Bước đầu áp dụng phẫu thuật nội soi điều trị thận ứ nước ở trẻ em

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Nhi  121 BƯỚC ĐẦU ÁP DỤNG PHẪU THUẬT NỘI SOI   ĐIỀU TRỊ THẬN Ứ NƯỚC Ở TRẺ EM  Huỳnh Cao Nhân*, Huỳnh Công Chấn*, Nguyễn Thị Trúc Linh*, Lê Thanh Hùng*, Lê Công Thắng*  TÓM TẮT  Mục tiêu: Báo cáo kết quả ban đầu phẫu thuật tạo hình khúc nối bể thận niệu quản qua nội soi trên trẻ em.  Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiền cứu có can thiệp. Trong khoảng thời gian từ tháng 10/2012  đến tháng 06/2013, chúng tôi thực hiện phẫu thuật tạo hình khúc nối bể thận niệu quản qua nội soi để điều trị  thận ứ nước cho 04 trẻ nhập viện tại bệnh viện Nhi Đồng 1.  Kết quả: Bốn bệnh nhân được phẫu thuật nội soi bằng đường xuyên phúc mạc. Thời gian phẫu thuật trung  bình 225 phút, thời gian nằm viện trung bình là 6,75 ngày. Thời gian theo dõi sau mổ trung bình 7,25 tháng.  Không có biến chứng trong và sau mổ. Không có trường hợp nào chuyển mổ hở. Không có bệnh nhân nào phải  truyền máu trong và sau mổ. Sau mổ cả bốn bệnh nhân đều không có triệu chứng lâm sàng. Siêu âm cải thiện  tình trạng ứ nước sau mổ. Biểu đồ trên xạ hình thận bằng DTPA sau mổ cho thấy không tắc và chức năng thận  được cải thiện trong 1 trường hợp.  Kết luận: Phẫu thuật tạo hình khúc nối bể thận niệu quản qua nội soi có thể áp dụng cho trẻ em một cách an  toàn và hiệu quả.  Từ khóa: Thận ứ nước, mổ nội soi, trẻ em, tắc khúc nối bể thận niệu quản.  ABSTRACT  PRELIMINARY RESULTS OF LAPAROSCOPIC PYELOPLASTY IN CHILDREN  Huynh Cao Nhan, Huynh Cong Chan, Nguyen Thi Truc Linh, Le Thanh Hung,   Le Cong Thang * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 3 ‐ 2013: 120 ‐ 124  Objective: To report our preliminary results of laparoscopic pyeloplasty in children.  Methods: Preliminary  report  of  a prospective  trial. From October 2012  to  June 2013, 04  children with  ureteropelvic junction obstruction underwent laparoscopic pyeloplasty in Children Hospital 1.  Results:  04  childrens  with  ureteropelvic  junction  obstruction  underwent  laparoscopic  pyeloplasty  via  transperitoneal  approach. Mean  operative  time was  225 minutes. Postoperative  hospital  stay was  6.75  days.  Mean follow up is 7.25 months. No complications occurred  in‐or postoperation. None of cases were converted to  open operation. Blood transfusion didn’t need. Postoperation no one had clinic symptoms. Ultrasound showed  hydronephrosis decreased. Tc 99 m‐DTPA  renal  scintigraphy  postoperationrevealed  anon  obstruction pattern  and renal function were improved in one patient.  Conclusions: Laparoscopic pyeloplasty can be applied in children safely and feasibly.  Key words: Hydronephrosis, laparoscopic, children, ureteropelvic junction obstruction  ĐẶT VẤN ĐỀ  Phẫu thuật nội soi điều trị thận ứ nước trên  người lớn đã phát triển từ nhiều năm qua, trong  khi đó áp dụng trên trẻ em chỉ mới những năm  gần  đây. Ngày nay phẫu  thuật nội  soi  đem  lại  nhiều lợi ích cho bệnh nhi nhưítđau đớn sau mổ,  hồi phục  sớm,  thời gian nằm viện ngắn,  thẩm  mỹ  đã  thách  thức  phẫu  thuật  viên  ngày  càng  phải phấn  đấu  học  tập  rèn  luyện  tay  nghề  để  * Đại học Y Dược Tp Hồ Chí Minh, Bệnh viện Nhi Đồng 1.  Tác giả liên lạc: Ths.Bs.Huỳnh Cao Nhân  ĐT: 0919145844   Email: hcnhan0510@yahoo.com  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Chuyên Đề Ngoại Nhi  122 mang lại lợiích cho bệnh nhân.  Trên thế giới đã có nhiều báo cáo về kỹ thuật  nội soi cho trẻ em bị  thận ứ nước. Ở Việt Nam  chưa có bài báo nào về kỹ thuật này.  Vì vậy, chúng tôi bước đầu áp dụng kỹ thuật  này với mong muốn  đánh giá  tính  an  toàn và  khả thi cho các trẻ bị thận ứ nước tại bệnh viện  Nhi Đồng 1.  Mục tiêu nghiên cứu  Báo cáo kết quả ban đầu phẫu thuật tạo hình  khúc nối bể thận niệu quản qua nội soi trên trẻ  em.  ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Nghiên cứu tiền cứu có can thiệp.   Trong  khoảng  thời  gian  từ  tháng  10/2012  đến  tháng  06/2013,  chúng  tôi  thực  hiện  phẫu  thuật nội soi điều trị thận ứ nước cho 04 trẻ nhập  viện tại bệnh viện Nhi Đồng 1.  Phương  pháp  phẫu  thuật:  Chúng  tôi  áp  dụng  kỹ  thuật  tạo  hình  khúc  nối  bể  thậnniệu  quản  theo Anderson‐Hynesqua nội soi  ổ bụng,  tiếp cận qua ngã xuyên phúc mạc. Có đặt nòng  niệu quản  JJ. Rút nòng niệu quản  ở  thời  điểm  sau mổ 2 tháng.  Chi  tiết  phẫu  thuật:  Chúng  tôi  cùng  một  nhóm  phẫu  thuật  viên  thực  hiện.  Vào  bụng  xuyên phúc mạc qua ba trocar: trocar rốn 10 mm  dùng cho đèn soi, trocar hạ vị bên trái 5 mm và  trocar  thượng vị 5 mm dùng cho dụng cụ  thao  tác.  Bơm  khí  CO2  vào  ổ  bụng,  bộc  lộ  phẫu  trường. Tìm  thấy bể  thận giãn chứa nước căng  qua mạc treo đại tràng xuống. Mở mạc treo đại  tràng  tiếp cận khúc nối. Bóc  tách di động khúc  nối, dùng một mũi chỉ khâu bể  thận  lên  thành  bụng  trước bên  trái  tạo  thuận  lợi  cho  thao  tác.  Cắt rời khúc nối bể thận niệu quản, cắt bớt phần  bể thận giãn, xẻ dọc đầu dưới niệu quản qua chỗ  tắc khoảng 10 mm. Khâu nối  lại niệu quản vào  bể  thận  theo  kỹ  thuật  tạo hình  của Anderson‐ Hynes. Mối  nối dùng  chỉ  vicryl  hoặc  PDS  6.0.  Đặt nòng niệu quản JJ. Khâu kín lại miệng nối bể  thận niệu quản. Dùng  ống nuôi  ăn  số  10F  đặt  mặt sau đại tràng xuống dẫn lưu cạnh miệng nối  ra da hông bên trái. Khâu lại mạc treo đại tràng  xuống. Hút sạch dịch  trong bụng. Rút máy soi.  Đóng bụng.  Các biến  số  theo dõi bao gồm:  triệu  chứng  lâm  sàng,  triệu  chứng  cận  lâm  sàng:  siêu  âm  bụng,  chụp  hệ  niệu  tĩnh  mạch,  chụp  bàng  quangniệu đạo lúc tiểu, chụp xạ hình thận. Thời  gian phẫu  thuật. Thời gian nằm viện. Các biến  chứng trong và sau mổ. Kết quả sau phẫu thuật.  KẾT QUẢ  Triệu chứng lâm sàng: Đau bụng: cả 04 bệnh  nhân đều bị đau bụng  trước mổ, sau mổ  tất cả  hết  đau  bụng.  Không  có  bệnh  nhân  nào  bị  nhiễm khuẩn tiểu trước và sau mổ. Sau mổ bốn  trẻ đều lên cân.  Triệu chứng cận lâm sàng: Siêu âm bụng: cả  bốn  bệnh  nhân  siêu  âm  trước mổ  đều  thận  ứ  nước  độ  III  bên  trái,  chủ mô  thận mỏng,  kích  thước bể  thận giãn.Chụp hệ niệu  tĩnh mạch: cả  bốn  trường hợp  đều  cho  thấy bể  thận giãn  to,  không thấy thuốc xuống niệu quản bên thận bị  bệnh.  Chụp  bàng  quang‐niệu  đạo  lúc  tiểu:  Không  có  trường  hợp  nào  bị  trào  ngược  bàng  quang‐niệu quản cùng bên hay đối bên với thận  bị  ảnh  hưởng.Chụp  xạ  hình  thận  DTPA  với  thuốc  lợi  tiểu: cả bốn  trường hợp đều cho biểu  đồ kiểu tắc nghẽn bên thận bị ảnh hưởng, chức  năng thận giảm: trung bình là 41% (39‐42,3%).  Thời gian phẫu  thuật  trung bình:  225 phút  (150‐265 phút). Thời gian nằm viện: 6,75 ngày (6‐ 7 ngày). Các biến chứng trong và sau mổ: Không  có.  Thời  gian  theo  dõi:  7,25  tháng  (6‐8  tháng).  Không có bệnh nhân nào phải  truyền máu hay  chuyển sang mổ hở. Không có  trường hợp nào  có mạch máu cực dưới bất thường chèn ép khúc  nối.  Cả bốn  trường hợp  chúng  tôi  tiếp  cận qua  đường xuyên phúc mạc, sau đó mở mạc treo đại  tràng xuống để tiếp cận thận trái.  Bảng 1. So sánh các số liệu trước mổvà sau mổ.  Bệnh nhân 1 2 3 4 Trung bình Tuổi 6 1 (14 tháng) 7 7 5,25 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Nhi  123 Bệnh nhân 1 2 3 4 Trung bình Cân nặng Trước mổ 20 9,5 19 17,5 16,5 Sau mổ (03tháng) 20,5 10,3 19,8 18 17,15 Đau bụng Trước mổ + + + + Sau mổ - - - - Siêu âm Thận (T)/(P) trước mổ III/0 III/0 II/0 III/0 Thận (T)/(P) sau mổ II/0 II/0 I/0 III/0 DTPA Thận (T)/(P) trước mổ 42,3/57,7 Tắc 41,5/58,5 Tắc 39/61 Tắc 41,2/58,8 Tắc Thận (T)/(P) sau mổ 48,9/51,1 Không tắc UIV Giãn bể thận + + + + VCUG Trào ngược - - - - Thời gian mổ (phút) 265 255 230 150 225 Thời gian nằm viện (ngày) 7 7 6 7 6,75 Thời giantheo dõi (tháng) 8 8 7 6 7,25 Biến chứng - - - - - BÀN LUẬN  Tắc khúc nối bể  thận niệu quản  là nguyên  nhân hàng đầu gây thận ứ nước ở trẻ em. Điều  trị bảo  tồn  được  chỉ  định ban  đầu, phẫu  thuật  được chỉ định khi chức năng thận giảm, thận ứ  nước  nhiều  hơn  hay  có  triệu  chứng  lâm  sàng.  Mổ hở vẫn  là kỹ  thuật  chuẩn  để điều  trị bệnh  này. Ngày nay nhiều tiến bộ của phẫu thuật nội  soi có thể áp dụng cho bệnh nhi bị thận ứ nước.  Triệu chứng lâm sàng trước mổ cả bốn bệnh  nhân  đều  có  triệu  chứng  đau  bụng,  sau  mổ  không bệnh nhân nào than phiền còn đau bụng.  Sau  mổ  không  bệnh  nhân  nào  có  biểu  hiện  nhiễm trùng tiểu, và cả bốn bệnh nhân đều  lên  cân. Đây là các biểu hiện cho thấy sau mổ không  có  tình  trạng  ứ  đọng  nước  tiểu  ở  thận  bị  ảnh  hưởng, khúc nối thông thương, về mặt lâm sàng  có cải thiện.  Triệu chứng cận lâm sàng sau mổ, qua thời  gian theo dõi chúng tôi cho bệnh nhân siêu âm  bụng đánh giá  lại độ ứ nước  thận, cho  thấy có  cải  thiện hoặc không  tiến  triển  thêm mức độ ứ  nước của  thận bị ảnh hưởng, điều này cho biết  tình  trạng  ứ  nước  tạm  thời  được  giải  phóng.  Thận  đã  giảm  hoặc  không  còn  bị  tăng  áp  lực  trong thận và bể thận.  Chụp hệ niệu  tĩnh mạch  sau mổ  chúng  tôi  chỉ thực hiện được một bệnh nhân. So với hình  ảnh trước mổ cho thấy bể thận không nhỏ hơn,  không  thấy  được  thuốc  cản quang xuống niệu  quản  trái do đó không  thể kết  luận được khúc  nối sau tạo hình có thông hay chưa.  Chụp  xạ  hình  thận  bằng  DTPA  với  lasix,  chúng  tôi  chỉ  thực  hiện  được  trên  một  bệnh  nhân  tái  khám  (bệnh  nhân  số  3),  so  sánh  với  trước mổ  cho  thấy  chức  năng  thận  hồi  phục  đáng kể, và không có tắc nghẽn trên đường cong  bài suất.  Hình 1. Xạ hình so sánh chức năng thận trước và sau mổ.  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Chuyên Đề Ngoại Nhi  124 Hình 2. Xạ hình so sánh đường cong bài suất trước và sau mổ.  Chúng  tôi  tiếp  cận qua  đường xuyên phúc  mạc vì  đây  là những  trường hợp ban  đầu nên  cần phải có phẫu  trường rộng để  thuận  lợi cho  thao tác chưa thuần thục của phẫu thuật viên.   Cả bốn trường hợp chúng tôi đều đặt nòng  niệu quản bằng thông JJ 4F. Sau đó rút thông ở  thời điểm sau mổ 02 tháng. Thông JJ giúp chúng  ta an tâm hơn về kết quả sau mổ, tránh hẹp khúc  nối trong quá trình lành sẹo.  Thời  gian  phẫu  thuật  trung  bình  trong  nghiên  cứu  này  là  255  phút. Trong  đó  trường  hợp đầu tiên chúng tôi thực hiện mất 265 phút,  và  trường hợp sau cùng chúng  tôi chỉ mất 150  phút. Điều này là do ca đầu tiên chúng tôi chưa  quen  nên  kỹ  thuật mổ  còn  thực  hiện  rất  cẩn  thận, tỉ mỉ, luôn luôn kiểm soát tốt đường khâu  mối chỉ nên rất chậm. Qua các  trường hợp sau  đó chúng tôi có thêm những kinh nghiệm khâu  nối, đặt nòng niệu quản JJ nên thực hiện nhanh  hơn.  Trong  tương  lai  chúng  tôi  sẽ  thuần  thục  hơn, sẽ rút ngắn được thời gian phẫu thuật.   Thời  gian  nằm  viện  trong  nghiên  cứu  này  trung bình  là  6,75 ngày. Chúng  tôi  chưa  có  ca  nào  ra viện  sớm do  số mẫu  còn quá  ít,  đây  là  những ca đầu  tiên nên  thận  trọng  theo dõi sau  mổ lâu hơn.  Các biến  chứng  trong và  sau mổ: Cả bốn  bệnh nhân không bị biến chứng nào  trong và  sau mổ.  Sẹo sau mổ rất nhỏ, có tính thẩm mỹ, cả thân  nhân và thầy thuốc nhìn cảm thấy hài lòng hơn  so với vết mổ của kỹ thuật mổ hở.  Hình 3. Hình sẹo sau mổ  Thời gian theo dõi của nhóm này trung bình  là 7,25 tháng, chưa thấy bệnh nhân nào có biểu  hiện  tái phát. Tuy nhiên, cần phải  theo dõi  lâu  dài hơn nữa để đánh giá kết quả phẫu thuật.  Qua  các kết quả  trên  cho  thấy  chúng  ta  có  thể áp dụng kỹ thuật tạo hình khúc nối bể thận  niệu quản  trên  trẻ  em một  cách  an  toàn và  có  hiệu quả. Tuy nhiên, do đây chỉ là những bước  đầu tiên trên lĩnh vực này nên còn nhiều khuyết  điểm chưa hoàn  thiện. Nhóm nghiên cứu đang  dần áp dụng trên trẻ với số lượng nhiều hơn và  thời gian theo dõi dài hơn, để đánh giá chính xác  hơn tính hiệu quả của phương pháp này.  KẾT LUẬN  Kỹ thuật tạo hình khúc nối bể thậnniệu quản  qua nội soi bước đầu có thể áp dụng trên trẻ em  một cách an toàn và hiệu quả.  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Nhi  125 TÀI LIỆU THAM KHẢO  1. Ansari  MS,  Mandhani  A,  Singh  P  (2008).  Laparoscopic  pyeloplasty  in  children:  Long  term  outcome.  International  Journal of Urology 15, pp 881–884.  2. Denes  FT, Tavares A  (2008). Laparoscopic  renal    surgery    in   infants  and children: Is  it  a feasible and safe procedure for all  pediatric age groups?  International Braz  J Urol Vol. 34  (6): pp  739‐748.  3. Eden  CG,  Cahill  D,  Allen  JD.  (2001).    Laparoscopic  dismembered  pyeloplasty:  50  consecutive  cases.  BJU  International, 88, pp 526‐531.  4. Han HH., Ham WS., Kim JH. (2013): Transmesocolic approach  for  left  side  laparoscopic  pyeloplasty:  Comparison  with  laterocolic approach in the initial learning period. Yonsei Med J  54(1):pp 197‐203.  5. Penn HA, Gatti MJ, Hoestje  SM.  (2010).  Laparoscopic  versus  open  pyeloplasty  in  children:  Preliminary  report  of  a  prospective randomized trial. Journal Of Urology, Vol. 184, pp  690‐695.  6. Savaş  M,  Yeni  E,  Çiftci  H  (2010):  Pediatric  laparoscopic  dismembered pyeloplasty: technique and results in 25 patients.  Turkish Journal of Urology;36(3):pp 233‐237.  7. Sergio LJ, Roxana AD, Carlos GH  (2011): Minimally  invasive  treatment  of  ureteropelvic  stenosis  in  infancy.  Rev  Mex  Urol;71(1):pp 12‐17  8. Singhania P, Andankar MG, Pathak HR  (2009): Laparoscopic  dismembered pyeloplasty: Our  experience  in  15  cases, World  Journal of Laparoscopic Surgery;2(2):pp 6‐11.  9. Turk  IA,  Davis  JW,  Winkelmann  B  (2002):  Laparoscopic  dismembered  pyeloplasty‐The  method  of  choice    in  the  presence  of  an  enlarged  renal  pelvis  and  crossing  vessels.  European Urology 42, pp 268‐275.  Ngày nhận bài           15/07/2013.  Ngày phản biện nhận xét bài báo   17/07/2013.  Ngày bài báo được đăng:    15–09‐2013