Bước đầu phẫu thuật khối u mũi xoang xâm lấn sàn sọ trước qua nội soi

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 81 BƯỚC ĐẦU PHẪU THUẬT KHỐI U MŨI XOANG XÂM LẤN SÀN SỌ TRƯỚC QUA NỘI SOI Trần Minh Trường**, Trần Phan Chung Thủy*, Nguyễn Hữu Dũng**, Nguyễn Quảng Đại*, Ngô Văn Công* TÓM TẮT Mục tiêu nghiên cứu: áp dụng kỹ thuật phẫu thuật nội soi để lấy bỏ khối u mũi xoang xâm lấn sàn sọ trước. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: mô tả hàng loạt ca. Khảo sát các triệu chứng lâm sàng, mô bệnh học và mô tả kỹ thuật lấy bỏ u qua nội soi mũi. Kết quả: từ 09/ 2009 – 2/ 2011, có 9 trường hợp được phẫu thuật lấy bỏ u xâm lấn sàn sọ trước qua nội soi tại khoa Tai Mũi Họng Bệnh Viện Chợ Rẫy. Tình trạng bệnh được cải thiện, không có biến chứng. Kết luận: phẫu thuật nội soi lấy u mũi xoang xâm lấn vùng sàn sọ trước là phẫu thuật ít xâm lấn, giúp quan sát rõ phẫu trường, lấy được toàn bộ khối u cũng như giúp bảo tồn các chức năng của mũi xoang. Từ khóa: sàn sọ trước, u hốc mũi. ABSTRACT THE INITIAL ENDOSCOPIC SURGERY FOR SINONASAL TUMORS INVADE INTO ANTERIOR SKULL BASE Tran Minh Truong, Tran Phan Chung Thuy, Nguyen Huu Dung, Nguyen Quang Dai, Ngo Van Cong * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 4 - 2011:81 - 85 Objectives: Application of endoscopic surgery to remove tumors of the nose and paranasal sinuses invading the anterior skull base. Materials and Methods: Case series study. To investigate clinical symptoms, histology and describe the techniques of endoscopic surgery to remove the anterior skull base tumors. Results: From Sep, 2009 until Feb, 2011; 9 patients were examined and performed endoscopic surgery to remove tumors of the anterior skull base at ENT Department of Cho Ray Hospital. Using endoscopic surgery, totally removal of anterior skull base tumors was performed successfully. Conclusion: The endoscopic surgery removal of tumors of the nose and paranasal sinuses invading anterior skull base is a minimal invasive technique, which has clear visualization. In some circumstances, this technique can preserve the functions of the nose and paranasal sinuses. Key words: anterior skull base, nose neoplasms. ĐẶT VẤN ĐỀ Các khối u mũi xoang xâm lấn sàn sọ trước là bệnh lý ít phổ biến. Trước đây các khối u mũi xoang xâm lấn sàn sọ trước thường được phẫu thuật bởi các phẫu thuật viên tai mũi họng hoặc kết hợp giữa tai mũi họng và ngoại thần kinh. Một số đường mổ kinh điển của tai mũi họng để lấy khối u mũi xoang xấm lấn sàn sọ như là đường cạnh mũi, Weber – Furgussion, Facial Degloving, Cald- Well Luc... Từ khi phẫu thuật nội soi ra đời ở những thập niên 70, phẫu thuật nội soi được phát triển và ứng dụng trong nhiều lĩnh vực trong đó có ngành tai mũi họng, phát triển mạnh * Khoa TMH- Bệnh Viện Chợ Rẫy ** Khoa - Bộ môn TMH – Bệnh Viện Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: PGS.TS.Trần Minh Trường, ĐT: 0903726280. Email: tranminhtruong@choray.vn Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 82 nhất là phẫu thuật nội soi mũi xoang. Ngày nay, với sự phát triển của phương tiện và kỹ thuật của phẫu thuật nội soi nên đã bắt đầu ứng dụng phẫu thuật nội soi để điều trị các bệnh lý vùng sàn sọ, đặc biệt là các bệnh tích liên quan đến sàn sọ trước. Bệnh viện Chợ Rẫy là một trong bệnh viện lớn, có nhiều chuyên khoa sâu phối hợp, có tương đối đầy đủ phương tiện nội soi nên chúng tôi đã tiến hành ứng dụng kỹ thuật nội soi qua mũi để lấy bỏ khối u mũi xoang xâm lấn vùng sàn sọ trước có chọn lọc. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Mô tả hàng loạt ca. Đối tượng nghiên cứu Bệnh nhân được chẩn đoán u mũi xoang xâm lấn vùng sàn sọ trước: + Có ranh giới rõ giữa u và màng não. + Có ranh giới rõ giữa u và ổ mắt. Phương tiện và dụng cụ nghiên cứu - Bộ dụng cụ phẫu thuật nội soi mũi xoang. - Bộ dụng cụ mở ngách trán và xoang bướm. Tiến hành nghiên cứu: (4),(5) - Thu thập số liệu. - Phương pháp vô cảm: chúng tôi thực hiện phẫu thuật dưới gây mê toàn than, hốc mũi được đặc thuốc co mạch và tiêm Lidocaine 1% có pha epinephdrine 1/ 100.000. - Giảm khối khối u ở hốc mũi: sau khi chích tê, chúng tôi dùng bipolar để đốt xung quanh khối u, sau đó cắt giảm khối 1 phần khối u trong hốc mũi để xác định các mốc cấu trúc trong mũi: cuốn mũi, vách ngăn, khe mũi, - Bộc lộ ranh giới của khối u và các mốc giải phẫu liên quan trong phẫu thuật: ngách trán, mặt trước xoang bướm, lỗ thông xoang bướm, xương giấy,. - Phẫu thuật lấy trọn u. - Tái tạo sàn sọ trước. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Trong thời gian nghiên cứu, chúng tôi theo dõi trường hợp dài nhất 15 tháng, thực hiện phẫu thuật cho 9 bệnh nhân với khối u mũi xoang xâm lấn vùng sàn sọ trước và không có biến chứng sau mổ như: chảy máu, chảy dịch não tủy; trong đó có 3 nam và 6 nữ. Tuổi bệnh nhân Trung bình là 50 tuổi, nhỏ nhất là 13 tuổi, lớn nhất là 76 tuổi, hầu hết là bệnh nhân lớn tuổi. Bảng 1: Triệu chứng lâm sàng. Triệu chứng Số lượng (n) Tỉ lệ (%) Nghẹt mũi 6 66,7 Chảy mũi 2 22,2 Chảy máu mũi 3 33,3 Giảm khứu/ mất khứu 5 55,6 Lồi mắt 2 22,2 Đau đầu 7 77,8 Đau mắt 2 22,2 Chảy nước mắt sống 2 22,2 Rò ra da 1 11,1 Giảm thị lực/ mù 1 11,1 Triệu chứng thường gặp là đau đầu (77,8%), nghẹt mũi (66,7%) và ảnh hưởng đến khứu giác (55,6%). Bảng 2: Mô bệnh học. Mô học Số lượng (n) Tỉ lệ (%) Carcinôm tế bào gai 2 22,2 U sợi thần kinh 1 11,1 Sarcom cơ vân 1 11,1 U ác U nguyên bào thần kinh khứu 1 11,1 U sợi sinh xương 1 11,1 Viêm 2 22,2 U lành U nhú tế bào gai 1 11,1 Trong nghiên cứu của chúng tôi bao gồm cả khối u lành tính và ác tính, trong đó carcinôm tế bào gai chiếm tỉ lệ cao 22,2%. Bệnh nhân có thời gian theo dõi dài nhất là 15 tháng, ngắn nhất 1 tháng. Một số trường hợp giải phẫu bệnh với kết quả ác tính, bệnh nhân sẽ được kết hợp với xạ trị hoặc hóa trị, cho kết quả tốt. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 83 BÀN LUẬN Tuổi và giới Trong nghiên cứu, các bệnh nhân có độ tuổi trung bình 50 tuổi, thường gặp ở các bệnh nhân lớn tuổi, nữ là chủ yếu. Thường bệnh lý hay gặp ở những bệnh nhân lớn tuổi, phù hợp với các nghiên cứu đã báo cáo. Triệu chứng lâm sàng Bệnh nhân vào viện có rất nhiều triệu chứng, trong đó đau đầu (77,8%), nghẹt mũi (66,7%) chiếm tỉ lệ cao, giảm khứu (55,6%), các triệu chứng này xảy ra chủ yếu do tắc nghẽn bởi khối u chiếm hết toàn bộ hốc mũi và đặc biệt là triệu chứng chảy máu mũi (33,3%), giảm thị lực và rò ra da là những triệu chứng ít gặp nhưng gợi ý đến bệnh lý ác tính. Theo nghiên cứu của Betra PS(1) thì các triệu chứng thường gặp cũng tương tự như nghiên cứu của chúng tôi, đó là nghẹt mũi (68%), chảy máu mũi (40%) và đau đầu (32%). Qua các triệu chứng và diễn tiến bệnh gợi ý phần nào cho phẫu thuật viên bệnh lý lành tính hay ác tính. Mô bệnh học Trong nghiên cứu, chúng tôi gặp cả khối u lành tính và ác tính, trong đó carcinôm tế bào vẩy chiếm tỉ lệ cao 22,2%. Do nghiên cứu chúng tôi với số lượng mẫu còn ít nên các trường hợp gặp chưa phản ánh hết tỉ lệ bệnh lý thường gặp trong các khối u lành tính hay ác tính. Tùy theo từng tác giả nghiên cứu có sự hoán vị giữa các thứ tự vế mô bệnh học của các loại u. Theo tác giả Buchmann(2) và cộng sự thì trong khối u ác tính vùng sàng sọ trước thì carcinôm tế bào vẩy chiếm tỉ lệ đa số (33%), kế đến u nguyên bào thần kinh khứu (23%), carcinôm tuyến (15%), còn các loại khác chiếm tỉ lệ ít hơn. Đối với các khối u lành tính xấm lấn sọ theo tác giả Suzuki(3) và công sự thì u nhú tế bào gai thường gặp nhất. Kết quả phẫu thuật nội soi Việc ứng dụng phẫu thuật nội soi để điều trị u mũi xoang xâm lấn sàn sọ trước nhằm ứng dụng những ưu điểm của phương pháp nội soi như tránh sẹo mổ vùng mặt, hay tránh tổn thương các cấu trúc quan trọng (mạch máu, thần kinh) trong lúc phẫu thuật... đặc biệt, việc dùng nội soi (ống soi 00, 300) giúp quan sát rõ những cấu trúc ở trong sâu, “nhìn thấy rõ cấu trúc xung quanh các góc”(4) và cho phép phẫu thuật viên lấy đúng và chính xác mô bệnh. Bên cạnh đó, phẫu thuật viên có thể tránh cắt vào những cấu trúc quan trọng mà trong phương pháp mổ hở phải cắt chỉ để bộc lộ khối u, mà việc cắt bỏ các cấu trúc đó không cần thiết. Trong khi đó, dưới nội soi vẫn phẫu thuật lấy được hoàn toàn khối u và bảo tồn được cấu trúc lân cận, như không cắt xương hệ thống ống lệ tỵ, sẽ tránh được việc chảy nước mắt sống sau mổ Về việc phẫu thuật lấy u, do đặc thù cấu trúc vùng sàn sọ trước cận các cấu trúc quan trong như mạch máu, màng não nên việc phẫu thuật lấy nguyên khối u (en bloc) hay lấy từng mảnh trong khối u mũi xoang xâm lấn sàn sọ không còn quan trọng, mà quan trọng là biên phẫu thuật không còn tế bào u. Do đó, phẫu thuật viên trong lúc phẫu thuật cần lấy các mẫu mô của biên phẫu thuật để thử giải phẫu bệnh. Chính điều này làm cho phẫu thuật nội soi qua mũi để điều trị các khối u mũi xoang xấm lấn vùng sàn sọ trước càng hiệu quả hơn. Trong thời gian theo dõi, sau phẫu thuật nội soi qua mũi điều trị các khối mũi xoang xâm lấn sàn sọ trước cho kết quả tốt 8/ 9 (88,9%), chúng tôi ghi nhận một trường hợp tái phát sau 3 tháng chiếm tỉ lệ 11,1%, đó là trường hợp u nguyên bào thần kinh khứu. Do theo dõi liên tục, nên chúng tôi đã chẩn đoán sớm và đã phẫu thuật lại qua nội soi kịp thời, lấy trọn khối u, trường hợp này hiện tại đang có kết quả tốt. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 84 Hình 1: Hình ảnh CT Scan bệnh nhân Nguyễn Thị H trước và sau mổ. Hình 2: Hình ảnh MRI bệnh nhân Phan Thị H trước và sau mổ. Như vậy, với bước đầu ứng dụng kỹ thuật nội soi qua mũi để điều trị các khối u mũi xoang xâm lấn sàn sọ trước mang lại kết quả khả quan. KẾT LUẬN Khối u mũi xoang xâm lấn sàn sọ trước mà có giới hạn rõ với màng não, ổ mắt có thể giải quyết tốt bằng phẫu thuật nội soi qua mũi, mang lại kết quả khả quan, kiểm soát tốt các cấu trúc xung quanh sàn sọ trước, an toàn trong lúc phẫu thuật và tiên lượng tốt sau phẫu thuật. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 85 TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Batra PS, Citordi MJ, Workey S, Lee J, Lanza DC(2005). Resection of anterior skull base tumors: comparision of combined traditional and endoscopic techniques. American Journal of Rhinology 19:5, 521 – 528. 2. Buchman L, Larsen C, Pollack A, Tawfik O, Hoover LA(2006). Endoscopic technique in resection of anterior skull base/ paranasal sinus malignancies. Laryngoscope 106. 3. Suzuki M, Sakurai H, Seno S, Hoshi J, Ogawa T, Arikata M, Tojima I, Kitanishi T, Tanaka H, Shimizu T(2005). Endoscopic resection of benign and malignant tumors in the nasal cavity and paranasal sinus. Nippon Jibiinkoka Gakkai Kaiho. 2005 Jul;108(7):724-33. 4. Thaler ER, Kotapka M, Lanza DC, Kenedy DW (1999). Endoscopically asisted anterior cranial skull base resection of sinonasal tumors. American Journal of Rhinology 13: 4, 303 – 310, 1999. 5. Zimmer LA, Theodospoulos PV (2009). Anterior skull base surgery: open vesus endoscopic. Current Opinion in Otolaryngology & Head and Neck Surgery 17: 75- 78.