu Hien, Bui Duc Tung, Tran Thi Yen Uyen, Nguyen Do Thuy Giang, Nguyen Anh Luân, Pham Thien Huong, Nguyen Chan Hung * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 12 - No 3 – 2008: 138 - 143 Background: Skin-sparing Mastectomy (SSM)-Immediate Breast Reconstruction (IBR) has recently shown to yield satisfactory results in a selected group of early breast cancer. The postoperative complications is the important issuses following SSM-IBR. The aim of our study was to analyzed the frequency and factors influencing to this procedure. Methods: Our prospective study described the postoperative of 110 cases of SSM-IBR performed in the Ho Chi Minh City Oncology Hospital from 5/2003 to 5/2006. Results: The postoperative complications overall: 12.6%. The critical postoperative complications include: Mastectomy skin flap necrosis: 0%. Areolar-nipple complex necrosis: 4.6%. Total reconstructive flap loss (LD lap): 3.4%. Partial reconstructive flap loss (TRAM flap): 5.6%. The patients with postoperative complications had a higher body mass index (BMI) >25 vs ≤25 (p=0.023) Conclusions: SSM-IBR is associated low rate of postoperative complications. This supports SSM-IBR as effective surgical option for early breast cancer. * Bộ môn Ung thư học ĐHYD TP. Hồ Chí Minh ** Khoa Ngoại 4, Bệnh Viện Ung Bướu TP. Hồ Chí Minh Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Số 3 * 2008 Nghiên cứu Y học 138 MỞ ĐẦU Ung thư vú l| ung thư h|ng đầu ở phụ nữ Việt Nam. Phẫu trị l| phương ph{p điều trị chủ yếu trong ung thư vú giai đoạn sớm. Khuynh hướng phẫu thuật thay đổi nhiều trong c{c thập niên qua. Đoạn nhũ tiết kiệm da v| t{i tạo vú tức thì (ĐNTKD-TTVTT) l| một lựa chọn nhằm tr{nh c{c tổn thương về t}m lý do dư chứng đoạn nhũ qui ước v| cải thiện chất lượng sống sau điều trị. C{c vấn đề được đề cập đến phương ph{p phẫu thuật n|y l| sự an to|n về mặt ung bướu học, thẩm mỹ v| biến chứng sau mổ. Mục đích của nghiên cứu n|y l| ph}n tích kết quả biến chứng sau mổ ĐNTKD-TTVTT. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng 110 ca ung thư vú giai đoạn sớm (0, I, II) được thực hiện ĐNTKD-TTVTT từ 5/2003-5/2006 tại Bệnh Viện Ung Bướu TP. Hồ Chí Minh Phương pháp nghiên cứu: Tiền cứu loạt ca Lựa chọn bệnh nhân C{c bệnh nh}n được chẩn đo{n l| carcinôm vú giai đoạn 0, I, II có chỉ định ĐNTKD-TTVTT v| bệnh nh}n muốn điều trị theo phương ph{p n|y, thể trạng tốt: KPS: 90-100, không có tiền căn bệnh nội khoa nặng v| không béo phì v| chỉ số khối lượng cơ thể (Body Mass Index: BMI) ≤ 30 Ghi nhận c{c biến chứng của ĐNTKD- TTVTT. Ph}n tích c{c yếu tố nguy cơ liên quan đến biến chứng sau mổ KẾT QUẢ Đặc điểm nhóm bệnh nghiên cứu Dịch tễ -lâm sàng-bệnh học Số bệnh nh}n: 110 ca Tuổi trung bình: 40 KPS≥ 90: 110 ca (100%) BMI ≤ 25: 91/110 ca (80,1%) Tiền căn bệnh nội khoa ổn định: 3/110 ca (2,7%) Giai đoạn bệnh: Giai đoạn 0: 6 ca (5,5%), Giai đoạn I: 18 ca (16,4%), Giai đoạn II: 86 ca (78,2%) Giải phẫu bệnh Carcinôm tại chỗ: 6 ca (5,5%). Carcinôm ống tuyến vú x}m lấn: 100 ca (96,2%). Carcinôm tiểu thùy x}m lấn: 4 ca (3,8%). Phẫu thuật Phương pháp đoạn nhũ Đoạn nhũ tiết kiệm da (ĐNTKD): 67 ca (60,9%). Đoạn nhũ chừa núm vú (ĐNCNV): 43 ca (39,1%). Phương pháp tái tạo vú tức thì Túi độn vú + vạt da cơ lưng rộng (vạt LD): 6 ca (5,5%). Vạt da cơ lưng rộng( vạt LD):87 ca (79%) Vạt da cơ thẳng bụng (vạt TRAM): 17 ca (15,5%). Biến chứng sau mổ ĐNTKD-TTVTT Biến chứng sau mổ ĐNTKD Bảng 1: Biến chứng sau mổ ĐNTKD ĐNCNV (%) n=43 ĐNTKD (%) n=67 Tổng (%) n=110 1. Hoại tử vạt da 0 0 0 2. Hở da 1 (2,3) 2 (3) 3 (2,7) 3. Hoại tử núm vú 2* (4,6) 2 (1,8) 4. Nhiễm trùng 1 (2,3) 1 (0,9) 5. Chảy máu sau mổ 1 (2,3) 3 (4,5) 4 (3,6) 6. Tụ máu 1 (2,3) 1 (1,5) 2 (1,8) 7. Tụ dịch 2 (4,6) 2 (1,8) Tổng 8(18,6) 6(9) 14(12,6) *1 ca hoại tử một phần; 1 ca hoại tử hoàn toàn Biến chứng sau mổ TTVTT Biến chứng sớm Bảng 2: Biến chứng sớm sau mổ TTVTT Vạt LD (%) n=87 Vạt TRAM (%) n=17 TÚI + Vạt LD (%) n=6 Tổng (%) n=110 Nhiễm trùng 1 (5,6) 1 (0,9) Chảy máu 3 (3,4) 1 (5,6) 4 (3,6) Tụ máu 1 (1,1) 1 (5,6) 2 (1,8) Tụ dịch nơi cho vạt 9 (10,3) 1 (16,7) 10 (9) Hở da 4 (4,6) 1 (5,6) 5 (4,5) Hoại tử vạt tái tạo 3* (3,4) 1** (5,6) 4 (3,6) Tổng 20 (23) 5 (29,4) 23 (20,9) * Hoại tử toàn phần ** Hoại tử một phần Biến chứng muộn Bảng 3: Biến chứng muộn sau mổ TTVTT TÚI + Vạt LD n=6 (%) Vạt TRAM n=17 (%) Vạt LD n=87 (%) Lộ túi độn 0 Co rút vỏ bao 0 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Số 3 * 2008 Nghiên cứu Y học 139 Phồng thành bụng 4 (23,5) Thoát vị thành bụng 0 Sẹo xấu vùng lấy vạt 11 (12,6) Tương quan giữa biến chứng sớm ĐNTKD-TTVTT và các yếu tố nguy cơ Bảng 4: Tương quan giữa biến chứng sớm ĐNTKD-TTVTT và các yếu tố nguy cơ Các yếu tố Biến chứng chung của ĐNTKD-TTVTT p Không Có BMI >25 2 (20) 8 (80) <0,0001 ≤25 73 (80,2) 18 (19,8) Độ tuổi > 45 tuổi 19 (73,1) 7 (26,9) 0,46 ≤ 45 tuổi 64 (76,2) 20 (23,8) Loại vạt LD 71 (76,3) 22 (23,7) 0,4 TRAM 12 (70,6) 5 (29,4) BÀN LUẬN Biến chứng sau mổ ĐNTKD ĐNTKD có nhiều thuận lợi cho t{i tạo vú tức thì. Về mặt thực h|nh, phẫu thuật n|y cũng gia tăng biến chứng chung v| tại chỗ. Tỉ lệ biến chứng thay đổi tùy thuộc v|o mẫu nghiên cứu, c{c yếu tố nguy cơ, kiểu t{i tạo v| kinh nghiệm của ê-kíp mổ(2,6,7,16). Biến chứng đặc biệt của ĐNTKD l| hoại tử vạt da đoạn nhũ hoặc hoại tử phức hợp quầng - núm vú (trong ĐNCNV) v| tụ m{u. Ngo|i ra còn có sự góp phần của c{c biến chứng sớm v| trễ, đặc hiệu theo kiểu t{i tạo vú tức thì. Biến chứng sau mổ của c{c nghiên cứu ĐNTKD thay đổi từ 12,6% đến 48,6%(7,12,16). Nghiên cứu của chúng tôi cũng ở trong khoảng n|y với tỉ lệ 9%. Biến chứng hoại tử vạt da được c{c t{c giả lưu t}m nhiều nhất thay đổi từ 3,6-24,3%(2,6,7,16). Nghiên cứu của Carlson(2) có 10,7% biến chứng hoại tử vạt da. Khi chọn đường mổ W, biến chứng vạt da tăng đến 27%. Hút thuốc l| yếu tố nguy cơ quan trọng. Hoại tử vạt da ở người hút thuốc l| 49% so với 19% người không hút thuốc. Nghiên cứu của Hultman(7) cho thấy xuất độ hoại tử vạt l| 24,3%. C{c yếu tố nguy cơ quan trọng trong nghiên cứu n|y l| tiền căn xạ trị vùng ngực, béo phì v| tiểu đường. Tuổi cao v| hút thuốc không phải l| yếu tố nguy cơ có ý nghĩa. Xuất độ hoại tử vạt l| 24,3%. C{c t{c giả kh{c như Slavin v| Meretoja b{o c{o biến chứng hoại tử vạt da l| 21,6% v| 10,1%. Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy biến chứng hoại tử vạt da không ghi nhận được trường hợp n|o. Điều n|y có thể giải thích do đặc điểm bệnh nh}n trong nghiên cứu. Chỉ có 2 trường hợp bệnh nh}n cao huyết {p đã điều trị ổn định, đa số bệnh nh}n không béo phì (91% bệnh nh}n có BMI ≤ 25), v| không có trường hợp n|o nghiện thuốc l{. Đó l| c{c yếu tố quan trọng có liên quan đến thiếu m{u nuôi vạt da đoạn nhũ. Ngo|i ra kích thước vú trong nhóm nghiên cứu trung bình khoảng 205 ml, chỉ có 1 trường hợp vú to v| xệ, được ĐNTKD với đường mổ kiểu IV (đường mổ W cắt bỏ nhiều da) nhưng không có biến chứng hoại tử vạt da được ghi nhận. Trong ĐNCNV (ĐNTKD có chừa quầng- núm vú), phẫu thuật n|y l|m tăng kết quả thẩm mỹ v| có lợi về mặt t}m lý. Tuy nhiên biến chứng hoại tử quầng-núm vú sẽ l|m ảnh hưởng đến kết quả thẩm mỹ sau cùng. Tỉ lệ biến chứng n|y thay đổi từ 0-16%(11,13,15,17,20). Cho đến nay vấn đề được đặt ra l| lựa chọn đường mổ, diện bóc t{ch vạt da, c{ch cắt mô sau quầng vú ít g}y hoại tử nhất, đồng thời c}n nhắc với nguy cơ t{i ph{t tại chỗ. Theo Stolier(17) có các khuyến c{o về kỹ thuật mổ. Thứ nhất, đường mổ, thứ hai, bóc t{ch mô sau quầng vú nhẹ nh|ng v| cầm m{u từng điểm bằng đốt lưỡng cực. Thứ ba l| không bóc t{ch vạt da đoạn nhũ qu{ xa c{c giới hạn l|m tổn thương mạch m{u cung cấp cho vạt da vú. Kết quả của nghiên cứu n|y không có ca n|o hoại tử quầng vú-núm vú. C{c nghiên cứu kh{c ghi nhận biến chứng n|y có liên quan đến tiến căn hút thuốc(11) hoặc bệnh nh}n trên 45 tuổi(8). Nghiên cứu của chúng tôi biến chứng hoại tử quầng vú-núm vú có 2 ca chiếm 4,6% trong số 43 ca ĐNCNV; gồm 1 ca hoại tử 1 phần v| 1 ca hoại tử to|n phần. Ca hoại tử ho|n to|n núm vú có đặc điểm vú to 350ml v| xệ độ 2 có thể l| yếu tố nguy cơ g}y thiếu m{u phức hợp quầng-núm vú. Cả hai trường hợp n|y được chăm sóc tại chỗ cho kết quả tốt. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Số 3 * 2008 Nghiên cứu Y học 140 Biến chứng chung của phẫu thuật đoạn nhũ gồm ĐNTKD và ĐNCNV Có 14 ca chiếm tỉ lệ 12,6%, c{c biến chứng n|y có liên hệ đến chỉ số BMI. Những bệnh nh}n có BMI>25 có tỉ lệ biến chứng 40% so với 9,9% của nhóm BMI ≤25 (p=0,023). Biến chứng vạt tái tạo vú Biến chứng chung của t{i tạo vú tức thì thay đổi từ 39-49% trong c{c nghiên cứu với số ca lớn (160 ca). Tỉ lệ v| loại biến chứng sớm hoặc trễ tùy theo phương ph{p t{i tạo. Có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến tỉ lệ biến chứng l| hút thuốc, béo phì v| tiền căn xạ trị. Biến chứng chung nghiên cứu của chúng tôi thấp 20,9% do phương ph{p t{i tạo vú tức thì trong nghiên cứu n|y chính yếu được lựa chọn l| mô tự th}n trong đó vạt da cơ lưng rộng chiếm đa số (87/110; 79%). Đ}y l| phương ph{p t{i tạo ít g}y ra biến chứng. Nghiên cứu của Alderman(1) với phương ph{p t{i tạo chủ yếu l| vạt TRAM (gồm vạt có cuống v| vạt tự do) chiếm 145/210 ca chiếm 73,3% v| theo Pinsolle có 162/260 ca, 61% dùng phương ph{p túi độn v| vạt da cơ lưng rộng. Phương ph{p n|y đơn giản về mặt kỹ thuật nhưng biến chứng chung cao hơn phương ph{p dùng mô tự th}n. Biến chứng tụ dịch vùng lưng l| biến chứng thường gặp nhất trong phương ph{p t{i tạo vú bằng vạt da cơ lưng rộng. Có 72 - 79%(3,5). Các yếu tố nguy cơ như tụ dịch ở 79% người mập. Hút thuốc có tỉ lệ biến chứng 60% v| bệnh nh}n lớn hơn 65 tuổi tỉ lệ biến chứng 43%(5). Biến chứng hoại tử vạt to|n phần rất thấp từ 0-2%. Chúng tôi có 3 ca hoại tử ho|n to|n vạt t{i tạo chiếm tỉ lệ 3,4%, nguyên nh}n do thiếu m{u hoặc thuyên tắc mạch m{u ngực lưng. Núm vú bị hoại tử một phần Núm vú sau khi cắt lọc mô hoại tử Hình 1: Hoại tử một phần núm vú Hoại tử núm vú hoàn toàn Núm vú sau khi cắt lọc mô hoại tử Hình 2: Hoại tử hoàn toàn núm vú Sang chấn n|y có thể xảy ra trong lúc nạo hạch n{ch bóc t{ch qu{ s{t mạch m{u hoặc chằn kéo lúc chuyển vạt lên vùng t{i tạo. Cả 3 ca hoại tử vạt n|y xảy ra trong những ca đầu tiên của chúng tôi(18). C{c ca n|y được cắt lọc bỏ vạt t{i tạo. Có 1 ca được phẫu thuật chỉnh sửa sau đó. Nghiên cứu của chúng tôi có tỉ lệ tụ dịch vùng lưng thấp (10,3%) do bệnh nh}n được lựa chọn không béo phì v| dùng kỹ thuật kh}u căng da liên tục theo Rios(14). T{c giả n|y cho rằng bóc t{ch dao điện không phải l| nguyên nh}n của tụ dịch m| chính l| khoảng chết để lại. Kỹ thuật kh}u căng da liên tục sẽ l|m mất khoảng chết v| giảm tỉ lệ tụ dịch 0% so với 30% ở nhóm chứng. C{c biến chứng thường gặp của vạt TRAM chính yếu l| hoại tử mỡ, hoại tử vạt một phần, hoại tử vạt to|n phần, phồng th|nh bụng v| tho{t vị th|nh bụng. Hoại tử mỡ v| hoại tử vạt một phần thường có liên quan đến tiền căn xạ trị th|nh ngực, béo phì v| sẹo ở th|nh bụng. Kroll cho Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Số 3 * 2008 Nghiên cứu Y học 141 thấy hoại tử mỡ ở vạt TRAM có cuống l| 27%(9) v| có liên hệ đến hút thuốc v| béo phì. Hoại tử vạt to|n phần l| biến chứng nặng nhất, tỉ lệ n|y chiếm từ 0 - 1,1%(1,4). Phồng th|nh bụng v| tho{t vị th|nh bụng l| biến chứng của tất cả c{c kiểu của vạt TRAM (vạt TRAM có cuống hoặc vạt TRAM tự do). C{c nghiên cứu cho thấy tỉ lệ biến chứng từ 2,6% đến 8,8%(1,10,19). Nghiên cứu của chúng tôi về t{i tạo vú tức thì bằng vạt TRAM có cuống với số lượng còn ít, chỉ có 17 ca với tỉ lệ hoại tử mỡ 4 ca (22,2%), hoại tử vạt 1 phần 1 ca (5,6%) v| phồng th|nh bụng 4 ca (22,4%). Biến chứng sau mổ chung cho ĐNTKD – TTVTT có liên quan với chỉ số khối cơ thể BMI với 19,8% có biến chứng ở nhóm bệnh có BMI ≤25 so với 80% nhóm bệnh có BMI>25 theo (Bảng 4). KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 110 ca ĐNTKD-TTVTT chúng tôi nhận thấy đ}y l| một phẫu thuật lớn. Nhưng tỉ lệ biến chứng nặng sau mổ thấp v| chấp nhận được với sự lựa chọn bệnh nh}n v| phương ph{p t{i tạo thích hợp. C{c biến chứng n|y tương quan có ý nghĩa với chỉ số khối lượng cơ thể: Hoại tử vạt da đoạn nhũ: 0% Hoại tử quầng-núm vú: 4,6% Hoại tử to|n phần vạt LD: 3,4% Hoại tử một phần vạt TRAM: 5,6% TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Alderman AK, Wilkins EG, Kim HM and Lowery JC (2002.) “Complications in Postmastectomy Breast Reconstruction: Two-Year Results of the Michigan Breast Reconstruction Outcome Study”, Plast. Reconstr.Surg. Vol 109, pp. 2265-2274. 2. Carlson GW et al (1997). “Skin- sparing Mastectomy: Oncologic and Reconstructive considerations”, Ann Surg, Vol 225, pp.570-578 3. Clough KB, Louis-Sylvestre C, Fitoussi A, Couturaud B. and Nos C (2002.),“Reconstruction with an Extended Latissimus Dorsi Flap”, Plast. Reconstr. Surg.,Vol 109,pp. 1904- 1911 4. Clugston PA, Gingrass MK, Azurin D, Fisher J and Maxwell GP (2000), “Ipsilateral Pedicled TRAM Flaps: The Safer Alternative?” Plast. Reconstr. Surg. Vol 105,pp 77-82. 5. Delay E, Gounot N, Bouillot A, Zlatoff P, Rivoire M (1998), “Autologous Latissimus Breast Reconstruction: A 3-Year Clinical Experience with 100 Patients”, American Society of Plastic Surgeons, Vol 102, pp. 1461-1478 6. Hidalgo DA, Borgen PJ, Petrek JA, Heerdt AH, Cody HS, and Disa JJ (1998), “Immediate Reconstruction After Complete Skin-Sparing Mastectomy with Autologous Tissue ”,J Am Coll Surg, Vol 187,pp.17–21 7. Hultman CS, Daiza S (2003), “Skin- sparing Mastectomy flap complication after breast reconstruction: review of incidence, management, and outcome”, Ann Plast Surg , Vol 50, pp.249-255. 8. Komorowski AL, Zanini V, Regolo L, Carolei A, Wysocki WM, Costa A (2006), “Necrotic Complications after Nipple- and Areola-Sparing Mastectomy”, World J Surg , Vol 30, pp. 1410–1413. 9. Kroll SS, Gherardini G, Martin JE, Reece GP, Miller MJ, Evans GRD, Robb GL, Wang BG (1998), “Fat Necrosis in Free and Pedicled TRAM Flaps”, American Society of Plastic Surgeons, Volume 102, pp 1502-1507. 10. Kroll SS, Schusterman MA, Reece GP, Miller MJ, Robb G, Evan G (1995), “Abdominal wall strength, bulging, and hernia after TRAM Flap Breast reconstruction”, Plast. Reconstr.Surg. Vol 96, pp. 616-619. 11. Margulies AG., Hochberg J, Kepple J, Henry-Tillman RS, Westbrook K, Klimberg VS (2005), “Total skin-sparing mastectomy without preservation of the nipple-areola complex”, The American Journal of Surgery, Vol 190, pp.907-912. 12. Meretoja TJ, Rasia S, Smitten KAJ, Asko-Seljavaara SL, Kuokkanen HOM, and Jahkola TA (2007), “Late results of skin-sparing mastectomy followed by immediate breast reconstruction”, British Journal of Surgery,Vol 94, pp.1220–1225. 13. Petit JY, Veronesi U, Orecchia R, Luini A, Rey P, Intra M, Didier F, Martella S, Rietjens M, Garusi C, DeLorenzi F, Gatti G, Leon ME, and Casadio C (2006), “Nipple-sparing mastectomy in association with intra operative radiotherapy (ELIOT): a new type of mastectomy for breast cancer treatment”, Breast Cancer Research and Treatment, Vol 96, pp.47–51. 14. Rios JL et al (2003),”Progressive Tension Sutures to Prevent Seroma Formation After Latissimus Dorsi Harvest”, Plast Reconstr Surg, Vol 112, pp.1779-1783 15. Sacchini V, Pinotti JA, Barros CSD, Luini A, Pluchinotta A, Pinotti M, Boratto MG, Ricci MD, Ruiz CA, Nisida AC, Veronesi P, Petit J, Arnone P, Bassi F, Disa JJ, Garcia- Etienne CA, Borgen PI(2006), “Nipple-Sparing Mastectomy for Breast Cancer and Risk Reduction: Oncologic or Technical Problem?”, J Am Coll Surg, Vol 203, pp.704–714 16. Slavin et al (1998), “Skin-Sparing Mastectomy and Immediate Reconstruction: Oncologic Risks and Aesthetic Results in Patients with Early-Stage Breast Cancer”, Plast Reconstr Surg, Vol 102, pp.49-62 17. Stolier AJ, Sullivan SK, and Dellacroce FJ (2008), “Technical Considerations in Nipple-Sparing Mastectomy: 82 Consecutive Cases without Necrosis”, Annals of Surgical Oncology,Vol 15, pp.1341–1347 18. Trần Văn Thiệp v| cộng sự (2005), “T{i tạo vú tức thì bằng vạt lưng rộng trong điều trị ung thư vú giai đoạn sớm”, Y học TP. Hồ Chí Minh, Tập 9, Phụ bản của số 4, trang 8-18. 19. Watterson PA, Bostwick J, Hester R, Bried JT, Taylor GI (1995), “TRAM flap anatomy correlated with a 10-year Clinical Experience with 556 patients” Plast. Reconstr.Surg. Vol 95, pp. 1185-1194. 20. Wijayanayagam A, Kumar AS, Foster RD, Esserman LJ (2008), “Optimizing the Total Skin-Sparing Mastectomy”. Arch Surg, Vol 143, pp.38-45.