Bước đầu nghiên cứu hiệu quả điều trị vỡ gan do u bằng phương pháp nút mạch

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 352 BƯỚC ĐẦU NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ VỠ GAN DO U BẰNG PHƯƠNG PHÁP NÚT MẠCH Nguyễn Huỳnh Nhật Tuấn* TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả của phương pháp nút mạch trong điều trị xuất huyết do ung thư biểu mô tế bào gan (UTBMTBG) vỡ và phân tích các yếu tố lâm sàng, xét nghiệm và chẩn đoán hình ảnh liên quan đến tỷ lệ tử vong cao sau nút mạch. Đối tượng và phương pháp: Nghiên cứu hồi cứu, mô tả loạt ca đối với 42 BN nhập Bệnh viện Chợ Rẫy có chẩn đoán xuất huyết do UTBMTBG vỡ và được xử trí bằng phương pháp nút mạch từ 8/2010 đến 9/2011. Kết quả: Sau khi nút mạch, 97,6% BN cải thiện huyết động trong vòng 48 giờ; 35,7% tử vong trong vòng 30 ngày. Tỷ lệ nam/nữ là 9,5/1, tuổi trung bình là 54,9 ± 14,7. 33/42 BN được làm TACE, chỉ có 9 BN được làm TAE. 41/42 BN nhập viện có đau bụng, số BN có phân loại Child A, B, C lần lượt là 17, 21, 4, số BN nhiễm viêm gan siêu vi B và C lần lượt là 26 và 19. Nhóm tử vong có 86,7% BN có dấu hiệu choáng, nồng độ Hemoglobin trung bình là 8,4 ± 2,3 (g/l), số đơn vị máu trung bình cần truyền là (2,2 ± 2,1), có 100% (4/4) BN có phân loại Child C, 100% (3/3) BN có dấu hiệu suy hô hấp cấp nặng, nồng độ Bilirubin toàn phần trung bình (2,5 ± 0,8) (mg/dl) và nồng độ Creatinin trung bình (1,5 ± 0,8) (mg/dl) cao, và 53,3% BN có huyết khối tĩnh mạch cửa. Kết luận: Nút mạch là một phương pháp cầm máu hiệu quả đối với xuất huyết do UTBMTBG vỡ. Tuy nhiên, cần phải thận trọng trong xử trí các trường hợp có các yếu tố liên quan đến tỷ lệ tử vong cao. Từ khóa: UTBMTBG vỡ, nút mạch. ABSTRACT INITIAL STUDY OF EFFECTIVENESS IN THE TREATMENT OF RUPTURED HEPATOCELLULAR CARCINOMA BY TRANSARTERIAL EMBOLIZATION/CHEMOEMBOLIZATION Nguyen Huynh Nhat Tuan * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 - Supplement of No 1 - 2013: 352 - 357 Objectives: To evaluate the effectiveness of TAE/TACE in the treatment of ruptured HCC and to analyze the clinical, laboratory and diagnostic imaging factors related to high mortality rate of the patients after TAE/TACE. Materials and Methods: A retrospective, descriptive, case series study of 42 patients admitted to Cho Ray Hospital with the diagnosis of ruptured HCC and treated by TAE/TACE from August 2010 to September 2011. Results: 97.6% of patients restored the hemodynamic stability within 48 hours after TAE/TACE. 30 – day mortality rate was still high (35.7%). Male to female ratio was 9.5/1, mean age was 54.9 ± 14.7. There were 33 of the 42 cases treated by TACE, and the other 9 cases by TAE. 41 of the 42 cases admitted to hospital due to abdominal pain and 17%, 21% and 4% of the patients were grade A, B and C of the Child – Turcotte – Pugh classification, respectively. 26 and 19 cases infected by hepatitis virus B and C, respectively. In the mortality group, there were 13 patients (86.7%) of hypovolemic shock, 4 patients (100%) of grade C of the Child – Turcotte – Pugh classification, 3 patients (100%) of severe acute respiratory failure, 53.3% of the patients of portal vein thrombosis; and additionally, mean concentration of serum hemoglobin was 8.4 ± 2.3 (g/l), the number of units of transfused blood were 2.2 ± 2.1, mean concentration of serum total bilirubin and creatinin was high, (2.5 ± 0.8) * Khoa Chẩn đoán hình ảnh - BV Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: BS. Nguyễn Huỳnh Nhật Tuấn ĐT: 0909525525 Email: nhattuan_234@yahoo.com. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 353 (mg/dl) and (1.5 ± 0.8) (mg/dl), respectively. Conclusion: TAE/TACE is an effective modality of treatment in stabilizing the hemodynamic state due to hemorrhage of ruptured HCC. However, caution should be taken in the treatment of the patients having the risky factors related to high mortality rate. Key words: ruptured hepatocellular carcinoma, transarterial embolization /chemoembolization MỞ ĐẦU Ung thư biểu mô tế bào gan (UTBMTBG) là ung thư gan nguyên phát phổ biến nhất, là ung thư đứng hàng thứ 5 và là nguyên nhân tử vong đứng hàng thứ 3 trong các nguyên nhân tử vong do ung thư trên toàn cầu(2,12,13). UTBMTBG gây ra nhiều biến chứng nguy hiểm, trong đó xuất huyết do UTBMTBG vỡ là biến chứng nặng nề nhất, gây nguy hiểm tính mạng nếu không được xử trí kịp thời. Xuất huyết do UTBMTBG vỡ xảy ra ở khoảng 3 – 15% bệnh nhân UTBMTBG(5,7,9,15,16). Tỷ lệ tử vong do UTBMTBG vỡ trong giai đoạn cấp rất cao, chiếm khoảng 25 – 75% các trường hợp, chủ yếu là do suy gan cấp và giảm thể tích máu cơ thể(5,6,7,14). Biến chứng này là nguyên nhân tử vong đứng hàng thứ 3 sau ung thư tiến triển và suy gan trong UTBMTBG(14). Hiện nay, có nhiều phương pháp cầm máu đối với vỡ UTBMTBG đang được áp dụng ở nhiều trung tâm. Trong đó, nhiều tác giả báo cáo rằng điều trị bảo tồn và phẫu thuật cấp cứu có tỷ lệ tử vong cao. Tuy nhiên, nút mạch được cho là phương pháp xử trí cầm máu hiệu quả, làm giảm đáng kể tỷ lệ tử vong sau thủ thuật(11). Bên cạnh đó, cho đến nay, chưa có nhiều nghiên cứu trong và ngoài nước đánh giá hiệu quả của điều trị xuất huyết do UTBMTBG vỡ bằng phương pháp nút mạch, đặc biệt là đánh giá các yếu tố liên quan đến tỷ lệ tử vong cao sau khi nút mạch. Do đó, chúng tôi thực hiện nghiên cứu này, với tên đề tài là: “Bước đầu nghiên cứu hiệu quả điều trị vỡ gan do u bằng phương pháp nút mạch” Mục tiêu nghiên cứu của chúng tôi là để đánh giá hiệu quả cầm máu sau nút mạch đối với xuất huyết do ung thư biểu mô tế bào gan vỡ, đồng thời phân tích các yếu tố về lâm sàng, xét nghiệm và chẩn đoán hình ảnh liên quan đến tiên lượng tử vong sau điều trị xuất huyết do ung thư biểu mô tế bào gan vỡ bằng phương pháp nút mạch. ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu hồi cứu, mô tả loạt ca đối với 42 bệnh nhân nhập Bệnh viện Chợ Rẫy có chẩn đoán xuất huyết do UTBMTBG vỡ và được xử trí bằng phương pháp nút mạch trong thời gian từ tháng 8 năm 2010 đến tháng 9 năm 2011. Tất cả bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu đều được chụp X quang cắt lớp điện toán (XQCLĐT) bụng động học 3 thì. Nếu có những bệnh nhân mà XQCLĐT chưa rõ chẩn đoán, được chụp mạch số hóa xóa nền (CMSHXN), hoặc chọc dò ổ bụng (CDOB) để chẩn đoán xác định xuất huyết do UTBMTBG vỡ. Xuất huyết nội dựa trên các đặc điểm sau: CDOB ra máu loãng không đông hoặc dịch ổ bụng có hồng cầu > 50.000/ mm3 hoặc Hct > 5%; hoặc XQCLĐT bụng có dấu hiệu thoát mạch chất cản quang ra quanh hay cạnh u hay vào khoang phúc mạc, dấu hiệu cục máu đông canh gác, tụ dịch đậm độ cao (30 – 45HU) trong khoang phúc mạc hoặc CMSHXN có dấu hiệu thoát mạch chất cản quang hay hình ảnh ổ đọng thuốc. UTBMTBG được chẩn đoán dựa trên sự kết hợp của các tiêu chuẩn sau: đặc điểm điển hình của UTBMTBG trên XQCLĐT bụng cấp cứu (khối u bắt thuốc nhanh, mạnh ở thì động mạch, thải thuốc nhanh ở thì tĩnh mạch và thì muộn) và nồng độ AFP > 200 ng/ml. CMSHXN và kỹ thuật nút mạch được thực hiện bởi máy Siemens một bình diện (Monoplanar DSA, Artis Zee, Siemens, Đức). Chụp chọn lọc các động mạch thân tạng, các nhánh động mạch gan và chụp siêu chọn lọc vào nhánh động mạch hạ phân thùy nếu có thể. Hầu Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 354 hết trường hợp xuất huyết do UTBMTBG vỡ được nút mạch với hóa chất qua đường động mạch (TACE: Transarterial Chemoembolization), chỉ khi nào thấy hình ảnh thoát mạch hay hình ảnh ổ động thuốc trên CMSHXN thì mới sử dụng phương pháp nút mạch qua đường động mạch (TAE: Transarterial Embolization). Đối với phương pháp TAE: chỉ cần sử dụng chất thuyên tắc (thường là gelfoam) pha với thuốc cản quang, hay có thể pha với lipiodol (Lipiodol Ultra Fluide, Guerbet, Pháp) để tắc động mạch nuôi u. Đối với phương pháp TACE: đầu tiên, tiêm hỗn hợp gồm lipiodol và chất điều trị ung thư (thường sử dụng hỗn hợp gồm 2 loại thuốc, loại 1 là Doxorubicin hoặc Farmorubicin, loại 2 là Cisplatin hoặc Mitomycin–C) vào động mạch nuôi u. Liều lượng thuốc tùy thuộc vào kích thước khối u và chức năng gan của bệnh nhân, thường sử dụng là 05–10ml Lipiodol, 10–50mg Farmorubicin hoặc Doxorubicin, 05–10mg Cisplatin hoặc Mitomycin–C. Sau đó, tắc nhánh mạch máu nuôi u lại bằng chất thuyên tắc (thường là gelfoam). KẾT QUẢ Trong 42 trường hợp xuất huyết do UTBMTBG vỡ trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ chung nam/nữ là 9,5/1, tuổi của bệnh nhân nằm trong khoảng 28 – 86 tuổi, trung bình là 54,9 ± 14,7 tuổi, trung vị là 55 tuổi. Độ tuổi mắc thường gặp nhất là trong khoảng 40 – 60 tuổi (52,4%). Có 41 trường hợp cải thiện huyết động trong vòng 48 giờ sau can thiệp. Còn tỷ lệ tử vong trong vòng 30 ngày sau nút mạch là 35,7%. Dưới đây là bảng so sánh sự khác biệt về các đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm và chẩn đoán hình ảnh giữa nhóm tử vong và nhóm sống. Bảng 1. So sánh sự khác biệt về các đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm giữa nhóm tử vong và nhóm sống Đặc điểm Nhóm tử vong (n = 15) Nhóm sống (n = 27) P Triệu chứng đau bụng Có Không 14 (93,3%) 1 (6,7%) 27 (100%) 0 (0%) 0,357 b Dấu hiệu choáng Có Không 13 (86,7%) 2 (13,3%) 13 (48,1%) 14 (51,9%) 0,020 b Phân độ Child – Pugh A B C 3 (20%) 8 (53,3%) 4 (26,7%) 14 (51,9%) 13 (48,1%) 0 (0%) 0,008 a Suy hô hấp cấp nặng Có Không 3 (20%) 12 (80%) 0 (0%) 27 (100%) 0,040 b HBsAg Dương tính Âm tính 9 (60%) 6 (40%) 17 (63%) 10 (37%) 0,850 a Anti – HCV Dương tính Âm tính 8 (53,3%) 7 (46,7%) 11 (40,7%) 16 (59,3%) 0,432 a Số đơn vị máu truyền 2,2 ± 2,1 0,7 ± 1,1 0,004 c Loại nút mạch TAE TACE 5 (33,3%) 10 (66,7%) 4 (14,8%) 23 (85,2%) 0,242 b Hemoglobin 8,4 ± 2,3 10,9 ± 2,7 0,004 c Men gan: AST ALT 157,1 ± 87,3 69,5 ± 53,4 119,0 ± 104,2 72,4 ± 71,0 0,238 c 0,888 c Bilirubin TP 2,5 ± 0,8 1,3 ± 0,6 < 0,001 c Creatinin 1,5 ± 0,8 1,1 ± 0,3 0,026 c Phép kiểm Chi bình phương, Hiệu chỉnh Fisher đối với các mẫu nhỏ hơn 5, Phép kiểm t hai mẫu độc lập. Bảng 2. So sánh sự khác biệt về các đặc điểm chẩn đoán hình ảnh giữa nhóm tử vong và nhóm sống Đặc điểm Nhóm tử vong (n = 15) Nhóm sống (n = 27) P Số lượng u gan: Một Nhiều 5 (33,3%) 10 (66,7%) 13 (48,1%) 14 (51,9%) 0,353 a Sự phân bố của u: Phải Trái Hai bên 9 (60%) 1 (6,7%) 5 (33,3%) 19 (70,4%) 3 (11,1%) 5 (18,5%) 0,537 a Vị trí u vỡ: Phải Trái 11 (73,3%) 4 (26,7%) 21 (77,8%) 6 (22,2%) 1,000 b Kích thước u vỡ 7,7 ± 3,4 8,5 ± 2,8 0,386 c Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 355 Đặc điểm Nhóm tử vong (n = 15) Nhóm sống (n = 27) P Huyết khối TMC: Số ca Nhánh phải Nhánh trái 8 6 (75%) 2 (25%) 5 2 (40%) 3 (60%) 0,029 b Dấu thoát mạch/XQCLĐT: Có Không 7 (46,7%) 8 (53,3%) 15 (55,6%) 12 (44,4%) 0,580 a Dấu thoát mạch/CMSHXN: Có Không 5 (33,3%) 10 (66,7%) 4 (14,8%) 23 (85,2%) 0,242 a Phép kiểm Chi bình phương, Hiệu chỉnh Fisher đối với các mẫu nhỏ hơn 5, Phép kiểm t hai mẫu độc lập. BÀN LUẬN Trong một nghiên cứu hồi cứu 8 năm của Kung và cộng sự(4), báo cáo rằng nút mạch cấp cứu giúp cầm máu đối với các bệnh nhân UTBMTBG vỡ với tỷ lệ thành công cao (99%). Còn theo Huỳnh Đức Long và cộng sự(3), cầm máu đối với K gan vỡ bằng phương pháp nút mạch đạt thành công đến 100%. Trong nghiên cứu của chúng tôi, cầm máu bằng phương pháp nút mạch, giữ ổn định huyết động trong vòng 48 giờ đạt được ở 41/42 (97,6%) bệnh nhân, các bệnh nhân này đều có huyết áp và mạch ổn định sau khi thực hiện nút mạch, đồng thời nồng độ Hemoglobin cũng cải thiện sau khi nút mạch. Chỉ có 01 trường hợp bệnh nhân tử vong ngay sau khi nút mạch do tình trạng nặng của bệnh, với suy hô hấp cấp, suy thận cấp, rối loạn đông máu, nước và điện giải. Giống như các nghiên cứu trước đây(1,4,7,9,10,11), tỷ lệ tử vong trong vòng 30 ngày sau nút mạch đối với vỡ tự phát UTBMTBG thay đổi trong khoảng 29 – 38%, trong nghiên cứu của chúng tôi, có 35,7% trường hợp tử vong trong vòng 30 ngày sau khi nút mạch. Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tuổi, giới, triệu chứng đau bụng, tình trạng nhiễm viêm gan siêu vi B và C, loại nút mạch và nồng độ men gan (AST, ALT), cũng như các yếu tố hình ảnh học như: số lượng u, sự phân bố của u, vị trí và kích thước u vỡ, các dấu hiệu thoát mạch trên XQCLĐT hay CMSHXN không có liên quan đến tình trạng tử vong cao của các bệnh nhân sau nút mạch (các đặc điểm này đều có p > 0,05). Các đặc điểm này phù hợp với các nghiên cứu trước(1,4). Theo các tác giả trước đây(6,7), choáng giảm thể tích gặp trong 59 – 90% các trường hợp lúc nhập viện. Trong nghiên cứu của chúng tôi, choáng gặp trong 61,9% (26/42) bệnh nhân lúc nhập viện, phản ánh giới hạn dưới của tình trạng choáng lúc nhập viện. Có 86,7% (13/15) bệnh nhân có dấu hiệu choáng trong nhóm tử vong. Trong khi đó, nhóm bệnh nhân sống chỉ có 48,1% (13/27) bệnh nhân có dấu hiệu choáng. Sự khác biệt này có ý nghĩa về mặt thống kê (p = 0,020). Đặc điểm này cũng tương tự như trong báo cáo của Chen và cộng sự(1). Giống với các báo cáo trước đây(7,8,16), nghiên cứu của chúng tôi cho thấy rằng có sự khác biệt đáng kể về phân độ Child – Turcotte – Pugh giữa nhóm tử vong và nhóm sống (p = 0,008), đặc biệt đối với các bệnh nhân với phân độ Child A và C, với 4 (100%) bệnh nhân xơ gan mất bù (Child – Turcotte – Pugh C, với điểm trung bình là 11) tử vong trong vòng 30 ngày sau nút mạch. Trong khi đó, có 14 trong số 17 (82,4%) bệnh nhân Child – Turcotte – Pugh A (điểm trung bình là 5,8) vẫn sống qua 30 ngày sau khi thực hiện nút mạch. Cùng với các báo cáo đã xuất bản trước đây(4,14) và phân tích dữ liệu từ nghiên cứu này, rõ ràng rằng tỷ lệ tử vong sau nút mạch đối với các trường hợp xơ gan mất bù (Child C) là rất cao. Ngoài các đặc điểm lâm sàng liên quan đến gan và bụng như trên, nghiên cứu của chúng tôi còn cho thấy rằng đặc điểm lâm sàng ngoài bụng như suy hô hấp cấp nặng, kết hợp với tỷ lệ tử vong cao đáng kể (100%) trong số 03 bệnh nhân (Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê, p = 0,040). Đặc điểm này cũng mới được vài tác giả ghi nhận trong một số nghiên cứu gần đây(1,4). Tuy nhiên trong nghiên cứu này, chúng tôi chỉ ghi nhận các bệnh nhân có dấu hiệu suy hô hấp cấp nặng như thở nhanh, Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 356 nông, co kéo cơ hô hấp phụ và cần phải đặt nội khí quản thông khí cơ học, các bệnh nhân này cũng đồng thời kết hợp với tình trạng choáng mất máu nặng, cần phải truyền máu, cũng như rối loạn nước, điện giải... Do đó, nguyên nhân chính xác của tỷ lệ tử vong cao trong số các bệnh nhân này khó xác định. Tuy nhiên, phải rất thận trọng trong việc quyết định điều trị bằng phương pháp nút mạch trong mẫu nguy cơ cao này. Có 18/42 (42,9%) trường hợp cần truyền máu do tình trạng choáng mất máu của bệnh nhân. Trong số các bệnh nhân này thì có 02 bệnh nhân được truyền tới 06 đơn vị máu, chủ yếu là hồng cầu lắng cùng nhóm, đôi khi sử dụng máu toàn phần cùng nhóm, và hầu hết các trường hợp được truyền 02 đơn vị máu (13/18), số đơn vị máu trung bình cần truyền là 1,2 ± 1,7. Khi so sánh số đơn vị máu cần truyền giữa nhóm tử vong và nhóm sống, chúng tôi thấy có sự khác biệt có ý nghĩa (p = 0,004). Đặc điểm này cũng phù hợp với các báo cáo trước đây(1,4). Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy, nồng độ Hemoglobin trung bình trong nhóm tử vong là: 8,4 ± 2,3, còn trong nhóm sống là: 10,9 ± 2,7. Như vậy, giống như các báo cáo trước đây(1,4,6,7,9,10,11), nghiên cứu của chúng tôi cho thấy mức Hemoglobin trung bình của nhóm bệnh nhân tử vong sau nút mạch thấp hơn đáng kể so với nhóm sống (p = 0,004). Nhiều tác giả(1,4,6,7) cho rằng, mức Bilirubin toàn phần huyết thanh là yếu tố chỉ điểm chức năng gan ở thời điểm vỡ. Nghiên cứu của chúng tôi cũng như nhiều nghiên cứu trước đây(1,4,7) cho thấy rằng mức Bilirubin toàn phần trung bình ở các bệnh nhân trong nhóm tử vong cao hơn đáng kể so với các bệnh nhân trong nhóm sống (p<0,001). Theo báo cáo của Kung và cộng sự(4), mức creatinin huyết thanh thấp, được đo khi bệnh nhân nhập vào khoa cấp cứu và trước khi chụp XQCLĐT và CMSHXN, là một yếu tố tiên lượng độc lập về khả năng sống tốt hơn. Trong nghiên cứu của chúng tôi, nồng độ Creatinin huyết thanh trung bình của các bệnh nhân tử vong cao hơn đáng kể so với các bệnh nhân sống (p = 0,026). Kết quả này cũng tương tự nghiên cứu của Kung và cộng sự(4). Giống như nghiên cứu của Kung và cộng sự(4), nghiên cứu của chúng tôi có tổng cộng 13/42 (30,9%) trường hợp có huyết khối tĩnh mạch cửa, chủ yếu nằm ở tĩnh mạch cửa nhánh phải, với 8/13 (61,5%) trường hợp, còn huyết khối tĩnh mạch cửa nhánh trái là 5/13 (38,5%), không có trường hợp nào ghi nhận huyết khối tĩnh mạch cửa chính. Trong 15 trường hợp tử vong thì 8 ca có huyết khối tĩnh mạch cửa, chiếm 53,3%, trong khi đó nhóm sống chỉ có 18,5% (5/23) trường hợp có huyết khối tĩnh mạch cửa. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p = 0,029). Như vậy, nghiên cứu của chúng tôi cho thấy huyết khối tĩnh mạch cửa là một yếu tố liên quan đến tỷ lệ tử vong cao của bệnh nhân sau khi thực hiện nút mạch. KẾT LUẬN Nút mạch là một phương pháp hiệu quả trong xử trí cấp cứu xuất huyết do UTBMTBG vỡ. Tuy nhiên, cần phải thận trọng trong các nhóm bệnh nhân có các yếu tố liên quan đến tỷ lệ tử vong cao. TÀI LIỆU THAM KHẢO: 1. Chen WK, Chan YT, Chung YT, Yang HR (2005). Outcomes of Emergency Treatment in Ruptured Hepatocellular Carcinoma in the ED. Am J Emerg Med 23: pp. 730-736. 2. Ferlay J, Bray F, Pisani P, Parkin DM (2004). Globocan 2002: Cancer Incidence, Mortality and Prevalence Worldwide IARC (CancerBase No. 5. Version 2.0). IARC Press, Lyon, France 3. Huỳnh Đức Long, Thi Văn Gừng, Thái Ngọc Dâng, Trần Ngọc Danh, Phạm Ngọc Hoa, Đặng Vạn Phước (2002). Áp dụng kỹ thuật X quang can thiệp TOCE trong xử trí cấp cứu K gan vỡ. Sinh hoạt chuyên đề ung thư gan, Hội chẩn đoán hình ảnh Thành phố Hồ Chí Minh: tr. 25-28. 4. Kung CT, Liu BM, et al. (2008). Transcatheter Arterial Embolization in the Emergency Department for Hemodynamic Instability Due to Ruptured Hepatocellular Carcinoma: Analysis of 167 Cases. Am J Roentgenol 191: pp. 231-239. 5. Lai ECH, Lau WY (2006). Spontaneous Rupture of Hepatocellular Carcinoma: A Systematic Review. Arch Surg 141: pp. 191-198. 6. Leung CS, Tang CN, Fung KH, Li MKW (2002). A retrospective review of transcatheter hepatic arterial embolisation for ruptured hepatocellular carcinoma. J R Coll Surg Edinb 47: pp. 685-688. 103-1107. 7. Liu CL, Fan ST, Lo CM, et al. (2001). Management of Spontaneous Rupture of Hepatocellular Carcinoma: Single- Center Experience. J Clin Oncol 19: pp. 3725-3732. 8. Llovet JM, Burroughs A, Bruix J (2003). Hepatocellular Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 357 carcinoma. Lancet 362(9399): pp. 1907-1917. 9. Miyamoto M, Sudo T, Kuyama T (1991). Spontaneous Rupture of Hepatocellular Carcinoma: A Review of 172 Japanese Cases. Am J Gastroenterol 86(1): pp. 67-71. 10. Ngan H, Tso WK, Lai CL, Fan ST (1998). The Role of Hepatic Arterial Embolization in the Treatment of Spontaneous Rupture of Hepatocellular Carcinoma. Clin Radiol 53: pp. 338- 341. 11. Okazaki M, Higashihara H, Koganemaru F, et al. (1991). Intraperitoneal Hemorrhage from Hepatocellular Carcinoma: Emergency Chemoembolization or Embolization. Radiology 180(3): pp. 647-651. 12. Parkin DM (2001). Global Cancer Statistics in the Year 2000. Lancet Oncol 2(9): pp. 533-543. 13. Parkin DM, Bray F, Ferlay J, Pisani P (2001). Estimating the World Cancer Burden: Gobocan 2000. Int J Cancer 94(2): pp. 153-156. 14. Tanaka A, Takeda R, Mukaihara S, et al. (2001). Treatment of Spontaneous Ruptured Hepatocellular Carcinoma. Int J Clin Oncol 6(6): pp. 291-295. 15. Vergara V, Muratore A, Bouzari H, et al. (2000). Spontaneous rupture of hepatocellular carcinoma: surgical resection and long-term survival. Eur J Surg Oncol 26(8): pp. 770-772. 16. Yeh CN, Lee WC, Jeng LB, et al. (2002). Spontaneous Tumour Rupture and Prognosis in Patients with Hepatocellular Carcinoma. Br J Surg 89: pp. 1125-1129.