Bóc tách nhĩ trái (BTNT) sau phẫu thuật sửa van 2 lá: một biến chứng hiếm gặp

Bóc tách nhĩ trái (BTNT) sau phẫu thuật sửa van 2 lá: một biến chứng hiếm gặp Bs Võ Quý Vinh Viện Tim TP HCM Dẫn nhập • - Sửa van 2 lá: tỷ lệ biến chứng và tỷ lệ tử vong thấp. Kết quả lâu dài tốt • - Biến chứng rất hiếm gặp: vỡ thất trái và BTNT Bệnh án tóm tắt (1) • - Nam 47 t • - Chẩn đoán: hẹp van 2 lá khít vôi hoá – hở van 2 lá trung bình – hở van 3 lá nặng – tăng áp ĐMP nặng – rung nhĩ mạn – NYHA III Bệnh án tóm tắt (2) • - kỹ thuật mổ: Tạo hình van 2 lá + thu nhỏ vòng van 2 lá bằng miếng màng ngoài tim • Tạo hình van 3 lá + thu nhỏ vòng van 3 lá bằng miếng màng ngoài tim • - ngay sau mổ: hc cung lượng tim (CLT) thấp nặngỈ để hở xương ức + thuốc vận mạch liều cao tại phòng mổ Bệnh án tóm tắt (3) • - diễn tiến hậu phẫu (HP): • + ngày HP 0: hc CLT thấp ngày càng nặng dù • liều vận mạch tăng liên tục • + ngày HP 1: * Siêu âm tim qua thành ngực (SATQTN): EF=22%, S mở van 2 lá=1,4 cm2; p ĐMP tâm thu= 70 mmHg. Khối cản âm, không đồng nhất chiếm gần toàn bộ lòng nhĩ trái Bệnh án tóm tắt (4) * SATQTN (tt) Các chẩn đoán phân biệt: 1/ khối trong xoang màng tim chèn vào nhĩ trái 2/ khối trong lòng nhĩ trái 3/ khối trong thành nhĩ trái Bệnh án tóm tắt (5) • * siêu âm tim qua thực quản (SATQTQ): BTNT thành sau-bên gây máu tụ trong thành làm cản trở dòng máu từ TMP về nhĩ trái và từ nhĩ trái xuống thất trái gây hc CLT thấp. Không cản âm tự phát. Không thấy lổ vào. - Thám sát lúc mổ: chỗ nứt luồn bên dưới phần sau vòng van 2 lá. Máu từ thất tráiỈ lòng giả Bệnh án tóm tắt (6) - Diễn tiến sau mổ lại: * suy tim cải thiện. SATQTN: thất trái co bóp tốt, p ĐMP tâm thu = 70 mmHg * ngày HP 2: hc nhiễm trùng nặng. Không khống chế được nhiễm trùng * ngày HP 24: choáng nhiễm trùng nặng * ngày HP 25: tử vong Bàn luận (1) - BTNT: khoảng hở xuất phát từ vòng van 2 lá bóc tách lên vách liên nhĩ hay thành tự do nhĩ trái tạo lòng giả +/- thông với lòng thật. +/- máu tụ. +/- bít một phần lòng thật - Biến chứng rất hiếm gặp: 0,84% Tài liệu: Martinez-Sellés, et al. Echocardiographic features of left atrial dissection. Eur J Echocardiograph 2000; 1:147-50 Bàn luận (2) - Vị trí: thành sau nhĩ trái(+++). Vách liên nhĩ (++), thành trước (+) - Thới điểm phát hiện: vài giờ sau khi ngưng tuần hoàn ngoại thânỈ 9 năm sau mổ - Bệnh cảnh lâm sàng: cấp tínhỈ bán cấp tínhỈ không triệu chứng Tài liệu: Martinez-Sellés, et al. Echocardiographic features of left atrial dissection. Eur J Echocardiograph 2000; 1:147-50 Bàn luận (3) - Yếu tố thuận lợi: vòng van calci hóa, mô cơ nhĩ bở, lỗi kỹ thuật, các thủ thuật trên nhĩ, dung dịch liệt tim qua xoang vành - Ca bệnh: mũi khâu tạo hình vòng van 2 lá lấy sâu vô cơ nhĩ trái Bàn luận (4) - Cơ chế bệnh sinh của các biểu hiện lâm sàng: * hở cận vòng van nhân tạo; +/- thông thương giữa lòng thật và lòng giả * lòng giả chèn ép lòng thật; +/- huyết khối Tài liệu: 1/ Gallego P, et al.Left atrial dissection: pathogenesis, clinical course, and transesophageal echocardiographic recognition. J Am Soc Echocardiogr 2001; 14:813-20 2/ Catherine MC. The practice of clinical echocardiography. 2nd ed. WB Saunders Company 2002 Bàn luận (5) Chẩn đoán - SATQTQ: công cụ chẩn đoán hàng đầu * chìa khóa siêu âm: mảnh nội mạc nhĩ trái bong ra xuất phát từ vòng van 2 lá * lòng giả, lòng thật; +/- lổ vào; +/- lổ ra * dòng hở cận vòng van nhân tạo * máu tụ / lòng giả * đánh giá ảnh hưởng lên huyết động Tài liệu: 1/ Gallego P, et al.Left atrial dissection: pathogenesis, clinical course, and transesophageal echocardiographic recognition. J Am Soc Echocardiogr 2001; 14:813-20 2/ Catherine MC. The practice of clinical echocardiography. 2nd ed. WB Saunders Company 2002 Bàn luận (6) Chẩn đoán (tt) - Diễn giải trong bối cảnh lâm sàng và các xét nghiệm cận lâm sàng khác - BTNT không điển hình: CT scan, MRI Tài liệu: 1/ Gallego P, et al.Left atrial dissection: pathogenesis, clinical course, and transesophageal echocardiographic recognition. J Am Soc Echocardiogr 2001; 14:813-20 2/ Shaikh N, et al. Spontaneous intramural atrial hematoma presenting as a left atrial mass. J Am Soc Echocardiogr 1999; 12:1101-3 Kết luận - Biến chứng rất hiếm gặp - 2 cơ chế bệnh sinh: * máu tụ trong thành nhĩ trái gây chèn ép nhĩ trái * hở cận vòng van nhân tạo - SATQTQ: +++ Nên thực hiện khi có yếu tố thuận lợi hay bệnh nhân bị hc CLT thấp không lý giải được Xin chân thành cảm tạ quý đồng nghiệp