Bước đầu nghiên cứu phục hồi chức năng sinh hoạt hàng ngày cho bệnh nhân liệt nửa người do tai biến mạch máu não

BƯỚC ĐẦU NGHIÊN CỨU PHỤC HỒI CHỨC NĂNG SINH HOẠT HÀNG NGÀY CHO BỆNH NHÂN LIỆT NỬA NGƯỜI DO TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO HÀ NỘI- 2003 BƯỚC ĐẦU NGHIÊN CỨU PHỤC HỒI CHỨC NĂNG SINH HOẠT HÀNG NGÀY CHO BỆNH NHÂN LIỆT NỬA NGƯỜI DO TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ Y KHOA KHOÁ 1997 - 2003 HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TIẾN SỸ CAO MINH CHÂU HÀ NỘI- 2003 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan: Đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các số liệu và kết quả thu được là hoàn toàn sự thật, và chưa được công bố trong bất kì công trình nghiên cứu nào khác. Hà Nội, ngày 20 tháng 06 năm 2003 Sinh viên Vũ Mạnh Hùng LỜI CẢM ƠN Nhân dịp luận văn được hoàn thành, cho phép tôi được bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc và lời cảm ơn chân thành nhất đến: Tiến sĩ: CAO MINH CHÂU Phó trưởng bộ môn Phục Hồi Chức Năng trường Đại Học Y Hà Nội. Người thầy kính mến đã hết lòng dạy dỗ, tận tình hướng dẫn, truyền thụ những kiến thức và kinh nghiệm quý báu, dìu dắt tôi trên con đường nghiên cứu khoa học và trực tiếp giúp đỡ tôi hoàn thành luận văn này. Xin đặc biệt chân thành cảm ơn quý thầy cô đã dạy dỗ, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu khoa học và góp nhiều ý kiến quý giá cho tôi trong quá trình thực hiện luận văn: Phó giáo sư - Tiến sĩ: NGUYỄN XUÂN NGHIÊN Trưởng bộ môn Phục Hồi Chức Năng trường Đại Học Y Hà Nội. Trưởng khoa Phục Hồi Chức Năng Bệnh viện Bạch Mai Hà Nội. Tiến sĩ: LÊ VĂN THÍNH Trưởng khoa Thần Kinh bệnh viện Bạch Mai Hà Nội. Tôi xin chân thành cảm ơn: Ban giám hiệu và Phòng đào tạo đại học trường Đại Học Y Hà Nội Bộ môn Phục Hồi Chức Năng trường Đại Học Y Hà Nội Khoa Phục Hồi Chức Năng Bệnh viện Bạch Mai Hà Nội Ban giám đốc bệnh viện Bạch Mai Hà Nội Đã tạo điều kiện thuận lợi và nhiệt tình giúp đỡ tôi trong quá trình học tập, thực hiện luận văn tốt nghiệp. Tất cả các bệnh nhân đã đồng ý cho tôi thu thập kết quả nghiên cứu và các tác giả có công trình nghiên cứu xin được tham khảo trong luận văn. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến cha mẹ, gia đình tôi và bạn bè thân thiết đã động viên, tạo mọi điều kiện thuận lợi và hết lòng cổ vũ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu khoa học. CÁC TỪ VIẾT TẮT 1 - Phục Hồi Chức Năng ( PHCN ) 2- Tai biến mạch máu não ( TBMMN ) 3- Tổ chức Y tế thế giới ( WHO ) ĐẶT VẤN ĐỀ Tai biến mạch máu não là một vấn đề lớn của Y học các nước trong nhiều thập kỷ qua. Bệnh do nhiều nguyên nhân khác nhau, có thể gây tử vong nhanh chóng hoặc để lại nhiều di chứng nặng nề, đặc biệt là các di chứng về vận động. Đó là gánh nặng không chỉ đối với người bệnh, gia đình mà còn ảnh hưởng đến cả cộng đồng và quốc gia của họ. Theo công bố của tổ chức Y tế thế giới (WHO) tai biến mạch máu não là nguyên nhân gây tử vong hàng thứ ba sau ung thư và tim mạch. Tai biến mạch máu não có nhiều triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng. Trong đó liệt nửa người là triệu chứng hay gặp và cũng là nguyên nhân chủ yếu gây ra các biến chứng thứ phát nguy hiểm khác. Trong điều trị TBMMN, vấn đề đặt ra, không phải chỉ thêm năm tháng cho cuộc sống (tức kéo dài tuổi thọ), mà phải thêm sức sống cho năm tháng (tức chất lượng cuộc sống). Muốn vậy, ngoài việc luyện tập thể chất, tinh thần, người bệnh còn phải lo bảo vệ sức khoẻ chống bệnh tật Ngày nay với sự tiến bộ không ngừng của y học, nhiều phương tiện chẩn đoán và phương pháp điều trị hiện đại đã giúp cho việc dự phòng, điều trị và PHCN có hiệu quả cao hơn, cải thiện đáng kể tiên lượng của người bệnh. Khả năng phục hồi của người bệnh TBMMN phụ thuộc rất nhiều vào việc chẩn đoán, điều trị, PHCN và dự phòng kịp thời. Hiện nay ở Việt Nam, vấn đề phục hồi sau TBMMN ngày càng được quan tâm hơn. Những người bị liệt nửa người do TBMMN cũng được phục hồi vận động tốt hơn, giúp họ được tái hội nhập với xã hội. Để đánh giá sự phục hồi đó, chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu: " BƯỚC ĐẦU NGHIÊN CỨU PHỤC HỒI CHỨC NĂNG SINH HOẠT HÀNG NGÀY CHO BỆNH NHÂN LIỆT NỬA NGƯỜI DO TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO" với mục đích: Tìm hiểu kết quả PHCN sinh hoạt hàng ngày của người bệnh liệt nửa người do TBMMN tại các thời điểm đánh giá khác nhau. PHẦN 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1- Đinh nghĩa TBMMN: Theo WHO: "Tai biến mạch máu não là sự xảy ra đột ngột các thiếu sót chức năng thần kinh trung ương, thường là khu trú hơn là lan toả, tồn tại quá 24 giờ hoặc gây tử vong trong vòng 24 giờ, các khám nghiệm loại trừ nguyên nhân chấn thương" ( Công bố năm 1990 bản tổng hợp).[21] 1.2.- Tình hình tai biến mạch máu não trên thế giới và Việt Nam: 1.2.1- Trên thế giới: Theo thống kê của WHO, tai biến mạch máu não là một trong mười nguyên nhân gây tử vong cao nhất. Tỉ lệ tử vong do tai biến mạch máu não đứng hàng thứ ba sau bệnh tim mạch và ung thư [18] Tại Hoa Kỳ, hàng năm có khoảng 500.000 người bị tai biến mạch máu não, trong số đó thì 1/3 bị tử vong và giảm khả năng, tỉ lệ tử vong trong 1 tháng đầu chiếm 30 - 40% và 2/3 số bệng nhân sống sót trở thành tàn tật, 50% bệnh nhân sống sót 7 năm sau tai biến mạch máu não và 35% sau 10 năm [41]. Theo số liệu thống kê của WHO năm 1990 ước tính có 2,1 triệu người bị tử vong vì tai biến mạch máu não tại châu Á bao gồm 1,3 triệu người ở Trung Quốc, 448.000 người ở Ấn Độ và 390.000 người ở các nơi khác trừ Nhật Bản.[18] Bệnh nhân vào điều trị tai biến mạch máu não ở Trung Quốc là 40%, Ấn Độ là 11%, Philipin là 10%, Hàn Quốc là 16%, Indonesia là 8%, Việt Nam là 7%, Thái Lan là 6%, Malaysia là 2%[18]. 1.2.2- Ở Việt Nam: Theo Lê Văn Thành và cộng sự, tỉ lệ hiện mắc trung bình hàng năm của tai biến mạch máu não là 416/ 100.000 dân, tỉ lệ mắc là 152/100.000 dân[27]. Theo Nguyễn Văn Đăng và cộng sự, tỉ lệ hiện mắc là 99,44/100.000 dân, tỉ lệ mới mắc là 36/100.000 dân và tỉ lệ tử vong là 27/100.000 dân, tỉ lệ tai biến mạch máu não của nam và nữ là: nam/nữ = 1,48/1.[13] Lê Văn Thành khi nghiên cứu 1036 bệnh nhân tai biến mạch máu não trong 10 năm (1981 - 1990) đã thấy tỉ lệ nhồi máu não là 76%[27]. Kể từ tháng 9 năm 1997 đến tháng 6 năm 2000 tai khoa thần kinh bệnh viện Bạch Mai đã tiếp nhận khoảng 1.220 bệnh nhân tai biến mạch máu não tuổi từ 11 - 89.[17] Tỉ lệ di chứng nhẹ và vừa của tai biến mạch máu não là 68,42%, tỉ lệ di chứng nặng là 27,69%, trong đó di chứng về vận động chiếm 92,96% tổng số bệnh nhân liệt nửa người. Tỉ lệ tai biến mạch máu não đang sống tại cộng đồng có nhu cầu phục hồi chức năng là 94%.[18] 1.3- Tình hình di chứng và tàn tật do tai biến mạch máu não trên thế giới và Việt Nam: 1.3.1- Trên thế giới: Theo WHO có từ 1/3 đến 2/3 người bệnh sống sót sau tai biến mạch máu não trở thành tàn tật vĩnh viễn. Còn Hakett cho biết 61% người bệnh sống sót sau tai biến mạch máu não để lại di chứng, 50% phải phụ thuộc người khác trong sinh hoạt hàng ngày. [21] Tại Pháp, có 50% tàn phế do tai biến mạch máu não.[21] Theo David [15] các di chứng thường gặp trong bộ máy vận động bao gồm: + Đau khớp vai bên liệt do không cử động được hết tầm chiếm 45% bệnh nhân liệt nửa người. + Gập khớp khuỷu do cơ gập khuỷu ngắn lại chiếm 73%. + Gập khớp cổ tay ở phía lòng bàn tay do mất chức năng gập phía lưng bàn tay và duỗi các ngón tay chiếm 92%. + Quay sấp cổ tay bên liệt chiếm 75%. + Khớp gối bên liệt luôn duỗi gây khó khăn khi đi lại chiếm 88%. + Gân Achille ngắn lại gây "bàn chân rủ" chiếm 94%. Theo Russell [15] 50% bệnh nhân sống sót sau tai biến mạch máu não bị tàn tật. Qua thời kỳ điều trị tại bệnh viện, căn cứ vào cuộc điều tra ở Framingham: 84% người bệnh sống sót sau tai biến mạch máu não trở thành ít nhiều tàn phế, phải sống ở nhà hoặc lệ thuộc vào người khác. [15] 1.3.2- VIệt Nam: Theo Nguyễn Văn Đăng, di chứng nhẹ và vừa chiếm tỉ lệ cao 68,42%, di chứng về vận động chiếm 92,62%.[14] Theo Cao Minh Châu và cộng sự nghiên cứu thấy di chứng về vận động chiếm tỉ lệ cao gồm: Đau khớp vai chiếm 69,88%, Quay sấp cẳng tay chiếm 73,49%, còn gập phía lòng khớp cổ tay chiếm 87,95% và gập phía lòng khớp cổ chân chiếm 96,39%. [2] Theo Trần Văn Chương và cộng sự di chứng về vận động do tai biến mạch máu não chiếm tỉ lệ cao, co rút gập mặt lòng cổ tay chiếm 87,90%, co rút gân gót bên liệt chiếm 93,60%, quay sấp cẳng tay bên liệt chiếm 73,40% và khớp háng bên liệt không gấp khi đi bình thường chiếm 90,30%.[4] 1.4- Các nghiên cứu về TBMMN trên thế giới và Việt Nam: 1.4.1- Các nghiên cứu trên thế giới: Theo Sveen U và cộng sự, mức độ độc lập trong sinh hoạt hàng ngày cao hay thấp phụ thuộc không nhỏ vào tình trạng chức năng vận động nhiều hay ít.[53] Yamashita K và cộng sự khi nghiên cứu các yếu tố ảnh hưởng đến mức độ độc lập trong sinh hoạt hàng ngày ở những bệnh nhân TBMMN thấy hai yếu tố chính ảnh hưởng đến mức độ độc lập trong sinh hoạt hàng ngày là chỉ số mức độ độc lập trong sinh hoạt hàng ngày ngay trước khi tiến hành PHCN và khoảng thời gian kể từ khi bệnh khởi phát đến khi bắt đầu tiến hành PHCN.[55] Ishikawa R và cộng sự cho rằng phục hồi mức độ độc lập trong sinh hoạt hàng ngày liên quan mật thiết với nhóm tuổi, thời gian nằm viện, thị lực và khả năng định hướng của bệnh nhân.[42] Pederson P.M và cộng sự cho rằng các bệnh nhân TBMMN có khiếm khuyết về định hướng sẽ ảnh hưởng tới mức độ độc lập trong các sinh hoạt hàng ngày.[49] Theo Jorgensen H.S và cộng sự tỉ lệ độc lập trong các sinh hoạt hàng ngày cao hay thấp phụ thuộc vào mức độ TBMMN nặng hay nhẹ.[43] Mức độ TBMMN càng nặng thì sự phục hồi về chức năng trong sinh hoạt hàng ngày càng khó khăn.[44] Okamusa T và cộng sự khi nghiên cứu sự tham gia của các kỹ thuật viên vật lý trị liệu trong chương trình PHCN dựa vào cộng đồng, thấy rằng việc tiến hành thường xuyên các chương trình PHCN và sự tham gia của các kỹ thuật viên vật lý trị liệu có tác dụng tốt cải thiện mức độ độc lập trong sinh hoạt hàng ngày của bệnh nhân.[48] Nakayama H và cộng sự khi nghiên cứu ảnh hưởng của tuổi tới kết quả hồi phục của TBMMN thấy rằng mức độ độc lập trong sinh hoạt hàng ngày của người trẻ tuổi phục hồi tốt hơn người cao tuổi.[47] Tiến hành theo dõi 50 người dưới 18 tuổi, Hurvitz E.A và cộng sự thấy tuổi trẻ là yếu tố thuận lợi cho sự phục hồi về mức độ độc lập trong sinh hoạt hàng ngày.[39] Nghiên cứu khác nhau trong hồi phục về chức năng theo giới của 165 người bệnh sau 1 năm bị TBMMN Wyller T.B và cộng sự cho biết mức độ độc lập trong sinh hoạt hàng ngày của nam giới cao hơn so với nữ giới.[54] Chae.J và cộng sự, nghiên cứu trên hai nhóm bệnh nhân chảy máu não và nhồi máu não, sau PHCN thấy rằng mức độ độc lập trong sinh hoạt hàng ngày giữa hai nhóm không có sự khác nhau.[28] Một công trình nghiên cứu trong bệnh viện ở Anh, tổng kết dựa vào hỏi người bênh sống sót sau TBMMN 3 tháng cho biết: Nếu người bệnh ngay từ đầu không tự đi lại, mặc quần áo, ăn uống, ra khỏi giường để tự ngồi vào ghế bánh thì số người may mắn tự làm được việc đó tương ứng là 65%, 68%, 54% và 68%: còn nếu người bệnh có liệt tay sau 2 tuần không cử động được thì số người may mắn dùng lại được cánh tay đó là 14%.[28] Indredavik B và cộng sự nghiên cứu cho biết những người bị TBMMN đựơc áp dụng điều trị và chăm sóc toàn diện khoảng 18,6 ngày nằm viện có: 56% là độc lập hoàn toàn trong các sinh hoạt hàng ngày sau 6 tuần và tỉ lệ này là 60% sau 26 tuần bị bệnh, còn đối với những người không được điều trị và chăm sóc toàn diện chỉ có 48% độc lập hoàn toàn trong các sinh hoạt hàng ngày sau 6 tuần và tỉ lệ này là 49,4% sau 28 tuần bị bệnh.[41] Nghiên cứu và theo dõi 76 bệnh nhân TBMMN với thời gian PHCN từ 20 đến 171 ngày, Grimby G và cộng sự nhận thấy vào thời điểm kết thúc chương trình có 20% số người sau TBMMN độc lập hoàn toàn trong sinh hoạt hàng ngày và khoảng 50% cần trợ giúp.[38] Schutte T và cộng sự tiến hành chương trình PHCN cho 72 người sau TBMMN với thời gian trung bình là 72,3 ngày thấy rằng 2 năm sau TBMMN có 76,6% tiến bộ về chức năng vận động và 61,1% độc lập hoàn toàn trong sinh hoạt hàng ngày.[51] Tiến hành chương trình PHCN cho 277 bệnh nhân TBMMN với thời gian nằm viện của nam giới là 57 ( 32 ngày: của nữ giới là 68 ( 40 ngày, Maehlum.S và cộng sự cho biết có 88% các trường hợp độc lập hoàn toàn trong sinh hoạt hàng ngày khi ra viện.[45] Samuelsson M và các cộng sự nghiên cứu 81 bệnh nhân nhồi máu não lần đầu cho biết: với thời gian dưới 3 năm sau TBMMN mức độ độc lập trong sinh hoạt hàng ngày chiếm từ 58% đến 64%; còn phụ thuộc hoàn toàn chiếm từ 12% đến 24%.[50] Khi nghiên cứu, theo dõi những người sống sót sau TBMMN lần đầu tiên, để tìm ra những vấn đề trong chương trình PHCN dựa vào cộng đồng, Motegi A và cộng sự cho biết 2 năm sau TBMMN có 62% độc lập hoàn toàn trong các sinh hoạt hàng ngày.[46] Bằng phương pháp phỏng vấn qua điện thoại để nghiên cứu ảnh hưởng của TBMMN đối với chất lượng cuộc sống của 199 bệnh nhân TBMMN lần thứ nhất với độ tuổi từ 17 - 49 tại cộng đồng, Alfassa S và cộng sự cho thấy có 86% các trường hợp độc lập hoàn toàn trong các sinh hoạt hàng ngày sau 1 năm bị bệnh, không có sự thay đổi có ý nghĩa về mức độ độc lập trong các sinh hoạt hàng ngày ở những năm tiếp theo và họ cho rằng cần phải phát triển mạnh mẽ chương trình PHCN dựa vào cộng đồng.[31] Tiến hành theo dõi 129 người sau TBMMN đã nằm viện điều trị trung bình 45,6 ngày và 1/3 các đối tượng này đã được điều trị PHCN với thời gian trung bình là 72,3 ngày, Belanger L và cộng sự cho biết, 6 tháng sau TBMMN có 43% độc lập hoàn toàn và 47,5% cần có sự trợ giúp trong sinh hoạt hàng ngày.[34] Indredavik B và cộng sự nghiên cứu 220 bệnh nhân TBMMN được chia thành 2 nhóm, mỗi nhóm 110 bệnh nhân, trong đó 1 nhóm được can thiệp PHCN, còn 1 nhóm không có can thiệp PHCN, kết quả 10 năm sau TBMMN cho thấy: trong số những người còn sống ở nhóm có can thiệp PHCN có 51,85% độc lập hoàn toàn trong sinh hoạt hàng ngày, tỉ lệ cần sự trợ giúp và phụ thuộc hoàn toàn trong sinh hoạt hàng ngày chiếm 48,15%; còn ở nhóm không can thiệp điều trị PHCN chỉ có 42,86% độc lập hoàn toàn; 57,14% cần sự trợ giúp và phụ thuộc hoàn toàn trong sinh hoạt hàng ngày.[40] Jorgensen và cộng sự khi tiến hành chương trình PHCN cho bệnh nhân TBMMN với thời gian trung bình là 37 ngày sau khi kết thúc chương trình, thấy tỉ lệ các đối tượng có chỉ số Barthel dưới 70 điểm chiếm từ 25% - 50%[43] và với thời gian 6 tháng sau TBMMN chỉ có 4% độc lập hoàn toàn đối với TBMMN rất nặng, 13% độc lập hoàn toàn đối với TBMMN nặng và 37% đối với TBMMN trung bình, còn đối với TBMMN nhẹ có 68%độc lập hoàn toàn trong sinh hoạt hàng ngày.[44] Tiến hành chương trình vật lý trị liệu 3 tháng cho 28 người có thời gian từ 6 - 12 tháng sau TBMMN, Sonde L và cộng sự thấy rằng sau 3 năm chỉ số Barthel của các trường hợp này là 78,1 ( 16,6.[52] Năm 1990, Loewen S.C và Anderson B.A tiến hành nghiên cứu tại trung tâm vật lý và thần kinh học Canada những bệnh nhân sau đột quỵ được sử dụng thang điểm Barthel để đánh giá sự thay đổi của quá trình PHCN ở tay và chân. Kết quả là không có sự thay đổi rõ rệt sau 3 ngày và 1 tuần mà sau 1 tháng mới có sự thay đổi rõ rệt thể hiện ở mẫu vận động khi đi lại.[28] 1.4.2- Các nghiên cứu tại Việt Nam: Nguyễn Thuỳ Hương cho biết, di chứng của TBMMN thường là liệt nửa người, do đó ảnh hưởng lớn đến sinh hoạt hàng ngày.[19] Theo Nguyễn Xuân Nghiên và cộng sự với chương trình PHCN dựa vào cộng đồng có 43,5% người tàn tật hội nhập xã hội [25] còn khi tìm hiểu nhận thức nhu cầu và nguyện vọng của người tàn tật qua chương trình PHCN dựa vào cộng đồng tại 3 tỉnh: Thái Bình, Nam Hà, Hoà Bình thấy rằng sự tiến bộ về mặt tinh thần, xã hội và thể chất là đáng ghi nhận tỉ lệ sức khoẻ của người tàn tật được cải thiện là 75,5%, người tàn tật có thể chăm sóc bản thân nhiều hơn là 54,4% từ khi tham gia vào chương trình PHCN dựa vào cộng đồng.[24] Cao Minh Châu và cộng sự qua nghiên cứu tổng kết 83 trường hợp liệt nửa người tại các huyện triển khai chương trình PHCN dựa vào cộng đồng có sử dụng dụng cụ PHCN thấy rằng chức năng của người tàn tật được cải thiện, để phòng được các di chứng nặng nề , các biến dạng ở cổ tay, cổ chân so với nơi không có chương trình PHCN dựa vào cộng đồng[1] và 81,4% bệnh nhân liệt nửa người có sử dụng dụng cụ PHCN thì tình trạng tàn tật được cải thiện rõ rệt[2] Theo Dương Xuân Đạm PHCN vận động cho người sau TBMMN là một quá trình lâu dài, chủ yếu là tại cộng đồng, thời gian khoảng từ 12 - 18 tháng.[11] Ngô Đăng Thục khi nghiên cứu 43 bệnh nhân tắc mạch máu não hệ động mạch cảnh trong thấy rằng: 90,7% các trường hợp đều tiến triển tốt, đều tự đi lại được, tùy mức độ có thể tự phục vụ trong sinh hoạt cá nhân cho đến mức độ tiếp tục làm việc và công tác như trước [28] và khi tiến hành theo dõi và điều trị cho 30 bệnh nhân nhồi máu não bằng các thuốc Cavinton, thấy rằng 8 tuần sau TBMMN: 67% các đối tượng có chỉ số Barthel từ 70 - 89 điểm và không có trường hợp nào đạt được 90 - 100 điểm.[29] Nguyễn Văn Đăng cho biết, sau TBMMN thì 15,7% còn cố gắng tự phục vụ được, 33,08% cần sự giúp đỡ 1 phần và 51,15% phụ thuộc hoàn toàn trong sinh hoạt hàng ngày.[15] Phạm Văn Phú đánh giá tình hình PHCN trong sinh hoạt hàng ngày tại tỉnh Thái Bình thấy rằng: Mức độ độc lập hoàn toàn trong sinh hoạt hàng ngày chiếm 46,84%, mức độ cần trợ giúp là 47,21%, mức độ phụ thuộc hoàn toàn chiếm tỉ lệ thấp 5,95%. Mức độ phụ thuộc hoàn toàn của nữ giới cao hơn nam giới.[26] 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 1.Đối tượng nghiên cứu: 1.1.Nhóm I: Nhóm can thiệp PHCN: 1.1.1.Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân: Bệnh nhân được chẩn đoán TBMMN có triệu chứng liệt nửa người dựa vào lâm sàng và cận lâm sàng. Bệnh nhân bị TBMMN lần đầu tiên. Khi vào viện bệnh nhân tỉnh hoàn toàn: Glasgow 15 điểm Bệnh nhân được can thiệp trực tiếp PHCN vận động tại bệnh viện ít nhất 15 ngày và có sự hướng dẫn tập luyện khi về nhà. 1.1.2.Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân: Bệnh nhân liệt nửa người nhưng không do TBMMN. Bệnh nhân bị TBMMN không có liệt nửa người. Bệnh nhân bị TBMMN lần thứ hai trở đi. Bệnh nhân vào viện trong tình trạng rối loạn ý thức: Glasgow < 15 điểm. 1.2. Nhóm II: Nhóm chứng: 1.2.1.Tiêu chuẩn lựa chọn nhóm chứng: Bệnh nhân được chẩn đoán TBMMN có triệu chứng liệt nửa người dựa vào lâm sàng và cận lâm sàng. Bệnh nhân bị TBMMN lần đầu tiên. Khi vào viện bệnh nhân tỉnh hoàn toàn: Glasgow 15 điểm. Bệnh nhân không được can thiệp trực tiếp PHCN vận động hay hướng dẫn của bác sĩ chuyên khoa PHCN nhưng vẫn được điều trị nội khoa thần kinh. 1.2.2.Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân liệt nửa người không do TBMMN. Bệnh nhân bị TBMMN không có liệt nửa người. Bệnh nhân bị TBMMN lần thứ hai trở đi. Bệnh nhân vào viện trong tình trạng rối loạn ý thức: Glasgow < 15 điểm. 2. Phương pháp nghiên cứu: Phương pháp đánh giá lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng Chúng tôi có thể tóm tắt quá trình nghiên cứu như sau: 3.Cỡ mẫu: Chọn ngẫu nhiên mỗi nhóm với N ( 30 bệnh nhân. Trong nghiên cứu này chúng tôi chọn: Nhóm can thiệp PHCN với n = 30 bệnh nhân và nhóm chứng với n = 32 bệnh nhân 4.Phương pháp xử lý số liệu: Sử dụng thuật toán thống kê y học khi bình phương ((2) và xử lý kết quả thu được bằng chương trình Epi-info 6.0. PHẦN 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU BẢNG 3.1. PHÂN BỐ BỆNH NHÂN THEO TUỔI VÀ GIỚI Ở NHÓM I Tuổi  Nam  Nữ  Tổng số    n  %  n  %  n  %   16 -> 44  2  6,7  1  3,3  3  10,0   45 -> 59  7  23,3  3  10,0  10  33,3   60 -> 75  6  20,0  8  26,7  14  46,7   > 75  1  3,3  2  6,7  3  10,0   Tổng số  16  53,3  14  46,7  30  100   Nhận xét: Trong số 30 bệnh nhân: bệnh nhân tuổi thấp nhất là 40; cao nhất là 80. số bệnh nhân trong nhóm tuổi 60 -> 75 chiếm tỉ lệ cao nhất (46,7%).
BIỂU ĐỒ 3.1: PHÂN BỐ BỆNH NHÂN THEO TUỔI VÀ GIỚI Ở NHÓM I BẢNG 3.2. PHÂN BỐ BỆNH NHÂN THEO TUỔI VÀ GIỚI Ở NHÓM II Tuổi  Nam  Nữ  Tổng số    n  %  n  %  n  %   16 -> 44  1  3,1  0  0  1  3,1   45 -> 59  7  21,9  4  12,5  11  34,4   60 -> 75  10  31,3  7  21,9  17  53,2   > 75  1  3,1  2  6,2  3  9,3   Tổng số  19  59,4  13  40,6  32  100   Nhận xét: trong số 32 bệnh nhân chỉ có 1 bệnh nhân dưới 44 tuổi. Số bệnh nhân trong nhóm tuổi 60 ->75 chiếm tỷ lệ cao nhất (53,2%).
Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới ở nhóm II Bảng 3.3. Phân bố bệnh nhân theo định khu tổn thương bên liệt ở nhóm I Vị trí liệt  Nam  Nữ  Tổng số    n  %  n  %  n  %   Liệt bên phải  10  33,3  6  20,0  16  53,3   Liệt bên trái  6  20,0  8  26,7  14  46,7   Tổng số  16  53,3  14  46,7  30  100   Nhận xét: Số bệnh nhân liệt bên phải và liệt bên trái chiếm tỉ lệ tương đương nhau trong nhóm nghiên cứu, không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).
Biểu đồ 3.3. Phân bố bệnh nhân theo định khu tổn thương bên liệt ở nhóm I Bảng 3.4. Phân bố bệnh nhân theo định khu tổn thương bên liệt ở nhóm II Vị trí liệt  Nam  Nữ  Tổng số    n  %  n  %  n  %   Liệt bên phải  10  31,3  5  15,6  15  46,9   Liệt bên trái  9  28,1  8  25,0  17  53,1   Tổng số  19  59,4  13  40,6  32  100   Nhận xét: Số bệnh nhân liệt bên phải và liệt bên trái chiếm tỉ lệ tương đương nhau trong nhóm chứng, không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).
Biểu đồ 3.4. Phân bố bệnh nhân theo định khu tổn thương bên liệt ở nhóm II Bảng 3.5. Phân bố bệnh nhân theo nguyên nhân liệt nửa người ở nhóm I Nguyên nhân liệt nửa người  Nam  Nữ  Tổng số    n  %  n  %  n  %   Xuất huyết não  4  13,3  4  13,4  8  26,7   Nhồi máu não  12  4,0  10  33,3  22  73,3   Tổng số  16  53,3  14  46,7  30  100   Nhận xét: Trong số 30 bệnh nhân có: 8 bệnh nhân xuất huyết não chiếm tỷ lệ 26,7%. Số bệnh nhân nhồi máu não là 22 chiếm tỷ lệ 73,3%. Số bệnh nhân nhồi máu não nói chung cũng như nói riêng cho từng giới đều cao hơn số bệnh nhân xuất huyết não.
Biểu đố 3.5. Phân bố bệnh nhân theo nguyên nhân liệt nửa người ở nhóm I Bảng 3.6. Phân bố bệnh nhân theo nguyên nhân liệt nửa người ở nhóm II Nguyên nhân liệt nửa người  Nam  Nữ  Tổng số    n  %  n  %  n  %   Xuất huyết não  5  15,6  4  12,5  9  28,1   Nhồi máu não  14  43,8  9  28,1  23  71,9   Tổng số  19  59,4  13  40,6  32  100   Nhận xét: Trong số 32 bệnh nhân có: 9 bệnh nhân xuất huyết não chiếm tỷ lệ 28,1%. Số bệnh nhân nhồi máu não là 23 chiếm tỷ lệ 71,9%. Số bệnh nhân nhồi máu não nói chung cũng như nói riêng cho từng giới đều cao hơn số bệnh nhân xuất huyết não.
Biểu đố 3.6. Phân bố bệnh nhân theo nguyên nhân liệt nửa người ở nhóm II Bảng 3.7 Phân bố bệnh nhân theo thời gian từ khi đột quỵ đến khi bắt đầu được tập luyện PHCN. Thời gian bắt đầu tập luyện PHCN  Xuất huyết não  Nhồi máu não  Tổng số    n  %  n  %  n  %   1 -> 6 tuần  6  20,0  12  40,0  18  60,0   7 -> 12 tuần  1  3,3  6  20,0  7  23,3   Sau 12 tuần  1  3,4  4  13,3  5  16,7   tổng số  8  26,7  22  73,3  30  100   Nhận xét: trong số 30 bệnh nhân: Có 18 bệnh nhân được tập luyện PHCN trong 6 tuần đầu chiếm 60,0%. Số bệnh nhân được tập luyện PHCN sau 12 tuần chiếm tỉ lệ thấp (16,7%). Số bệnh nhân bắt đầu được tập luyện PHCN từ 1 -> 6 tuần chiếm tỉ lệ cao nhất ở cả nhóm bệnh nhân xuất huyết não như nhóm bệnh nhân nhồi máu não.
Biểu đồ 3.7. Phân bố bệnh nhân theo thời gian từ khi đột quỵ đến khi bắt đầu được tập luyện PHCN. Bảng 3.8. Phân bố bệnh nhân theo thời gian tập luyện PHCN. Thời gian tập luyện PHCN  Xuất huyết não  Nhồi máo não  Tổng số    n  %  n  %  n  %   2 -> 4 tuần  2  6,7  8  26,6  10  33,3   Trên 4 tuần  6  20,0  14  46,7  20  66,7   Tổng số  8  26,7  22  73,3  30  100   Nhận xét: Trong số 30 bệnh nhân : Số bệnh nhân được tập luyện PHCN trên 4 tuần là 20 bệnh nhân (chiếm 66,7%), dưới 4 tuần là 10 bệnh nhân (chiếm 33,3%). Số bệnh nhân được tập luyện PHCN trên 4 tuần chiếm tỉ lệ cao hơn ở cả nhóm bệnh nhân xuất huyết não cũng như nhồi máu não.
Biểu đồ 3.8. Phân bố bệnh nhân theo thời gian tập luyện PHCN. Bảng 3.9. Mức độ thiếu sót thần kinh theo nhóm tuổi khi mới vào viện ở nhóm I. Tuổi  Chỉ số Barthel  Tổng số    Tốt  Khá  Không kết quả     n  %  n  %  n  %  n  %   16 -> 44  0  0  1  33,3  2  66,7  3  100   45 -> 59  1  10,0  3  30,0  6  60,0  10  100   60 -> 75  2  14,3  4  28,6  8  57,1  14  100   > 75  0  0  0  0  3  100  3  100   Tổng số  3  10,0  8  26,7  19  63,3  30  100   Nhận xét: Khi mới vào viện, đa số bệnh nhân ở các nhóm tuổi đều có thiếu sót thần kinh. Đặc biệt ở nhóm tuổi trên 75; 100% bệnh nhân đều có điểm theo chỉ số Barthel dưới 50 (không kết quả).
Biểu đồ 3.9. Mức độ thiếu sót thần kinh theo nhóm tuổi khi mới vào viện ở nhóm I. Bảng 3.10. Kết quả phục hồi về mức độ thiếu sót thần kinh theo nhóm tuổi sau 3 tháng ở nhóm I Tuổi  Chỉ số Barthel  Tổng số    Tốt  Khá  Không kết quả     n  %  n  %  n  %  n  %   16 -> 44  1  33,3  1  33,3  1  33,4  3  100   45 -> 59  3  30,0  5  50,0  2  20,0  10  100   60 -> 75  2  14,3  5  35,7  7  50,0  14  100   > 75  0  0  1  33,3  2  66,7  3  100   Tổng số  6  20,0  12  40,0  12  40,0  30  100   Nhận xét: Kết quả PHCN về mức độ thiếu sót thần kinh tốt nhất ở nhóm tuổi 45 -> 59 (tỷ lệ tốt, khá chiếm 80%). Trong khi đó, tỷ lệ không kết quả ở nhóm tuổi trên 75 vẫn cao (66,7%).
Biểu đồ 3.10. Kết quả phục hồi về mức độ thiếu sót thần kinh theo nhóm tuổi sau 3 tháng ở nhóm I Bảng 3.11. Mức độ thiếu sót thần kinh theo nhóm tuổi khi mới vào viện ở nhóm II. Tuổi  Chỉ số Barthel  Tổng số    Tốt  Khá  Không kết quả     n  %  n  %  n  %  n  %   16 -> 44  0  0  0  0  1  100  1  100   45 -> 59  1  9,1  3  27,3  7  63,6  11  100   60 -> 75  0  0  3  17,6  14  82,4  17  100   > 75  0  0  1  33,3  2  66,7  3  100   Tổng số  1  3,1  7  21,9  24  75,0  32  100   Nhận xét: Khi mới vào viện, đa số bệnh nhân ở các nhóm tuổi đều có thiếu sót thần kinh. Chỉ có 1 bệnh nhân 49 tuổi có chỉ số Barthel là 80 điểm.
Biểu đồ 3.11. Mức độ thiếu sót thần kinh theo nhóm tuổi khi mới vào viện ở nhóm II Bảng 3.12. Kết quả phục hồi về mức độ thiếu sót thần kinh theo nhóm tuổi sau 3 tháng ở nhóm II. Tuổi  Chỉ số Barthel  Tổng số    Tốt  Khá  Không kết quả     n  %  n  %  n  %  n  %   16 -> 44  0  0  1  100  0  0  1  100   45 -> 59  2  18,2  4  36,4  5  45,4  11  100   60 -> 75  0  0  4  23,5  13  76,5  17  100   > 75  0  0  1  33,3  2  66,7  3  100   Tổng số  2  6,2  10  31,3  20  62,5  32  100   Nhận xét: Kết quả PHCN về mức độ thiếu sót thần kinh tốt nhất ở nhóm tuổi 45 -> 59 và 16 -> 44, số bệnh nhân đạt điểm theo chỉ số Barthel tốt, khá ở hai nhóm tuổi này là 100% và 54,6%.
Biểu đồ 3.12. Kết quả phục hồi về mức độ thiếu sót thần kinh theo nhóm tuổi sau 3 tháng ở nhóm II. Bảng 3.13. Đánh giá kết quả PHCN sinh hạt hàng ngày sau đột quỵ ở các thời điểm đánh giá theo chỉ số Barthel ở nhóm I. Kết quả  Chỉ số Barthel    Lúc vào viện  Sau 30 ngày  Sau 60 ngày  Sau 90 ngày    n  %  n  %  n  %  n  %   Tốt  3  10,0  4  13,3  4  13,3  6  20,0   Khá  8  26,7  9  30,0  10  33,3  12  40,0   Không kết quả  19  63,  17  56,7  16  53,4  12  40,0   Tổng số  30  100  30  100  30  100  30  100   Nhận xét: So với lúc vào viện, kết quả PHCN sinh hoạt hàng ngày theo chỉ số Barthel sau 30 ngày và sau 60 ngày là không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). Nhưng sau 90 ngày kết quả PHCN sinh hoạt hàng ngày lại có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05)
Biểu đồ 3.13. Đánh giá kết quả PHCN sinh hạt hàng ngày sau đột quỵ ở các thời điểm đánh giá theo chỉ số Barthel ở nhóm I. Bảng 3.14. Đánh giá kết quả PHCN sinh hạt hàng ngày sau đột quỵ ở các thời điểm đánh giá theo chỉ số Barthel ở nhóm II. Kết quả  Chỉ số Barthel    Lúc vào viện  Sau 30 ngày  Sau 30 ngày  Sau 30 ngày    n  %  n  %  n  %  n  %   Tốt  1  3,1  1  3,1  1  3,1  2  6,2   Khá  7  21,9  9  28,1  9  28,1  10  31,3   Không kết quả  24  75,0  22  68,8  22  68,8  20  62,5   Tổng số  32  100  32  100  32  100  32  100   Nhận xét: Kết quả PHCN ở các thời điểm đánh giá không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p > 0,05)
Biểu đồ 3.14. Đánh giá kết quả PHCN sinh hạt hàng ngày sau đột quỵ ở các thời điểm đánh giá theo chỉ số Barthel ở nhóm II. Bảng 3.15. So sánh kết quả PHCN vận động theo chỉ số Barthel giữa nhóm I và nhóm II. Nhóm  Tốt  Khá  Không kết quả  Tổng số    n  %  n  %  n  %  n  %   NhómI  6  20,0  12  40,0  12  40,0  30  100   Nhóm II  2  6,2  10  31,3  20  62,5  32  100   Nhận xét: Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm I và II về PHCN vận động theo chỉ số Barthel.
Biểu đồ 3.15: So sánh kết quả PHCN vận động theo chỉ số Barthel giữa nhóm I và nhóm II. PHẦN 4: BÀN LUẬN 4.1. Về tuổi và giới: Bệnh nhân trong cả hai nhóm nghiên cứu của chúng tôi có tuổi thấp nhất là 40 và tuổi cao nhất là 80, tuổi trung bình là 60. Lứa tuổi chiếm tỉ lệ cao nhất là 60 -> 75: chiếm 46,7% ở nhóm I và 53,2% ở nhóm II. Kết quả này phù hợp với một số tác giả trong và ngoài nước: Theo Lê Văn Thính thấy rằng tuổi từ 45 trở lên chiếm tỉ lệ cao 86% [18]. Theo thống kê tình hình TBMMN tại khoa thần kinh bệnh viện Bạch Mai từ 1997 - 2000 cho thấy lứa tuổi từ 46 trở lên chiếm tỉ lệ 68,7%. Theo các tài liệu nước ngoài, các tác giả đều thấy tuổi là yếu tố quan trọng nhất đối với TBMMN [32],[40],[47]: Tỷ lệ TBMMN tăng lên cùng với tuổi và nói chung ít xẩy ra trước 40 tuổi. Hầu hết TBMMN xẩy ra ở người trên 65 tuổi. Trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ có 10% số bệnh nhân trên 75 tuổi ở nhóm I và 9,3% ở nhóm II. Tỷ lệ này thấp hơn ở nhóm tuổi 60->75. Có lẽ do cỡ mẫu của chúng tôi chưa đủ lớn và cũng có thể do quan niệm TBMMN là cách kết thúc cuộc sống của người cao tuổi nên bệnh nhân ít được đưa đến viện. Về giới: Trong nhóm nghiên cứu (nhóm I) nam giới chiếm 53,3%, nữ giới chiếm 46,7%; tỉ lệ nam/nữ ( 1,2. Trong nhóm chứng (nhóm II) nam giới chiếm 59,4%, nữ giới chiếm 40.6%; tỉ lệ nam/nữ ( 1,5. Theo Nguyễn Văn Đăng [15] tỉ lệ nam/nữ = 1,48. Như vậy, trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ mắc bệnh ở nam cao hơn ở nữ tuy nhiên vẫn không có ý nghĩa thống kê. Điều này có thể được lý giải phần nào bởi vì nam giới có thói quen hút thuốc lá, uống rượu nhiều hơn nữ giới, mà hút thuốc lá lại làm thúc đẩy nhanh quá trình xơ vữa mạch máu từ đó dẫn đến TBMMN. 4.2. Phân bố bệnh nhân theo định khu tổn thương bên liệt trên lâm sàng: Trong hai nhóm cùng nghiên cứu với 62 bệnh nhân thì tỉ lệ liệt bên phải và bên trái là tương đương nhau. ở nhóm I tỉ lệ liệt bên phải/bên trái = 16/14 (n=30); ở nhóm II tỉ lệ này là 15/17 (n=32). Theo Trần Văn Chương thấy rằng tỉ lệ liệt nửa người phải là 53%; liệt nửa người trái là 47% [3]. Theo Nguyễn Thuỳ Hương [20] cho biết liệt nửa người phải chiếm 51,05%; liệt nửa người trái là 48,95%. Theo Vũ Bích Hạnh [22], tỷ lệ liệt nửa người bên phải cao hơn bên trái với tỷ lệ 2/1. Như vậy theo nghiên cứu của chúng tôi không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) đối với định khu tổn thương bên liệt trên lâm sàng. 4.3. Phân bố bệnh nhân theo nguyên nhân liệt nửa người: Trong nghiên cứu của chúng tôi, số bệnh nhân xuất huyết não chiếm tỉ lệ thấp: 26,7% ở nhóm I và 28,1% ở nhóm II. Kết quả này cũng phù hợp với các kết quả của các nghiên cứu khác. Theo tiểu ban TBMMN của hiệp hôi thần kinh học của các nước Đông Nam Á nhồi máu não chiếm tỉ lệ 64,5%, chảy máu não chiếm tỉ lệ 21,3%, chảy máu dưới nhện 3,1% và không rõ loại gì là 10% [18]. Theo Orgogozo, 80% tai biến là nhồi máu não và 20% là xuất huyết não[26]. Theo Clarke (1998), có 88% tai biến là nhồi máu não, trong đó 48% thuộc loại nhẹ, 36% thuộc loại trung bình và 16% thuộc loại nặng. [26] Theo Trần Văn Chương nhồi máu não chiếm 79,1%; chảy máu não chiếm 20,9%. Nhưng theo kết quả của Nguyễn Văn Đăng (1997), tỉ lệ chảy máu não và nhồi máu não của bệnh nhân nội trú ở bệnh viên Bạch Mai là: 1/2; ở bệnh viên Trung Ương Huế là 1/2,4 [15]. Có sự khác nhau như vậy có lẽ do cỡ mẫu của chúng tôi chưa đủ lớn, hơn nữa trong tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân của chúng tôi, bệnh nhân phải tỉnh táo hoàn toàn; còn trong chảy máu não diễn biến đột ngột cấp tính, rối loạn ý thức nên không nằm trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu này. Như vậy, cũng như kết quả của các nghiên cứu khác, nghiên cứu của chúng tôi thấy rằng: nguyên nhân liệt nửa người chủ yếu vẫn là do nhồi máu não. 4.4.Thời gian từ khi đột quỵ đến khi bắt đầu được tập luyện PHCN: Trong nghiên cứu của chúng tôi: theo bảng 3.12 thì 60% bệnh nhân được PHCN trong 6 tuần đầu sau đột quỵ; 23,3% từ 7 -> 12 tuần và 16,7% sau 12 tuần. Như ta đã biết rằng, thời gian từ khi bị đột quỵ đến khi được tập luyện PHCN càng sớm thì bệnh nhân càng có nhiều khả năng lấy lại được mẫu vận động tốt và độc lập trong đời sống sinh hoạt hàng ngày, rút ngắn thời gian điều trị và mang lại lợi ích cho bệnh nhân. Theo Phạm Khuê [21] : Khả năng PHCN trong vòng một tháng đối với 1/3 bệnh nhân, còn lại đa số chỉ phục hồi ít sau 6 tháng. Trong một nghiên cứu mới đây của Nguyễn Thị Thanh Bình theo dõi 40 bệnh nhân bị TBMMN thì thời gian trung bình từ khi bị tai biến đến khi được PHCN là 19,33 ngày [12]. Theo Okamusa.T nghiên cứu trên 113 bệnh nhân thì thời gian trung bình là 52 ngày[48]. Theo Trần Quốc Đạt, không có bệnh nhân nào đến muộn quá 20 ngày [12] Như vậy so với kết quả các nghiên cứu khác, trong nghiên cứu của chúng tôi số bệnh nhân đến viện sau 12 tuần còn cao (16,7%). Đặc biệt có 1 bệnh nhân đến viện sau 1 năm bị đột quỵ. Bởi vì nhiều bệnh nhân chỉ điều trị TBMMN một thời gian ngắn tai bệnh viện sau đó về nhà tự tập luyện. Sau một thời gian dài thấy không có kết quả gia đình mới đưa bệnh nhân đến viện để tập luyện PHCN. 4.5.Thời gian tập luyện PHCN: Trong nghiên cứu của chúng tôi, số bệnh nhân được tập luyện PHCN tại viện trên 4 tuần chiếm tỉ lệ cao (66,7%). Kết quả này cũng phù hợp với kết quả nghiên cứu của Trần Văn Chương [4], thời gian tập luyện trên 4 tuần là 67,8%. Theo đánh giá của Trần Quốc Đạt thì đa số bệnh nhân được tập luyện tại viện trong vòng 1 tháng [12] . Chúng tôi chưa thấy tài liệu nào đề cập đến vấn đề thời gian và mức độ tập luyện PHCN bao nhiêu là đủ. Thời gian tập luyện phụ thuộc vào tiến triển của bệnh nhân, có người cần vài tuần, người khác lại cần vài tháng, có những bệnh nhân thậm chí lại phải tập luyện suốt đời. Có một số bệnh nhân cho dù được tập luyện nhưng có thể khả năng vận động của họ vẫn không được phục hồi, tuy nhiên nếu không được tập luyện thường xuyên thì chắc chắn tình trạng bệnh nhân sẽ nặng lên, từ chỗ giảm khả năng người bệnh có thể vĩnh viễn trở thành người tàn tật. Mức độ tập luyện đối với mỗi bệnh nhân như thế nào là đủ cũng tuỳ thuộc vào tình trạng cụ thể của họ, nếu tập luyện không đủ thì kết quả phục hồi sẽ kém đi nhưng tập luyện quá mức thì tình trạng bệnh nhân có thể nặng lên. Nghiên cứu của chúng tôi được tiến hành tại bệnh viện tuyến trung ương, có đầy đủ trang thiết bị và dụng cụ cho bệnh nhân tập luyện, nhưng vì số bệnh nhân quá đông nên chỉ tiến hành tập luyện tại viện cho bệnh nhân trong một thời gian ngắn, còn lại sau đó phải gửi bệnh nhân về tuyến cơ sở hoặc hướng dẫn cho gia đình tự tập ở nhà. 4.6.Sự liên quan giữa tuổi đối với kết quả PHCN sinh hoạt hàng ngày: Đánh giá ban đầu cho thấy, đa số bệnh nhân ở các nhóm tuổi đều có thiếu sót thần kinh khi mới vào viện. Sau 3 tháng, bệnh nhân ở nhóm tuổi 45 -> 59 ở cả hai nhóm I và II đều có kết quả phục hồi tốt về mức độ thiếu sót thần kinh so với các nhóm tuổi khác (80% và 36,4%). Đặc biệt là nhóm tuổi trên 75 thì khả năng phục hồi là rất kém, có tới 66,7% ở cả hai nhóm là không đạt kết quả. Về sự liên quan giữa tuổi và kết quả PHCN có nhiều ý kiến khác nhau. Đa số các tác giả đều cho rằng tuổi có ảnh hưởng nhiều đến kết quả PHCN [4] [26] [35], nhưng một số tác giả lại cho rằng tuổi không có ảnh hưởng nhiều đến kết quả PHCN. Theo nghiên cứu của Trần Văn Chương, khả năng phục hồi vận động của bệnh nhân liệt nửa người do TBMMN phụ thuộc vào tuổi của người bệnh, các bệnh nhân dưới 50 tuổi phục hồi tốt hơn bệnh nhân trên 50 tuổi [4]. Theo Phạm Văn Phú, mức độ độc lập hoàn toàn trong sinh hoạt hàng ngày ở nhóm trẻ tuổi cao hơn nhóm người cao tuổi và ngược lại mức độ phụ thuộc hoàn toàn ở nhóm cao tuổi lớn hơn nhóm trẻ tuổi [26]. Theo Bernspang.B và cộng sự thấy không có sự khác nhau quan trọng giữa các mức độ hồi phục khiếm khuyết vận động trong các lứa tuổi.[35] Như vậy, trong nghiên cứu của chúng tôi tuổi có ảnh hưởng đến kết quả phục hồi về mức độ thiếu sót thần kinh. Bệnh nhân trẻ tuổi có kết quả phục hồi về mức độ thiếu sót thần kinh tốt hơn so với tuổi già. 4.7.Sự liên quan giữa thời gian và kết qủa PHCN các sinh hoạt hàng ngày Nhìn vào bảng 3.13 và 3.14 đánh giá tại thời điểm ban đầu và sau 30 ngày, sau 60 ngày ở cả nhóm I và nhóm II thì kết quả về mức độ thiếu sót thần kinh theo chỉ số Barthel là không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p>0,05). Nhưng sau 90 ngày thì kết quả về mức độ thiếu sót thần kinh lại có sự khác biệt rõ ở nhóm I (p0,05). Về sự liên quan giữa thời gian và kết quả PHCN có nhiều ý kiến khác nhau. Nghiên cứu của Dombovy M.L thấy rằng trong 3 tháng đầu hầu như không có sự phục hồi về thần kinh [26]. Newman theo dõi 39 bệnh nhân thấy rằng 80% chức năng được hồi phục trong vòng 6 tuần và hồi phục tiếp trong vòng 12 tuần sau tai biến [26]. Theo nghiên cứu của Vũ Bích Hạnh thấy rằng có mối tương quan chặt chẽ giữa mức độ liệt và thời gian liệt với kết quả PHCN: Đối với bệnh nhân liệt không hoàn toàn sẽ phục hồi sớm, thời gian tập đi trung bình là 16 ngày. Nếu bị liệt hoàn toàn dưới 10 ngày thì thời gian tập đi trung bình là 40 ngày [12]. Trong nghiên cứu của chúng tôi thời gian tập luyện có ảnh hưởng đến kết quả PHCN trong sinh hoạt hàng ngày, sau 90 ngày kết quả PHCN sinh hoạt hàng ngày mới thể hiện rõ. 4.8.Những yếu tố ảnh hưởng đến khả năng phục hồi Nhiều nghiên cứu cho thấy rằng, khả năng phục hồi của bệnh nhân phụ thuộc vào rất nhiều yếu tố, các yếu tố này đều có sự liên quan với nhau. Ngoài những yếu tố như: Thời gian bắt đầu được phục hồi, tuổi thì còn có những yếu tố khác ảnh hưởng đến khả năng phục hồi của bệnh nhân: Kotila.M[26] thấy rằng rối loạn về tâm lí thần kinh và khiếm khuyết về tri giác, thị giác có ảnh hưởng lớn đến kết quả hồi phục. Nghiên cứu của ông cho thấy vào thời gian 3 tháng có 60% bệnh nhân bị khiếm khuyết về tri giác, thị giác; trong đó có 61% độc lập về sinh hoạt hàng ngày, trong khi đó nhóm không có khiếm khuyết về tri giác, thị giác sau 3 tháng có 92,3% bệnh nhân được độc lập trong sinh hoạt hàng ngày. Rối loạn về tâm lí thần kinh (sự thông minh, trí nhớ) có ảnh hưởng quan trọng lên khả năng hồi phục của TBMMN. Sự cải thiện về tâm lí thần kinh song song với sự cải thiện về khiếm khuyết thần kinh. Tác giả thấy rằng cao huyết áp không có ảnh hưởng đến kết quả hồi phục. Trong nghiên cứu của Finnish [26] thì tăng huyết áp không có sự tương quan nào với hoạt động sinh hoạt hàng ngày. Tác giả nhận thấy rằng, mặc dù mức độ hôn mê là một yếu tố tiên lượng quan trọng cho sự sống còn của bệnh nhân nhưng không có ảnh hưởng nhiều lên khả năng hồi phục của những bệnh nhân còn sống sau 3 tháng. Theo Wyller T.B [54], thì sự mất tự chủ về tiểu tiện (rối loạn cơ tròn) kéo dài 7 – 10 ngày sau TBMMN là một yếu tố tiên lượng quan trọng nhất cho sự sống còn và sự hồi phục của bệnh nhân. Đối với bệnh nhân mất tự chủ về tiểu tiện thì tất cả các chức năng khác trong sinh hoạt hàng ngày đều phải phụ thuộc hoàn toàn. Trong nghiên cứu của chúng tôi vào thời điểm lúc vào viện chỉ có 1 bệnh nhân ở nhóm I và 5 bệnh nhân ở nhóm II là có rối loạn tiểu tiện, nhưng sau 1 tháng tất cả các bệnh nhân đều tiểu tiện bình thường. Theo Paciaroni.M [15], thấy rằng tăng Lipid máu có liên quan rõ rệt với khả năng hồi phục. Ngoài ra môi trường sống của bệnh nhân và sự quan tâm của gia đình cũng có ảnh hưởng quan trọng đến sự phục hồi. Theo những bệnh nhân sống một mình, độc lập trong sinh hoạt cá nhân hơn so với những bệnh nhân sống cùng gia đình. Nhưng hầu hết các nghiên cứu khác đều cho rằng bệnh nhân sống cùng gia đình có kết quả hồi phục tốt hơn [33] Qua đây chúng tôi thấy rằng, tiên lượng và khả năng phục hồi của bệnh nhân phụ thuộc vào nhiều yếu tố, khó có thể đánh giá được trong lần thăm khám đầu tiên, bệnh nhân cần được theo dõi và tập luyện sớm; khó có thể hi vọng bệnh nhân liệt nửa người sẽ hồi phục hoàn toàn sau khi xuất viện, do đó bệnh nhân cần được hướng dẫn các bài tập ở nhà, tiếp tục được PHCN và theo dõi tiếp trong chương trình PHCN dựa vào cộng đồng. 4.9.So sánh kết quả PHCN vận động ở hai nhóm I và II Trong bảng 3.15 không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p>0,05) giữa nhóm I (nhóm nghiên cứu) và nhóm II (nhóm chứng) về kết quả PHCN vận động theo chỉ số Barthel. Tuy nhiên các tỷ lệ tốt, khá ở nhóm I vẫn cao hơn nhóm II, trong khi tỷ lệ không kết quả lại thấp hơn. Qua quan sát trong quá trình nghiên cứu ở nhóm can thiệp, chúng tôi thấy phần lớn bệnh nhân tiến triển khá tốt, mẫu co cứng giảm, các khớp duy trì tầm vận động tốt, tuy nhiên vì thời gian nghiên cứu còn ngắn chúng tôi chưa đi sâu những di chứng có thể có về sau. Cần phải nói rằng, trong nghiên cứu này bệnh nhân của chúng tôi chỉ nằm viện trong thời gian khá ngắn (trên dưới 4 tuần) sau đó bệnh nhân được hướng dẫn tập luyện tại nhà (nhóm can thiệp) cho kết quả PHCN vận động cao hơn nhóm chứng. Qua đó cũng nói lên phần nào cần phải có một mô hình hoàn chỉnh trong việc nghiên cứu và điều trị PHCN bệnh nhân bị liệt nửa người do TBMMN. Ngay trong và sau giai đoạn cấp cứu cần được PHCN sớm nếu điều kiện bệnh nhân cho phép. Bên cạnh đó phải xây dựng mô hình tập luyện tại cộng đồng cho phù hợp có kiểm soát và được tư vấn về chuyên môn cao. Có như vậy mới nâng cao được kết quả phục hồi và kéo dài tuổi thọ cho bệnh nhân không may bị TBMMN. Một nghiên cứu của Jorgensen [43] điều tra tại Copenhagen (Đan Mạch) cho nhận xét khi nghiên cứu trên 1241 bệnh nhân đột quỵ chia làm hai nhóm: một nhóm được điều trị và PHCN tại khoa nội thần kinh tổng hợp, một nhóm khác được điều trị độc lập tại đơn vị điều trị TBMMN. Kết quả bước đầu cho thấy sau một năm và năm năm thì tỉ lệ chết giảm xuống còn 40% ở nhóm đơn vị điều trị TBMMN đơn thuần so với nhóm bệnh nhân đột quỵ tại khoa nội thần kinh tổng hợp. Đặc biệt với bệnh nhân dưới 75 tuổi, thời gian ở tại trung tâm điều trị đột quỵ giảm từ 2 đến 3 tuần so với điều trị tại khoa nội thần kinh tổng hợp. Tác giả cho rằng lợi ích rất lớn đối với bệnh nhân đột quỵ cấp tính nếu như họ được điều trị và PHCN tại các đơn vị điều trị TBMMN. Qua đây chúng tôi liên hệ thấy ở Việt Nam chúng ta chưa có một phương pháp điều trị và PHCN cho bệnh nhân TBMMN một cách hệ thống và toàn diện. Qua quan sát nhóm chứng chúng tôi thấy: Các gia đình bệnh nhân thường rất bối rối khi có người nhà không may đột quỵ. Các gia đình có điều kiện kinh tế thì mời bác sỹ đến điều trị riêng tại nhà hoặc thuê “Osin” về để phục vụ người bệnh không để họ có cơ hội tham gia phục hồi. Còn các gia đình nghèo thuờng uống thuốc nam, thuốc bắc hoặc cầu vái tứ phương ít khi điều trị thuốc hạ áp hoặc các nguyên nhân TBMMN. Vì vậy mà các bệnh nhân ở nhóm này có kết quả phục hồi rất khác nhau. KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 62 trường hợp ở cả hai nhóm (nhóm nghiên cứu và nhóm chứng) chúng tôi có được những nhận xét sau: 1.Đặc điểm chung về đối tượng nghiên cứu : Tuổi trung bình là 60,5; nhóm tuổi 60->75 chiếm tỉ lệ cao nhất: 46,7%. Nam giới chiếm 53,3%, nữ giới chiếm 46,7%. Liệt nửa người bên phải và bên trái có tỉ lệ tương đương nhau. Nguyên nhân gây tai biết chủ yếu do nhồi máu não: 73,3%. 2.Kết quả PHCN sinh hoạt hàng ngày : 60% bệnh nhân được tập luyện PHCN trong 6 tuần đầu sau TBMMN, 23,3% trong 6 tuần tiếp theo và 16,7% sau 12 tuần. Tuổi có ảnh hưởng đến kết quả PHCN, tuổi càng trẻ càng phục hồi tốt. Sau 90 ngày kết quả PHCN sinh hoạt hàng ngày theo chỉ số Barthel mới thể hiện rõ. Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về kết quả PHCN sinh hoạt hàng ngày giữa nhóm nghiên cứu và nhóm chứng. KIẾN NGHỊ Nên có sự kết hợp chặt chẽ giữa khoa hồi sức cấp cứu, khoa thần kinh với khoa PHCN để tạo cơ hội cho bệnh nhân được PHCN sớm. Nên phổ biến một số kiến thức cơ bản về PHCN trong giai đoạn đầu của TBMMN cho nhân viên các khoa lâm sàng có bệnh nhân TBMMN. Cần triển khai một kế hoạch nghiên cứu về mức độ độc lập trong sinh hoạt hàng ngày toàn diện hơn, đánh giá theo thể bệnh, mức độ bị TBMMN, thời gian từng tháng, từng quý để xác định xem ở mốc thời gian nào người bệnh sau TBMMN có mức độ độc lập trong sinh hoạt hàng ngày tốt nhất và khoảng thời gian bao lâu sau TBMMN mức độ độc lập trong sinh hoạt hàng ngày sẽ không hồi phục và từ đó xây dựng tiêu chuẩn đánh giá về mức độ độc lập trong sinh hoạt hàng ngày cho phù hợp với cộng đồng người Việt Nam. TÀI LIỆU THAM KHẢO Cao Minh Châu, Nguyễn Xuân Nghiên, Trần Văn Chương (1995), "Dụng cụ trợ giúp đơn giản trong PHCN cho bệnh nhân liệt nửa người do TBMMN"" kỷ yếu công trình nghiên cứu khoa học, Hội PHCN Việt Nam, Nhà Xuất bản y học, trang 28 - 31. Cao Minh Châu, Nguyễn Xuân Nghiên, Trần Văn Chương (1996), "Nghiên cứu sản xuất các dụng cụ PHCN theo kỹ thuật thích nghi tại cộng đồng", kỷ yếu công trình nghiên cứu khoa học, Bệnh viện Bạch Mai, Nhà xuất bản y học, trang 28 -31. Cao Minh Châu, Nguyễn Xuân Nghiên, Trần Văn Chương (1995), "Kết quả bước đầu PHCN người bệnh liệt nửa người tại nhà trong chương trình PHCN dựa vào cộng đồng", kỷ yếu công trình PHCN Việt Nam, Hà Nội, trang 21 - 24. Cao Minh Châu, Nguyễn Xuân Nghiên, Trần Văn Chương (1996), "Đánh giá kết quả PHCN vận động của bệnh nhân liệt nửa người do TBMMN", kỷ yếu công trình nghiên cứu khoa học, Bệnh viện Bạch Mai, Nhà xuất bản y học, trang 219 - 224. Trần Văn Chương, Nguyễn Xuân Nghiên và cộng sự (1998), "Bước đầu nghiên cứu một số yếu tố tiên lượng phục hồi vận động của bệnh nhân liệt nửa người do TBMMN", kỷ yếu công trình nghiên cứu khoa học, hội PHCN, Nhà xuất bản y học số 5, trang 65- 75. Trần Văn Chương, Nguyễn Xuân Nghiên và cộng sự (1999), Kết quả PHCN tại nhà của người bệnh liệt nửa người trong chương trình PHCN dựa vào cộng đồng", kỷ yếu công trình nghiên cứu khoa học, Hội PHCN, Nhà xuất bản y học, số 6, trang 62 - 68. Trần Văn Chương, Nguyễn Xuân Nghiên và cộng sự (1999), "Kết quả sử dụng các dụng cụ tập luyện trong PHCN vận động cho bệnh nhân liệt nửa người do TBMMN", kỷ yếu công trình nghiên cứu khoa học, Hội PHCN Việt Nam, Nhà xuất bản y học số 6, trang 204 - 209. Trần Văn Chương (1999). "Chương trình tập luyện tại nhà cho Bệnh nhân liệt nửa người", Một số vấn đề cơ bản về vật lý trị liệu - PHCN dành cho các cơ sở điều dưỡng, Nhà xuất bản y học Hà Nội. trang 150 - 169. Trần Văn Chương (2001), "PHCN người bệnh liệt nửa người do TBMMN", Bệnh lý và PHCN TBMMN, Bệnh viện quân đội 108, trang 1 - 1