Bước đầu đánh giá vai trò của đo áp lực bàng quang trong chẩn đoán và xử trí tăng áp lực ổ bụng trên bệnh nhi sốt xuất huyết nặng

Chuyên đề Nhi khoa 1 BƯỚC ĐẦU ĐÁNH GIÁ VAI TRÒ CỦA ĐO ÁP LỰC BÀNG QUANG TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ TĂNG ÁP LỰC Ổ BỤNG TRÊN BỆNH NHI SỐT XUẤT HUYẾT NẶNG Phạm Văn Quang*, Bạch Văn Cam** TÓM TẮT Đặt vấn đề: Sốt xuất huyết nặng có tăng áp lực ổ bụng gây suy hô hấp và nhiều biến chứng, nguy cơ tử vong cao. Mục tiêu: Mục tiêu nghiên cứu nhằm bước đầu đánh giá vai trò của đo áp lực bàng quang (ALBQ) trong chẩn đoán và xử trí tăng áp lực ổ bụng trên bệnh nhi sốt xuất huyết Đối tượng - Phương pháp: Nghiên cứu mô tả hàng loạt ca tiền cứu tại khoa Hồi sức, bệnh viện Nhi Đồng 1 trên bệnh nhi sốt xuất huyết nặng có nguy cơ tăng áp lực ổ bụng kèm suy hô hấp. ALBQ được đo bằng cột nước với thể tích nước muối sinh lý bơm vào là 1ml/kg. Áp lực ổ bụng (ALOB) được đo trực tiếp khi chọc dò ổ bụng giải áp. Kết quả: 17 bệnh nhi sốt xuất huyết độ III và độ IV nặng có chọc dò ổ bụng (tuổi TB = 5,2 tuổi; cân nặng TB = 18kg) được đưa vào nghiên cứu. Có 2 ca tăng ALOB độ I, 3 ca độ II, 9 ca độ III và 3 ca độ IV. ALBQ phản ánh khá tốt ALOB với sai số từ 0-3 cmH2O. ALBQ trung bình là 29,4 cmH2O so với ALOB trung bình là 28,5 cmH2O. Có mối tương quan tốt giữa ALOB và ALBQ với r = 0,981; phương trình hồi quy Y = 0,96 X – 1, p< 0,001. Theo khuyến cáo của hội nghị quốc tế về tăng ALOB năm 2004, dựa trên trị số ALBQ, 12 ca có chỉ định chọc dò ổ bụng giải áp ngay và 5 ca cân nhắc can thiệp do suy hô hấp không cải thiện. Sự cải thiện lâm sàng (hô hấp, huyết động học, vòng bụng ) khá rõ sau khi chọc dò ổ bụng giải áp. ALBQ sau dẫn lưu ổ bụng giảm đáng kể với ALBQ trung bình là 15,8 cmH2O (so với 29,4 cmH2O). 88% trường hợp (15/17 ca) ALOB trở về bình thường hoặc tăng ALOB độ I sau chọc dò ổ bụng giải áp. Kết luận: Kết quả này gợi ý đo ALBQ là phương pháp rất hứa hẹn, khả thi trong chẩn đoán và xử trí tăng áp lực ổ bụng trên bệnh nhi sốt xuất huyết. Từ khóa: ALBQ, ALOB, tăng ALOB, sốt xuất huyết ASTRACT EARLY EVALUATION OF THE ROLE OF INTRAVESICAL PRESSURE MEASUREMENT IN DIAGNOSIS AND MANAGEMENT FOR INTRA-ABDOMINAL HYPERTENSION IN CHILDREN WITH SEVERE HEMORRHAGIC FEVER Pham Van Quang, Bach Van Cam * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 12 – Supplement of No 4 – 2008: 84 - 91 Background - Objectives: Severe hemorrhagic fever with intra-abdominal hypertension (IAH) cause respiratory failure and many complications, fatal risk is high. Objective of our study is to evaluate initially the role of intravesical pressure (IVP) measurement in diagnosis and management of intra-abdominal hypertension (IAH) in children with severe hemorrhagic fever. Method: Prospective cases – series study in PICU, Children Hospital 1, in hemorrhagic fever children with risk of IAH and respiratory failure. IVP was measured by fluid column with bladder filling volume of 1 ml/kg of physiological saline. The intra-abdominal pressure (IAP) was measured directly when percutanous catheter abdominal decompression was performed. Results: 17 severe hemorrhagic fever patients (grade III-IV) with abdominal decompression (mean age = 5.2 years, mean weight = 18kg) were included. 2 cases were IAH of grade I, 3 cases of grade II, 9 cases of grade III, and 3 case of grade IV. IVP estimated rather well IAP with overestimation of 0-3 cmH2O. Mean IVP of 29.4 cmH2O versus mean IAP of 28.5 cmH2O. There was a close relation between IAP and IVP with r = 0.981; * Bộ môn Nhi, Trường Đại học y khoa Phạm Ngọc Thạch ** Khối Hồi sức – Cấp cứu, bệnh viện Nhi Đồng 1 Chuyên đề Nhi khoa 2 univariate linear regression Y = 0.96 X – 1, p<0.001. According to recommendations of the International Conference of Expert on IAH in 2004, based on IVP, 12 cases had indication of abdominal decompression and 5 cases were considered to decompress because respiratory failure status was not favorable. Clinical manifestations (respiratory, hemodynamic, abdominal perimeter ) were improved after abdominal decompression The IVP after decompression was reduced considerably with mean IVP of 15.8 cmH2O (versus 29.4 cmH2O). 88% of cases (15/17) had normal IAP or IAH of grade I after abdominal decompression. Conclusion: These data suggest that the IVP measurement is available, promising technique in diagnosis and management of IAH in children with severe hemorrhagic fever. Key words: IVP, IAP, IAH, hemorrhagic fever ĐẶT VẤN ĐỀ Sốt xuất huyết là bệnh lý thường gặp và là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở trẻ em. Cùng với sốc kéo dài, rối loạn đông máu, suy hô hấp là yếu tố quan trọng góp phần gây tử vong ở trẻ bị sốt xuất huyết. Cơ chế chính của suy hô hấp là do tăng tính thấm thành mạch gây phù mô kẻ, tràn dịch màng phổi, tràn dịch màng bụng (1). Trong đó tràn dịch màng bụng là triệu chứng lâm sàng thường gặp trên bệnh nhi sốt xuất huyết nặng gây tăng áp lực ổ bụng, chèn ép khoang ổ bụng dẫn tới suy hô hấp, sốc và giảm tưới máu các cơ quan trong ổ bụng (2,12,14). Chọc dò ổ bụng giái áp được xem là phương pháp ít xâm lấn, an toàn và rất hiệu quả trong tăng áp lực ổ bụng do tràn dịch(2). Tuy nhiên trên bệnh nhi sốt xuất huyết thì nguy cơ chảy máu rất cao nên việc can thiệp chọc dò ổ bụng giải áp phải đúng lúc, không được sai sót. Vấn đề được các bác sĩ điều trị đặt ra là làm sao chẩn đoán được tăng áp lực ổ bụng và áp lực ổ bụng bao nhiêu là có chỉ định can thiệp ? Các tác giả trên thế giới đã thống nhất là đo áp lực ổ bụng là phương pháp chủ yếu để chẩn đoán và xử trí tăng áp lực ổ bụng(2,12). Nhưng đo áp lực ổ bụng trực tiếp khó thực hiện vì xâm lấn. Vì vậy trong những năm gần đây nhiều nghiên cứu về đo áp lực ổ bụng gián tiếp đã được thực hiện, trong đó phần lớn các tác giả nhận thấy phương pháp đo áp lực trong bàng quang là khả thi, có độ chính xác cao và được xem là một phương pháp chuẩn để theo dõi, đánh giá gián tiếp áp lực ổ bụng(2,3,10,12,14). Nhằm góp phần áp dụng kỹ thuật học thích hợp trong điều kiện trang thiết bị hạn chế tại nước ta, nghiên cứu của chúng tôi nhằm trả lời câu hỏi liệu đo áp lực bàng quang bằng cột nước có thể ước tính áp lực ổ bụng và hướng dẫn cho việc can thiệp giải áp trên bệnh nhi sốt xuất huyết nặng có tăng áp lực ổ bụng hay không ? ĐỐI TƯỢNG PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Phương pháp nghiên cứu Mô tả hàng loạt ca tiền cứu. Đối tượng nghiên cứu: Các bệnh nhi sốt xuất huyết có nguy cơ tăng áp lực ổ bụng gây suy hô hấp nhập khoa Hồi sức, bệnh viện Nhi Đồng 1 từ tháng 07/2007. Tiêu chí nhận vào nghiên cứu + Bệnh nhi được chẩn đoán sốt xuất huyết theo tiêu chuẩn của Tổ chức y tế thế giới và có kết quả Mac-Elisa sốt xuất huyết trong máu dương tính(1). + Nguy cơ tăng áp lực ổ bụng do tràn dịch ổ bụng được đánh giá bằng siêu âm bụng có tràn dịch ổ bụng lượng nhiều. + Suy hô hấp được hỗ trợ hô hấp (thở oxy, NCPAP, thở máy). Tiêu chí loại trừ + Tình trạng bệnh nhân suy hô hấp nặng, đe dọa tính mạng phải can thiệp điều trị chọc bụng giải áp ngay không thể chờ đợi đo áp lực bàng quang. Phương pháp tiến hành Các bệnh nhi đủ tiêu chí nhận vào nghiên cứu sẽ được đặt ống thông tiểu Foley tùy theo lứa tuổi và thiết lập hệ thống đo áp lực bàng quang cải tiến của Cheatham và Safcsak(2,14). Chuyên đề Nhi khoa 3 Cộ t n ư ớ c đ o áp lự c Hệ th ố n g tru yề n dị ch Ố n g tiê m 20 m l Ống thông tiểu Túi chứa nước tiểu 1 2 3 + Ba chia có dây số 1 nối với cột nước đo áp lực và ống thông tiểu + Ba chia không dây số 2 nối với hệ thống truyền dịch + Ba chia không dây số 3 nối với ống tiêm 20 ml và túi chứa nước tiểu Khi bệnh nhi có chỉ định chọc dò ổ bụng để giải áp (chủ yếu dựa trên lâm sàng và kinh nghiệm của bác sĩ điều trị), bác sĩ tiến hành: + Đo áp lực bàng quang bằng cột nước với thể tích nước muối sinh lý bơm vào bàng quang là 1ml/kg, thể tích tối đa là 25ml(2,12) + Sau đó chọc dò ổ bụng, đo áp lực ổ bụng trực tiếp bằng cột nước + Dẫn lưu dịch ổ bụng + Đo lại áp lực bàng quang sau khi dẫn lưu dịch ổ bụng Đồng thời chúng tôi cũng ghi nhận: + Các yếu tố dịch tể học: tuổi, giới, cân nặng + Các yếu tố ảnh hưởng đến áp lực ổ bụng: hỗ trợ hô hấp, tràn dịch màng phổi, tràn dịch màng bụng + Các yếu tố liên quan đến hiệu quả của chọc dò ổ bụng giải áp: tri giác, mạch, huyết áp, nhịp thở, sử dụng cơ hô hấp phụ, SpO2, vòng bụng, áp lực tĩnh mạch trung ương trước và sau khi chọc dò ổ bụng, lượng dịch dẫn lưu + Các biến chứng: tiểu máu, nhiễm khuẩn tiểu, xuất huyết ổ bụng Trong báo cáo này, chúng tôi trình bày kết quả nghiên cứu 17 trường hợp bệnh nhi đầu tiên trong lô nghiên cứu nhập viện từ 07/2007 đến 07/2008 để bước đầu đánh giá vai trò của đo áp lực bàng quang trong chẩn đoán và xử trí tăng áp lực ổ bụng trên bệnh nhi sốt xuất huyết. KẾT QUẢ Đặc điểm dân số nghiên cứu Bảng 1: Đặc điểm dân số nghiên cứu (n = 17 ca) Đặc điểm Kết quả Tuổi (năm) 5,2 ± 2,2 . 2-6 tuổi 13 (76,5%) . 7-11 tuổi 4 (23,5%) Giới nam 9 (52,9%) Cân nặng (kg) 18 ± 8 (11 - 47) . Độ III 14 (82,4%) Sốt xuất huyết . Độ IV 3 (17,6%) . N5 6 (35,2%) . N6 9 (53%) Ngày SXH . N7 2 (11,8%) Tổng dịch truyền (ml/kg) 196 ± 67 (78 - 388) . Đại phân tử 112 ± 36 (50 - 210) . Máu, sản phẩm máu 40 ± 41 (0 - 157) Thời gian truyền (giờ) 35 ± 10 (18 - 63) . 6 cmH2O 2 (11,8%) . 8 cmH2O 9 (52,9%) Áp lực NCPAP . 10 cmH2O 6 (35,3%) . 61% 1 (5,9%) . 80% 5 (29,4%) FiO2 NCPAP . 100% 11 (64,7%) Trung bình 4 (23,5%) TDMP phải . Nhiều 13 (76,5%) . Ít 5 (29,4%) Trung bình 11 (64,7%) TDMP trái . Nhiều 1 (5,9%) TDMB lượng nhiều 17 (100%) Nhận xét: 17 trường hợp trong nghiên cứu của chúng tôi phần lớn là trẻ nhỏ 2-6 tuổi (trung bình 5 tuổi), cân nặng trung bình 18 kg bị sốt xuất huyết độ III, IV nặng đa số ở ngày 5-7 của bệnh với tổng lượng dịch truyền nhiều, trung bình 196ml/kg/35giờ. Tất cả bệnh nhi đều có tràn dịch màng bụng lượng nhiều kết hợp với tràn dịch màng phổi 2 bên. Các bệnh nhi đều trong tình trạng suy hô hấp nặng được thở NCPAP với áp lực cao 8-10 cmH2O và FiO2 cao 80-100%. Chuyên đề Nhi khoa 4 Vai trò áp lực bàng quang trong chẩn đoán tăng áp lực ổ bụng Bảng.2: Mối tương quan giữa áp lực bàng quang và áp lực ổ bụng Kết quả Trị số trung bình: . ALBQ (cmH2O) . ALOB (cmH2O) 29,4 ± 5,3 28,5 ± 5,4 Hệ số tương quan Pearson r = 0,981 ; p<0,0001 Phương trình hồi quy tuyến tính: Y = ALOB (cmH2O) X = ALBQ (cmH2O) Y = 0,96 X – 1 Đồ thị 3.1: Phương trình hồi quy tuyến tính giữa ALBQ và ALOB Nhận xét: Trị số áp lực bàng quang và áp lực ổ bụng có mối tương quan chặt có ý nghĩa thống kê với hệ số tương quan r = 0,981 (p < 0,0001). ALBQ và ALOB có trị số gần giống nhau, ALBQ cao hơn ALOB khoảng 1 cmH2O ( Y = 0,96 X – 1). Bảng 3: Đánh giá tăng áp lực ổ bụng dựa trên ALOB và ALBQ Tăng ALOB Dựa trên ALOB Dựa trên ALBQ Độ 1 2 (11,8%) 2 (11,8%) Độ 2 4 (23,5%) 3 (17,6%) Độ 3 8 (47,1%) 9 (52,9%) Độ 4 3 (17,6%) 3 (17,6%) Nhận xét: Tăng áp lực ổ bụng được đánh giá dựa trên ALOB và ALBQ cho kết quả tương tự nhau. Tất cả các trường hợp đều có tăng áp lực ổ bụng, trong đó 2/3 trường hợp có tăng áp lực ổ bụng nặng ở độ 3 và độ 4. Xử trí tăng áp lực ổ bụng Bảng 4: Hiệu quả chọc dò ổ bụng giải áp trên bệnh nhi sốt xuất huyết nặng có tăng áp lực ổ bụng N=17 ca P Tăng ALOB độ 1&2, N=5 Tăng ALOB độ 3&4, N=12 Tri giác . Trước CDOB . Sau CDOB 100% bứt rứt 100% nằm yên Mạch (l/p) . Trước CDOB . Sau CDOB 167 ± 22 151 ± 24 0,001 181 ± 12 164 ± 7 161 ± 23 146 ± 26 HA tbình (mmHg) . Trước CDOB . Sau CDOB 95 ± 9 89 ± 7 0,03 91 ± 8 89 ± 6 97 ± 9 89 ± 8 Nhịp thở (l/p) . Trước CDOB . Sau CDOB 55 ± 8 47 ± 7 0,001 52 ± 7 47 ± 6 56 ± 8 47 ± 7 SpO2 (%) . Trước CDOB . Sau CDOB 97 ± 4 99 ± 2 0,06 99 ± 2 100 ± 0 96 ± 4 98 ± 1 Độ căng thành bụng . Trước CDOB . Sau CDOB 88,2% căng cứng 76,5% bụng mềm Vòng bụng . Trước CDOB . Sau CDOB 59,5 ± 7,5 56 ± 7,6 0,001 58 ± 2,9 55,3 ± 2,2 60,2 ± 8,8 56,2 ± 9 Lượng dịch dẫn lưu (ml/kg) 48 ± 20 39 ± 28 52 ± 15 CVP (cmH2O) . Trước CDOB . Sau CDOB 19 ± 4,8 14,7 ± 4,8 0,001 18,1 ± 2,5 14,6 ± 5 19,5 ± 5,7 14,9 ± 5 ALBQ (cmH2O) . Trước CDOB . Sau CDOB 29,4 ± 5,3 15,8 ± 5,1 0,001 22,9 ± 3,7 13,4 ± 6,9 32,1 ± 3 16,7 ± 4,1 Tăng ALOB sau CDOB . Bình thường . Độ 1 . Độ 2 8 (47,1%) 7 (41,2%) 2 (11,8%) 2 3 6 4 2 Nhận xét: Sau khi chọc dò ổ bụng giải áp, chúng tôi nhận thấy có sự cải thiện tình trạng lâm sàng (tri giác, mạch, nhịp thở, độ căng thành bụng, vòng bụng); Lượng dịch dẫn lưu khá nhiều, trung bình 48 ml/kg. CVP và ALBQ đều giảm. Phần lớn ALOB trở về gần bình thường 36.0 33.0 30.0 27.0 24.0 21.0 18.0 35.0 30.0 25.0 20.0 ?th?ng Quan sát Y = 0,96 X - 1 ALBQ Chuyên đề Nhi khoa 5 hoặc chỉ tăng ALOB độ 1 chiếm 88% (15/17 trường hợp) sau khi chọc dẫn lưu ổ bụng. Các biến chứng Bảng 5: Các biến chứng liên quan đo áp lực bàng quang và chọc dò ổ bụng dẫn lưu Biến chứng Kết quả Xuất huyết ổ bụng 0 . Đại thể 0 Tiểu máu . Vi thể 3 (17,6%) Nhiễm khuẩn tiểu 0 Nhận xét: Không ghi nhận biến chứng xuất huyết do chọc dò ổ bụng và tiểu máu đại thể do đặt ống thông tiểu. Có 3 trường hợp tiểu máu vi thể (17,6%) BÀN LUẬN Vai trò của áp lực bàng quang trong chẩn đoán tăng áp lực ổ bụng trên bệnh nhi sốt xuất huyết nặng Theo kinh nghiệm của chúng tôi, 17 trường hợp nghiên cứu đều có tăng áp lực ổ bụng gây suy hô hấp, giảm tưới máu các cơ quan cần được chọc dò ổ bụng giải áp. Nhưng vấn đề đặt ra ở đây làm sao chẩn đoán chính xác tăng áp lực ổ bụng trên bệnh nhi sốt xuất huyết để can thiệp đúng thời điểm, tránh gây biến chứng chảy máu ổ bụng do chọc giải áp nhiều lần ? Trước đây, để xác định tăng áp lực ổ bụng, chúng tôi chỉ dựa trên kinh nghiêm lâm sàng: bụng căng nhiều, vòng bụng tăng, tràn dịch màng bụng lượng nhiều trên siêu âm kèm suy hô hấp. Điều này rất cần kinh nghiệm của các bác sĩ lâu năm. Năm 2002, M. Sugrue và cộng sự trong một nghiên cứu quan sát tiền cứu trên 110 bệnh nhân cho thấy đánh giá tăng áp lực ổ bụng chỉ dựa vào thăm khám lâm sàng không đáng tin cậy, với độ nhạy cảm chỉ là 60%, độ đặc hiệu 80%(13). Các nghiên cứu khác cũng nhận thấy khám lâm sàng trong chẩn đoán tăng áp lực ổ bụng có độ nhạy cảm thấp 40-60%(2,12). Vì vậy cho tới hiện nay, các tác giả trên thế giới đã thống nhất là đo áp lực ổ bụng là phương pháp chủ yếu để chẩn đoán và xử trí tăng áp lực ổ bụng(2,12). Phần lớn các nghiên cứu nhận thấy phương pháp đo áp lực trong bàng quang là khả thi, có độ chính xác cao và được xem là một phương pháp chuẩn để theo dõi, đánh giá gián tiếp áp lực ổ bụng(2,3,6,10,12,13). 17 trường hợp có chọc dò ổ bụng trong nghiên cứu của chúng tôi đều được đo áp lực bàng quang bằng cột nước trước khi chọc dò và đo áp lực ổ bụng trực tiếp bằng cột nước sau đó vài phút. Kết quả cho thấy trị số áp lực bàng quang đo bằng cột nước phản ánh khá tốt áp lực trong ổ bụng với sai số 0-3 cmH2O. Áp lực bàng quang trung bình ghi nhận được là 29,4 cmH2O so áp lực ổ bụng trung bình là 28,5 cmH2O. Chúng tôi nhận thấy có mối tương quan tốt có ý nghĩa thống kê giữa ALOB và ALBQ với hệ số tương quan r = 0,981; phương trình hồi quy là Y = 0,96 X – 1 (p<0,001) với Y = ALOB và X = ALBQ. Nghiên cứu của P.K. Suominen và cộng sự nhận thấy đo áp lực trong bàng quang ở trẻ em với thể tích nước muối sinh lý bơm vào bàng quang 1 ml/kg phản ánh chính xác áp lực trong ổ bụng với kết quả ghi nhận được cao hơn khoảng 1,33 mmHg = 2 cmH2O (14). Nghiên cứu của P.J. Davis cũng nhận thấy kết quả tương tự khi so sánh giữa phương pháp đo áp lực trong bàng quang ở trẻ em và đo áp lực ổ bụng trực tiếp với sai số ghi nhận cao hơn 0,07 - 1,23mmHg = 0,1 - 1,7 cm H2O(6). Các nghiên cứu về đo áp lực bàng quang ở người lớn cũng nhận thấy áp lực bàng quang phản ánh chính xác áp lực trong ổ bụng(2,12). Một vài nguyên nhân tạo ra các sai số khi đo áp lực bàng quang liên quan đến bệnh nhân ( tư thế nằm, cử động, co cơ bụng ) và kỹ thuật thực hiện (dụng cụ, phương pháp đo và nhất là khi đọc kết quả)(2,7,9,10,11,12,14). Để hạn chế các sai số có thể xảy ra khi đo áp lực trong bàng quang, chúng tôi đã thống nhất phương pháp đo trước khi tiến hành theo phương pháp của Cheatham và Safcsak(3,10), sử dụng các dụng cụ đồng nhất cho tất cả các lần đo, luôn có sự hiện diện của 2 bác sĩ khi đo áp lực bàng quang để tránh sai sót và thống nhất kế quả ghi nhận được. Chuyên đề Nhi khoa 6 Để chẩn đoán tăng áp lực ổ bụng, các chuyên gia tại hội nghị quốc tế về tăng áp lực ổ bụng tổ chức tại Úc năm 2004(2,12) đã thống nhất là tăng áp lực ổ bụng được định nghĩa là khi áp lực trong ổ bụng ≥ 12 mmHg = 16 cmH2O. Phân độ tăng áp lực ổ bụng, các tác giả chia thành 4 độ như sau: Độ I: áp lực ổ bụng 12 - 15 mmHg = 16 - 20 cmH2O Độ II: áp lực ổ bụng 16 - 20 mmHg = 21 - 27 cmH2O - Độ III: áp lực ổ bụng 21 - 25 mmHg = 28 - 34 cmH2O - Độ IV: áp lực ổ bụng >25 mmHg = >34 cmH2O Và hội chứng chèn ép ổ bụng được xác định khí áp lực ổ bụng >20 mmHg = 27 cmH2O kết hợp rối loạn chức năng ≥ 1 cơ quan. Do đó dựa trên trị số đo áp lực bàng quang, cả 17 trường hợp nghiên cứu của chúng tôi đều có tăng áp lực ổ bụng với 2 ca độ 1 (11,8%); 3 ca độ II (17,6%), 9 ca độ III (52,9%) và 3 ca độ IV (17,6%) và tất cả các trường hợp đều có suy hô hấp nặng nên chúng tôi có 12 ca (70,6%) đủ tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng chèn ép khoang ổ bụng. Kết quả cũng tương tự nếu chúng tôi đánh giá đựa trên trị số đo áp lực ổ bụng trực tiếp. Qua đó, bước đầu chúng tôi nhận thấy đo áp lực trong bàng quang có thể ước tính áp lực ổ bụng và đây là một phương pháp đầy hứa hẹn để chẩn đoán tăng áp lực ổ bụng trên bệnh nhi sốt xuất huyết. Xử trí tăng áp lực ổ bụng trên bệnh nhi sốt xuất huyết Đánh giá về hiệu quả chọc dò ổ bụng giải áp, chúng tôi nhận thấy sự cải thiện lâm sàng khá rõ rệt sau khi chọc dò ổ bụng giải áp với biểu hiện trẻ nằm yên, hết bứt rứt, giảm tần số tim, bớt thở nhanh, gắng sức. Chu vi vòng bụng, độ căng thành bụng đều giảm sau khi chọc dò ổ bụng giải áp. Ngoài ra chúng tôi cũng nhận thấy trị số CVP có giảm sau chọc dò ổ bụng giải áp trong 14 trường hợp. Lượng dịch dẫn lưu ổ bụng khá nhiều, trung bình 48ml/kg. Để đánh giá chính xác hiệu quả của chọc dò ổ bụng giải áp, chúng tôi đều đo áp lực bàng quang sau khi dẫn lưu ổ bụng. Kết quả cho thấy sau khi chọc dò ổ bụng dẫn lưu trị số áp lực bàng quang giảm đáng kể, áp lực bàng quang sau dẫn lưu ổ bụng trung bình là 15,8 cmH2O (so với trước chọc dò là 29,4 cmH2O). Phần lớn ALOB trở về gần bình thường hoặc chỉ tăng ALOB độ 1 chiếm 88% (15/17 trường hợp) sau khi chọc dẫn lưu ổ bụng. Kết quả này cho thấy hiệu quả của chọc dò ổ bụng giải áp trong tăng áp lực ổ bụng trên bệnh nhi sốt xuất huyết. Nhiều nghiên cứu đã nhận thấy chọc dò ổ bụng để giải áp trong trường hợp tăng áp lực ổ bụng (do dịch, máu hoặc khí) gây rối loạn chức năng các cơ quan là phương pháp ít xâm lấn, an toàn và rất hiệu quả(2,5,8). Gotlieb và cộng sự đã thực hiện chọc dò ổ bụng dẫn lưu cho các trường hợp bướu buồng trứng gây tràn dịch tăng áp lực ổ bụng độ III, IV, kết quả cho thấy 33/35 bệnh nhân giảm đáng kể áp lực ổ bụng kèm cải thiện chức năng hô hấp, huyết động học. Vì vậy các chuyên gia đã khuyến cáo nên chọc dò ổ bụng giải áp trong các trường hợp tăng áp lực ổ bụng hoặc hội chứng chèn ép ổ bụng do dịch, abcès hoặc máu(2). Tuy nhiên vấn đề chúng tôi đặt ra là áp lực ổ bụng là bao nhiêu thì có chỉ định chọc dò ổ bụng giải áp vì đây là thủ thuật xâm lấn có nguy cơ chảy máu cao trên bệnh nhân sốt xuất huyết nặng có rối loạn đông máu. Xét về chỉ định can thiệp trong tăng áp lực ổ bụng và hội chứng chèn ép khoang ổ bụng, các chuyên gia tại hội nghị quốc tế về tăng áp lực ổ bụng năm 2004 đã thống nhất nên điều trị giải áp trong trường hợp tăng áp lực ổ bụng > 20 mmHg = 27 cmH2O kèm rối loạn chức năng ≥ 1 cơ quan(2,12). Trong 17 trường hợp có chọc dò ổ bụng giải áp trong nghiên cứu của chúng tôi, 12 ca tăng ALOB độ 3 và độ 4 (70,6%) có kèm suy hô hấp nặng nên có chỉ định can thiệp giải áp ngay theo khuyến cáo của các chuyên gia tại hội nghị quốc tế về tăng áp lực ổ bụng năm 2004. Các trường hợp này đều có sự cải thiện lâm sàng; dịch ổ bụng dẫn Chuyên đề Nhi khoa 7 lưu dễ dàng với lượng nhiều 430 - 2000 ml (trung bình 52ml/kg) và áp lực bàng quang giảm rõ rệt sau dẫn lưu (16,7 cmH2O so với 32,1 cmH2O trước dẫn lưu), 10/12 ca có áp lực ổ bụng về gần bình thường hoặc tăng ALOB độ 1. Chúng tôi cũng tiến hành chọc dò ổ bụng giải áp 2 ca tăng ALOB độ 1 (ALBQ 18 và 20 cmH2O) và 3 ca tăng ALOB độ 2 (24,5; 25; và 27 cmH2O) do tình trạng suy hô hấp nặng. Cả 5 trường hợp đều có cải thiện lâm sàng và ALOB sau khi dẫn lưu. Nhưng chúng tôi nhận thấy lượng dịch dẫn lưu ít hơn (39ml/kg), dịch chảy ra khó khăn nhất là đối với 2 tăng ALOB ca độ 1 phải kết hợp đè ổ bụng tăng áp lực để dẫn lưu dịch nên có thể làm bệnh nhi mệt và tăng nguy cơ xuất huyết trong ổ bụng. Ngoài ra có 6 trường hợp tăng ALOB cân nhắc chọc dò ổ bụng giải áp, sau khi ALBQ và ghi nhận kết quả lần lượt là 13; 21; 23; 24; 25; 26 cmH2O, chúng tôi quyết định theo dõi thêm và cân nhắc can thiệp khi diễn tiến suy hô hấp không cải thiện. Tất cả 6 trường hợp này đều diễn tiến tốt, không cần chọc dò ổ bụng giải áp. Qua đó bước đầu cho thấy việc đo và theo dõi áp lực trong bàng quang rất hứa hẹn cho hướng dẫn xử trí tăng áp lực ổ bụng trên bệnh nhi sốt xuất huyết, nhất là đối với các bác sĩ trẻ chưa có nhiều kinh nghiệm, tránh được can thiệp không cần thiết có thể gây biến chứng xuất huyết ổ bụng. Hiện tại chúng tôi tiến hành chọc dò ổ bụng giái áp khi ALBQ ≥ 27 cmH2O kèm tình trạng suy hô hấp nặng theo khuyến cáo các chuyên gia tại hội nghị quốc tế về tăng áp lực ổ bụng năm 2004(2,12). Chúng tôi cần có số ca nghiên cứu lớn hơn để xác định ngưỡng ALBQ để tiến hành chọc dò ổ bụng giái áp. Các biến chứng Bệnh nhi sốt xuất huyết nặng có nguy cơ chảy máu rất cao nên các thủ thuật xâm lấn thường rất hạn chế. Trước đây các bác sĩ thường ít đặt ống thông tiểu trên bệnh nhi sốt xuất huyết vì sợ biến chứng chảy máu. Tuy nhiên xét đến lợi ích do ống thông tiểu mang lại rất lớn trong vấn đề điều trị như theo dõi lượng nước tiểu để đánh giá điều trị sốc sốt xuất huyết cũng như theo dõi áp lực ổ bụng nên việc đặt ống thông tiểu là cần thiết. 17 trường hợp trong nghiên cứu của chúng tôi không có biến chứng tiểu máu đại thể, có 3 ca (17,6%) tiểu máu vi thể. Thủ thuật đặt ống thông tiểu nên tiến hành nhẹ nhàng, sử dụng ống thông tiểu thích hợp theo lứa tuổi sẽ hạn chế biến chứng chảy máu. Nhiễm khuẩn tiểu cũng là vấn đề cần được quan tâm. Chúng tôi có tiến hành tổng phân tích và cấy nước tiểu sau khi rút ống thông tiểu. Tuy nhiên do phần lớn các trường hợp đều có sử dụng kháng sinh phòng ngừa trước đó nên không có trường hợp nhiễm khuẩn tiểu nào được ghi nhận trong nghiên cứu của chúng tôi. Nghiên cứu của Cheatham và cộng sự năm 2006 trên 122 bệnh nhân có đo áp lực bàng quang qua ống thông tiểu nhận thấy phương pháp đo áp lực bàng quang thì an toàn và không làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn tiểu(4). Với kỹ thuật đặt ống thông tiểu vô khuẩn, thời gian lưu ống thông tiểu ngắn (24 - 48 giờ) sẽ góp phần hạn chế biến chứng nhiễm khuẩn tiểu. Ngoài ra chúng tôi cũng không ghi nhận biến chứng xuất huyết ổ bụng xảy ra sau chọc dò ổ bụng giải áp. KẾT LUẬN Qua 17 trường hợp nghiên cứu, bước đầu chúng tôi nhận thấy đo áp lực bàng quang là phương pháp đầy hứa hẹn trong chẩn đoán và hướng dẫn xử trí tăng áp lực ổ bụng trên bệnh nhi sốt xuất huyết. Nghiên cứu này sẽ được mở rộng để có mẫu nghiên cứu lớn hơn nhằm đánh giá chính xác vai trò của đo áp lực bàng quang cũng như các biến chứng có thể xảy ra. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bạch Văn Cam (2002). Randomized comparison of oxygen mask treatment vs nasal continuous positive airway pressure in Dengue shock symdrome with acute respiratory failure. Journal of tropical Pediatrics. 48: 335-339. 2. Cheatham ML, Malbrain MLNG (2007). Results from the International Conference of Experts on Intra-abdominal Hypertension and Abdominal Comparment Syndrome, Recommendations. Intensive Care Med, 33: 951-962. Chuyên đề Nhi khoa 8 3. Cheatham ML, Safcsak K (1998). Intra-abdominal pressure: a revised method for measurement. J Am Coll Surg, 186: 594- 595. 4. Cheatham ML, Sagraves SG (2006). Intravascular pressure monitoring does not cause urinary tract infection. Intensive Care Med, 32: 1640-1643. 5. Corcos AC, Sherman HF (2001). Percutanous treament of secondary abdominal compartment syndrome. J Trauma, 51: 1062-1064. 6. Davis PJ, Koottayi S (2005). Comparision of indirect methods of measuring intra-abdominal pressure in children. Intensive care Med, 31: 471-475. 7. De Waele J, Pletinckx P (2006). Saline volume in transvesical intra-abdominal pressure measurement: enough is enough. Intensive care Med, 32: 455-459. 8. Etzion Y, Barski L (2004). Malignant ascites presenting as abdominal compartment syndrome. Am J Emerg Med, 22: 430-431. 9. Kimball EJ, Mone MC (2007). Reproducibility of bladder pressure measurements in critically ill patients. Intensive care Med, 33: 1195-1198. 10. Malbrain MLNG (2004). Different techniques to measure intra-abdominal pressure (IAP): time for a critical re-appraisal. Intensive Care Med, 30: 357-371. 11. Malbrain MLNG (2006). Effect of bladder volume on measured intravesical pressure: a prospective cohort study. Critical Care, 10, No4. 12. Malbrain MLNG, Cheatham ML (2006). Results from the International Conference of Experts on Intra-abdominal Hypertension and Abdominal Comparment Syndrome. Intensive Care Med, 32: 1722-1732. 13. Sugrue M, Bauman A (2002). Clinical of examination is an inaccurate predictor of intra-abdominal pressure. World J. Surg, 26: 1428-1431. 14. Suominen PK., Pakarinen MP (2006). Comparison of direct and intravesical measurement of intraabdominal pressure in children. Journal of Pediatric Surgery, 41: 1381-1385. Chuyên đề Nhi khoa 9 Chuyên đề Nhi khoa 10