Bước đầu khảo sát nguyên nhân và vị trí của tắc mật ngoài gan qua siêu âm, CT, ERCP

66 BƯỚC ĐẦU KHẢO SÁT NGUYÊN NHÂN VÀ VỊ TRÍ CỦA TẮC MẬT NGOÀI GAN QUA SIÊU ÂM, CT, ERCP Trần Đức Quang*, Ngô Quang Hưng*, Bùi Phương Anh*, Võ Thị Minh Trung*, Đặng Đình Hoan*, Nguyễn Ngọc Tuấn** TÓM TẮT Mục tiêu: Tắc mật ngoài gan là hội chứng thường gặp do nhiều nguyên nhân khác nhau. Sự tắc nghẽn này có thể xảy ra bất kỳ trong 3 mức: Ống mật chủ ñoạn trong tuỵ, trên tuỵ, cửa gan. Mục ñích nghiên cứu nhằm khảo sát nguyên nhân và vị trí tắc mật ngoài gan qua hình ảnh Siêu âm, CT, ERCP. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiền cứu cắt ngang, từ 01/06/2009 ñến 09/10/2009 với những bệnh nhân ñến khám tại khoa CĐHA BV Bình Dân thoả mãn các ñiều kiện sau: Hoặc có ñường kính ống gan chung >7mm (60 tuổi), >10mm (Bệnh nhân >60 tuổi hoặc sau cắt túi mật hoặc phẫu thuật ống mật trước ñó) hoặc có nguyên nhân tìm thấy ở cửa gan trên kiểm tra siêu âm. Sau ñó, họ ñược kiểm tra tìm kiếm nguyên nhân và vị trí tắc mật ngoài gan bằng SA hoặc CT hoặc ERCP hoặc phối hợp. Kết quả: Trong số 135 trường hợp, 98 (72,8%) là sỏi ống mật chủ (trong ñó 65 (48%) tại ñoạn trong tuỵ, 28 (20,7%) tại ñoạn cửa gan, 11 (8,1%) là u ñầu tuỵ, 3 (2,2%) viêm tuỵ mãn, 4 (3%) u vùng cửa gan (U Klatskin hoặc u gan), 19 có nguồn gốc từ cơ vòng Oddi hoặc bóng Vater và những nguyên nhân khác (5 giun chui ống mật, 2 hội chứng Mirizzi, 1 hạch di căn, 9 chít hẹp ống mật chủ và hẹp Oddi, 1 nang lớn vùng ñầu tuỵ) Kết luận: Chúng tôi chỉ ñưa ra vài nhận xét ban ñầu: Sỏi ống mật chủ là nguyên nhân thường gặp nhất gây tắc mật ngoài gan phù hợp với y văn. Siêu âm, CT, ERCP là những kỹ thuật hình ảnh hữu dụng trong việc phát hiện nguyên nhân và vị trí tắc mật ngoài gan, giúp nhà ngoại khoa trong việc chỉ ñịnh thêm phương thức hình ảnh cũng như hoạch ñịnh phẫu thuật tối ưu. Cần nghiên cứu với số lượng bệnh nhân lớn hơn ñể có ñánh giá tốt hơn Từ khoá: Hình ảnh tắc mật ngoài gan. ABSTRACT INITIAL STUDY OF THE CAUSES AND LOCATIONS OF EXTRAHEPATIC BILIARY OBSTRUCTION BY US, CT Purposes: extrahepatic biliary obstruction is a common syndrome resulting from many various causes. The obstruction may occur at any of three levels: intrapancreatic, suprapancreatic, portal CBD. The aim of the study was to survey of the causes and locations of extrahepatic biliary obstruction by US, CT scanner. Subjects and methods: Prospective cross section study, from June 01, 2009 to Oct 09, 2009, with the patients who examined at imaging diagnostic department of Binh Dan Hospital had CHD diameter > 7mm ( 10mm (>60 years or after previous cholecystectomy or biliary ductal surgery) or had portal obstructive causes presented on US. After that, they were examined to search the causes and locations of extrahepatic cholestasis by US or CT or both Results: Among 135 cases, 98 accounting for 72.8% were choledocholithiasis (in which 65 (48%) at intrapancreatic CBD, 28 (20.7%) at portal CBD), 11 (8.1%) were pancreatic head tumours, 3 (2.2%) were chronic pancreatitis, 4 (3%) were portal tumours (Klatskin tumours or hepatomas), 19 were Oddi sphincter or ampulla of Vater in origin and others causes (ascarides in CBD (5), Mirizzi syndrome (5), metastatic lymph nodes (1), CBD stricture (1), large cyst of pancreatic head zone (1), stenosis of Oddi’s sphincter. Conclusion: We have only proposed some remarks that choledocholithiasis is the most * Khoa Chẩn Đoán Hình Ảnh, BVBD **Khoa Nội soi Tiêu hóa, BVBD Địa chỉ liên lạc: BS.CKI. Trần Đức Quang ĐT: 0937659272 67 common cause of extrahepatic biliary obstruction as noted in literature. US, CT scanner and ERCP are the useful imaging techniques in detecting the causes and locations of extrahepatic clolestasis to help the surgeon in the further imaging modality indication as well as the optimal surgical planning. It is necessary to study with the sample having the larger number of patients and long time for better evaluation. Key words: Imaging extrahepatic biliary obstruction ĐẶT VẤN ĐỀ Dãn ñường mật ngoài gan do tắc mật là một hội chứng bệnh lý thường gặp do nhiều nguyên nhân khác nhau. Sự tắc nghẽn có thể xảy ra tại bất kỳ nơi nào trong 3 mức: Ống mật chủ ñoạn trong tụy, ống mật chủ ñoạn trên tụy và cửa gan(7,9,14,16). Các phương tiện ghi hình hướng ñến mục ñích phân ñịnh các nguyên nhân và vị trí vàng da mà ñặc biệt là ñối với nguyên nhân tắc nghẽn ngoài gan bởi lẽ với nguyên nhân tắc nghẽn ngoài gan thì việc tái lập lưu thông mật là có thể ñược bằng các phương pháp can thiệp ngoại khoa(9). Trong số này có thể kể ñến siêu âm như là phương pháp chọn lựa ban ñầu trong việc nghiên cứu tắc nghẽn ñường mật có thể có(6,7,9,12,13,14). CT như là phương tiện hình ảnh rất tốt với ñộ phân giải cao ñể kiểm chứng và khắc phục các giới hạn của Siêu âm(6,11,12,13). ERCP với nhiều thuận lợi trong chẩn ñoán như chụp tụy ñồng thời, sự hình dung tốt nhất ñường mật ñoạn xa, tế bào học mật và tụy, mở cơ vòng lấy sỏi, ño áp lực mật(6,13). Ngoài ra còn nhiều phương pháp khác như MRCP, chụp ñường mật xuyên gan qua da, X quang dạ dày tá tràng cản quang hoặc siêu âm nội soi Ở nước ta chẩn ñoán tắc mật ngòai gan chủ yếu dựa vào siêu âm, CT và số liệu về nguyên nhân, vị trí chưa ñược nhiều. Trong ñiều kiện phương tiện hình ảnh sẵn có của bệnh viện Bình Dân, chúng tôi chỉ thu thập số liệu dựa chủ yếu vào Siêu âm, CT và ERCP. Mục tiêu nghiên cứu Dùng phương tiện hình ảnh Siêu âm, CT scanner, ERCP ñể khảo sát tần suất nguyên nhân và vị trí của dãn ñường mật ngoài gan. Tổng quan tài liệu 1. Cơ sở lý thuyết -Vì ñường mật dãn ly tâm từ chỗ tắc nên dãn ñường mật ngoài gan xảy ra trước dãn ñường mật trong gan. Hơn nữa, dãn ñường mật trong gan không thể xảy ra dễ dàng ở bệnh nhân xơ gan hoặc gan bị thâm nhiễm vì nhu mô gan mất tính ñàn hồi.(7,14). -Hầu hết các tác giả xem ñường kính ống gan chung (CHD) là dấu chỉ ñiểm nhạy cảm nhất ñể chẩn ñoán tắc mật(7,9,14,16). -Ở nhiều thực nghiệm siêu âm, tắc mật ñược gợi ý khi ống gan chung có ñường kính lớn hơn 7mm. Mặc dù còn ñang nhiều bàn cãi, nhiều tác giả siêu âm có khuynh hướng ủng hộ quan ñiểm ống gan chung, ống mật chủ dãn sau cắt túi mật hoặc phẫu thuật ñường mật trước ñó hoặc tăng theo tuổi, nhưng nói chung nhiều khảo sát gợi ý rằng số ño 10mm là giới hạn trên của của giá trị bình thường ở những trường hợp này(7,9,12,14,16). -Với các kỹ thuật quét hình ñược cải tiến và thiết bị thời gian thực tinh xảo, siêu âm ñã xác ñịnh ñược vị trí dãn trên 92% các trường hợp và gợi ý nguyên nhân chính xác trên 71% các trường hợp(7,14). Trong chẩn ñoán sỏi ñường mật nói chung ñộ nhạy thay ñổi từ 95,7 ñến 97,3% và ñộ ñặc hiệu thay ñổi từ 97 ñến 98%. Với kỹ thuật quét hình tối ưu, sỏi ống mật chủ ñoạn xa có thể thấy ñược trên 70% bệnh nhân; 86,6-54,7%(12) -Độ chính xác cao trên 90% của CT scanner trong phát hiện nguyên nhân và vị trí của dãn dường mật ngoài gan, nhất là sỏi ống mật chủ ñoạn xa và chẩn ñoán phân biệt với các nguyên nhân gây tắc mật khác(6,10,12,13) -ERCP vẫn ñược xem là tiêu chuẩn vàng trong việc ñánh giá bệnh lý mật –tuỵ, ñặc biệt là ở vùng bóng Vater và ñoạn xa ống mật chủ(6,11,13) 2. Kỹ thuật quét hình a/Ống gan chung (CHD) và ñoạn gần ống mật chủ (CBD): Khảo sát bằng các mặt cắt 68 hướng theo rốn-vai (P), vị trí ñầu dò ở dưới bờ sườn và sự phối hợp hít vào sâu kèm thay ñổi sang tư thế chếch (P) trước. Hoặc thực hiện quét dọc bên sau khi nằm lại tư thế chếch sau (T).(7,14) b/Đoạn xa của ông mật chủ (CBD): Có thể sử dụng mặt cắt ngang qua vùng ñầu tuỵ, ñôi khi can phối hợp cho bệnh nhân uống nước và khám tư thế ngồi chếch sau (P) hoặc nằm nghiêng (P) và dựa vào các mặt phẳng quét ngang (T) và cách tiếp cận dọc bên.(7,9,15) 3. Kỹ thuật ERCP: Kỹ thuật nội soi này liên hệ ñến việc ñặt dụng cụ quan sát phía bên, trong tá tràng ñoạn xuống; ñể quan sát bóng Vater, hướng dẫn việc ñặt catheter qua bóng cho việc tiêm chọn lọc chất cản quang và ñường mật và ống tuỵ, rồi tạo hình ảnh trên X quang. Tỷ lệ thành công cho việc ñặt canul phụ thuộc vào kinh nghiệm của nhà nội soi và có thể ñạt ñến 95% hay hơn.(6,13) ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 1. Đối tượng Mẫu nghiên cứu là những bênh nhân ñến khám tại các phòng siêu âm của Bệnh viên Bình Dân, TPHCM từ 01/06/2009 ñến 09/10/2009 mà lâm sàng có triệu chứng vàng da hoặc ñau ¼ bụng trên (P) hoặc qua kiểm tra sức khỏe tình cờ thỏa mãn ñiều kiện sau: • Hoặc ñường kính ống gan chung (thành trong –trong) ñược thực hiện tại mức ñộng mạch gan với chỉ số sau: + > 7mm (bệnh nhân nhịn ñói < 60 tuổi). + > 10mm (bệnh nhân nhịn ñói 60-100tuổi hoặc bệnh nhân sau cắt túi mật hoặc phẫu thuật ñường mật trước ñó) • Hoặc siêu âm tìm thấy nguyên nhân ở cửa gan. 2. Phương pháp nghiên cứu Phương pháp nghiên cứu là tiền cứu, cắt ngang, nghiên cứu từ 1/06/2009 ñến 09/10/2009. Các bệnh nhân ñều ñược làm siêu âm thang xám, hoặc có những trường hợp khó nhận diện cần thêm kỹ thuật Doppler màu ñể truy tìm nguyên nhân và vị trí của dãn ñường mật ngoài gan. Trong những trường hợp xác ñịnh chẩn ñóan bằng siêu âm có giới hạn hoặc theo yêu cầu của Lâm sàng, bệnh nhân ñược chụp cắt lớp vi tính không và có tiêm cản quang Xenetic với máy MSCT Toshiba Quinalion, 4 lát cắt ñể kiểm chứng chẩn ñoán. Kỹ thuật ERCP có trong một số trường hợp. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Vị trí Nguyên nhân Đoạn trong tuỵ Đoạn trên tuỵ Đoạn cửa gan Tổng số Sỏi ống mật chủ 65 (48%) 5 (3,7%) 28 (20,7%) 98 (72,6%) U ñầu tuỵ 11 (8,1%) 11 (8,1%) Viêm tuỵ mãn 3 (2,2%) 3 (2,2%) Giun chui ống mật 5 (3,7%) 5 (3,7%) HC Mirizzi 2 (1,5%) 2 (1,5%) U vùng cửa gan 4 (3%) 4 (3,0%) Di căn ñường 1 (0,8%) 1 (0,8%) 69 mật Hẹp ñường mật 2 (1,5%) 2 (1,5%) Hẹp oddi 8 (6,0%) 8 (6,0%) Nang lớn vùng ñầu tuỵ 1 (0,8%) 1 (0,8%) Tổng số 90 (66,7%) 6 (4,4%) 39 (28,9%) 135 Về nguyên nhân: Trong nghiên cứu của chúng tôi, sỏi ống mật chủ ñứng hàng ñầu với 98 bệnh nhân chiếm 72,6%, trong ñó sỏi ñoạn trong tuỵ cao nhất có 65 bệnh nhân chiếm 48% và sỏi ở ñoạn cửa gan có 28 bệnh nhân chiếm 20,7%. Điều này cũng phù hợp với y văn. Theo Rumack Carol M. (2002) (14), sỏi ống mật chủ là nguyên nhân ñơn lẻ thường gặp nhất ở Mỹ gây tắc mật. Cũng có cùng nhận ñịnh ñối với tổng kết của các tác giả khác trong(6,7,9,10,13). Dẫu rằng thành phần hoá học cũng như nguồn gốc xuất xứ tiên phát hoặc thứ phát ở Việt nam khác với với các nước Âu- Mỹ. Trong nghiên cứu này có ba nguyên nhân ở ñoạn trong tuỵ là sỏi ống mật chủ, u ñầu tuỵ và viêm tuỵ mãn tính có 112 bệnh nhân chiếm 84%. Theo Rumac (2002, 2005) và Weissleder R. (1997) chiếm khoảng 90% tắc mật ñoạn xa và theo ñúng thứ tự liệt kê trong danh sách nguyên nhân của ñoạn này(14,16). Kế ñến nguyên nhân chít hẹp ñược ñề cập ñến như là một nguyên nhân phổ biến ñơn lẻ hoặc kết hợp(7,8,14). Trong nghiên cứu, nguyên nhân ở vùng cửa gan ngoài nguyên nhân sỏi ống mật chủ chiếm ña số, các nguyên nhân khác như u vùng cửa gan với 4 (3%) và hội chứng Mirizzi với 2 (1,5%). Nguyên nhân sỏi ống mật chủ ở ñoạn này không ñược y văn ñề cập ñến nhiều. Còn các nguyên nhân còn lại tuy số lượng còn ít nhưng cũng phần nào phù hợp với y văn khi cho rằng nguyên nhân ở ñoạn này chủ yếu là u tân sinh nguyên phát (hepatoma, u túi mật, cholangiocarcinoma mà chủ yếu là u Klatskin) hoặc thứ phát(7,14,16). Ở ñây phải kể ñến nguyên nhân do ký sinh trùng là giun chui ống mật với giun còn sống hay xác giun, với bệnh nhân (3,7%), nổi lên như là 1 nguyên nhân khá phổ biến so với các nguyên nhân còn lại ở ñoạn này. Có thể lý giải ñược ñiều này khi hiểu ký sinh trùng Ascarid lumbricoides là bệnh còn ñược ñề cập ñến ở Việt Nam nói riêng và các nước Đông Nam A nói chung. Và ñiều này cũng giải thích phần nào giả thuyết của bệnh viêm ñường mật Phương Đông tái phát mà các tác giả Âu Mỹ ñã mô tả(6,7,9,13,14). Nghiên cứu cho thấy nguyên nhân ở ñoạn trên tuỵ với sỏi ống mật chủ 4 (3%) và di căn ñường mật 1 (0,8%). Ở ñây ít phù hợp với y văn như cho rằng nguyên nhân ở ñây là u nguyên phát hoặc thứ phát, trong khi sỏi là nguyên nhân rất hiếm. Có thể do mẫu nghiên cứu còn ít. Về vị trí: Trong kết quả nghiên cứu, vị trí ống mật chủ ñoạn trong tuỵ chiếm ưu thế với 66,7% và thứ ñến là cửa gan với 28,9%. Giải thích ñược do nguyên nhân sỏi ống mật chủ chiếm ña số. KẾT LUẬN Chúng tôi chỉ ñưa ra vài nhận xét ban ñầu: Sỏi ống mật chủ là nguyên nhân thường gặp nhất gây tắc mật ngoài gan phù hợp với y văn. Vị trí tắc mật ñoạn xa ống mật chủ chiếm ưu thế. Siêu âm, CT và ERCP là những kỹ thuật hình ảnh hữu dụng trong việc phát hiện nguyên nhân và vị trí tắc mật ngoài gan, ñều có vai trò quan trọng trong việc ñánh giá bằng ña phương thức hình ảnh (Imaging multimodality evaluation); giúp nhà ngoại khoa trong việc chỉ ñịnh thêm phương thức hình ảnh cũng như hoạch ñịnh phẫu thuật tối ưu. Cần nghiên cứu với số lượng bệnh nhân lớn hơn với thời gian dài hơn ñể có ñánh giá tốt hơn. *VÀI HÌNH ẢNH MINH HOẠ: 70 Bn Đặng T Thức, 1947, sỏi ống Bn Đặng Thị Cai, 1939, sỏi mật chủ ñoạn trong tuỵ ống mật chủ ñoạn ñầu Đoàn thi Hoa,1953, u ñầu tuỵ Vương Tấn Tài, viêm tuỵ mãn Ngô Văn Thông, 73YM, u ñầu tuỵ Di căn gan Nguyễn thi San, sỏi ống mật chủ Thái Thị Ánh Tuyết, sỏi ống mật chủ Đoạn giữa ñoạn cuối, sỏi túi mật. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Atri M/ Finnegan PW (2005), Chronic pancreatitis, In: Allan Ross. Diagnotic 71 ultrasound, Vol 1, third edition, pp 237-239, Mosby, Inc, Missouri 2. Burgener FA, Kormano M (1996), Biliary tract. In: Baert AL, Different Diagnosis in computed tomography, pp 266-274, Thieme medical publishers, Inc, New York. 3. Burgener FA, Meyers SP, Tan RK, Zaunbauer W. Biliary tract. In: Different diagnosis in Magnetic Resonance Imaging, pp 518-528, Thieme, New York 4. Cohen A, Ph. D., MD. Liver, biliary tree, gallbladder. In: CD –ROM, Department of radiology sciences, University of California, Urvine. 5. Gay SP, WoodcockRJ. (1999), biliarysystem. In: Nieginski E. Radiology recall, pp 392-394, 626, 626-628, 444-448, lippincott Williams & wilkins, Maryland. 6. Greenberger NJ, Gaster GP (2004), Diseases of the gallbladder and bile ducts. In: kasper DL MD. Harrison’s principles of internal medicine, Vol 2, 16th edition, pp 1880-1891, New York. 7. Khalili K/ Wilson SR (2005), the biliary tree and gallbladder. In: Allan Ross. Diagnotic ultrasound, Vol 1, third edition, pp 171-279, Mosby, Inc, Missouri 8. Lê Văn Cường (2008), Kết quả ñiều trị phẫu thuật viêm tụy mãn, Y học TPHCM, Tập 12, phụ bản số 1: 31-40 9. Nguyễn Phước Bảo Quân (2002), Siêu âm ñường mật. DS Hoàng trọng Quang, Siêu âm bụng tổng quát 163-216, Nhàxuất bản Y học, TPHCM. 10. Phạm Ngọc Hoa, Lê Văn Phước (2007), CT ñường mật. Nguyễn Quang Điền. CT bụng và chậu, 141-160, Nhà xuất bản ñại học quốc gia TPHCM, TPHCM. 11. Phạm Ngọc Hoa, Lê văn Phước, Nguyễn An Thanh, Cao thiên Tượng (2005), giới thiệu kỹ thuật MRCP bước ñầu thực hiện tại BV Chợ Rẫy, Hội nghị CĐHA và YHHN mở rộng tại khu vực TP HCM 2005 12. Phùng Tấn Cường (2007), Đánh giá vai trò của chụp X quang ñường mật chẩn ñoán bệnh sỏi mật và ñường mật. Nguyễn Thị Tốt. Hướng dẫn chẩn ñoán và ñiều trị hẹp ñường mật trong gan do sỏi mậtbằng chụp cọng hưởng từ (MRCP), 45-66, Nhà xuất bản Y học. 13. Pratt DS, Kaplan MM (2004), Jaundice. In: Kasper DL Md. Harrison’s principles of internal medicine, Vol 1, 16th edition: pp 238-243, New York 14. Võ Tấn Đức, Nguyễn Quang Thái Dương (2004), Siêu âm túi mật và ñường mật. Hoàng Trọng Quang, Nguyễn Thúy Hồng. Siêu âm chẩn ñoán (biên dịch từ diagnostic ultrasound, Vol 1, second editon, Carol M. Rumack , MD) 175-224, Nhà xuất bản Y học, TPHCM 15. Võ Văn Hùng, Nguyễn Cao Cương, Văn Tần (2008), Kết quả ñiều trị phẫu thuật các tổn thương ñường mật, Y học TPHCM, phụ bản số 1: 61-70 16. Weissleder R, Rieumont MR, Wittenberg J (1997). Biliary system. In: Corra E, Primer of Diagnostic imaging, vol1 Second edition, pp 207-219, 250-251, Mosby year book, Inc, Boston. 17. Wengener OH (1992), The biliary system. In: Fassel R, Whole body computed tomography, second edition, pp 279-287. blackwell scientific Publications, Boston.