Biểu hiện ngoài da của bệnh Sarcoid

DIỄNĐÀN Số27(Tháng09/2018)DALIỄUHỌC %,(8,(112,8 %(152, (Dịch theo bản tiếng Pháp « Manifestations cutanées de la sarcoidose » của tác giả V. Descamps và F. Bouscarat, tạp chí Annales de dermatologie et de vénéréologie, tập 143, tháng 1/2016, kèm theo các hình ảnh của nhóm tác giả). BS Trần Thị Huyền, khoa D2-Bệnh viện Da liễu Trung ương, Bộ môn Da liễu-Đại học Y Hà Nội. 1. Giới thiệu Sarcoid (sarcoidose, sarcoidosis) là một bệnh hệ thống, ảnh hưởng nhiều cơ quan trong cơ thể, có hình ảnh mô bệnh học điển hình là phản ứng u hạt không có chất hoại tử bã đậu. Ngoài ra, bệnh không có dấu ấn sinh học đặc trưng. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của sarcoid chưa được biết rõ. Biểu hiện ngoài da gặp trong 25-35% trường hợp sarcoid, với các thương tổn rất đa dạng, có thể chia ra thành hai nhóm: thương tổn da đặc hiệu và thương tổn da không đặc hiệu. 2. Sinh lý bệnh, dịch tễ bệnh Nguyên nhân gây bệnh chưa rõ. Bệnh cảnh lâm sàng của sarcoid đa dạng, không đồng nhất, thiếu các tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh chính xác, không có biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng đặc hiệu làm cho việc tiếp cận chẩn đoán nguyên nhân thêm khó khăn. Bên cạnh đó, sarcoid có ranh giới chung với các bệnh có phản ứng u hạt khác. Một số giả thuyết cho rằng bệnh có nguyên nhân nhiễm trùng do tần suất bệnh cao hơn ở một số nghề nghiệp như lính cứu hỏa, y tá, trên những người được ghép tủy, ghép tạng. Ở Mỹ, tỷ lệ sarcoid trên lính cứu hỏa thành phố New York có sự biến động sau sự kiện tấn công khủng bố ngày 11/9/200: năm 1999, tỷ lệ bệnh là 13- 15/100.000, năm tiếp theo cuộc khủng bố tỷ lệ tăng lên tới 86/100.000, những năm tiếp theo giảm xuống còn 22/100.000. Một số vi sinh vật có thể liên quan tới bệnh như Mycobacterium, Propionibacterium acnes, P. granulosum, nấm, protein động vật, chất khoáng silic, tiêm chất làm đầy vào da. Yếu tố gen có vai trò trong bệnh sarcoid, bố mẹ bị bệnh thì con có nguy cơ mắc gấp năm lần so với người bình thường. Ở chủng tộc người Đức, các kháng nguyên bạch cầu người (HLA) liên quan nhiều tới bệnh là HLA-DR 11, 12, 14, 15, 17. Lupus pernio-dạng đặc biệt của sarcoid da-hay gặp ở người gốc Phi. Cơ chế miến dịch của bệnh phức tạp, khác nhau theo pha cấp và pha mạn, với sự tham gia của các tế bào miễn dịch như Th1, Th2, đại thực bào, các chất trung gian viêm, cytokin như interferon-γ, yếu tố hoại tử u TNF-α, interleukin 2 (IL-2), IL-4, IL-10, IL-13, yếu tố tăng trưởng chuyển dạng TGF-β, men chuyển angiotensin. Interferon-α làm tái phát sarcoid, đặc biệt là trong viêm gan C mạn tính, liên quan tới dùng thuốc ribavirin. DIỄNĐÀN DALIỄUHỌCSố27(Tháng09/2018) 3. Thương tổn ngoài da của sarcoid Biểu hiện ngoài da của sarcoid đa dạng, ngay trên cùng một bệnh nhân. Các thương tổn được chia ra thành hai nhóm: đặc hiệu và không đặc hiệu. 3.1. Thương tổn da đặc hiệu 3.1.1. Thương tổn nốt (lésions nodulaires) - Thương tổn nốt nhỏ: kích thước bằng đầu ghim tới hạt đỗ, mật độ rắn, không đau, hình bán nguyệt, màu đỏ hoặc màu tím, số lượng ít tới nhiều, bề mặt trơn nhẵn hoặc bong vảy nhẹ. Các vị trí hay gặp là mặt (mí mắt, rãnh mũi-má), gáy, vai, mặt duỗi các chi. Thương tổn kéo dài trong nhiều năm, có thể lún xuống để lại dát giảm sắc tố hoặc giãn mạch. Có khi sụt lún bắt đầu từ trung tâm thương tổn, tạo hình nhẫn (ảnh 1, 9, 10). Ảnh 1. Thương tổn nốt nhỏ (ảnh: nhóm tác giả) - Thương tổn nốt lớn: có kích thước lớn hơn nốt nhỏ nhưng vẫn mang các đặc điểm như trên, hay gặp ở vùng mặt (ảnh 2). Ảnh 2. Thương tổn nốt lớn (ảnh: nhóm tác giả) - Thương tổn dạng angiolupoid: mảng ranh giới rõ, màu đỏ, vàng nâu hoặc tím, mật độ mềm, có giãn mạch, hay gặp ở phụ nữ, vị trí ở góc mắt trong hoặc mặt bên của mũi (ảnh 3). Ảnh 3. Thương tổn angiolupoid (ảnh: nhóm tác giả) - Các nốt dưới da (dermohypodermique), còn được gọi là sarcoid Darier-Roussy): nốt dưới da, không có cuống, màu sắc da không thay đổi, không đau, hay gặp ở thân mình và các chi, đi kèm thương tổn hệ thống. DIỄNĐÀN Số27(Tháng09/2018)DALIỄUHỌC - Sarcoid trên nền sẹo cũ: xuất hiện khối thâm nhiễm màu tím trên nền sẹo cũ, trên hình xăm (ảnh 4). Ảnh 4. Thương tổn sarcoid trên nền vết xăm và sẹo cũ (ảnh: nhóm tác giả) 3.1.2. Thương tổn mảng (lésions en plaques) - Mảng màu đỏ tím, bờ hình cung, hay gặp ở mặt, mu tay, ngón tay, hông. Ở ngón tay, thương tổn có thể liên quan tới xương, gây biến dạng ngón (ảnh 5). Ảnh 5. Thương tổn mảng (ảnh: nhóm tác giả) - Lupus pernio: thương tổn màu tím, mật độ mềm như thịt tới rắn ở mũi, có thể có ở cả hai má, hai thùy tai tạo thành hình cánh bướm. Một số trường hợp thương tổn lan tới niêm mạc mũi, hầu (ảnh 6). Ảnh 6. Lupus pernio (ảnh: nhóm tác giả) Các thương tổn dạng mảng thường đi kèm với thương tổn hệ thống của sarcoid (phổi, tim mạch, thần kinh). 3.1.3. Các dạng theo vị trí giải phẫu - Thương tổn sarcoid niêm mạc. - Thương tổn sarcoid dưới móng: hiếm gặp, liên quan tới thương tổn xương, gây teo móng. 3.2. Thương tổn da không đặc hiệu Hồng ban nút:  thường gặp ở mặt trước hai cẳng chân, kèm theo hạch trung thất, viêm đa DIỄNĐÀN DALIỄUHỌCSố27(Tháng09/2018) khớp (hội chứng Lofgren). Đây là thể sarcoid cấp tính. Chú ý tìm các nguyên nhân gây hồng ban nút khác như nhiễm liên cầu, lao (ảnh 7). Ảnh 7. Hội chứng Lofgren (ảnh: nhóm tác giả) 4. Mô bệnh học thương tổn da Mô bệnh học nên được làm ngay cả khi thương tổn da đặc hiệu cho sarcoid. Thương tổn điển hình là các nang dạng lao không có hoại tử bã đậu, được hình thành bởi các tế bào dạng biểu mô, lympho bào, chất xơ, giới hạn rõ, nằm ở trung bì sâu. Các tế bào dạng biểu mô có thể chứa thể vùi (ảnh 8). Ảnh 8. Hình ảnh mô bệnh học sarcoid da (ảnh: nhóm tác giả) Ảnh 9 DIỄNĐÀN Số27(Tháng09/2018)DALIỄUHỌC Ảnh 10 Ảnh 9, 10. Sarcoid da quanh mắt thể nốt nhỏ (ảnh: BS Trần Thị Huyền) 5. Chẩn đoán phân biệt 5.1. Trên lâm sàng - Lao da - U hạt do dị vật - U hạt hình nhẫn - Nấm - Thương tổn tân sản: u lympho, u đặc - Bệnh tự miễn: u hạt Wegener, hội chứng Churg-Strauss 5.2. Trên mô bệnh học Cần chẩn đoán phân biệt với một số bệnh có phản ứng u hạt khác. - Lao da: nang có chất hoại tử bã đậu, có thể có hình ảnh trực khuẩn lao. - U hạt do dị vật: có dị vật phát sáng. - Bệnh phong: ở giữa nang có các phần phụ như thần kinh, nang lông, có thể có hình ảnh trực khuẩn phong. - Thương tổn da lupus: thâm nhiễm nhiều tế bào lympho. 6. Chẩn đoán sarcoid Dựa vào các đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học, một số xét nghiệm khác như men chuyển angiotensin (phản ánh sự tồn tại và hoạt động của u hạt), loại trừ lao (test tuberculin). Với bệnh nhân sarcoid, cần tiến hành: - Hỏi bệnh sử, tiền sử, yếu tố nghề nghiệp, môi trường - Khám toàn diện: thương tổn da, phổi, tim mạch, gan, mắt, - Chụp X-quang, chụp cắt lớp ngực - Xét nghiệm lao - Đo chức năng hô hấp - Khí máu động mạch - Điện tim (theo dõi viêm cơ tim) - Khám mắt - Chức năng gan, thận, canxi máu - Các xét nghiệm khác tùy trường hợp cụ thể 7. Tiến triển và tiên lượng Các thương tổn da của sarcoid thường kéo dài, mạn tính, trừ hồng ban nút là thương tổn cấp tính. Theo thời gian, thương tổn da có thể lún ở giữa, tạo hình nhẫn, hiếm khi loét. Các loại thương tổn khác nhau có tiên lượng khác nhau. DIỄNĐÀN DALIỄUHỌCSố27(Tháng09/2018) - Thương tổn sẩn có tiên lượng tốt. Theo một nghiên cứu, sau 2 năm, chỉ còn 28% bệnh nhân còn thương tổn. - Thương tổn mảng thường mạn tính, kèm theo thương tổn hệ thống. - Lupus pernio thường kéo dài 2-25 năm, tiên lượng xấu, kèm theo các thương tổn sâu hơn ở niêm mạc mũi, đường hô hấp. - Thương tổn hồng ban nút có tiên lượng tốt, mau lành. - Các yếu tố lâm sàng tiên lượng xấu: người da đen gốc Phi, bệnh khởi phát sau tuổi 40, triệu chứng dai dẳng trên 6 tháng, có gan lách to, bị trên ba cơ quan, giai đoạn III của bệnh. - Thương tổn dưới da thường gặp ở giai đoạn muộn của sarcoid, đi kèm với thương tổn hệ thống nhưng không được xem là yếu tố tiên lượng xầu. 8. Điều trị 8.1. Các phương pháp điều trị sarcoid chung - Corticoid toàn thân Chỉ định trong sarcoid thể mắt, thương tổn thần kinh, tim mạch, tăng canxi máu ác tính, thương tổn phổi giai đoạn II, III hoặc tiến triển. Liều sử dụng: 0,5 mg/kg/ngày prednisolon điều trị tấn công trong 8-12 tuần, sau đó giảm liều 5 mg mỗi 2 tuần cho tới liều 10-20 mg/ngày duy trì trong 6-12 tháng. - Corticoid tại chỗ + Triamcinolon tiêm trong thương tổn: 5-10 mg/ml, mỗi tháng một lần. + Bôi corticoid loại mạnh (như clobetason propionat). - Thuốc chống sốt rét tổng hợp + Chloroquin: 4 mg/kg/ngày + Hydroxychloroquin: 6,5 mg/kg/ngày - Các thuốc ức chế miễn dịch + Methotrexat: 7,5-15 mg/tuần + Chloraminophen + Cyclophosphamid + Azathioprin + Mycophenolat mofetil + Thalidomid: 100-200 mg/ngày + Kháng TNF-α: etanercept, iniximab, adalimumab, golimumab + Ciclosporin không có tác dụng - Các thuốc điều trị khác + Tetracyclin, minocyclin + Pentoxyphillin + Thuốc ức chế phosphodiesterase typ 4: apremilast 20 mg x 2 lần/ngày 8.2. Chỉ định điều trị thương tổn da của sarcoid - Thuốc chống sốt rét tổng hợp được ưu tiên hàng đầu cho sarcoid da đơn thuần hoặc kết hợp với thương tổn nội tạng mức độ nhẹ tới trung bình hoặc không tiến triển (khi thương tổn da rất ít, khi trú thì dùng corticoid tại chỗ). - Thương tổn da kèm thương tổn nội tạng hoặc nặng, hoặc tiến triển hoặc chèn ép ảnh hưởng chức năng thì dùng corticoid toàn thân. - Thương tổn da nặng hoặc kháng thuốc chống sốt rét toàn thân thì có thể dùng methotrexat, thalidomid.