Các phương pháp phẫu thuật trong điều trị sỏi trong gan

CÁC PHƢƠNG PHÁP PHẪU THUẬT TRONG ĐIỀU TRỊ SỎI TRONG GAN I. ĐẶT VẤN ĐỀ Xuất phát từ mục đích nhằm lấy được sỏi trong đường mật một cách tối đa, đảm bảo lưu thông dịch mật xuống đường tiêu hóa và tránh ứ đọng dịch mật, cho đến nay đã có nhiều phương pháp khác nhau áp dụng điều trị sỏi trong gan. II. CÁC PHƢƠNG PHÁP LẤY SỎI TRONG GAN 2.1. Lấy sỏi bằng phƣơng pháp mổ mở kinh điển 2.1.1. Mở ống mật chủ lấy sỏi, dẫn lƣu Kehr: Đây là một kỹ thuật kinh điển mà những người đầu tiên mô tả về kỹ thuật này là Thorton và Able từ năm 1889[19] và sau đó chính Ludwing Courvoisier thực hiện thành công kỹ thuật này vào năm 1890. Kỹ thuật này càng được phát triển kể từ năm 1897 khi Hans Kehr sáng tạo ra ống dẫn lưu hình chữ T để dẫn lưu giảm áp sau mổ. Về kỹ thuật: sau khi mở bụng, bộc lộ ống mật chủ thì tiến hành mở một lỗ ở mặt trước của ống mật chủ (mở ngang hoặc mở dọc). Tuy nhiên với sỏi trong gan, nên mở dọc vì có thể kéo dài lên tận rốn gan giúp cho việc lấy sỏi thuận lợi hơn. Qua chỗ mở của ống mật chủ, người ta có thể dùng các dụng cụ: kìm Mirizzi hoặc kìm Randall với các độ cong khác nhau để lấy sỏi, bơm rửa để lấy sỏi ra. Sau khi lấy sỏi tối đa, bao giờ cũng kiểm tra sự lưu thông qua cơ Oddi bằng Mirizzi hoặc bằng bộ nong Béniqué. Cuối cùng đặt ống dẫn lưu Kehr và khâu kín OMC bằng chỉ tiêu. Áp dụng: Phương pháp này áp dụng cho tất cả các trường hợp có sỏi đường mật chính (trong và ngoài gan), trừ những trường hợp sỏi mật có chít hẹp, tắc ở phần thấp ống mật chủ và Oddi vì trong những tường hợp này nế chỉ lấy sỏi, dẫn lưu Kehr đơn thuần thì không đủ mà phải kết hợp thêm những kỹ thuật khác như nối mật ruột hoặc mở tạo hình cơ Oddi. Ưu nhược điểm: Đây là kỹ thuật không quá phức tạp, dễ làm và có thể áp dụng cho tất cả các trung tâm phẫu thuật có mổ sỏi mật, không những giúp cho việc lấy sỏi tức thì mà đối với những trường hợp có sỏi trong gan nhiều thì việc đặt Kehr còn là tiền đề cho những lần lấy sỏi qua đường hầm Kehr về sau. Tuy nhiên phương pháp này cũng có những khó khắn nhất định: những trường hợp bệnh nhân nặng, sốc nhiễm trùng, rối loạn đông máu do quá trình tắc mật...thì kỹ thuật này là một can thiệp nặng nhất là đối với các tuyến phẫu thuật viên ít kinh nghiệm và điều kiện gây mê hồi sức còn chưa tốt. Khi đó có lẽ chỉ cần một phương pháp giảm áp tạm thời như dẫn lưu túi mật, chọc dẫn lưu mật qua da hoặc nội soi tá tràng để đặt dẫn lưu từ đường mật xuống tá tràng. 2.1.2. Mở ống mật chủ lấy sỏi kết hợp mở nhu mô gan lấy sỏi, đặt dẫn lƣu trong gan Đây là một trong những kỹ thuật kinh điển để điều trị sỏi trong gan mà người đầu tiên thực hiện là Goetle.O vào năm 1951, sau đó là một loạt các tác giả khác như Munor.R năm 1959, Gleen và Moddy năm 1960... Chỉ định: Sỏi trong gan lan tỏa và sỏi nằm sâu, kẹt chặt trong các nhánh hạ phân thùy có khi sát bề mặt của nhu mô gan mà các dụng cụ qua đường dưới không thể thực hiện được. Về kỹ thuật: được Gleen và Moddy hoàn thiện và mô tả kỹ thuật: sau khi chụp đường mật xác định vị trí sỏi, chỗ có đường mật trong gan giãn to. Đưa dụng cụ thăm dò đường mật qua đường dưới, mở nhu mô gan trên dụng cụ thăm dò lấy sỏi, đặt dẫn lưu vào đường mật trong gan, khâu lại chỗ mở, cố định dẫn lưu ở chỗ mở nhu mô. Ưu điểm: là một kỹ thuật tốt giúp cho việc lấy sỏi tối đa, hạ thấp sót sỏi và tránh cho bệnh nhân mổ lại nhiều lần. Ống dẫn lưu trong gan có tác dụng giảm áp đường mật, nong chỗ chít hẹp, ngoài ra còn giúp bơm rửa tống sỏi xuống. Nhược điểm: Đây là một kỹ thuật khá phức tạp, thường chỉ được phẫu thuật bởi bác sỹ chuyên khoa, có kinh nghiệm. Tuy nhiên những biến chứng thường gặp là chảy máu, xì mật gây viêm phúc mạc, ápxe dưới hoành hoặc dò mật sau rút dẫn lưu, hoại tử nhu mô[3], [4]. 2.1.3. Mở ống mật chủ lấy sỏi kết hợp cắt gan Ở Việt Nam năm 1960 GS Tôn Thất Tùng là người đầu tiên thực hiện cắt gan do sỏi và các bệnh lý đường mật nhiệt đới nói chung [10],[11]. Chỉ định cắt gan do sỏi được Tôn Thất Tùng đặt ra khi sỏi trong gan khu trú ở một phân thùy hoặc hạ phân thùy kèm theo chít hẹp đường mật ở dưới chỗ có sỏi. Khi sỏi trong gan gây biến chứng như áp xe gan, chảy máu đường mật, ung thư đường mật. Theo GS Tôn Thất Tùng và Đỗ Kim Sơn [1] chỉ định cắt gan trong sỏi mật phải rất chặt chẽ và chỉ nên cắt gan nhỏ, tiết kiệm bởi lẽ bệnh nhân thường trong trạng thái nặng, nhiễm trùng, nhiễm độc và thường có rối loạn đông máu...Hơn nữa, sỏi trong gan có thể gặp ở nhiều vị trí và rất hay tái phát nên thường phải mổ lại nhiều lần do vậy việc cắt gan phải chặt chẽ và tiết kiệm. Kỹ thuật cắt gan trong sỏi mật: các tác giả trên thế giới đã thừa nhận hai phương pháp cắt gan kinh điển đó là: phương pháp Lortat Jacob và phương pháp Tôn Thất Tùng. Trên nguyên tắc kiểm soát các cuống mạch và đường mật trực tiếp trong nhu mô gan, cắt gan theo phương pháp Tôn Thất Tùng đã tránh được các bất thường giải phẫu đường mật và nguy cơ mất máu. Chính vì vậy phương pháp này rất có ưu điểm trong những trường hợp cắt gan nhỏ, phù hợp với các chỉ định và nguyên tắc cắt gan trong sỏi mật [10]. Ưu điểm của cắt gan trong sỏi mật đã được nhiều tác giả trên thế giới khẳng định: cắt gan cho phép lấy sỏi một cách tối đa trong các trường hợp mà lấy sỏi đường dưới không thể thực hiện được, loại bỏ được các tổn thương hẹp đường mật mà đây chính là nguyên nhân hình thành sỏi mật. Cắt gan trong sỏi mật còn loại trừ được một số yếu tố nguy cơ của ung thư biểu mô đường mật [7],[16]. Nhược điểm: đòi hỏi phẫu thuật viên có kinh nghiệm, nắm chắc giải phẫu cũng như kỹ thuật cắt gan. Tuy nhiên vẫn có tỷ lệ tử vong trong cắt gan và một số biến chứng có thể gặp như chảy máu mỏm cắt, xì mật gây viêm phúc mạc, áp xe dưới hoành, dò mật... 2.1.4. Mở ống mật chủ lấy sỏi và nối mật - ruột Phẫu thuật nối đường mật với đường tiêu hóa đã được thực hiện lần đầu tiên vào năm 1882 tại Đức bởi A.V. Winiwater, sau đó kỹ thuật này được áp dụng nhiều cho điều trị bệnh nhân sỏi mật vào những năm 1889 tại Pháp từ thông báo của Louis Félix Terrier[8]. Kể từ đó đã có rất nhiều tác giả khác nhau đã cải tiến cà đưa ra những kỹ thuật khác nhau trong nối mật ruột như: nối túi mật – tá tràng, nối ống mật chủ - tá tràng ( trực tiếp hoặc gián tiếp), nối ống mật chủ - hỗng tràng trên quai Y hoặc Omega, trên quai Y chống trào ngược hoặc trên quai Y có đầu ruột dưới da [2], [8]... Chỉ định: Phẫu thuật nối mật - ruột được chỉ định đối với sỏi trong gan khi: sỏi mật có kèm theo chít hẹp phần thấp ống mật chủ, chít hẹp Oddi, nang ống mật chủ phối hợp mà không có điều kiện cắt bỏ và khi sỏi trong gan nhiều không thể lấy hết được. Các tác giả chủ trương nối mật - ruột nhằm tạo ra đường lưu thông nhân tạo rộng rãi để sỏi có thể được đào thải qua miệng nối, góp phần điều trị sỏi sót, giúp dịch mật lưu thông dễ dàng tránh ứ đọng dịch mật nên hạn chế được tái phát sỏi và mổ lại nhiều lần. H1: Nối OMC-Tá tràng H2: Nối mật ruột Omega H3: Nối mật ruột Roux-en-y, dẫn lưu H4: Nối mật ruột với đầu ruột dưới da H5: Nối mật ruột với đường mật rốn gan (sau cắt gan) 2.2. Lấy sỏi bằng phƣơng pháp mổ nội soi Năm 1987 tại Pháp – Mouret.P là người đầu tiên thực hiện thành công cắt túi mật nội soi, mở ra một bước ngoặt trong phẫu thuật gan mật. Kể từ đó phẫu thuật này phát triển mạnh mẽ trên nhiều nước khắp thế giới. Trong bệnh lý đường mật, thời gian đầu người ta chủ yếu mổ nội soi đối với bệnh lý túi mật. Những trường hợp có kèm theo sỏi ống mật chủ (chụp CPRE hoặc chụp đường mật trong mổ) thường được lấy qua ống cổ túi mật hoặc bằng phẫu thuật cắt cơ thắt qua nội soi tá tràng. Về sau này các phẫu thuật viên có kinh nghiệm hơn, nhất là khi khâu trong mổ nội soi tốt hơn, việc lấy sỏi đường mật ít phải lệ thuộc vào kỹ thuật cắt cơ thắt qua nội soi mà có thể lấy sỏi bằng việc mở trực tiếp vào ống mật chủ khi đường kính ống mật chủ lớn hơn 8 mm. Các tác giả chủ trương mở ống mật chủ, sau đó luồn ống soi mềm để soi đường mật. Sỏi sẽ được lấy bằng các dụng cụ như Dormia, bóng Forgaty hoặc được tán sỏi điện thủy lực hoặc tán sỏi Laser. Kỹ thuật này cho phép lấy sỏi ống mật chủ rất tốt. Với các trường hợp sỏi trong gan hoặc sỏi ở ngã ba thì việc lấy sỏi khó khăn hơn nên các tác giả chủ trương lấy sỏi tối đa, bơm rửa đường mật rồi đặt Kehr vào ống mật chủ, khâu kín ống mật chủ bằng nội soi. Sỏi mật sót (không lấy được trong lần mổ đầu tiên) sẽ được phát hiện bằng chụp mật hoặc siêu âm sau mổ sẽ được thực hiện qua đường hầm Kehr. Drouard và cộng sự đã thông báo thực hiện mổ nội soi lấy sỏi đường mật ở 101 trường hợp theo tỷ lệ thành công 96%, tỷ lệ biến chứng là 7%[19]. A.P.Paganini thông báo mổ nội soi lấy sỏi đường mật ở 161 trường hợp với tỷ lệ thành công là 97,5%. Ưu nhược điểm: kỹ thuật mổ nội soi lấy sỏi đường mật chính là một kỹ thuật can thiệp ít xâm hại. Ưu điểm của kỹ thuật này chủ yếu đối với sỏi ống mật chủ, còn sỏi trong gan vẫn là một khó khăn. Tuy nhiên việc đặt Kehr vào ống mật chủ thành thạo trong mổ nội soi cũng tạo điều kiện rất tốt để lấy sỏi trong gan qua đường hầm Kehr ở lần can thiệp sau. Vì vậy kỹ thuật này được khuyến khích phát triển. 2.3. Lấy sỏi bằng phƣơng pháp can thiệp qua da 2.3.1. Lấy sỏi qua đƣờng xuyên gan qua da Lấy sỏi xuyên gan qua da được Perer thực hiện lần đầu tiên vào năm 1979 [15],[21]. Sau đó kỹ thuật này nhanh chóng áp dụng ở nhiều nơi để điều trị sỏi trong gan qua các thông báo của Mo.L.R [21], Chen.M.F [15] và nhiều tác giả khác của Nhật Bản và Hàn Quốc. Ở Việt Nam, Nguyễn Đình Tam [6] thông báo 4 trường hợp đầu tiên thực hiện kỹ thuật này. Đặng Tâm [5] từ năm 1998 – 2004 thực hiện lấy sỏi qua da 80 trường hợp. Các tác giả đều nhận xét: lấy sỏi qua đường xuyên gan qua da là một phương pháp hữu hiệu để điều trị sỏi trong gan với tỷ lệ sạch sỏi hơn 80%. Kỹ thuật này càng có ý nghĩa khi lấy sỏi qua đường mở ống mật chủ gặp khó khăn (ống mật chủ không giãn), bệnh nhân già yếu, bệnh nhân mổ nhiều lần, bệnh nhân có những nguy cơ đối với gây mê và phẫu thuật. Về kỹ thuật: các tác giả đều đưa ra quy trình như sau: trước khi đặt dẫn lưu đường mật, bệnh nhân cần phải được chụp đường mật bằng nội soi tá tràng (CPRE). Phẫu thuật viên phân tích tình trạng đường mật và vị trí sỏi để tìm đường vào. Sau khi đã xác định đường vào thì tiến hành đặt lại dẫn lưu qua da, xuyên gan vào đường mật. Ba ngày sau đặt dẫn lưu, bắt đầu nong dần đường vào cho tới khi đưa ống nong cơ 16-18 Fr. Một đến hai tuần sau khi nong, đường vào đã giãn thì tiến hành soi đường mật lấy sỏi và tán sỏi. Ưu nhược điểm: là một phương pháp lấy sỏi ít xâm hại với tỷ lệ sạch sỏi khá cao. Tuy vậy phương pháp này cũng có một số biến chứng như nhiễm trùng đường mật, nhiễm trùng huyết, chảy máu, dò mật, tụ máu ở gan. Tỷ lệ tử vong từ 0–2,1%. 2.3.2. Lấy sỏi qua đƣờng hầm Kehr Việc lấy hết sỏi trong gan trong lần mổ đầu tiên là hết sức khó khăn, tỷ lệ sót sỏi cao [17],[18]. Một ống dẫn lưu Kehr sau lần mổ mở hay mổ nội soi đã tạo ra một con đường tiếp cận với đường mật một cách dễ dàng [17]. Chính qua con đường này, các tác giả trên thế giới đã sử dụng để lấy sỏi trong gan bằng những cách khác nhau. Từ năm 1964, Mazzariello ở Achentina đã là người đầu tiên sử dụng đường hầm Kehr để lấy sỏi sót qua thông báo 74 trường hợp được gắp sỏi bằng dụng cụ hoặc bằng rỏ cho tỷ lệ thành công 86,49% [20] Năm 1975, Burhenne tại Mỹ lần đầu tiên đã ứng dụng kỹ thuật nội soi đường mật qua đường hầm Kehr để lấy sỏi và tán sỏi điện thủy lực, tỷ lệ thành công cao trên 92% [13],[12],[14]. Các tác giả khác như Cheung.M.T [17] thông báo tỷ lệ thành công là 82-96%. Sheen-Chen.S.M [22] thông báo tỷ lệ thành công 80% không chỉ lấy sỏi mà còn kết hợp nong chỗ hẹp đường mật. Ở Việt Nam, Nguyễn Đình Tam và cộng sự ở bệnh viện Chợ Rẫy thực hiện lấy sỏi qua đường hầm Kehr 16 trường hợp với tỷ lệ thành công 87,5%. Đặng Tâm [5] thông báo tán sỏi qua đường hầm Kehr ở 188 trường hợp với tỷ lệ thành công là 81,4%. Về kỹ thuật: Lấy sỏi qua đường hầm Kehr được thực hiện từ tuần thứ 6 sau mổ đặt Kehr. Đường hầm của Kehr được nong rộng cho tới khi que nong số 22-24 F, ông nong Plastique số 24 sẽ được lưu cố định. Dùng ống soi mềm soi đường mật qua đường hầm đã được nong rộng để lấy sỏi và tán sỏi điện thủy lực hoặc tán sỏi bằng Laser. Sau mỗi lần lấy sỏi đặt một ống dẫn lưu đường mật qua đường hầm để tiến hành kiểm tra và lấy tiếp cho đến khi hết sỏi. Ưu và nhược điểm: đây là một kỹ thuật tốt, ít nguy hiểm, ít tốn kém, dễ làm và tỷ lệ hết sỏi khá cao. Tuy nhiên còn một số biến chứng như nhiễm trùng đường mật, chảy máu, vỡ đường hầm Kehr phải chuyển mổ mở. 2.3.3. Lấy sỏi qua đầu ruột dƣới da Năm 1977 Fagkan-Choutsoung đã thực hiện nối mật ruột kiểu Ruoux-en-y kèm theo đưa đầu ruột ra dưới da với mục đích tạo ra đường vào đường mật để lấy sỏi sót và sỏi tái phát sau mổ. Lợi dụng đường qua đầu ruột, các tác giả sử dụng các dụng cụ để lấy sỏi dưới màn huỳnh quang tăng sáng hoặc kỹ thuật nội soi và tán sỏi điện thủy lực hoặc tán sỏi Laser để lấy sỏi gan. Ở Việt Nam, Đoàn Thanh Tùng [9] đã thực hiện lấy sỏi qua đầu ruột dưới da 29 trường hợp có sự hướng dẫn của X-quang cho tỷ lệ thành công tùy theo vị trí sỏi từ 25-60%. Tác giả cũng thực hiện 10 trường hợp nội soi và tán sỏi điện thủy lực qua đầu ruột, kết quả tốt 50%. Ưu và nhược điểm: nhìn chung kỹ thuật này ít xâm hại được sử dụng tốt để giải quyết sỏi sót và tái phát. 2.4. Lấy sỏi bằng phƣơng pháp nội soi ống tiêu hóa 1. Nguyễn Nhƣ Bằng (1991), "Đặc điểm giải phẫu bệnh của sỏi mật trong gan và biến chứng tại bệnh viện Việt Đức", Tập hợp các công trình khoa học, (Bệnh viện Việt Đức). 2. Nguyễn Ngọc Bích (1994), "Nghiên cứu kỹ thuật tạo van chống trào ngược trên thực nghiệm và kết quả ứng dụng để điều trị và dự phòng nhiễm trùng đường mật ngược dòng cho bệnh nhân được nối mật ruột kiểu Roux-en-y", Luận án PTS Y học,Trường Đại học Y Hà Nội 3. Nguyễn Tiến Quyết (2002), "Nghiên cứu phương pháp mở nhu mô gan lấy sỏi, dẫn lưu đường mật trong gan và nối mật ruột kiểu Roux-en-y tận bên để điều trị sỏi trong gan", Luận án Tiến sỹ Y học,Học viện quân y 4. Đỗ Kim Sơn & Nguyễn Tiến Quyết (1986), "Dẫn lưu đường mật trong gan qua nhu mô gan trong điều trị sỏi trong gan", Y học Việt Nam, 130(1): pp 5-8. 5. Đặng Tâm (2004), "Xác định vai trò của phương pháp tán sỏi qua da bằng điện thủy lực", Luận án Tiến sỹ Y học,Đại học Y - Dược thành phố Hồ Chí Minh 6. Nguyễn Đình Tam (1999), "Lấy sỏi đường mật qua da", Báo cáo khoa học đại hội ngoại khoa Việt Nam lần thứ X: pp 56-62. 7. Văn Tần & Nguyễn Cao Cƣờng (2002), "Sỏi trong gan: dịch tễ, chỉ định và kết quả phẫu thuật", Y học thành phố Hồ Chí Minh, 6(2): pp 225-237. 8. Đoàn Thanh Tùng (2002), "Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nối mật ruột với đầu ruột dưới da kiểu Fagkan-Choutsoung cải tiến để điều trị sỏi sót và sỏi tái phát sau mổ", Luận án Tiến sỹ Y học,Trường Đại học Y Hà Nội 9. Đoàn Thanh Tùng (2002), "Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nối mật ruột với đầu ruột dưới da kiểu Fagkan-Choutsoung cải tiến để điều trị sỏi sót và sỏi tái phát sau mổ ", Luận án Tiến sỹ Y học,Trường Đại học Y Hà Nội 10. Tôn Thất Tùng (1971), "Những cơ sở căn bản của phẫu thuật cắt gan", Cắt gan, (NXB Y học): pp 5-73. 11. Tôn Thất Tùng (1971), "Sỏi trong gan và những chỉ định cắt gan", Cắt gan, (NXB Y học): pp 259-274. 12. Burhenne H. J (1980), "Garland lecture. Percutaneous extraction of retained biliary tract stones: 661 patients", AJR Am J Roentgenol, 134(5): pp 889-98. 13. Burhenne H. J (1975), "Electrohydrolytic fragmentation of retained common duct stones", Radiology, 117(3 Pt 1): pp 721-3. 14. Burhenne H. J, Becker C. D, Malone D. E, Rawat B, và cs (1989), "Biliary lithotripsy: early observations in 106 patients. Work in progress", Radiology, 171(2): pp 363-7. 15. M. F Chen & Y. Y Jan (1990), "Percutaneous transhepatic cholangioscopic lithotripsy", Br J Surg, 77(5): pp 530-2. 16. M. F Chen, Y. Y Jan, C. S Wang, T. L Hwang, và cs (1997), "Role of hepatic resection in surgery for bilateral intrahepatic stones", Br J Surg, 84(9): pp 1229-32. 17. Cheung M. T (1997), "Postoperative choledochoscopic removal of intrahepatic stones via a T tube tract", Br J Surg, 84(9): pp 1224-8. 18. Choi T. K, Fok M, Lee M. J, Lui R, và cs (1986), "Postoperative flexible choledochoscopy for residual primary intrahepatic stones", Ann Surg, 203(3): pp 260-5. 19. D. L. Crawford & E. H. Phillips (1999), "Laparoscopic common bile duct exploration", World J Surg, 23(4): pp 343-9. 20. Mazzariello R (1970), "Removal of residual biliary tract calculi without reoperation", Surgery, 67(4): pp 566-73. 21. L. R Mo, M. H Hwang, S. K Yueh, J. C Yang, và cs (1988), "Percutaneous transhepatic choledochoscopic electrohydraulic lithotripsy (PTCS-EHL) of common bile duct stones", Gastrointest Endosc, 34(2): pp 122-5. 22. Sheen-Chen S. M, Chou F. F, Lee C. M, Cheng Y. F, và cs (1993), "The management of complicated hepatolithiasis with intrahepatic biliary stricture by the combination of T-tube tract dilation and endoscopic electrohydraulic lithotripsy", Gastrointest Endosc, 39(2): pp 168-71.