Biến chứng tim mạch cấp ở bệnh nhân phẫu thuật ngòai timtại bệnh viện bình dân trong 2 năm (2005-2007)

105 BIẾN CHỨNG TIM MẠCH CẤP Ở BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT NGÒAI TIMTẠI BỆNH VIỆN BÌNH DÂN TRONG 2 NĂM (2005-2007) Lê Thị Hồng*, Phạm Thị Nga*, Hồ Thị Hoà Bình*, Nguyễn Cao Thuý Hằng*, Nguyễn Mạnh Tiến* TÓM TẮT Vấn ñề và mục tiêu nghiên cứu: Sress gây mê; phẫu thuật; sau phẫu thuật: ñau, nhiễm trùng, chảy máu, rối loạn nước, ñiện giải sẽ kích hoạt nguy cơ biến chứng tim nhất là trên bệnh nhân lớn tuổi có sẵn bệnh tim.Mục ñích nghiên cứu ñánh giá tần xuất biến chứng tim mạch cấp và tìm biện pháp tốt nhất ñể hạn chế tối ña biến chứng tim mạch cấp trên bệnh nhân phẫu thuật ngoài tim. Kết quả và bàn luận: Qua 2 năm nghiên cứu, chúng tôi chỉ có 28 trường hợp có biến chứng tim mạch cấp như ñột tử, nhồi máu cơ tim, suy tim, phù phổi cấp, lọan nhịp tim nặng, bao gồm 12 phẫu thuật chương trình và 16 phẫu thuật cấp cứu, tử vong 13/28. Với 28 ca biến chứng tim mạch cấp/2năm cho hơn 20.000 bệnh nhân có nguy cơ tim mạch là rất thấp, và trong những biến chứng ñó không có bệnh nhân nào có chỉ số nguy cơ tim mạch có ñiều chỉnh > 3 (nguy cơ biến chứng tim mạch cao), nhưng có liên quan ñến lọai phẫu thuật có nguy cơ biến chứng tim mạch cao 11/28ca (>5%) như phẫu thuật cấp cứu ñặc biệt người già, phẫu thuật mạch máu, phẫu thuật ngực, phẫu thuật bụng trên. Trong các biến chứng tim, biên chứng ñột tử và nhồi máu cơ tim chiếm 61,50 % tử vong do tim, các biến chứng liên quan ñến phẫu thuật như nhiễm trùng, mất máu là yếu tố chính kích họat biến chứng tim. Hạn chế của nghiên cứu là không ñánh giá tần suất biến chứng cho từng nhóm theo ñiểm chỉ số nguy cơ tim mạch và theo lọai phẫu thuật tuy nhiên nghiên cứu cũng cho thấy chưa cần thêm xét nghiệm thường quy như ECG gắng sức, siêu âm tim gắng sức, chụp ñộng mạch vành cho ñối tượng nguy cơ cao. Điều chính yếu là theo dõi sát các bất thường về dấu hiệu sinh tồn và phải tìm hiểu ngay tại sao nó bất thường ñể tìm nguyên nhân mà có kế họach ñiều trị thích hợp, tránh kích họat biến chứng tim. Từ khoá: Biến chứng tim mạch cấp trong phẫu thuật ACUTE CARDIAC EVENTS IN PATIENTS UNDERGOING NONCARDIAC SURGERY IN BINHDAN HOSPITAL IN 2 YEARS (2005-2007) Object: Assess frequency of acute cardiac events and find the best methods to minimize cardiovascular complications for the patients undergoing noncardiac surgery. Design: retrospective, description, cross sectional study. Result: Over two years of research, we only have 28 cases of cardiovascular complications such as sudden death, myocardial infarction, heart failure, acute pulmonary edema, severe arrhythmias, including 12 surgical elective and 16 emergency surgery, death 13/28. Conclusion: In the heart events, sudden death cardiac and myocardial infartion by up 61.50% fatal, complications related to surgery such as infection, blood loss is a major factor trigger heart complications. Limitations of the study is not evaluating the frequency of events for each group at the index and cardiovascular risk by type surgery but research also shows that more tests should not routinely as stress ECG, Ultrasound Stress heart, coronary arteriography for taking high-risk subjects. This major is closely monitored for vital signs of abnormal and to find out just why it is unusual to find causes that plan appropriate treatment, avoiding trigger of cardiac complications. Key words: Surgical acute cardiac event ĐẶT VẤN ĐỀ Trong 2 năm bệnh viện phẫu thuật khỏang 50.0000ca, khỏang 1/3 bệnh nhân có bệnh tim mạch cần phẫu thuật các bệnh ngoài tim, những vấn ñề liên quan ñến phẫu thuật và gây mê * Bệnh viện Bình Dân Địa chỉ liên lạc: BS.CKII. Lê Thị Hồng ĐT:0903904279 106 như: nhịn ñói; ñặt, rút nội khí quản; ñau; chảy máu; thiếu máu; nhiễm trùng là những yếu tố khởi ñầu stress, viêm, tăng ñông, tình trạng thiếu oxy tất cả ñiều này có thể là yếu tố làm kích họat thiếu máu cục bộ cơ tim, và có thể gây các biến chứng về tim mạch cho phẫu thuật ngòai tim. Với sự tiến bộ của gây mê, phẫu thuật xâm lấn tối thiểu, chăm sóc sau phẫu thuật tốt hơn ñã làm hạ thấp biến chứng tim mạch hậu phẫu. Bệnh viện Bình Dân ñã thực hiện khám nội khoa chu phẫu từ 1990 ñến nay, tuy nhiên biến chứng tim mạch cấp liên quan ñến phẫu thuật ngòai tim là bao nhiêu? chưa có nghiên cứu nào thực hiện ñể ñánh giá tần xuất biến chứng tim mạch cấp sau phẫu thuật ngòai tim. Do ñó mục tiêu của nghiên cứu này nhằm xác ñịnh tần xuất biến chứng tim mạch cấp ở bệnh nhân phẫu thuật ngòai tim, từ ñó nhìn lại khám tim mạch chu phẫu như ñã tiến hành hiện tại ñã ñủ chưa? Có cần làm thêm xét nghiệm hay test xâm nhập nào ñể ñánh giá tim mạch trước phẫu thuật và từ nghiên cứu này xác ñịnh những yếu tố thường gặp thúc ñẩy khởi phát biến chứng tim mạch cấp ñể : có những biện pháp theo dõi, ñiều trị kịp thời, cũng như ñề xuất thêm về trang thiết bị theo dõi bệnh nhân, nhằm hạn chế thấp nhất biến chứng tim mạch cấp chu phẫu. THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU Nghiên cứu hồi cứu, mô tả, cắt ngang. Đối tượng nghiên cứu: tất cả những bệnh nhân có phẫu thuật, bị biến chứng tim mạch cấp như lọan nhịp, nhồi máu cơ tim, suy tim- phù phổi cấp, xảy ra trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật, từ 8-2005 ñến 8-2007. Tiêu chuẩn lọai trừ: bệnh nhân có biến chứng tim mạch như trên, nhưng chưa phẫu thuật, hoặc phẫu thuật trên 30 ngày. Tất cả bệnh nhân ñược thống kê theo: tuổi, giới, xếp lọai yếu tố nguy cơ tim mạch có ñiều chỉnh, biên chứng tim xảy ra vào ngày hậu phẫu thứ mấy, lọai biến chứng, yếu tố thuận lợi xảy ra, kết quả của ñiều trị, từ ñó ñưa ra những khuyến cáo cần thiết áp dụng tại bệnh viện ñể góp phần hạ thấp nhất tỉ lệ tử vong liên quan ñến biến chứng này. Tổng quan tài liệu Để ñánh giá nguy cơ tim mạch cho phẫu thuật lần ñầu tiên 1977, Goldmann và cộng sự ñã ñề ra các chỉ số nguy cơ tim mạch cho phẫu thuật ngòai tim, nhưng chỉ số ñó có một số hạn chế. Sau ñó 1986 Delsky và cộng sự có bổ sung bao gồm tiến hành test ñể ñánh giá tim mạch trước phẫu thuật ngòai tim. Năm 1999 Lee và cộng sự ñề nghị 06 chỉ số nguy cơ tim mạch gọi là chỉ số nguy cơ tim mạch ñã sữa ñổi ñược ứng dụng cho ñánh giá nguy cơ tim mạch cho phẫu thuật ngòai tim, (mỗi tham số ñược 01 ñiểm), nguy cơ cho biến chứng tim thấp: 0 ñiểm (biến chứng tim: 0,4%), 1-2 ñiểm:nguy cơ trung bình (biến chứng tim:0,9%- 7%), ≥ 3 ñiểm :nguy cơ cao (biến chứng tim :11%) như sau(2,7,21): 1. Phẫu thuật có nguy cơ cao (phẫu thuật trong phúc mạc, phẫu thuật mạch máu, phẫu thuật trong lồng ngực). 2. Bệnh tim thiếu máu cục bộ (tiền sử nhồi máu cơ tim,nghiệm pháp gắng sức dương tính, hiện có cơn ñau thắt ngực, sử dụng nitrate, sóng Q trên ECG). 3. Suy tim xung huyết (tiền sử suy tim, phù phổi, khó thở kịch phát về ñêm, rale 2 phổi, gallop S3, tái phân bố tuần hòan trên phim x quang lồng ngực). 4. Tai biến mạch máu não (tiền sử cơn thóang thiếu máu não hay ñột quỵ). 5. Đái tháo ñường dùng insulin. 6. Creatinin máu trước phẫu thuật > 2mg% (>177µm). Phân tầng nguy cơ biến chứng tim mạch liên quan ñến loại phẫu thuật ngòai tim: Nguy cơ cao (nguy cơ tim mạch > 5%) - Phẫu thuật cấp cứu, ñặc biệt người già. - Phẫu thuật ñộng mạch chủ hay mạch máu lớn khác. - Phẫu thuật mạch máu ngọai biên. - Phẫu thuật dự ñịnh sẽ kéo dài với thay ñổi dịch cơ thể và hoặc mất máu mức ñộ ñáng kể. 107 Nguy cơ trung bình (nguy cơ tim mạch < 5%): - -Phẫu thuật trong phúc mạc, trong lồng ngực. - -Cắt bỏ nội mạc ñộng mạch cảnh. - -Phẫu thuật vùng ñầu mặt cổ. - -Phẫu thuật chấn thương chỉnh hình. - -Phẫu thuật tiền liệt tuyến. - Nguy cơ thấp (nguy cơ tim mạch < 1%): - Nội soi. - Phẫu thuật vú. - Phẫu thuật da. Những biến chứng tim mạch cấp chu phẫu: ñột tử, nhồi máu cơ tim,suy tim cấp ; phù phổi cấp ;lọan nhịp sau phẫu thuật. KẾT QUẢ Trong 2 năm, biến chứng tim mạch cấp bao gồm ñột tử, nhồi máu cơ tim, suy tim phù phổi, suy tim cấp, lọan nhịp nhanh, chúng tôi chỉ có 28 trường hợp bao gồm 10 bệnh niệu, 18 bệnh tổng quát, trong ñó: tử vong 13 trường hợp (chiếm 46,43%), tuổi cao nhất 86, thấp nhất 20 tuổi; nam 17, nữ 11. Phẫu thuật chương trình 12 ca, phẫu thuật cấp cứu 16 ca, biến chứng tim xảy ra vào ngày hậu phẫu 0: 06 ca, hậu phẫu 1: 07 ca, hậu phẫu 2: 07 ca, hậu phẫu 3: 03 ca, hậu phẫu 4: 02 ca, hậu phẫu 7-17: 03 ca. Bảng 1: Phân bố theo tuổi. Tuổi 11- 20 21- 30 31- 40 41- 50 51- 60 61- 70 71- 80 81- 90 Số bn (28) 01 00 03 02 05 07 04 06 Bảng 2: Phân bố theo lọai bệnh PT mạch máu PT bụng PT ngực PT ruột thừa PT bướu cổ Số ca 05 09 01 02 01 Tổng quát (18 ca) T.vong 03 02 01 00 01 PT bướu thận Hẹp niệu ñạo Thận ứ nước Sạn thận Số ca 01 02 05 02 Niệu (10 ca) T.vong 01 01 03 01 Bảng 3: Phân bố biến chứng xảy ra vào ngày hậu phẫu. Ngày hậu phẫu 0 1 2 3 4 7-17 Biến chứng tim 06 07 07 03 02 03 Bảng 4: Phân bố theo chỉ số nguy cơ tim mạch có ñiều chỉnh: Điểm 0 1-2 3 Số ca 04 23 01 Bảng 5: Phân bố theo biến chứng tim và lọai phẫu thuật: Số ca Tổng số ca Pt cấp cứu Pt chương trình Tử vong Đột tử 05 00 05 05 Nhồi máu 05 02 03 03 108 cơ tim Suy tim cấp Không phù phổi 05 04 01 03 Phù phổi cấp 07 05 02 02 Lọan nhịp tim 05 04 01 00 Lọan nhịp và phù phổi 01 01 00 00 NHẬN XÉT VÀ BÀN LUẬN Trong 2 năm với biến chứng tim mạch cấp chỉ có 28 trường hợp/ > 50.000ca (khỏang 20.000ca có các vấn ñề về tim mạch) là thấp và biến chứng tim không thấy liên quan ñến chỉ số nguy cơ tim mạch cao, chỉ có 01 bệnh nhân có ñiểm nguy cơ tim mạch trước phẫu thuật 3 ñiểm, 23 trường hợp 1-2 ñiểm, 04 trường hợp 0 ñiểm; nhưng có liên quan ñến phẫu thuật cấp cứu và lọai phẫu thuật có nguy cơ cao cho biến chứng tim (bụng, ngực). 1.Về 05 trường hợp ñột tử :chiếm 38,46% tử vong do biến chứng tim, và 17,85% biến chứng tim mạch cấp. Vì không có tử thiết nên chắc chắn 05 ca ñều do nguyên nhân tim mạch, chúng tôi không chắc chắn, nhưng trong 05 ca có 02 ca không thuộc lọai phẫu thuật có nguy cơ tim mạch cao, và cả 05 ca không có ca nào có chỉ số nguy cơ tim mạch > 3 ñiểm (tất cả ñều phẫu thuật chương trình, chỉ số nguy cơ tim mạch có ñiều chỉnh: 01 ca: 0ñiểm; 03 ca: 01 ñiểm, 01 ca: 02 ñiểm). Cả 05 ca biến chứng ñều xảy ra ở ngày hậu phẫu 0-3, trong ñó chắc chắn 02 ca (phẫu thuật phình ñộng mạch chủ bụng) do nguyên nhân tim mạch, 01 ca hậu phẫu 3 cắt bướu thận lên cơn rung thất, ngưng tim, ñiểm chỉ số nguy cơ tim là 1, (có thể do thuyên tắc phổi?). 01 ca phẫu thuật cắt thùy phổi do u, biến chứng tim xảy ra chỉ 2h30 sau phẫu thuật, lúc bệnh nhân ñang thở máy, có mất máu và ñược bù 2 ñơn vị hồng cầu lắng ngay sau mổ, ñột tử khởi phát bằng vô tâm thu, chỉ số nguy cơ tim mạch bệnh nhân 2 ñiểm. ECG trước phẫu thuật ghi nhận sóng T âm ở các chuyển ñạo trước tim trái. 01ca biến chứng tim xảy ra vào ngày hậu phẫu 1, có tiền căn rối loạn nhịp do bệnh van tim, chức năng tâm thu thất trái bảo tồn, có suy tim ñộ 2, phẫu thuật thuộc lọai biến chứng tim mạch mức ñộ thấp. Hậu phẫu 1, bệnh nhân khởi ñầu ñột ngột bằng nhịp nhanh, suy hô hấp sau ñó rung thất, phù áo khóat, Hb giảm, hồi sức không hiệu quả,ñiều gì kích hoạt bệnh nhân rung thất? Do suy tim nặng hơn? Do chảy máu sau phẫu thuật tuyến giáp gây chèn ép trung thất? trường hợp này có khám nội khoa và ñề nghị chưa cần phẫu thuật. Có thiếu sót gì trong khám nội khoa trên? Nhìn lại các bước cần tiến hành ñể ñánh giá nguy cơ tim, chúng tôi ñã hòan tất, ít nhất trong 04 ca có quá nhiều stress phẫu thuật như phải phẫu thuật 3 lần trong 2ngày, phẫu thuật mất máu nhiều chính những ñều này kích họat gây biến chứng rung thất, ngừng tim có thể do co thắt ñộng mạch vành hay tróc mãng xơ vữa gây nhồi máu cơ tim cấp. Theo y văn, những bệnh nhân bệnh lý mạch máu, thường có nguy cơ bệnh ñộng mạch vành rất cao, vậy 2 bệnh này có cần làm test gắng sức ñể chẩn ñóan bệnh mạch vành trước phẫu thuật? Mặc dù bệnh nhân thuộc nhóm phẫu thuật có nguy cơ biến chứng tim mạch cao > 5%, nhưng chỉ số nguy cơ tim mạch bệnh nhân là 01, nên theo hướng dẫn không cần làm thêm xét nghiệm gì, nếu phẫu thuật không bị biến chứng liên quan ñến cuộc mổ có thể biến chứng tim không xảy ra? Trong 05 trường hợp trên không có trường hợp nào có bệnh tim cấu trúc vì tất cả ñều ñược siêu âm tim, ghi nhận chức năng tâm thu thất trái bảo tồn. Đột tử là tử vong không mong muốn trên bệnh nhân biết hoặc không biết bệnh tim, triệu chứng và tử vong khỏang 1h sau khởi phát triệu chứng(3,12). Đến 2005 chỉ có 01 nghiên cứu ngừng tim sau phẫu thuật của Sprung và cộng sự lượng giá 223 nguyên nhân ngừng tim sau phẫu thuật xác ñịnh liên quan ñến tim mạch có 98 ca, do chảy máu 78 ca, do nguyên nhân 109 khác 47 ca(6). 2. 05 Trường hợp nhồi máu cơ tim chiếm 23,05% tử vong do tim và 17, 85% biến chứng tim mạch cấp: - 02 ca còn sống. - Có 02 ca phẫu thuật mạch máu (phẫu thuật cấp cứu): + 01 xin về vì viêm phổi nhiễm trùng bệnh viện không ñáp ứng ñiều trị, chỉ số nguy cơ tim mạch 2 ñiểm, nhồi máu cơ tim không sóng Q có ñáp ứng tốt với ñiều trị, xảy ra vào ngày hậu phẫu 1. + Trường hợp 2 xảy ra vào ngày hậu phẫu 2, chỉ số nguy cơ tim mạch 01 ñiểm. + Cả 2 ñều nhồi máu cơ tim không sóng Q, yếu tố kích họat: cả 2 ñều thở máy, ñều có bù hồng cầu lắng sau phẫu thuật, không có huyết áp hạ trong lúc phẫu thuật. - 02 ca phẫu thuật niệu (ñặt JJ, mở bàng quang ra da, phẫu thuật chương trình) ñều xin về, mặc dù tuổi trên 80, cả 2 có chỉ số nguy cơ tim mạch 0 ñiểm. + Biến chứng tim xảy ra vào ngày hậu phẫu 7, sốc nhiễm trùng; nhồi máu cơ tim ST chênh lênh, yếu tố kích họat: nhiễm trùng huyết từ nhiễm trùng niệu. + Ca còn lại xảy ra vào ngày hậu phẫu 12, nhồi máu ST chênh lênh yếu tố kích họat: nhiễm trùng niêu. + Cả 2 ñều có troponin I tăng cao, có chỉ ñịnh tái tưới máu ñộng mạch vành, nhưng không có ñiều kiện, diễn tiến rung thất, xin về. - 01 ca phẫu thuật cấp cứu, không có tiền căn tim mạch, ñiểm chỉ số nguy cơ tim mạch 02 (suy thận, phẫu thuật nguy cơ cao), tuổi <50, bệnh nhân bị sốc nhiễm trùng từ ñường tiêu hóa, ñang dùng vận mạch,thở máy biến chứng tim xảy ra vào ngày hậu phẫu 3,ST chênh xuống, troponin I tăng, có thể do co thắt ñộng mạch vành gây nhồi máu cơ tim vùng sau dưới, nhịp chậm, bệnh nhân còn sống. Trong 05 trường hợp trên chỉ có 03 xảy ra vào ngày hậu phẫu 1-3 (ñiều này phù hợp y văn: >80% nhồi máu cơ tim chu phẫu là không triệu chứng, 66-100% nhồi máu cơ tim không sóng Q, thường gặp ST chênh xuống) và tử vong chủ yếu do biến chứng phẫu thuật (sốc nhiễm trùng, suy hô hấp do viêm phổi nhiễm trùng bệnh viện, chỉ có 1 do nhồi máu cơ tim) 02 trường hợp nhồi máu cơ tim, xảy ra ở ngày hậu phẫu 7,12 ñều có yếu tố kích họat là nhiễm trùng niệu, ñặc biệt là nhồi máu cơ tim với ST chênh lênh (cả 2 ñều >80 tuổi, phẫu thuật chương trình lọai phẫu thuật có nguy cơ tim mạch trung bình thấp, ñiểm chỉ số nguy cơ tim 0, ñều vào viện vì nhiễm trùng tiểu, một sốc nhiễm trùng?) có thể bệnh nhân tuổi lớn có xơ vữa mạch máu mặc dù ECG trước phẫu thuật bình thường, nhưng vì do tình trạng thay ñổi nhịp tim liên quan ñến hội chứng ñáp ứng viêm hệ thống, tình trạng tăng ñông gây kích họat tróc mãng xơ vữa nên biến chứng xảy ra vào ngày thứ 7 của phẫu thuật và với ST chênh lênh (không như y văn thường thấy ña số là nhồi máu không sóng Q và thường ngày hậu phẫu 1-3). Nhồi máu cơ tim chu phẫu: thường xảy ra vào ngày hậu phẫu 0-3, ña số không sóng Q, yếu tố kích họat cuối cuộc phẫu thuật, giai ñọan tỉnh mê, ñau, mất máu, ñói.... làm kích thích giao cảm gây tăng : huyết áp, nhịp tim; nhiễm trùng sau phẫu thuật gây kích họat các yếu tố ñông máu...tất cả những ñiều ñó làm tăng nhu cầu oxy cơ tim gây hậu quả co thắt ñộng mạch vành, vỡ mãng xơ vữa gây nhồi máu cơ tim(4,6,16). Trong nghiên cứu tử thiết ở những bệnh nhân tử vong do tim sau phẫu thuật ngòai tim người ta nhận thấy nguyên nhân tắc ñộng mạch vành do huyết khối rất ít(15). Tiêu chuẩn nhận biết nhồi máu cơ tim chu phẫu có ít nhất 2/3 tiêu chuẩn: sự biến ñổi ñộng học men tim, thay ñổi trên ECG (ST chênh xuống), ñau ngực (ít thấy ở bệnh nhân sau phẫu 110 thuật)(4,6,15). Điều trị nhồi máu cơ tim chu phẫu: giống như ñiều trị nhồi máu cơ tim ở bệnh nhân không phẫu thuật tuy nhiên việc dùng thuốc kháng ñông cần cân nhắc lợi ích và nguy cơ trước khi dùng (phải xem xét bản thân lọai phẫu thuật như mạch máu, bụng, ngực, thần kinh....)(1,14). 3.Các ca rối lọan nhịp nặng: 05 chiếm 17,85 % biến chứng tim mạch cấp, không có tử vong, 02 có bệnh tim nền (thay van 2 lá, tràn máu màng tim, phổi), 01 có cường giáp, có 03 ca có lọan nhịp trước phẫu thuật. - 02 phẫu thuật chương trình. - 03 phẫu thuật cấp cứu. - Tất cả ñều lọan nhịp trên thất với ñáp ứng thất nhanh 150-189lần/phút Chỉ có 01 ca có chỉ số nguy cơ tim mạch 02 ñiểm, 04 ca còn lại, chỉ số nguy cơ chỉ có 01 ñiểm. Biến chứng tim mạch xảy ra vào ngày hậu phẫu 1-3. Có 04/05 ca yều tố kích họat lọan nhịp là do nhiễm trùng, với ñủ hội chứng ñáp ứng viêm hệ thống (có 01 trường hợp lọan nhịp xảy ra/ bệnh tim nền, nên ñiều trị lọan nhịp cần cân nhắc có phải do bệnh tim nền hay không), và ñiều chỉnh bằng bù dịch, ñổi kháng sinh thích hợp, bệnh nhân ổn ñịnh. Vì 03 ca phải phẫu thuật cấp cứu nên không có siêu âm tim trước phẫu thuật, bệnh nhân bị lọan nhịp ngay sau phẫu thuật, bệnh viên không có siêu âm tim, nên trước lọan nhịp trên thất với ñáp ứng thất nhanh, ñánh giá tình trạng tim: chúng tôi dựa vào tình trạng lâm sàng và phim x quang tim phổi, ca còn lại có siêu âm tim trước phẫu thuật không có suy chức năng tâm thu cũng như thrombus trong nhĩ trái. Cả 05 trường hợp trên không có ca nào cần phải dùng thuốc kháng lọan nhịp, ngay cả có 01 ca với lọan nhịp kèm rối lọan huyết ñộng nhưng ñiều trị là ñiều trị bệnh nền của bệnh nhân (do sốc nhiễm trùng, bệnh nhân ñược bù dịch theo CVP, dùng vận mạch noradrenalin, kháng sinh theo liệu pháp xuống thang sau ñó bệnh nhân ổn). Điều này phù hợp với y văn, tất cả các lọan nhịp sau phẫu thuật ngòai tim cần tìm các nguyên nhân trước khi dùng thuốc kháng lọan nhịp, ai sẽ là người tìm? Chính phẫu thuật viên, nếu phẫu thuật viên không làm ñều này, bác sĩ nội khoa cần phải biết những nguyên nhân gây lọan nhịp sau phẫu thuật ña số liên quan ñến chính cuộc phẫu thuật ñể tìm nguyên nhân ñiều trị kịp thời, không mất thời gian ñể tìm thuốc ñiều trị lọan nhịp. Lọan nhịp sau phẫu thuật: cần xem xét lọan nhịp có trước phẫu thuật hay lọan nhịp mới xuất hiện. Lọan nhịp sau phẫu thuật là yếu tố tiên lượng nặng, tuy nhiên tử vong không liên quan ñến bản thân lọan nhịp mà liên quan ñến bệnh cơ bản của bệnh nhân. Thường gặp nhất là lọan nhịp trên thất, tần xuất phát hiện sau phẫu thuật tùy lọai phẫu thuật và theo dõi ECG liên tục sau phẫu thuật, nguy cơ lọan nhịp tăng dần so với tuổi (tăng 5,9% > 65 tuổi)(20). Những nguyên nhân lọan nhịp sau phẫu thuật do : bệnh có sẵn bệnh tim cấu trúc trước phẫu thuật ; mới bị sau phẫu thuật do: tăng carbonic máu ; thiếu oxy ; rối lọan nước ñiện giải ; kích thích cơ học như ống nội khí quản, ống dẫn lưu ngực.... ; giảm thân nhiệt ; kích thích giao cảm (gây mê không ñủ) ; thiếu máu cục bộ cơ tim ; nhiễm trùng ; sốc giảm thể tích ; sốc nhiễm trùng ; quá tải tuần hòan...Biến chứng lọan nhịp sau phẫu thuật xảy ra nhiều nhất ngày hậu phẫu 1-5. Điều trị lọan nhịp quanh phẫu thuật trước hết cần tìm nguyên nhân gây lọan nhịp, ngọai trừ trường hợp lọan nhịp gây tổn thương huyết ñộng(2,9,10,11,20). 4.Về những ca suy tim cấp không phù phổi cấp, có tổng cộng 05 chiếm 17,85% biến chứng tim mạch cấp, và 15,46% tử vong do biến chứng tim. - 03 ca có chỉ số nguy cơ tim mạch có ñiều chỉnh 2 ñiểm (tử vong 02 ca), 02 ca có ñiểm nguy cơ tim 01 ñiểm. - Chỉ có 01 ca phẫu thuật chương trình, 04 ca phẫu thuật cấp cứu. - Biến chứng suy tim cấp xảy ra: 02 ngay sau phẫu thuật suy tim mất bù, 02 hậu phẫu 1, 01 hậu phẫu 4. 111 - Tử vong 03. + 02 ca tử vong ngay sau phẫu thuật, do suy tim mất bù:vì cách phẫu thuật, và do dùng thuốc trong lúc phẫu thuật chưa phù hợp, bệnh nhân không ñược ñiều trị bệnh tim nền trước phẫu thuật. Ca 2, bệnh nhân có suy thân mãn, suy tim, thân ứ nước 2 bên, bệnh nhân ñược phẫu thuật 2 lần cách nhau 1 giờ, ngay sau phẫu thuật bệnh nhân suy tim trụy mạch. + Ca tử vong còn lại: do suy tim, viêm phổi nhiễm trùng bệnh viên, suy hô hấp. Trong 05 ca trên, chỉ có 01 ca ñược khám nội khoa trước phẫu thuật và vẫn tiếp tục uống thuốc trị suy tim ñến sáng ngày phẫu thuật, 04 ca còn lại vì phẫu thuật cấp cứu và chưa ñánh giá tim mạch trước phẫu thuật, nên ñiều trị nội khoa suy tim trước phẫu thuật chưa ñược tiến hành, thêm vào ñó có ít nhất 01 ca chưa có chỉ ñịnh phẫu thuật, 01 ca phẫu thuật chưa ñúng thời ñiểm thêm vào ñó dùng thuốc trong lúc mổ không ñúng (có chống chỉ ñịnh) nên cả 2 bệnh nhân ñều bị suy tim cấp, không hồi phục ngay sau phẫu thuật (ñiều này hòan tòan phù hợp với y văn).Ca tử vong thứ 3 do bệnh nhân bị suy dinh dưỡng suy hô hấp do nhiễm trùng bệnh viện không ñáp ứng ñiều trị, thở máy, vì yếu tố nguy cơ làm suy tim nặng hơn không ñược kiểm sóat nên nhiều yếu tố làm bệnh nhân tử vong, không so duy nhất bệnh tim. 02 ca còn lại do lọai phẫu thuật có biến chứng tim mạch thấp, thời gian gây mê ngắn, dùng dịch truyền ít, bệnh nhân ñược dùng thuốc tim mạch tốt nên không có tử vong. Điều này cho thấy bệnh nhân nên ñược khám kỹ trước phẫu thuật trừ trường hợp vết thương mạch máu lớn hoặc phình ñộng mạch chủ bụng vở nên không có thời gian ổn ñịnh tim mạch trước chắn chắn sẽ hạn chế biến chứng tim chu phẫu. Suy tim cấp chu phẫu thường liên quan ñến các yếu tố tố nguy cơ như :do bệnh nhân có sẵn : bệnh tim ; tiểu ñường trước phẫu thuật, thêm vào ñó :thời gian gây mê và phẫu thuật kéo dài (thường là phẫu thuật mạch máu, phẫu thuật phải truyền dịch nhiều trong lúc mổ)(2,7,21). Trong nghiên cứu của Mangano và cộng sự 1990, tiền sử rối lọan nhịp tim, tiểu ñường, thời gian gây mê, thuốc gây mê, phẫu thuật mạch máu liên quan với suy tim sau phẫu thuật, trong khi ñó thiếu máu cục bộ cơ tim thì không. Lý do của phẫu thuật mạch máu gây suy tim sau phẫu thuật là phẫu thuật kéo dài và thể tích dịch truyền nhiều. Charlon và cộng sự tìm thấy bệnh nhân có bệnh tim, viêm cơ tim(13), tiểu ñường trước phẫu thuật nguy cơ suy tim sau phẫu thuật(4,9). Yếu tố khác có thể gây suy tim sau phẫu thuật là bệnh nhân không có khả năng dùng thuốc ñiều trị suy tim bằng ñường miệng sau phẫu thuật. Thời gian xảy ra suy tim chu phẫu: suy tim chu phẫu thường xảy ra trong: ngày phẫu thuật, do thời gian phẫu thuật kéo dài, thiếu máu cục bộ cơ tim,sự chuyển dịch nhanh, hay ngày hậu phẫu 2-3 do sự tái hấp thu dịch khoang thứ 3.Trong nghiên cứu Mangano 48% suy tim xảy ra vào ngày hậu phẫu 3. Điều trị suy tim sau phẫu thuật giống như ñiều trị ở bệnh nhân không phẫu thuật, bệnh nhân suy tim với NYHA II-IV ñiều trị với ức chế men chuyển giảm 16-31% tử vong. Thuốc gây mê, phương pháp phẫu thuật, máu mất, vị trí bệnh nhân trên bàn mổ ảnh hường ñến hệ lưới nội mô và hệ thống thần kinh giao cảm, do ñó ñiều cần lưu ý bệnh nhân có tăng huyết áp, suy tim, thiếu máu cục bộ cơ tim, loạn nhịp...thuốc ñiều trị nên ñược uống ñến sáng ngày phẫu thuật trừ thuốc lợi tiểu, thuốc ức chế men chuyển và ức chế angiotensinogen II ngưng sáng ngày phẫu thuật(8,17). 5. Những ca suy tim có phù phổi: có 07 trường hợp phù phổi cấp, tiêu chuẩn chẩn ñoán: lâm sang khó thở, x-quang có hình ảnh cánh bướm 2 bên. - Chỉ có 2 ca phẫu thuật chương trình. - 05 phẫu thuật cấp cứu, có 3 ca suy thận mãn ñi kèm. - Biến chứng tim xảy ra: + Ngay sau phẫu thuật 01 ca, trên bệnh nhân nữ, 21 tuổi ñang có thai tháng thứ 4, bệnh nhân có huyết áp thấp trước phẫu thuật, chẩn ñoán sốc nhiễm trùng nên bệnh nhân ñược bù khá nhiều dịch, hậu quả ngay sau phẫu thuật bệnh nhân bị suy hô hấp do phù phổi cấp, phải thở máy hỗ trợ. 112 + Có 03ca suy thận mãn, tăng huyết áp, suy tim nhưng trước phẫu thuật chưa ñược ñiều trị tốt, thêm vào tình trạng suy thận nặng, biến chứng phù phổi cấp ngày hậu phẫu 1, 2 và 4. Cả 3 ñều có chỉ số nguy cơ tim mạch 2 ñiểm. + 01 ca có chỉ số nguy cơ tim mạch 3 ñiểm (tai biến mạch máu não, suy thận, phẫu thuật mạch mạch máu) biến chứng tim xảy ra vào ngày hậu phẫu 2. + 01 chỉ số nguy cơ tim 2 ñiểm, biến chứng tim xảy ra vào ngày hậu phẫu 2. + 01 ca vừa phù phổi vưà rối loạn nhịp: bệnh nhân có ñiểm nguy cơ tim mạch 2 ñiểm có nhịp tim lúc phẫu thuật 170 lần /phút, trong lúc phẫu thuật có bù 2 lít dịch/2h, nên ngay sau phẫu thuật bệnh nhân bị suy hô hấp, phải thở máy, x quang có phù phổi, sau ñó bệnh nhân vẫn còn nhịp nhanh trên thất, sau khi có bằng chứng không có suy tim, không có rối loạn nước ñiện giải, không có bằng chứng nhiễm trùng bệnh nhân ñược dùng ức chế bêta, tần số tim < 100l/phút. Những ca rối lọan nhịp và phù phổi trên, như theo y văn ñều có yếu tố thuận lợi thúc ñẩy là dùng dịch truyền trước và trong phẫu thuật quá nhiều, nên ngay sau phẫu thuật, khi dừng thông khí áp lực dương, hiện tượng tái hấp thu nước và thề tích tỉnh mạch tăng làm tim không thích ứng kịp, ngay cả ở bệnh nhân trẻ, không có bệnh tim nền (trừ 01 trường hợp nghi ngờ viêm cơ tim làm chức năng co bóp tim yếu). Tất cả ñều là nhịp nhanh trên thất, có 2 trường hợp là do ñáp ứng với nhiễm trùng, một trường hợp do kích thích giao cảm. những yếu tố góp phần bệnh nhân có nhịp nhanh trước phẫu thuật, ñiều trị chúng tôi ñiều trị như bối cảnh không phẫu thuật kết quả không có ca nào tử vong và nhận thấy biến chứng này có thể thấp hơn nếu bệnh nhân ñược bù dịch khi huyết áp thấp có CVP hoặc ño cung lượng tim. Phù phổi sau phẫu thuật: tê tủy sống, gây mê tòan thân cả hai ñều gây dãn mạch ngọai vi cộng với thông khí áp lực dương cả hai ñều này ñều gây giảm lượng máu trở về tim hậu quả làm giảm huyết áp, ñối phó với tình trạng giảm huyết áp này bệnh nhân thường ñược truyền nhiều dịch trong lúc phẫu thuật, nếu phẫu thuật kéo dài hay mất máu và dịch nhiều bệnh nhân càng ñược truyền nhiều dịch hơn. Khi phẫu thuật kết thúc, ñã dừng thông khí áp lực dương (ngừng thở máy), ngừng gây mê, sẽ làm tăng thể tích trong lòng mạch và thể tích tĩnh mạch ñỗ về tim, ñiều này thách thức khả năng thích ứng của bệnh nhân, nếu bệnh nhân có chức năng tim giảm trước phẫu thuật hoặc không giảm nhưng do ñược truyền quá nhiều dịch trong lúc phẫu thuật sẽ tạo ñiều kiện cho phù phổi phát triển sau phẫu thuật. Nếu truyền quá 67ml/kg cân nặng trong lúc phẫu thuật,càng tăng yếu tố nguy cơ phù phổi sau phẫu thuật. Nguy cơ phù phổi cao nhất xảy ra 36giờ ñầu sau phẫu thuật(5,6,19,22). Qua 28 trường hợp biến chứng tim mạch cấp trong 2 năm, tỉ lệ phần trăm là rất thấp, trên 50% là phẫu thuật cấp cứu (trong nghiên cứu của Mangano, Aston, Badner chỉ nghiên cứu biến chứng tim mạch cấp ở bệnh nhân phẫu thuật chương trình), có trường hợp nào phải hõan phẫu thuật hay không? Trong trường hợp cấp cứu ngọai khoa bệnh nhân phải ñược mổ bất kể nguy cơ tim mạch, vì không thể tránh khỏi tử vong nếu không phẫu thuật, vai trò của bác sĩ nội khoa là hỗ trợ ñiều trị ngọai khoa nhằm giảm thiểu ñến mức thấp nhất các biến chứng tim mạch. Biến chứng tim mạch cấp nhồi máu cơ tim và ñột tử chiếm 61,50%/ cho các biến chứng tim mạch, có thể ñiều chỉnh % này thấp hơn không? Từ những biến chứng tim mạch trên chúng tôi nhận thấy ña số là do các yếu tố liên quan ñến biến chứng của phẫu thuật làm kích họat các biến chứng tim, nếu như chỉ ñịnh phẫu thuật tốt, theo dõi ñiều trị tích cực, kịp thời các biến chứng liên quan ñến cuộc phẫu thuật có lẽ tử vong do biến chứng tim thấp hơn nữa. Giống như nghiên cứu của Mangano, Badner, Aston và cộng sự, biến chứng tim mạch chủ yếu xảy ra ngay sau phẫu thuật và ngày hậu phẫu 1- 4, trong nghiên cứu trên chỉ có 3 ca xảy ra vào ngày hậu phẫu > 7, khi bệnh nhân xuất viện và tái nhập viện lại do nguyên nhân chính chưa giải quyết tốt. Trong nghiên cứu trên, giống như ñiểm chỉ số nguy cơ tim của Lee suy thận là yếu tố làm biến chứng tim mạch nặng hơn, cũng như biến chứng tim mạch ở nhóm bệnh nhân phẫu 113 thuật mạch máu cao hơn nhóm phẫu thật khác, do bệnh nhân bệnh mạch máu ña số là có bệnh ñộng mạch vành và theo như hướng dẫn chỉ làm test gắng sức như: siêu âm tim với dobutamin cho lọai phẫu thuật có nguy cơ cao và bệnh nhân có ñiểm chỉ số nguy cơ tim > 3ñiểm. Trong 28 biến chứng tim mạch cấp trên không có bệnh nhân nào có ñiểm nguy cơ tim > 3 ñiểm. KẾT LUẬN Trong 2 năm, với tồng số ca phẫu thuật cấp cứu và chương trình > 50.000 ca, với khỏang trên 20.000 ca có các vấn ñề về tim mạch trải qua phẫu thuật ngòai tim, biến chứng tim mạch cấp chỉ có 28 ca, là rất thấp, tử vong chủ yếu nhồi máu cơ tim và ñột tử, và cách ñiều trị suy tim ñộ 3-4 chưa phù hợp trước và trong phẫu thuật. Tuy nhiên hạn chế của nghiên cứu là chưa nghiên cứu trên từng nhóm bệnh nhân có ñiểm chỉ số nguy cơ tim mạch giống nhau, trải qua các phẫu thuật khác nhau, nhóm nào là có biến chứng nhiều và tần xuất là bao nhiêu phần trăm sẽ có giá trị hơn. Mặc dù vậy, qua nghiên cứu này chúng tối nhận thấy ñối với bệnh nhân phẫu thuật ngòai tim tại bệnh viên Bình Dân, biến chứng tim mạch cấp ít liên quan ñến ñiểm chỉ số nguy cơ tim mạch mà liên quan nhiều ñến bản thân lọai phẫu thuật và các biến chứng liên quan, những biến chứng ñó là ñiều kiện thuận lợi kích họat các biến chứng tim mạch cấp. Ñể ñánh giá nguy cơ tim mạch cho phẫu thuật ngòai tim nên theo những bước như sau(18): bước 1: xác ñịnh yếu tố nguy cơ lâm sàng; bước 2: xác ñịnh nguy cơ phẫu thuật; bước 3:ECG có bất thường; bước 4: tổng hợp 3 bước trên ; bước 5: xem xét bệnh nhân cần làm thêm siêu âm tim trước phẫu thuật; bước 6 có cần làm test gắng sức như siêu âm tim gắng sức, test dipyridamol; bước 7: có cần dùng thuốc phòng ngừa biến chứng tim trước phẫu thuật; bước 8: có cần tái tưới máu ñộng mạch vành trước phẫu thuật. Từ nghiên cứu này, tại bệnh viện chưa cần phải làm test thường qui như siêu âm tim gắng sức, chụp ñộng mạch vành trước phẫu thuật ngòai tim cho ñối tượng nguy cơ cao, và ñể tỉ lệ biến chứng tim mạch cấp chu phẫu thấp hơn về phía theo dõi và ñiều trị bệnh nhân nên tuân thủ chế ñộ ñiều trị nội khoa chu phẫu cho bệnh nhân có bệnh tim nền, giảm ñau tích cực sau phẫu thuật ñối với lọai phẫu thuật nguy cơ cao cho biến chứng tim, tích cực tìm nguyên nhân bất cứ thay ñổi dấu hiệu sinh tồn nào như khó thở, tăng; giảm huyết áp, rối lọan nhịp, sốt, thiếu máu ñể có biện pháp ñiều trị kịp thời tránh những ñiều kiện thuận lợi gây biến chứng tim mạch cấp. Về trang thiết bị: trang bị thêm montoring và máy siêu âm tim. Ngòai ra, ñể ñánh giá chính xác hơn biến chứng tim mạch, chúng tôi sẽ tiếp tục nghiên cứu cohort cho tất cả những nhóm bệnh nhân có bệnh ñộng mạch vành, có suy tim, có rối lọan nhịp, có tiểu ñường, có suy thận xem tần xuất biến chứng tim mạch là bao nhiêu. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Adesanya A.O, James A. de Lemos, Nancy B. Greilich, and Charles W. Whitten. Management of perioperative myocardial infarction in noncardiac surgical Patients. Chest 2006;130: 584-596. 2. Andrew Auerbach, Lee Goldman. Assessement and reducing the cardiac risk of noncardiac surgery.Circulation 2006;113:1361-1376. 3. Behr ER, Casey A, Sheppard M. Sudden arrythmic dead syndrome: a national survey of sudden unexplained cardiac death. Heart 2007:93 601-605. 4. Bursi F, Babuin L,Barbieri A, Politi L, Zennaro M, Grimaldi T, Antonio Rumolo A, Gargiulo M, Stella A, Grazia Modena M, and Allan S. Jaffe.– Vascular surgery patients: perioperative and long-term risk according to the ACC/AHA guidelines, the additive role of post-operative troponin elevation. European Heart Journal 2005:26:2448-2456. 5. Champman MJ, Myburgh AJ, Kluger TM. Crisis management during anaaesthesia: pulmonary oedema. Qual Saf Health Care 2005;14:1-4. 6. Devereaux P.J, Lee Goldman, Cook D.J, Gilbert K, Lesli K, Guyatt H.G– Review Synthèse – Perioperative cardiac events in patients undergoing noncardiac surgery: a review of the magnitude of the problem, the pathophysiology of the events and methods 114 to estimate and communicate risk. CMAJ;173:627-634. 7. Grayburn P.A. and David Hillis L.– Cardiac events in patients undergoing noncardiac surgery: Shifting the paradigm from noninvasive risk stratification to therapy. Ann Intern Med 2003:138:506-511. 8. Groban L, Butterworth J. Perioperative managerment of chronic heart fairlure. Anesth Analg 2006; 103: 557-575. 9. Hermande F.A, Kristin Newby L. Preoperative evaluation for major noncardiac surgery. Arch Intern Med, 2004;164:1729-1736. 10. Koplan BA, Stevension GW. Sudden arrythmic death syndrome. Heart 2007; 93: 547- 548. 11. Lip G.YH, Tello–Montoliu A. Management of atrial fibrillation. Heart 2006;92:1177- 1182. 12. Lopsphire J.C, Zipes PD. Sudden cardiac death better understanding of risks, mechanisms, and treatment. Circulation 2006;114:1134-1136. 13. Magnani J. W, G. William Dec. Myocarditis Current Trends in Diagnosis and Treatment. Circulation 2006;113:876-890. 14. Peters R.J, Shamir Mehta S. Acute coronary syndromes without ST segment elevation. BMJ 2007;334: 1265-1269. 15. Priebe H-J. Perioperative myocardial infarction-aetiology and prevention Br J Anaesth 2005, 95:3-19. 16. Priebe H-J. Trigger of perioperative myocardial ischaemia and infartion.Br J Anaesth 2004:93:9-20. 17. Sanderson J.E. Heart failure with a normal ejection fraction. Heart 2007;93: 155-158. 18. Schouten O, BaxJ.J, Podermans D. Assessement of cardiac risk before non-cardiac general surgery. Heart 2006;92:1866-1872. 19. Sibbald W.J ; and Chin D.N. Non-cardiac or cardiac pulmonary edema? - A Practical approach to clinical differentiation in critically ill patients. Chest 1883;84: 452-461. 20. Thompson A and Balser JR. Perioperative cardiac arrhythmias. Br J Anaesth 2004;93:86- 94 21. Tote S.P and Grounds R.M. Performing perioperative optimization of the high-risk surgical patient. Br J Anesth 2006; 97:4-11. 22. Ware L.B and Matthay AM. Acute pulmonary edema N Engl Med 2005:353:2788-2796.