Bướu mô đệm đường tiêu hóa: Dịch tễ học - Chẩn đoán - Điều trị

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Ung Thư Học 1 BƯỚU MÔ ĐỆM ĐƯỜNG TIÊU HÓA: DỊCH TỄ HỌC - CHẨN ĐOÁN - ĐIỀU TRỊ. Bùi Chí Viết* , Nguyễn Bá Trung*,Đặng Huy Quốc Thắng*, Đinh Hữu Hòa**, Diệp Bảo Tuấn* TÓM TẮT Mở đầu: bướu mô đệm đường tiêu hóa là những bướu không biểu mô xuất phát từ những tổ chức liên kết dọc theo chiều dài của thành ống tiêu hóa. Bướu hiếm gặp và chiếm từ 0,1-1% các bướu ác tính của đường tiêu hóa. Mục tiêu: khảo sát đặc điểm lâm sàng, hình ảnh mô bệnh học và các phương thức điều trị. Phương pháp: hồi cứu 53 trường hợp bướu mô đệm đường tiêu hóa được điều trị tại Bệnh viện Ung Bướu TP. HCM từ 2003 - 2006. Kết quả: qua khảo sát chúng tôi nhận thấy tỉ lệ gặp ở cả 2 giới tương đương nhau, tuổi trung bình là 52, thường gặp ở dạ dày (45%) và ruột non (43%). Triệu chứng thường gặp là đau bụng (91%), sờ thấy khối u trên lâm sàng (23%) và xuất huyết tiêu hoá (13%). Bướu ≥ 5cm chiếm 85%. Chỉ có 43% chẩn đoán được cơ quan mang bướu. Có 52 trường hợp GIST ác tính, 1 trường hợp lành tính Kết luận: phần lớn bướu mô đệm đường tiêu hóa ở dạ dày và ruột non, ít gặp ở thực quản, đại tràng và trưc tràng..Chẩn đoán xác định khi kết quả hoá mô miễn dịch dương tính với CD117. Điều trị chủ yếu bằng phẫu thuật. Các phương pháp phẫu thuật tùy vị trí và mức độ lan tràn của bướu. ABSTRACT GASTROINTESTINAL STROMAL TUMORS:DIAGNOSIS AND TREATMENT Bui Chi Viet* , Nguyen Ba Trung, Dang Huy Quoc Thang, Dinh Huu Hoa, Diep Bao Tuan * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 12 – Supplement of No 1 - 2008: 339 - 347 Background: gastrointestinal stromal tumors (GIST) constitute a broad spectrum of nonepithelial neoplasm arising from connective tissue elements located along the entire length of the gastrointestinal wall.They are rare neoplasms which account for 0,1-1% of gastrointestinal malignancies. Objectives:we reviewed the specific clinical presentations, histopathologic features and treatment modalities. Method: We studied retrospectively 53 cases of GIST (Gastroinstetinal Stromal Tumors) operated at HCMC Cancer Hospital from 2003 - 2006 Results: Female/Male ratio is nearly 1; mean age is 52. GIST often appear in the stomach (45%) and in the small instetine (43%). Common signs and symptoms are abdominal pain (91%), tumors in the abdomine (23%) and bleeding of digestive tract (13%). 85% of the tumors are over 5 cm. Only 43% of cases are showed which organs contain the tumors. Malignant GIST are 52 cases while only one case is benign.. * Khoa Ngoại 2, BV Ung Bướu TPHCM. ** BVĐK Gia lai, KomTum. Conclusion: the majority of GIST are located in the stomach and small intestine, while those arising from the oesophagus, colon and rectum are uncommon. The diagnosis of GISTs is determined when the immunohistiochemical results of the tumors are positive to CD117. Surgery is the main treatment of the disease. Surgical treatments depend on the position and the spread of the tumors ĐẶT VẤN ĐỀ Bướu mô đệm đường tiêu hóa (Gastrointestinal Stromal Tumors- GIST) là một thuật ngữ mới được sử dụng trong những năm gần đây để chỉ các bướu trung mô đường tiêu hóa có biểu hiện dương tính với C-kit (CD117), thuật ngữ này được Mazur và Clark đề xuất năm 1983(1,2). Đây là bệnh lý thường gặp nhất trong các Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Ung Thư Học 2 bướu trung mô của đường tiêu hóa, chiếm khoảng 80% các trường hợp(7,2,25,21). Nhưng chỉ chiếm 0,1-1% bướu ác đường tiêu hóa. GIST có thể gặp ở mọi vị trí trong ống tiêu hóa từ thực quản đến hậu môn – trực tràng ngoài ra chúng cũng có thể gặp trong xoang bụng như mạc nối, mạc treo hoặc khoang sau phúc mạc, nhưng với tỷ lệ rất thấp(5,27,18,21,28,14,3). Từ trước đến nay, phẫu thuật vẫn là mô thức điều trị chính cho các bướu mô đệm đường tiêu hóa – GIST, với tỷ lệ sống còn toàn bộ 5 năm thay đổi trong khoảng từ 40% đến 55% sau khi cắt bỏ được hoàn toàn khối bướu(7,19). Hoá trị và xạ trị không có vai trò nhiều trong điều trị(2,9,5,14). Gần đây, với sự phát triển của liệu pháp nhắm trúng đích, sử dụng thuốc điều trị đặc hiệu Imatinib cho thấy có hiệu quả tốt đối với GIST xâm nhập và ngay cả các trường hợp đã có di căn (2,9,20,15). Chúng tôi chọn nghiên cứu về GIST, do khái niệm này còn khá mới mẻ. Đây là loại bệnh lý mà chỉ trong những năm gần đây nhờ có sự tiến bộ của y học, chúng ta mới xác định rõ bản chất của chúng và từ đó việc điều trị cũng có những phát triển đáng kể. Mặt khác, từ trước đến nay ít có công trình nghiên cứu về đề tài này tại Bệnh viện Ung Bướu Tp Hồ Chí Minh cũng như ở Việt Nam. Thực hiện đề tài này chúng tôi nhằm khảo sát một số đặc điểm lâm sàng, đặc điểm giải phẫu bệnh và các phương pháp điều trị GIST tại Bệnh viện Ung Bướu Tp Hồ Chí Minh Kết quả của công trình nghiên cứu sẽ làm cơ sở cho các nghiên cứu tiếp theo chuyên sâu hơn, nhằm xây dựng các phác đồ điều trị mang lại hiệu quả hơn cho loại bệnh lý này. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Hồi cứu hồ sơ bệnh án của 53 trường hợp có kết quả giải phẫu bệnh chẩn đoán bướu mô đệm đường tiêu hóa – GIST, điều trị tại Bệnh viên Ung bướu Tp Hồ Chí Minh từ 1/1/2003 đến 31/12/2006. Phương pháp nghiên cứu - Phương pháp hồi cứu mô tả cắt ngang. - Thu thập số liệu dựa vào hồ sơ bệnh án. Nhập và xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 12.0 for Windows. Theo dõi tình trạng bệnh nhân dựa vào thông tin qua tái khám định kỳ. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Qua khảo sát 53 trường hợp bướu mô đệm đường tiêu hóa được điều trị tại Bệnh viện Ung bướu Tp Hồ Chí Minh, từ tháng 1/ 2003 đến tháng 12/ 2006, chúng tôi đưa ra các kết quả sau: Lứa tuổi thường gặp là từ 40-69, chiếm 66%. Tuổi nhỏ nhất trong nghiên cứu này là 18 tuổi, gặp ở GIST dạ dày. Lớn tuổi nhất là 80 tuổi, gặp ở GIST ruột non.Tuổi trung bình: 52 tuổi. Có 25 bệnh nhân nam và 28 bệnh nhân nữ. Tỷ lệ nam /nữ: 0.9/1. Tần xuất GIST trên đường tiêu hóa: Thực quản: 1 trường hợp, chiếm 2%; Dạ dày: 24 trường hợp, chiếm 45%; Ruột non: 23 trường hợp, chiếm 43%; Đại tràng: 3 trường hợp, chiếm 6%; Trực tràng: 2 trường hợp, chiếm 4%. Kích thước bướu Phần lớn bướu mô đệm đường tiêu hóa trong nghiên cứu này có kích thước ≥ 5cm, 46 trường hợp, chiếm đến 87%. Chỉ có 7 trường hợp có kích thước bướu nhỏ hơn 5cm, chiếm 13%. Bướu nhỏ nhất trong nghiên cứu này là 2cm, bướu lớn nhất là 30cm. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Ung Thư Học 3 thöïc quaûn daï daøy ruoät non ñtt 3 4 9 12 2 1 12 7 3 tq dd rn dtt T < 5c m 5c m ≤ T < 10c m Biểu đồ 1: Kích thước bướu theo vị trí trên đường tiêu hóa. Triệu chứng lâm sàng Phân tích 53 trường hợp chúng tôi nhận thấy triệu chứng lâm sàng của GIST có các đặc điểm như sau: ñau buïng91%chaùn aên 38% suït caân 28% sôø thaáy u23% XHTH 13% nuoát nghen6% ascite 4% taét ruoät 2% Biểu đồ 2: Triệu chứng lâm sàng của GIST. Triệu chứng lâm sàng theo vị trí của bướu: 92% 91% 80% 21% 22% 60% 13% 22% 20% DD RN DTT dau bung so thay u XHTH Daï daøy Ruoät non Ñaïi–tröïc traøng ñau buïng sôø thaáy u XHTH Biểu đồ 3: Triệu chứng lâm sàng của GIST theo vị trí của bướu. Triệu chứng thường gặp nhất của GIST dù ở bất kỳ vị trí nào trên đường tiêu hóa là đau bụng, chiếm trên 90%. Chẩn đoán hình ảnh phần lớn dựa vào siêu âm bụng và chụp cắt lớp điện tóan, 100% đều được làm siêu âm bụng, nhưng chỉ có 41 (77,36%) Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Ung Thư Học 4 trường hợp được chụp cắt lớp điện toán. Tỉ lệ chẩn đoán đúng vị trí cơ quan như sau: Bảng 1: Tỉ lệ chẩn đoán đúng vị trí cơ quan Cơ quan n (%) Thực quản 1/1 100 Dạ dày 13/24 54 Ruột non 3/23 13 Đại trực tràng 1/5 20 Vi thể: Trong 53 trường hợp của nghiên cứu này có kết quả giải phẫu bệnh như sau: - Có 1 trường hợp GIST ruột non lành tính. - Có 52 trường hợp GIST ác tính. Trường hợp có 2 ổ bướu xuất phát trên dạ dày thì 1 ổ có kết quả giải phẫu bệnh là GIST còn ổ kia là carcinôm tuyến của dạ dày. Grad mô học của 52 trường hợp GIST ác tính như sau: Biểu đồ 3.1: Kết quả Grad mô học của GIST ác tính. Có 30 trường hợp, chiếm 58% là GIST có kết quả mô học thuộc nhóm Grad thấp; 22 trường hợp còn lại, chiếm 42% là Grad cao. Kích thước và độ mô học của bướu: Bảng 3.2: Sự liên quan giữa kích thước và độ mô học của bướu. Kích thước/Grad mô học Thực quản Dạ dày Ruột non ĐTT Grad cao 1 T< 5cm Grad thấp 3 3 Grad cao 1 9 9 2 T≥ 5cm Grad thấp 12 9 3 6/ 7 trường hợp bướu < 5cm có độ mô học thuộc nhóm Grad thấp. Đối với các bướu có kích thước ≥ 5cm thì có 21 trường hợp, chiếm 47% có độ mô học Grad cao và 24 trường hợp, chiếm 53% có độ mô học Grad thấp. Hóa mô miễn dịch Bảng 3.3: Kết quả hóa mô miễn dịch của từng vị trí bướu Dạ dày Ruột non Trực tràng Tổng cộng CD117 (+) 9 10 1 20 (-) 5 5 1 11 S100 (+) 3 3 6 (-) 0 VIM (+) 9 8 1 18 (-) 4 4 1 9 DES (+) 5 5 10 (-) 1 2 3 ACT (+) 8 8 1 17 CK (-) 9 9 1 19 (+) 0 Trong 53 trường hợp chúng tôi nghiên cứu có 20 trường hợp được nhuộm hóa mô miễn dịch để xác định chẩn đoán, 9 trường hợp GIST dạ dày, 10 trường hợp ruột non và 1 trường hợp ở trực tràng. 23 trường hợp còn lại được chẩn đoán là GIST dựa vào hình ảnh mô bệnh học điển hình. Điều trị Tất cả 53 trường hợp trong nghiên cứu này đều được phẫu thuật đầu tiên. Trường hợp GIST thực quản của chúng tôi có kích thước lớn, 13cm, nằm ở 1/3 dưới thực quản ngay trên tâm vị và đã có di căn gan đa ổ hai thùy do vậy chỉ được phẫu thuật nhằm mục đích sinh thiết và mở dạ dày ra da. Grad cao Grad thaáp 42% 58% . .. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Ung Thư Học 5 Bảng 3.4: Các phương pháp phẫu thuật của 24 trường hợp GIST dạ dày Phương pháp phẫu thuật n (%) Cắt rộng bướu Cắt dạ dày tiêu chuẩn 11 13 46% 54% Tất cả 24 trường hợp GIST dạ dày đều được tiến hành phẫu thuật đầu tiên với mục đích điều trị. Bảng 3.5: Các phương pháp phẫu thuật của 23 trường hợp GIST ruột non Phương pháp phẫu thuật n (%) MBTS- Sinh thiết bướu Cắt rộng bướu và cắt đoạn ruột non Cắt dạ dày tiêu chuẩn (tá tràng) 3 19 1 13% 83% 4% Trong số 23 trường hợp GIST ruột non thì có 3 trường hợp bướu lan tràn trong ổ bụng và có nhiều bướu khắp cả ruột non do vậy chỉ có thể sinh thiết không thể cắt bướu hoàn toàn. Có 1 trường hợp bướu ở tá tràng ăn lan lên môn vị do vậy bệnh nhân này được cắt dạ dày tiêu chuẩn. Và 5 ca ở đại trực tràng: 1 ca cắt đại tràng P, 1 ca làm phẫu thuật Hartmann, 2 ca cắt bướu và 1 ca chỉ sinh thiết do di căn gan. Không ghi nhận có trường hợp nào bị tai biến trong và sau phẫu thuật trong nghiên cứu của chúng tôi. Hóa trị có chỉ định cho 4 trường hợp. Không ca nào xạ trị. Tái phát có 4 trường hợp: 1 ở dạ dày (sau 7 tháng); 3 ca ở ruột non (sau 6 tháng, 7 tháng và 12 tháng). BÀN LUẬN Tuổi Đa số bệnh nhân ≥ 40 tuổi, chiếm 81%. Số bệnh nhân < 40 tuổi chỉ chiếm 19%. Theo Miettinen M thì bệnh rất hiếm gặp ở độ tuổi dưới 40(5). Thực quản:Bệnh nhân GIST thực quản duy nhất trong nghiên cứu này là 35 tuổi, phù hợp với nghiên cứu của Miettinen M. Theo tác giả này thì GIST thực quản có khuynh hướng xãy ra ở bệnh nhân tuổi trẻ, trung bình là 35 tuổi(25). Dạ dày:Tuổi trung bình của GIST dạ dày trong nghiên cứu này là 53, thấp hơn so với y văn, trung bình là 60 tuổi. Bảng 4.1: So sánh độ tuổi của bệnh nhân GIST dạ dày Tác giả Số ca Tuổi trung bình Nghiên cứu này 24 53 Miettinen M 1765 63 Trong số 24 trường hợp GIST dạ dày của chúng tôi có 4% bệnh nhân trước 21 tuổi và 21% bệnh nhân trước 40 tuổi. Tỷ lệ này cao hơn so với kết quả phân tích 1765 trường hợp GIST dạ dày của Miettinen M lần lượt là 2,7% và 9,1% tương ứng với độ tuổi trước 21 và trước 40(19). Ruột non: Tuổi trung bình của GIST ruột non trong nghiên cứu này là 52, phù hợp so với các tác giả khác, trung bình là 55 tuổi(2). Bảng 4.2: So sánh độ tuổi của bệnh nhân GIST ruột non. Tác giả Số ca Tuổi trung bình Nghiên cứu này 23 52 Jacquelin A Crosby 50 55 Phần lớn bệnh nhân GIST ruột non trong nghiên cứu này ≥ 40 tuổi, chiếm 78%. Đại tràng: Có 3 bệnh nhân GIST đại tràng trong nghiên cứu này, tất cả đều ≥ 40 tuổi. Tuổi trung bình là 62, phù hợp với y văn, thường là 60 tuổi(12). Trực tràng: Cả 2 bệnh nhân GIST trực tràng của chúng tôi đều trên 40 tuổi (46 và 67 tuổi), trung bình là 57, phù hợp với nghiên cứu của Miettinen M và cs, tác giả này nhận thấy GIST trực tràng thường xãy ra ở độ tuổi từ 50 đến 60 và rất hiếm gặp ở bệnh nhân < 40 tuổi(13). Giới: Trong số 53 bệnh nhân bướu mô đệm đường tiêu hóa của nghiên cứu chúng tôi có 25 bệnh nhân nam, chiếm 47% và 28 bệnh nhân nữ, chiếm 53%. Tỷ lệ nam/nữ là 0,9/1. Sự khác biệt về giới tính này không có ý nghĩa thống kê. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Ung Thư Học 6 Theo y văn thì tỷ lệ bệnh nhân nam giới và nữ giới tương tự nhau hoặc chỉ hơi trội hơn ở nam giới so với nữ giới(5,12,2,9,18,Error! Reference source not found.). Về tần xuất: theo y văn thì tần xuất của GIST xãy ra nhiều nhất ở dạ dày (60%-70%), kế tiếp là ruột non (20%-30%), rồi đến đại – trực tràng (khoảng 10%) và rất hiếm gặp ở thực quản (dưới 3%). Kết quả của chúng tôi là dạ dày: 24 trường hợp, chiếm 45%; ruột non: 23 trường hợp, chiếm 43%; đại tràng: 3 trường hợp, chiếm 6%; trực tràng: 2 trường hợp, chiếm 4%. Thực quản: 1 trường hợp, chiếm 2%. Kích thước bướu Có đến 46 trường hợp, 87%, bướu mô đệm đường tiêu hóa trong nghiên cứu này có kích thước ≥ 5cm. Bướu nhỏ nhất trong nghiên cứu này là 2cm, bướu lớn nhất là 30cm. Christopher L và các tác giả khác ghi nhận thấy kích thước của GIST là từ 2cm đến 30cm (1). Thực quản: Trường hợp bướu mô đệm ở thực quản duy nhất trong nghiên cứu này có kích thước tương đối lớn là trên 13cm. Dạ dày: 88% trường hợp GIST dạ dày có kích thước bướu ≥ 5cm. Miettinen M và cs ghi nhận kích thước bướu trung bình là 6cm(19). Ruột non: Có 19 trường hợp, chiếm 83% GIST ruột non có kích thước ≥ 5cm. Jacqueline A. Crosby và cs ghi nhận có đến 90% trường hợp có kích thước bướu ≥ 5cm, chỉ có 10% bướu < 5cm(2). Đại – trực tràng: Trong nghiên cứu này GIST đại – trực tràng có kích thước khá lớn, tất cả các trường hợp đều ≥ 5cm (5/5 trường hợp). Chúng tôi chưa tìm thấy tài liệu nào thống kê về kích thước của GIST đại – trực tràng để có thể so sánh. Triệu chứng lâm sàng: Đa số các tác giả đều ghi nhận đau bụng là triệu chứng thường gặp nhất(25,12). Tuy nhiên, một số nghiên cứu khác thì nhận thấy xuất huyết tiêu hoá xuất hiện thường hơn triệu chứng đau bụng(23). Trong một nghiên cứu của Peter J. Roberts, ông ghi nhận có dưới 10% trường hợp sờ được bướu trên lâm sàng, và chỉ có 3% trường hợp bướu lớn gây tắt ruột(23). Chúng tôi ghi nhận được 23% trường hợp sờ thấy có khối u trên lâm sàng nhưng chỉ có 1 trường hợp (2%) tắt ruột. Grad mô học bướu Thực quản Trường hợp GIST thực quản duy nhất trong nghiên cứu này có kết quả Grad cao. Điều này phù hợp với nhận định của nhiều tác giả nước ngoài, họ cho rằng GIST thực quản có độ ác tính cao nhất so với các vị trí khác(18). Dạ dày: Theo y văn thì GIST tiên phát ở dạ dày có tiên lượng tốt hơn ở ruột non và trực tràng với cùng kích thước và cùng chỉ số phân bào(1,2,18). Bướu <5cm thường lành tính, tuy nhiên đối với các bướu từ 5-10cm mà chỉ số phân bào thấp thì vẫn có thể có tiên lượng tốt(25). Khả năng tiến triển của bệnh cũng khác nhau tùy vị trí của bướu trong dạ dày, Người ta nhận thấy rằng các trường hợp GIST ở bờ cong lớn thì dường như lành tính hơn, bất kể kích thước bướu, so với ở các vị trí khác trong dạ dày (9). Theo ghi nhận của chúng tôi thì Grad mô học của GIST dạ dày chủ yếu là Grad thấp, chiếm 63%. Tỷ lệ Grad cao chỉ chiếm 37%. Ruột non: Nhiều tác giả cho rằng GIST ở ruột non có tiên lượng xấu nhất(1,2,18). Trong số 23 trường hợp GIST ruột non của nghiên cứu này chỉ có 1 trường hợp, GIST ở túi thừa Mackel có kết quả giải phẫu bệnh lành tính, 22 trường hợp còn lại là ác tính. George D. Demetri cho rằng có khoảng 1-2% GIST xuất hiện trong túi thừa Mackel(2). Bảng 4.9 : So sánh độ mô học của GIST ruột non Tác giả n Grad cao Grad thấp J.A Crosby 29 21 (72%) 8 (28%) Nghiên cứu này 22 10 (46%) 12 (54%) Kết quả của chúng tôi khác biệt so với của J.A Crosby. Theo Mandeep S. Saund, thì tỷ lệ GIST ác tính ở tá tràng và ruột non chiếm từ 50%- 64% trong tổng số GIST ở đây (23). Tuy nhiên, theo nhận định của George D. Demetri thì tỷ lệ lành tính của GIST ở ruột non cao gấp hai đến ba lần tỷ lệ ác tính(2). Đại tràng Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Ung Thư Học 7 Trong nghiên cứu của chúng tôi cả 3 trường hợp GIST đại tràng đều ác tính. Có 2 trường hợp Grad thấp và 1 trường hợp Grad cao. Trường hợp Grad cao là bướu xuất phát từ đại tràng góc gan xâm nhiễm vào gan và các cấu trúc xung quanh. Theo Tworek JA và Miettinen M thì tỷ lệ lành tính và ác tính của GIST ở đại tràng là 1: 2 (18). Vị trí bướu thường bị tái phát và gây di căn nhất là ở đại tràng xuống, tiếp theo là đại tràng sigma và manh tràng (12). Trực tràng: Cả 2 trường hợp GIST trực tràng của chúng tôi đều là ác tính. Có 1 trường hợp cho kết quả Grad cao và 1 trường hợp Grad thấp. Chúng tôi chưa tìm thấy tài liệu nào nói về mức độ ác tính GIST trực tràng để so sánh. Hóa mô miễn dịch: Kết quả nghiên cứu của chúng tôi khác với N.P. Hùng và Miettinen M. tỷ lệ (+) với VIM và ACT trong nghiên cứu này lần lượt là 90% và 85%, còn (+) với DESMIN và S100 lần lượt là 50% và 30%. Trong khi kết quả của N.P. Hùng chỉ có 22,7% dương tính với SMA, và 13,6% dương tính với S100 (20), còn kết quả của Miettinen M. thì có 30% dương với SMA (smooth muscle actin) đặc biệt là GIST ở dạ dày và ruột non; và 10% dương tính với S100, chủ yếu là GIST ở ruột non (17). Kết quả của chúng tôi phù hợp với hai tác giả này, tất cả đều nhận thấy 100% GIST (-) với CK. Theo hai tác giả này thì tỷ lệ GIST (+) với CD34 cũng rất cao, N.P. Hùng là 64%, còn Miettinen là 70-80%, trong nghiên cứu của chúng tôi bệnh phẩm không được nhuộm với CD34 do vậy chúng tôi không thể so sánh được. Điều trị: Mục tiêu của phẫu thuật điều trị GIST là lấy trọn hoặc gần trọn khối bướu trên đại thể. Bướu thường có vỏ bao giả do vậy nên cố gắng lấy trọn thành một khối. Nhiều tác giả cho rằng việc cắt rộng quanh bướu thì không hoàn toàn cần thiết(7,19,3). Theo Ronald P. Dematteo thì chỉ cần cắt hình nêm đối với dạ dày và cắt đoạn đối với ruột non là đủ để điều trị nếu kích thước bướu nhỏ(26). Tuy nhiên, cần phải đảm bảo đúng các nguyên tắt trong phẫu thuật đường tiêu hóa. Nạo hạch vùng thì thường không được khuyến cáo vì GIST hiếm khi cho di căn đến hạch bạch huyết(7,19,14). Trong nghiên cứu của chúng tôi có 1 trường hợp GIST dạ dày được cắt dạ dày tiêu chuẩn và nạo hạch nhóm I đến nhóm VII nhưng kết quả giải phẫu bệnh chỉ là hạch viêm. Các tác giả khuyên nên cắt bỏ phần phúc mạc tại chổ vì GIST thường gây gieo rắt ở đây. Nên tiến hành phẫu tích cẩn thận trong khi mổ để tránh làm vỡ khối bướu gây gieo rắt tế bào ung thư trong ổ bụng, vì các bướu này thường mềm và dễ vỡ. Bướu bị vỡ hoặc thủng gây rò rĩ là các yếu tố chính tiên báo dự hậu xấu cho bệnh nhân (7,Error! Reference source not found.,3).. Hoá trị Khó có thể xác định chính xác tỷ lệ đáp ứng của GIST với các tác nhân hoá trị thông thường, nhưng nhiều tác giả cho rằng tỷ lệ này rất thấp, dưới 5% (2,9,3). Những tác nhân được cho là có tác dụng nhất đối với sarcôm mô mềm như Doxorubicin, Ifosfamide, Dacarbazine và Cisplatine cũng chỉ đáp ứng rất kém khi được sử dụng để điều trị GIST. Khi so sánh sự đáp ứng với Dacarbazine, Mitomycin C, Doxorubicin, Cisplastin giữa các bệnh nhân GIST tiến triển và các bệnh nhân sarcôm cơ trơn tiến triển tại Mayo Clinic, Edmondson J và cs nhận thấy chỉ có 4,8% bệnh nhân GIST có đáp ứng với liệu pháp này. Kết quả này tương tự nghiên cứu tại Viện Ung thư Dana Farber (3). Trong một nghiên cứu khác sử dụng Doxorubicin và Dacarbazine, Zalupski M và cs nhận thấy chỉ có 3/43 bệnh nhân sarcôm cơ trơn tiêu hóa bao gồm GIST đáp ứng với điều trị (14). Do các kết quả thấp như vậy với các tác nhân hoá trị thông thường nên khó có thể đưa ra một phác đồ hoá trị chuẩn nào để điều trị GIST. Liệu pháp nhắm trúng đích, Imatinib (Glivec) được nhiều tác giả cho là có ưu thế trong điều trị GIST hơn là các tác nhân hóa trị thông thường khác(13). Xạ trị Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Ung Thư Học 8 Mặc dù xạ trị là mô thức điều trị chủ yếu cho các sarcôm phần mềm, nhưng vai trò của nó đối với GIST thì tương đối nhỏ. Xạ trị rất hạn chế đối với GIST ruột non vì đây là một cơ quan di động, và ngay cả tổn thương ở các cấu trúc cố định thì lợi ích của xạ trị cũng rất thấp. Xạ trị còn làm tổn thương đến các cấu trúc xung quanh (9,23). KẾT LUẬN Qua khảo sát 53 trường hợp GIST được điều trị tại Bệnh viện Ung bướu Tp Hồ Chí Minh, từ 1/2003 đến 12/2006, chúng tôi đưa ra một số nhận định sau: 1. Bướu mô đệm đường tiêu hóa gặp ở cả hai giới với tỷ lệ tương đương nhau. Tuổi trung bình là 52. Thường gặp ở dạ dày và ruột non, tỷ lệ lần lượt là 45% và 43%. Các triệu chứng thường gặp là đau bụng, sờ thấy khối u trên lâm sàng và xuất huyết tiêu hoá với tỷ lệ lần lượt là 91%; 23% và 13%. Chỉ có 34% chẩn đoán được cơ quan mang bướu trước mổ phù hợp với lâm sàng. Khả năng xác định chính xác vị trí bướu ở thực quản và dạ dày cao hơn các nơi khác. 2. Có 87% trường hợp với kích thước bướu ≥ 5cm. Có 52 trường hợp GIST ác tính, một trường hợp lành tính. Kết quả mô học thuộc nhóm Grad thấp là 58%, Grad cao là 42%. Chẩn đoán xác định là GIST khi kết quả hóa mô miễn dịch dương tính với CD117 (C-Kit). Tuy nhiên, một số tác giả vẫn xếp các trường hợp CD117 âm tính nhưng có hình ảnh mô bệnh học giống GIST và không cho thấy biệt hóa rõ loại bướu nào cũng thuộc GIST. Bên cạnh CD117 GIST còn dương tính với CD34, SMA, S100 nhưng với tỷ lệ thấp hơn. 3. Phẫu thuật vẫn là phương pháp điều trị được lựa chọn cho tất cả các trường hợp bướu còn khu trú tại chỗ tại vùng. Các phương pháp phẫu thuật tùy vị trí và mức độ lan tràn của bướu. Đối với các trường hợp bướu đã lan tràn và di căn thì phẫu thuật tạm bợ phần nào giúp cải thiện chất lượng cuộc sống. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Corless CL., Fletcher JA. and Heinrich MC. (2004). “Biology of Gastrointestinal Stromal Tumors”. Journal of Clinical Oncology, Vol 22, No 18, pp 3813-3825. 2. Crosby JA., Catton CN. et al (2001). “ Malignant Gastrointestinal Stromal Tumors of the Small Intestine: A Review of 50 Cases From a Prospective Database”. Annals of Surgical Oncology. Vol 8, No 1, pp 50-59. 3. DeMatteo RP., Demetri GD.et al (2002). “Clinical Management of Gastrointestinal Stromal Tumors: Before and After STI-571”. Human Pathology. Vol 33, No 5, pp 466-477. 4. Demetri GD. (2005). “ Cancer of the small intestine”. Principles and Practice of Oncology. 7th Edition. Lippincott Williams & Wilkins, pp 768-793. 5. Demetri GD. (2005). “Gastrointestinal Stromal Tumors”. Principles and Practice of Oncology. 7th Edition. Lippincott Williams & Wilkins, pp 919-929. 6. Druker BJ. (2003). “Imatinib as a paradigm of targeted therapies”. Journal of Clinical Oncology, Vol 21, No 23s, pp 239-245. 7. Eisenberg BL. and Judson I (2004). “ Surgery and imatinib in the management of GIST: Emerging approaches to adjuvant and and neoadjuvant therapy”. Annals of Surgical Oncology. Vol 11, No 5, pp 465-475. 8. Fletcher CD.M., Berman JJ. and Corless CL. (2002). “Diagnosic of Gastrointestinal Stromal Tumors: A Consensus Approach”. Human Pathology. Vol 33, No 5, pp 459-465. 9. Fu K, Eloubeidi MA. et al (2002). “Diagnosis of Gastrointestinal Stromal Tumors by Endoscopic Ultrasound – Guided Fine Needle Aspiration Biopsy – A Potential Pitfall”. Annals of Diagnotic Pathology. Vol 6, No 5, pp 294-301. 10. Giuly JA., Nguyen-Cat R et al (2002). “Von Recklinghausen disease and Gastrointestinal Stromal Tumors”. The American Journal of Surgery. Vol 185, pp 86-87. 11. Judson I, Leahy M, Whelan J et al (2002). “A guideline for the management of Gastrointestinal Stromal Tumour”. Sarcoma. Vol 6, pp 83-87. 12. Kase S, Adachi H et al (2002). “A Case of Malignant Gastrointestinal Stromal Tumor of the Transverse Colon: Evaluation of Proliferation Activity”. Yonago Acta medica. Vol 45, pp 117-120. 13. Lau S, Lui CY., Yeung YP. et al (2003). “ Gastrointestinal Stromal Tumors of Rectum : A Report of 2 Cases”. Journal of Computer Assisted Tomography. Vol 27, No 4, pp 609- 615. 14. Logrono R et al (2004). “Recent Advances in Cell Biology, Diagnosis and Therapy of Gastrointestinal Stromal Tumors (GIST)”. Cancer Biology and Theraphy. Vol 3, Issue 3, pp 251-258. 15. Maki RG. (2004). “Gastrointestinal stromal tumours respond to tyrosine kinase-targeted therapy”. Current Treatment Options In Gastroenterology. Current Science Inc. ISSN 1092-8472. pp 13-17. 16. Mattinen M, Lasota J (2001). “Gastrointestinal Stromal Tumors – Definition, Clinical, Histological, Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Ung Thư Học 9 Immunohistochemical, and Molecular Genetic Features”. Virchows Arch. Vol 438, pp 1-12. 17. Mattinen M, Majidi M, Lasota J (2002). “Phathology and Diagnotic Criteria of Gastrointestinal Stromal Tumors”. European Journal of Cancer. Vol 38, Suppl 5, pp39-51. 18. Mattinen M et al (2002). “Evaluation of Malignancy and Prognosis of Gastrointestinal Stromal Tumors”. Human Pathology. Vol 33, No 5, pp 478-483. 19. Mattinen M, Sobin LH., Lasota J (2005). “Gastrointestinal Stromal Tumors of the Stomach”. Am J Sugr Patho. Vol 29, No 1, pp 52-68. 20. Nguyễn Phi Hùng, Nguyễn Văn Mão, Nguyễn Phúc Cương và cs (2006). “Phân típ mô bệnh học và giá trị hoá mô miễn dịch để chẩn đoán GISTs trong sarcôm ống tiêu hóa”. Tạp chí Y học Tp Hồ Chí Minh, Chuyên đề Ung bướu học. Tập 10, Phụ bản số 4. Nhà Xuất Bản Y Học. Tr 99-103. 21. Nguyễn Văn Thành (2006). “ Một số đặc điểm của Bướu mô đệm đường tiêu hóa”. Tạp chí Y học Tp Hồ Chí Minh, Chuyên đề Ung bướu học. Tập 10, Phụ bản số 4. Nhà Xuất Bản Y Học. Tr 69-71. 22. Pidhorecky I et al (2000). “ Gastrointestinal Stromal Tumors: Current Diagnosis, Biologic, Behavior, and Managemant”. Annals of Surgical Oncology. Vol 7, No 9, pp 705-712. 23. Roberts PJ. and Eisenberg B (2002). “ Clinical presentation of gastrointestinal stromal tumorus and treatment of operable disease”. Europen Journal of Cancer. Vol 38, Suppl 5, pp 37-38. 24. Saund MS. et al (2004). “Gastrointestinal Stromal Tumors”. Current Opinion in Gastroenterol. Vol 20, pp 89-94. 25. Strickland L et al (2001). “ Gastrointestinal Stromal Tumors”. Cancer Control. May/June 2001,Vol 8, No 3, pp 252-261. 26. Sturgeon C, Chejfec G, Espat NJ (2003). “Gastrointestinal Stromal Tumors: a spectrum of disease”. Surgical Oncology.Vol 11, pp 21-26. 27. Trent JC. and Benjamin RS. (2006). “New Developments in Gastrointestinal Stromal Tumors”. Current Opinion in Oncology. Vol 18, pp 386-395. 28. Wu PC. et al (2003). “Surgical treatment of gastrointestinal stromal tumours in the imatinib era”. Surgery. Vol 134, No 4, pp 656-666. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Ung Thư Học 10 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Ung Thư Học 11