Bước đầu điều trị viêm xoang do nấm tại bệnh viện tai mũi họng Sài Gòn

BƯỚC ĐẦU ĐIỀU TRỊ VIÊM XOANG DO NẤM TẠI BV TAI MŨI HỌNG SÀI GÒN Hoàng Lương*, Lê Phú Cường** TÓM TẮT Mục tiêu: viêm xoang do nấm chiếm khoàng 10% trong tổng số người bệnh viêm xoang [1],[2] nhưng còn ít ñược quan tâm chữa trị ñúng mức, do vậy việc ñiều trị khó thành công [3]. Tại bệnh viện Tai mũi họng Sài Gòn, chúng tôi áp dụng phương pháp ñiều trị viêm xoang do nấm, bước ñầu thu ñược kết quả khả quan. Phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu tiền cứu, can thiệp lâm sàng trên 54 bệnh nhân viêm xoang do nấm ñược ñiều trị tại bệnh viện. Việc ñiều trị ñược thực hiện kết hợp phẫu thuật triệt căn với chăm sóc sau mổ tích cực. Kết quả: 48 trường hợp khỏi bệnh sau ñợt ñiều trị 2 tháng (88%). 6 trường hợp ñiều trị hỗ trợ khỏi bệnh sau 3 tháng (22%). Kết luận: Viêm xoang do nấm nếu ñược ñiều trị ñúng sẽ khỏi bệnh. Từ khóa: Viêm xoang do nấm, phẫu thuật triệt căn, chăm sóc sau mổ tích cực ABSTRACT INITIAL TREATMENT OF FUNGAL SINUSITIS AT EAR, NOSE AND THROAT SAIGON HOSPITAL Hoang Luong*, Le Phu Cuong** Objective: fungal sinusitis occupies about 10% of sinusitis patients [1],[2], but the appropriate treatment is in little attention, therefore successful treatment is difficult[3]. Ear, nose and throat Saigon hospital (ENT Saigon hospital) has applied the treatment of fungal sinusitis, which initially obtained positive results. Methods: prospective studies, clinical interventions on 54 patients with fungal sinusitis were treated. The treatment is carried out radical surgery combined with postoperative care positively. Results: 48 cases recovered after the first 2 months of treatment (88%). 6 cases recovered from the supportive treatment after 3 months (22%). Conclusion: Acute sinusitis caused by fungus if properly treated will be cured. Keywords: fungal sinusitis, radical surgery, postoperative care. ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm mũi xoang là bệnh lý thường gặp, ảnh hưởng khoảng 15% dân số [1],[2], do nhiều tác nhân gây ra. Viêm xoang do nấm thường hiếm gặp, nhưng bệnh này tăng trong hai thập kỷ gần ñây, có thể là do những thuận lợi về kỹ thuật chẩn ñoán như: CT-Scan, nội soi nên tỷ lệ bệnh viêm xoang do nấm ngày càng ñược phát hiện nhiều hơn. Nguyên nhân do chúng ta hít phải các bào tử nấm trong không khí, bụi ñất, các bào tử nấm sẽ bám vào vách mũi, vào trong các xoang gây ra bệnh viêm xoang do nấm[3]. * Đại học Y Dược TPHCM. Liên hệ TS BS Hoàng Lương- ĐT:0903921614- Email:bsluong@taimuihongsg.com ** Bệnh viện Tai mũi Họng Sài gòn Ngoài ra yếu tố thuận lợi do bệnh gây giảm hệ thống miễn dịch của người bệnh cũng như do việc tăng sử dụng kháng sinh và steroids[1]. Ở Việt Nam những năm gần dây nhiều bệnh viện có gặp viêm xoang do nấm khi phẫu thuật. Việc ñiều trị viêm xoang do nấm muốn ñạt hiệu quả phải lấy ñi tổ chức nấm triệt ñể trong mũi xoang, ñồng thời bơm rửa thuốc chống nấm, giải quyết những nguyên nhân gây bít tắc xoang như cắt polyp, quá phát cuốn mũi giữa, vẹo vách ngăn[2]. Sự kết hợp phẫu thuật và ñiều trị kháng nấm có hiệu quả. Kết hợp chặt chẽ giữa nội khoa và phẫu thuật là cốt lõi của ñiều trị bệnh lý này. Tuy nhiên việc ñiều trị viêm xoang do nấm tại Việt Nam hiệu quả chưa cao, mỗi bệnh viện ñiều trị theo kinh nghiệm riêng. Do vậy chúng tôi thực hiện nghiên cứu ñiều trị viêm xoang do nấm tại bệnh viện Tai mũi họng Sài Gòn nhằm ñưa ra phác ñồ ñiều trị viêm xoang do nấm. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu: Bệnh nhân bị viêm xoang do nấm, ñược ñiều trị tại bệnh viện tai mũi họng Sài Gòn từ tháng 8 năm 2009 ñến tháng 8 năm 2010. Tiêu chuẩn chọn mẫu - Tuổi ≥ 18. - Được chẩn ñoán viêm mũi xoang mãn tính, có hay chưa phẫu thuật. - CT Scan có hình ảnh mờ các xoang, hình ảnh can xi hoá trong các xoang, kèm theo bóng khí. - Nội soi khe mũi có dịch màu trắng hay màu vàng chảy dài từ khe mũi xuống sàn mũi, xuống họng. - Được phối hợp ñiều trị phẫu thuật lấy sạch polype xoang, tổ chức nấm và kết hợp nội khoa. - Tái khám và theo dõi ít nhất 3 tháng. Phương pháp nghiên cứu: Tiền cứu, mô tả, có can thiệp lâm sàng. Phương tiện nghiên cứu - Dụng cụ phẫu thuật nội soi của bệnh viện - Thuốc chống nấm. Tiến hành nghiên cứu + Chẩn ñoán viêm xoang do nấm - Tiền sử bệnh viêm mũi xoang mãn tính, ñã ñiều trị nhưng không khỏi. Mủ ñặc dai, chảy xuống họng, polype hốc mũi. A B Hình ảnh dịch màu trắng chảy từ khe mũi phải xuống họng A B Hình ảnh Polype mũi ở bệnh nhân viêm xoang do nấm -Nội soi mũi xoang: có mủ ñặc, dai màu trắng hay vàng rỉ sét, ñôi khi kèm theo bọt khí, chảy từ khe mũi ñến sàn mũi xuống họng - CT Scan: có hính ảnh mờ ñặc các xoang, hình ảnh can xi hoá và bóng khí trong các xoang. - Soi tươi: có sợi tơ nấm hiện diện trong dịch lấy từ xoang. A B Hình ảnh nấm trong xoang hàm (p). A B Hình ảnh nấm trong xoang hàm (p) A và nấm xoang bướm B. Phương pháp phẫu thuật Bệnh nhân viêm xoang do nấm ñược phẫu thuật triệt ñể, mở rộng lỗ thông xoang hàm, lỗ thông xoang trán, lỗ thông xoang bướm. Cố gắng lấy sạch tổ chức nấm trong xoang dưới ống nội soi 700, 450 00. Trường hợp ñặc biệt phải mở hỗ trợ ñường rãnh lợi môi, khe mũi dưới nhằm lấy hết tổ chức nấm ở góc trên ngoài, góc trước, góc dưới xoang hàm. Rửa thuốc chống nấm, ñặt bấc tẩm thuốc chống nấm trong xoang 1 tuần. Tái khám sau mỗi tuần, hút sạch máu bầm trong xoang, rửa xoang bằng thuốc chống nấm sau tuần thứ ba. Chăm sóc và theo dõi ñến 3 tháng. Lưu giữ hình ảnh ñể so sánh và ñánh giá kết quả sau mỗi lần chăm sóc. Ghi nhận kết quả. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Trong thời gian từ tháng 8 năm 2009 ñến tháng 8 năm 2010, tại Bệnh viện tai mũi họng Sài Gòn chúng tôi ñiều trị cho 54 trường hợp viêm xoang do nấm. Tất cả các bệnh nhân ñược phẫu tuật nội soi mũi xoang triệt căn (lấy sạch tổ chức nấm, lấy polype xoang, ñặt thuốc chống nấm, rửa thuốc chống nấm từ tuần thứ 3 sau mổ, uống thuốc chống nấm 2 tuần sau mổ) Nam: 32 người, nữ 22. Công nhân viên 38 người, nông dân 16 người. Tuổi từ 18 – 30 có 16 người, từ 31 trở lên 38 người. Tiền sử viêm mũi xoang mãn tính trên 5 năm với triệu chứng, nghẹt mũi, chảy mũi, ho, ñau rát cổ, hay phải khạc ñàm, dịch vướng cửa mũi sau. Nội soi hốc mũi Polype mũi Phù thoái hoá cuốn mũi giữa Khe giữa Hốc mũi Dịch nhày, dai chảy xuống họng 54 29 25 54 Số lần phẫu thuật Phẫu thuật lần ñầu Phẫu thuật lần 2 Phẫu thuật lần 3 15 28 9 Hình ảnh CT Scan Mờ ñặc hoàn toàn các xoang Mờ ñặc xoang khộng hoàn toàn Bóng khí trong xoang Có hình ảnh can xi hoá 24 30 54 25 Điều trị Phương pháp phẫu thuật Triệt căn, ñặt bấc chống nấm 1 w Mở thêm hố nanh Mở khe mũi dưới Lấy toàn bộ niêm mạc, tổ chức nấm 54 04 06 54 Thuốc sau mổ + Tuần ñầu Kháng sinh nhóm Cephalosphorine thế hệ 2 tiêm ngày 2 lần, trong 2 ngày. Uống tiếp 5 ngày. Kháng histamine trong 7 ngày. Corticoid ngày 16 mg, trong 7 ngày. + Tuần 2 Thuốc kháng nấm trong 2 tuần Kháng histamine 2 tuần Thuốc bổ. Xịt mũi bằng dung dịch nước muối sinh lý Chăm sóc sau mổ Thời gian chăm sóc Diễn tiến sau mổ Sau mổ 1 tuần Lấy bỏ bấc chống nấm, hút dịch, máu bầm Sau mổ 2 tuần Hút dịch, gỡ mày, hút máu bầm xoang hàm, xoang trán, xoang bướm hai bên, hút polype phát sinh Sau mổ 4 tuần Hút sạch máu bầm, gỡ mày, rửa thuốc chống nấm bằng cách bơm rửa, hút polype phát sinh Sau mổ 6 tuần Hút mày, mô hạt, rửa thuốc chống nấm Sau mổ 8 tuần Hố mổ sạch, không chảy dịch, hốc mũi thông thoáng Sau 12 tuần Hố mổ sạch, không còn chảy dịch Hình ảnh nội soi sau mổ 12 tuần Hốc mũi sạch, niêm mạc các xoang mỏng, không còn dịch Kết quả Sau mổ 1 tháng: mũi khô, niêm mạc mỏng phủ xoang hàm, xoang trán. Sau mổ 2 tháng: hốc mũi thông thoáng, niêm mạc xoang hồng, các mạch máu nhỏ nổi rõ trong xoang. Sau mổ 3 tháng: thở thông, không nghẹt mũi Đánh giá kết quả sau mổ: thở thông, không còn dịch chảy hốc mũi, người bệnh hài lòng với kết quả ñiều trị. Tai biến phẫu thuật, biến chứng: 6/54 trường hợp còn chảy mũi sau mổ 2 tháng, phải rửa thuốc chống nấm một tuần liên tục qua bơm rửa, 2 trường hợp phải mở tăng cường hố nanh. Không có biến chứng BÀN LUẬN Viêm xoang do nấm ngày càng phổ biến, có thể do môi trường sống bị thay ñổi do hiệu ứng nhà kính, do sức ñề kháng của con người suy giảm. Việc ñiều trị viêm xoang do nấm gây khó chịu cho bác sĩ và người bệnh bởi hiệu quả thâp. Tại Bệnh viện Tai mũi họng Sài Gòn, bước ñầu ñiều trị viêm xoang do nấm thu ñược kết quả khả quan bằng sự phối hợp phẫu thuật và chăm sóc sau mổ. 1.Phẫu thuật triệt căn Viêm xoang do nấm là bệnh luôn ñi kèm với viêm mũi xoang dị ứng. Quan ñiểm mổ xoang thông thường không thể giải quyết triệt ñể cho bệnh này. Có 15 trường hợp ñược mổ lần ñầu (28%) còn lại 39 trường hợp mổ lần 2, lần 3 (72%). Tất cả các bệnh nhân chúng tôi mổ ñều ñược phẫu thuật triệt căn: mở xoang hàm 2 bên, lấy bỏ niêm mạc, tổ chức nấm trong xoang. Mở xoang trán hai bên, tạo lỗ thông xoang trán rộng. Mở rộng lỗ thông xoang bướm hai bên. Mở các xoang sàng, lưu ý nhóm sáng sau và nhóm tế bào dưới hốc mắt dễ bỏ quên. Cố gằng lấy sạch các polype tại gốc, và hút sạch khi chăm sóc. Đặt bấc có tẩm thuốc chống nấm. 2.Rửa thuốc chống nấm Sau khi mổ xoang, cần rửa thuốc chống nấm sạch trước khi ñặt bấc. 3.Chăm sóc sau mổ Chằm sóc sau mổ ñịnh kỳ trong thời gian 2 tháng, kết hợp với rửa thuốc chống nấm. 4.Tỷ lệ thành công Khỏi hoàn toàn: thở thông, không chảy dịch, không còn polye mũi 48 trường hợp (88%). 6 trường hợp sau mổ 2 tháng còn chảy dịch trong ñó: phải mở lại tăng cường thêm hố nanh: 2 trường hợp (4%), và 4 trường hợp rửa thuốc chống nấm tích cực, tất cả khỏi bệnh sau 3 tháng. Đề nghị phác ñồ ñiều trị viêm xoang do nấm 1. Chẩn ñoán: lâm sàng, CT Scan và nội soi chẩn ñoán xác ñịnh viêm xoang do nấm. 2. Phẫu thuật triệt căn: cắt bán phần cuốn mũi giữa, mở các xoang lấy sạch tổ chức nấm trong xoang. 3. Rửa xoang khi mổ bằng thuốc chống nấm. 4. Đặt bấc tẩm thuốc chống nấm một tuần sau mổ. 5. Chăm sác sau mổ ít nhất 2 tháng, kết hợp với uống thuốc và rửa thuốc chống nấm. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Carothers D., 2010, “Fungal Sinusitis”, Chicago, America. 2. Dennis D.,2010“Curing Fungal Sinusitis and Chronic Rhinosinusitis” Atlanta, Georgia, America. 3. Ramadan H.H., 2009. “Sinusitis, Fungal”, West Virginia University, America.