Bước đầu nghiên cứu mối liên quan giữa vấn đề thừa nước và kết quả điều trị bệnh nhân suy thận cấp tại khoa hồi sức tích cực và chống độc

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất 2011 115 BƯỚC ĐẦU NGHIÊN CỨU MỐI LIÊN QUAN GIỮA VẤN ĐỀ THỪA NƯỚC VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN SUY THẬN CẤP TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC VÀ CHỐNG ĐỘC Lê Bảo Huy*, Hoàng Văn Quang*, Hoàng Ngọc Ánh* TÓM TẮT Mục tiêu: Chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm tìm hiểu và đánh giá các đặc điểm của thừa dịch cũng như ảnh hưởng của nó trên tử vong ở những bệnh nhân nặng bị suy thận cấp. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Từ tháng 1/2010 đến 9/2010, có 41 bệnh nhân bị suy thận cấp trong tổng số 169 bệnh nhân nằm điều trị tại khoa Hồi sức tích cực và chống độc trên 48 giờ. Kết quả: Tỷ lệ suy thận cấp là 41/169 ca (24%), trong đó tỷ lệ thừa dịch 18 ca chiếm 43,9%. Nam nhiều hơn nữ (29ca/12ca), tuổi trung bình (76,34 ± 7,87), creatinin máu trung bình (255,12 ± 102.84 μmol/L), tỷ lệ thừa dịch > 10% là 18 ca (43,91%), CVP trung bình là 12,6 cmH2O (trong đó mỗi nhóm lần lượt là 10,7 và 15; p = 0,003), APACHE II mỗi nhóm lần lượt là 20 và 22 với p = 0,015, SOFA lần lượt là 8,65 và 10,44 với p = 0,04 , số tạng suy lần lượt là 1,57 so với 2,39 với p = 0,003; số bệnh nhân có phục hồi chức năng thận là 31 ca (75,64%) trong đó nhóm không thừa dịch là 18 ca (78,3%) so với 13 ca (72,2%) không phục hồi thận với p = 0,046; số ca tử vong lần lượt là 12 ca (51,2%) và 15 ca (83,3%). Thừa dịch là yếu tố nguy cơ độc lập với tử vong (OR = 11,6; 95% CI = 1,21-111,9; p = 0,037). Kết luận: Tổng kết 41 ca bị suy thận cấp tại khoa Hồi sức tích cực chống độc bệnh viện Thống Nhất, chúng tôi nhận thấy, thừa dịch là yếu tố nguy cơ độc lập, làm tăng số tạng bị suy, ảnh hưởng trên sự phục hồi chức năng thận và tỷ lệ tử vong. Từ khóa: Suy thận cấp, tổn thương thận cấp, thừa dịch. ABSTRACT THE INITIAL EVALUATIONS TO THE RELATION OF FLUID ACCUMULATION AND OUTCOME IN PATIENTS WITH ACUTE KIDNEY INJURY AT ICU OF THONG NHAT HOSPITAL FROM JANUARY TO SEPTEMBER 2010 Le Bao Huy, Hoang Van Quang, Hoang Ngoc Anh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 2 - 2011: 115 - 121 Object: We conducted this study to assess the characteristics of fluid accumulation and its affects on mortality of patients with acute kidney injury (AKI). Materials and methods: Observational cohort study on AKI patients were hospitalized at ICU of Thong Nhat hospital from January to September 2010. Results: Of the 169 patients enrolled in this study, 41 (24%) developed AKI with 18 (43.9%) fluid accumulation. 29 male patients (70%), mean age 76.34 ± 7.87 years; mean of serum creatinin 255.12 ± 102.84 μmol/L), 18 (43.91%) with fluid overload over 10%, mean of CVP 12.6 cmH2O; (10.7 cmH2O and 15 cmH2O, respectively; p = 0.003); APACHE II 20 and 22, p = 0.015; SOFA 8.65 and 10.44; p = 0.04; number of failure organs 1.57 and 2.39; p= 0.003; recover kidney function 31 (75.64%) within non-fluid overload group 18 (78.3%) and the opposite 13 (72.2%); p = 0.046; mortality rate 12 (51.2%) and 15 (83.3%); respectively. Fluid * Khoa HSTC&CĐ - Bệnh viện Thống Nhất Tác giả liên lạc: ThS. BS. Lê Bảo Huy, ĐT: 0903886555 E-mail: huylebao2005@yahoo.com.vn Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất 2011 116 accumulation is the independent risk factor of mortality (OR = 11.6; 95% CI = 1.21-111.9; p = 0.037). Conclusion: In 41 patients with AKI at ICU of Thong Nhat hospital, we realized that fluid accumulation is the independent risk factor, to increase number of failure organs, bad effects on recovery of kidney function as well as mortality. Key words: Acute renal failure (ARF), acute kidney injury (AKI), fluid accumulation ĐẶT VẤN ĐỀ Suy thận cấp là một trong những tình trạng thường gặp ở bệnh nhân nặng điều trị tại khoa săn sóc tích cực, đặc biệt là những bệnh nhân có tuổi, có nhiều bệnh lý phối hợp. Đây là một trong những yếu tố ảnh hưởng đến tiên lượng sống còn của những bệnh nhân sau khi xuất viện, tuổi thọ trung bình giảm 3 năm. Tỷ lệ tử vong cao trong suy thận cấp được chi phối bởi nhiều yếu tố: bệnh nền, thiếu máu, mức độ nặng của bệnh, nhiễm trùng, thừa dịch, thở máy, sử dụng thuốc vận mạch. Truyền dịch được chỉ định rộng rãi cho bệnh nhân bị hay có nguy cơ tổn thương thận cấp. Tuy nhiên hậu quả của việc truyền dịch quá mức vẫn chưa được chú ý nhiều(3). Sự thừa dịch có thể dẫn đến tổn thương tạng, làm chậm lành vết thương và nhiễm trùng bệnh viện, đặc biệt ở những bệnh nhân bị tổn thương thận cấp vì khả năng bài tiết nước tiểu đã bị suy giảm. Một số nghiên cứu cho thấy, sự thừa dịch làm tăng tỷ lệ tử vong trong 60 ngày của bệnh nhân suy thận cấp(4). Trong 3 thập kỷ qua, mặc dù có những tiến bộ trong lĩnh vực hồi sức và sự phát triển của ngành lọc máu nhưng tiên lượng của những bệnh nhân suy thận cấp vẫn còn nghèo nàn, tỷ lệ tử vong 40 - 65%. Với đặc điểm là đơn vị hồi sức tích cực điều trị đa số các bệnh nhân có tuổi, trong nhiều năm qua, chúng tôi ghi nhận có một tỷ lệ không nhỏ bệnh nhân bị suy thận cấp sau khi vào viện do nhiều nguyên nhân trong đó có quá tải dịch. Chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Bước đầu nghiên cứu mối liên hệ giữa vấn đề thừa nước và kết quả điều trị bệnh nhân suy thận cấp” nhằm đánh giá ảnh hưởng của quá tải dịch trên tử vong của những bệnh nhân nặng bị suy thận cấp. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng Từ tháng 1 đến tháng 9/2010, chúng tôi thu thập được 41 bệnh nhân được ghi nhận bị suy thận cấp trong thời gian nằm điều trị tại khoa Hồi sức tích cực và chống độc bệnh viện Thống Nhất. Được chia thành hai nhóm Nhóm 1: Tổn thương thận cấp không có quá tải dịch. Nhóm 2: Tổn thương thận cấp kèm quá tải dịch. Tiêu chuẩn chọn bệnh Tất cả các bệnh nhân được xác định có tổn thương thận cấp - Creatinin tăng thêm  44 mol/L nếu Creatinin ban đầu < 133 mol/L. - Hay Creatinin tăng thêm  88 mol/L nếu 133 mol/L  Creatinin ban đầu  442 mol/L. Tiêu chuẩn loại trừ - Creatinin trước đây > 442 mol/L. - Có tiền sử chạy thận nhân tạo hay ghép thận. Suy tim độ 3 - 4 theo NYHA Bệnh nhân tử vong trong vòng 48 giờ đầu nhập HSTC. Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu Tiến cứu, mô tả. Biến số Đặc điểm chung - Tuổi Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất 2011 117 - Giới - Bệnh nền. - Cân nặng- nước xuất nhập hàng ngày. Xét nghiệm máu: - Nồng độ creatinin huyết tương. - Nồng độ ure huyết tương. - Điện giải đồ. - Khí máu. - Protid máu - Albumin máu. - Công thức máu Xét nghiệm nước tiểu: trụ HC, BC, protein, điện giải, ure, creatinin niệu. Các định nghĩa Thừa dịch: ghi nhận nước nhập- xuất trong vòng 3 ngày trước khi chẩn đóan tổn thương thận cấp cho đến khi bệnh nhân xuất khoa HSTC. Công thức tính % thừa dịch % thừa dịch = ((nước nhập-nước xuất)/ cân nặng lúc nhập viện (kg) x 100 Thừa dịch khi tăng cân > 10% Thời gian thừa dịch: Tổng số ngày bệnh nhân tăng cân > 10% Phục hồi thận Khi giá trị tăng creatinin giảm  44mol/L hay  20% giá trị ban đầu. Các bệnh nhân có chạy thận nhân tạo: không còn cần chạy thận tiếp tục sau khi xuất viện. Xử lý số liệu Phần mềm SPSS 11.5 for Windows. Mức khác biệt có ý nghĩa với p < 0,05. KẾT QUẢ Đặc điểm chung Trong khoảng thời gian từ tháng 1/2010 đến tháng 9/2010 có 196 bệnh nhân vào điều trị tại khoa HSTC-CĐ, trong đó có 168 bệnh nhân nằm điều trị trên 48 giờ. Số bệnh nhân được ghi nhận có tình trạng suy thận cấp là 41 ca chiếm tỷ lệ 24%. Tỷ lệ bệnh nhân suy thận cấp có kèm theo tình trạng quá tải dịch là 43,9% (18 bệnh nhân so với 23 bệnh nhân không có quá tải dịch). Tỷ lệ nam và nữ là 1: 2,3 (trong đó nam 29 bệnh nhân chiếm 70,3% và nữ 12 bệnh nhân chiếm 29,7%). Phân bố bệnh đi kèm 8.7 65.22 34.78 21.74 39.13 34.78 22.22 94.44 55.56 0 11.1 47.83 26 27.78 44.44 27.78 0 20 40 60 80 100 CO PD Su y t im TB MM N Bệnh % Không thừa dịch (n = 23) Thừa dịch (n = 18) Biểu đồ 1: Phân bố các bệnh đi kèm Nhận xét: Ở nhóm thừa dịch tỷ lệ bệnh nhân tăng huyết áp cao hơn (94,44% so với 65,22%; p < 0,05). Ngược lại nhóm không thừa dịch có tỷ lệ bệnh nhân COPD chiếm ưu thế. Bảng 1: Các đặc điểm chung Đặc điểm chung Chung (n= 41,%) Suy thận cấp không quá tải dịch, (n=23,%) Suy thận cấp có quá tải dịch, (n= 18, %) P Tuổi 76,34 ± 7,87 76,74 ± 8,64 75,83 ± 6,86 > 0,05 Nam 29 (70,30) 19 (82,60) 10 (55,56) 0,059 Giới (n,%) Nữ 12 (29,70) 4 (17,40) 8 (44,44) Cân nặng ban đầu (kg) 57,49 ± 9,20 59,57 ± 9,60 54,83 ± 8,10 > 0,05 Các bệnh lý đi kèm (n,%) > 2 bệnh 29 (70,30) 13 (56,50) 16 (88,88) 0,014* Suy thận mạn 6 (14,60) 2 (8,70) 4 (22,22) 0,224 Tăng huyết áp 32 (78) 15 (65,22) 17 (94,44) 0,025* Đái tháo đường 21 (51,22) 11 (47,83) 10 (55,56) 0,623 COPD 8 (19,51) 8 (34,78) 0 (0) 0,005* Bệnh gan mạn 10 (24,39) 5 (21,74) 5 (27,78) 0,655 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất 2011 118 Đặc điểm chung Chung (n= 41,%) Suy thận cấp không quá tải dịch, (n=23,%) Suy thận cấp có quá tải dịch, (n= 18, %) P Suy tim 11 (26,83) 6 (26) 5 (27,78) 0,903 Bệnh mạch vành 17 (41,46) 9 (39,13) 8 (44,44) 0,732 Tai biến mạch máu não 10 (24,39) 8 (34,78) 2 (11,11) 0,080 Huyết áp tâm thu (mmHg) 116,95 ± 21,09 113,7 ± 13,75 121,11 ± 27,73 > 0,05 HA tâm trương (mmHg) 66,96 ± 12,44 65 ± 7,70 69,44 ± 15,13 > 0,05 HA trung bình (mmHg) 91,95 ± 14,62 89,34 ± 11,26 95,28 ± 17,82 > 0,05 Thân nhiệt (°C) 37,55 ± 0,63 37,5 ± 0,70 37,57 ± 0,57 >0,05 Nhịp tim (lần/phút) 103,15 ± 18,90 92,87 ± 15,83 103,56 ± 22,72 < 0,05** Nước tiểu 24h (ml) 1021 ± 723 1304 ± 759 730 ± 683 < 0,05** Thiểu niệu (n,%) 10 (24,39) 4 (17,39) 6 (33,33) > 0,05 CVP (cmH2O) 12,61 ± 4,67 10,74 ± 3,92 15,00 ± 4,55 0,003** Các đặc điểm lâm sàng Thể tích dịch dư (lít) 5,29 ± 2,36 2,63 ± 2,35 8,68 ± 2,85 < 0,05** < 0% 4 (9,76) 4 (17,49) 0 (0) 0%-10% 19 (46,34) 19 (82,6) 0 (0) 10%-20% 14 (34,15) 0 (0) 14 (77,78) > 20% 4 (9,76) 0 (0) 4 (22,22) APACHE II 22,07 ±2,10 20,78 ± 2,10 22,17 ± 1,79 0,015** SOFA lúc chẩn đoán STC 9,54 ± 3,07 8,65 ± 3,11 10,44 ± 3,05 0,042** % thừa dịch Số tạng suy 1,93 ± 0,90 1,57 ± 0,59 2,39 ± 1,03 0,003** Creatinine (μmol/L) 255,12 ± 102,84 238,17 ± 111,71 276,77 ± 88,44 0,238 Ure máu (mmol/L) 21,08 ± 8,83 19,33 ± 8,23 23,31 ± 9,29 0,155 pH máu 7,275 ± 0,13 7,27 ± 0,11 7,28 ± 0,94 0,938 Kali máu (mEq/L) 4,55 ± 0,99 4,78 ± 1,16 4,23 ± 0,67 0,085 Bạch cầu (1000/mm3) 13,49 ± 5,63 15,02 ± 6,08 11,54 ± 4,43 0,048** Protid máu (g/L) 61,82 ± 8,55 63,02 ± 8,73 60,29 ± 8,30 0,316 Các chỉ số cận lâm sàng Albumin máu (g/L) 29,07 ± 2,15 29,58 ± 5,22 29,34 ± 3,77 0,928 Nhận xét: Nhóm suy thận cấp có thừa dịch có trên 2 bệnh nền nhiều hơn (88,88% so với 56,5%; p < 0,05), cũng như nhịp tim nhanh, CVP cao, điểm APACHE II lúc nhập khoa, và điểm SOFA lúc phát hiện suy thận cấp, số tạng bị suy nhiều hơn với p < 0,05. Bảng 2: Phương pháp điều trị và kết quả Đặc điểm chung Chung n= 41,% Suy thận cấp không có quá tải dịch, (n= 23, %) Suy thận cấp có quá tải dịch, (n= 18, %) P Điều trị (n,%) Nội khoa 25 (60,97) 10 (43,48) 15 (83,33) Chạy thận ngắt quãng 6 (14,63) 3 (13) 3 (16,67) Siêu lọc 10 (24,39) 5 (21,74) 5 (26,83) > 0,05 Phục hồi chức năng thận (n,%) Hoàn toàn 16 (39,60) 10 (43,50) 6 (33,30) Không hoàn toàn 15 (36,60) 8 (34,80) 7 (38,90) Không phục hồi 10 (24,40) 5 (21,70) 5 (27,80) > 0,05 Có phục hồi 31 (75,61) 18 (78,30)* 13 (72,20)* Kết quả điều trị (n,%) Sống - chuyển khoa 14 (34,15) 11 (47,83) 3 (16,67) Chết - xin về 27 (65,85) 12 (51,17) 15 (83,33) 0,037* Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất 2011 119 Nhận xét: Nhóm thừa dịch có tỷ lệ tử vong cao hơn và phục hồi thận kém hơn. Ghi chú: * phép kiểm χ2, khác biệt có ý nghĩa với p < 0,05, ** phép kiểm T, khác biệt có ý nghĩa với p < 0,05. Bảng 3: Các yếu tố ảnh hưởng đến tình trạng suy tạng Yếu tố OR 95% CI P Tuổi 6,30 0,86-1,19 0,003 Thừa dịch 2,45 1,21-111,9 0,015 APACHE II 10,50 0,92-2,80 0,530 Nhận xét: Tuổi càng lớn làm tăng nguy cơ suy tạng 6,3 lần; p < 0,003 và thừa dịch làm tăng nguy cơ suy tạng gấp 2,45 lần với p < 0,015. Bảng 4: Các yếu tố tiên lượng qua phân tích đa biến Yếu tố OR 95% CI P Thừa dịch 11,60 1,21-111,90 0,037 SOFA 1,62 0,92-2,80 0,090 APACHE II 1,60 0,82-3,16 0,170 Tuổi 1,01 0,86-1,19 0,870 Nhận xét: Thừa dịch làm tăng nguy cơ tử vong gấp 11,6 lần với p < 0,037. BÀN LUẬN Do số liệu thu thập còn ít, nên trong nghiên cứu này chúng tôi xin nêu ra một số nhận xét chung về tình trạng suy thận cấp trên những bệnh nhân có tình trạng thừa dịch, nằm tại khoa HSTC-CĐ. Về đặc điểm chung Tỷ lệ bệnh nhân suy thận cấp trong nghiên cứu này thấp hơn nghiên cứu của các tác giả trong và ngoài nước (tỷ lệ trong nghiên cứu của Didier Payen là 36%), có thể do cỡ mẫu của chúng tôi còn ít. Tuổi Tuổi trung bình của bệnh nhân trong nghiên cứu là 76, nhỏ nhất là 56 và lớn nhất là 92 tuổi, cao hơn các tác giả khác do nghiên cứu này được tiến hành tại bệnh viện Thống Nhất là trung tâm nghiên cứu và điều trị của người cao tuổi. Tuổi trung bình ở hai nhóm lần lượt là 76,74 ± 8,64 và 75,83 ± 6,86; p > 0,05. Giới Bệnh nhân nam chiếm 29 ca (70,3%) so với nữ 12 ca (29,7%). Tỷ lệ bệnh nhân nam và nữ ở hai nhóm bệnh khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p = 0,059. Điều này cũng tương tự các tác giả khác, tỷ lệ nam giới chiếm từ 59% đến 62%. Do nam giới có nhiều yếu tố nguy cơ phải nhập viện như tỷ lệ mắc các bệnh mạn tính như tăng huyết áp, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, tai biến mạch máu não cao hơn nữ. Trọng lượng ban đầu: cân nặng ban đầu không khác biệt giữa hai nhóm lần lượt là 59,57kg và 54,83 kg; p > 0,05. Các bệnh đi kèm: Các bệnh nền thường gặp nhất là: tăng huyết áp 32 ca (chiếm 78%), đái tháo đường típ 2 có 21 ca (51,22%), bệnh mạch vành 17 ca (41,46%). Nhóm bệnh nhân có tiền sử tăng huyết áp bị thừa dịch nhiều hơn, ngược lại nhóm bệnh nhân COPD ít bị thừa dịch. Sự khác biệt giữa hai nhóm xảy ra ở bệnh tăng huyết áp lần lượt (65,22% so với 94,44%; p = 0,025) và ở bệnh COPD (34,78% so với 0%; p = 0,005). Ở các bệnh nhân suy thận cấp có quá tải dịch bị mắc nhiều bệnh mạn tính (hơn hai bệnh) nhiều hơn so với nhóm không quá tải dịch với tỷ lệ 88,88% so với 56,5%; p = 0,014. Các đặc điểm lâm sàng Về huyết áp Giữa hai nhóm không có sự khác biệt về trị số huyết áp tâm thu, tâm trương (bảng 1) Về thân nhiệt Nhiệt độ cao nhất là 39,5°C thấp nhất là 36,5°C taị thời điểm chẩn đoán suy thận cấp, khác biệt giữa hai nhóm không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05. Sốt thường liên quan đến tình trạng nhiễm trùng của bệnh nhân. Về nhịp tim Nhóm bệnh nhân có quá tải dịch có nhịp tim nhanh hơn nhóm còn lại lần lượt là 103 lần/phút so với 92 lần/ phút, khác biệt có ý nghĩa với p < 0,05. Đa số bệnh nhân trong nghiên cứu đều cao tuổi, tuổi trung bình là 76 tuổi, có nhiều bệnh nền phối hợp, nhất là các bệnh về tim mạch, sự Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất 2011 120 quá tải dịch có thể làm cho tình trạng tim mạch vốn đã suy yếu trở nên trầm trọng hơn. Mặt khác, đa số các bệnh nhân trong nhóm này đều có sử dụng ít nhất là một loại thuốc vận mạch trong đó thường gặp nhất là Dopamin, cũng là một yếu tố làm tăng nhịp tim. Về thể tích nước tiểu Nhóm thừa dịch có thể tích nước tiểu 24 giờ trung bình khoảng 730 ml so với nhóm không thừa dịch là 1304ml, khác biệt với p < 0,05. Trên những bệnh nhân có tình trạng suy thận mạn, tổn thương thận tiềm tàng trong bệnh lý đái tháo đường, tổn thương thận trong các bệnh lý nhiễm trùng nặng do kích hoạt hệ thống miễn dịch, lắng đọng các hoá chất trung gian của đáp ứng viêm toàn thân ở màng đáy cầu thận, việc quá tải dịch làm tăng gánh nặng cho thận vốn đã suy yếu chức năng càng xấu đi nhanh chóng. Bên cạnh đó, việc nằm bất động lâu ngày, tình trạng dinh dưỡng kém với đạm máu thấp làm gia tăng tình trạng ứ đọng dịch ở khoang thứ 3 làm giảm giả tạo thể tích tuần hoàn hiệu quả, làm giảm thể tích nước tiểu. Mặt khác, ở nhóm bệnh nhân này, tỷ lệ suy đa tạng nhiều hơn, số loại và liều thuốc vận mạch cũng nhiều và cao hơn cũng làm nguyên nhân làm co mạch thận, giảm độ lọc cầu thận và hậu quả là giảm thể tích nước tiểu. CVP Đường truyền tĩnh mạch trung tâm được thực hiện thường quy tại Khoa HSTC & CĐ. Bên cạnh việc nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch, đường truyền thực hiện y lệnh điều trị thuốc, đồng thời cũng giúp đánh giá tình trạng thiếu hay thừa dịch. Trong nghiên cứu này, CVP trung bình là 12,6 cmH2O, ở nhóm có quá tải dịch là 15 cmH20 so với nhóm không thừa dịch là 10,74 (p = 0,003). CVP càng cao mức độ thừa dịch càng lớn. Mức độ nặng của bệnh Tại thời điểm chẩn đoán có tổn thương thận cấp, ở nhóm có quá tải dịch đều có điểm APACHE II (22,17 so với 20,78; p < 0,05) và điểm SOFA (10,44 so với 8,65; p < 0,05) cao hơn nhóm không quá tải dịch cũng như có số tạng suy nhiều hơn (2,39 so với 1,57; p = 0,003). Nhóm thừa dịch có số tạng suy trung bình là 2,39 so với 1,57, khác biệt với p < 0,003. Sự thừa dịch làm tăng nguy cơ dẫn đến suy đa tạng lên gấp 2,45 lần, qua phân tích đa biến với p = 0,015 (bảng 3) Các đặc điểm về cận lâm sàng Ở nhóm 2, có nồng độ Creatinine trong máu cao hơn nhóm 1 lần lượt là 277 μmol/l và 238 μmol/l với p > 0,05. Kali máu tăng cao nhất là 6,7 mEq/L thấp nhất là 3,2 mEq/L, khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 (bảng 1). Cả hai nhóm đều có tình trạng giảm protid và albumin máu, ở mức độ nhẹ tại thời điểm chẩn đoán suy thận cấp lần lượt là (60 so với 63 và 29,3 so với 29,5; p > 0,05). Tình trạng giảm protid và albumin này có thể gặp ở người có tuổi, nhiều bệnh mạn tính, giảm sự ngon miệng, kém ăn do quá trình tích tuổi gây nên, hoặc ăn kiêng quá mức do tuân thủ chặt chẽ một số chế độ ăn đặc biệt như đái tháo đường. Ngoài ra, có thể gặp trong giảm albumin tương đối (giả tạo) do sự quá tải dịch, mất ở khoang thứ ba do phù..Sự chênh lệch về giá trị protid và albumin máu giữa hai nhóm không nhiều. Tuy nhiên sự chênh lệch về thể tích dịch quá tải cũng khá lớn (8,68 lít so với 2,63 lít). Bạch cầu trong máu ở nhóm 1 cao hơn nhóm 2 không nhiều, dù có ý nghĩa thống kê (15,02 và 11,56 với p = 0,048). Điều này có thể giải thích do nhiễm trùng và phần nào cũng do tình trạng quá tải dịch gây nên, vì có thể kèm theo tình trạng pha loãng máu. Mức độ thừa dịch và mối liên quan với tử vong Có 18 bệnh nhân (43,91%) được ghi nhận thừa dịch, trong đó có 4 ca (9,76%) có mức thừa dịch > 20%. Tử vong trong nghiên cứu này chiếm 65,85%. Đây là tỷ lệ tử vong chung, do nhiều nguyên nhân chứ không đơn thuần do suy thận Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất 2011 121 cấp. Tuy nhiên, chúng tôi nhận thấy rằng tử vong ở nhóm suy thận cấp có quá tải dịch chiếm tỷ lệ cao hơn (83,33% so với 51,17%; p = 0,037 < 0,05). Tỷ lệ tử vong tăng theo mức độ thừa dịch, từ 37% ở nhóm có tỷ lệ thừa dịch < 10% lên đến 40,74% ở nhóm > 10%. Qua phân tích đa biến, chúng tôi ghi nhận thừa dịch là nguy cơ độc lập với tử vong ở bệnh nhân suy thận cấp với OR = 11,6; 95% CI = 1,21- 111,9; p = 0,037 (bảng 4). Sự phục hồi chức năng thận Tình trạng thừa dịch tại thời điểm phát hiện tổn thương thận cấp, nếu tính riêng rẽ theo từng phân nhóm nhỏ: phục hồi hoàn toàn, không hoàn toàn, không phục hồi cho thấy không có liên quan với sự thừa dịch (bảng 2). Điều này khác với ghi nhận của Didier Payen(1), có thể vì cỡ mẫu của chúng tôi còn ít (169 ca với 41 ca suy thận cấp so với 3147 ca với 1120 ca suy thận cấp trong nghiên cứu của Didier). Tuy nhiên, ở nhóm suy thận cấp không có thừa dịch tỷ lệ phục hồi là 78,3% so với nhóm có thừa dịch là 72,2%, khác biệt này có ý nghĩa với p < 0,05. Chúng tôi cũng ghi nhận những bệnh nhân có quá thừa dịch có nồng độ Creatinin máu cao hơn (276,77 ± 88,44 μmol/L so với 238,17 ± 111,71 μmol/L). Trong nghiên cứu này, do số lượng bệnh nhân còn ít nên chúng tôi không đề cập đến hiệu quả cuả các phương pháp điều trị tình trạng tổn thương thận cấp: nội khoa bảo tồn, lọc máu ngắt quãng hay lọc máu liên tục. Chúng tôi sẽ tiếp tục theo dõi và báo cáo về khía cạnh này của nghiên cứu trong thời gian tới. 14.28 7.4 64.29 37 21.43 40.74 0 14.8 0 10 20 30 40 50 60 70 20% % thừa dịch Tương quan giữa tử vong và thừa dịch Sống Chết Biểu đồ 2: Mối tương quan giữa tử vong và thừa dịch KẾT LUẬN Tỷ lệ suy thận cấp taị khoa HSTC-CĐ bước đầu được ghi nhận chiếm 24% trong đó có 43.9% có kèm theo tình trạng thừa dịch. Tử vong ở nhóm suy thận cấp có thừa dịch chiếm tỷ lệ cao hơn nhóm còn lại (83.33% so với 51.17%). Tình trạng quá tải dịch có ảnh hưởng đến tiên lượng phục hồi chức năng thận, làm tăng nguy cơ dẫn đến suy đa tạng và tăng tỷ lệ tử vong, đồng thời là yếu tố nguy cơ độc lập với tử vong ở bệnh nhân suy thận cấp. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bouchard J et al (2009). “Fluid accumulation, survival and recovery of kidney function in critically ill patients with acute kidney injury”, Kidney International, 76: 422-427. 2. 3. Payen D et al (2008). “A positive fliud balance is associated with a worse outcome in patients with acute renal failure”, Critical Care, 12:R74. 4. Prowle JR. (2010). “Fluide balance and acute kidney Injury”, Medscape.