Các sữa công thức dùng thay thế trong dị ứng đạm sữa bò

41 chuyên đề dị ứng đạm sữa bò 1. NGUYÊN TẮC - Sữa mẹ là lựa chọn lý tưởng cho trẻ, kể cả trẻ bị dị ứng đạm sữa bò. - Tất cả trẻ bị dị ứng đạm sữa bò đều phải được theo dõi bởi tiết chế viên hay chuyên gia dinh dưỡng nhi khoa. Trẻ nghi ngờ bị dị ứng đạm sữa bò cũng nên được khám và tham vấn với chuyên gia dinh dưỡng nhi khoa. - Trẻ bị dị ứng đạm sữa bò không được bú sữa mẹ sẽ phải sử dụng các công thức sữa thay thế thích hợp (sữa giảm dị ứng hay hypo-allergenic formula) với 3 nhóm: casein thủy phân hoàn toàn (extensively hydrolysated casein formula/ eHCF), whey thủy phân hoàn toàn (extensively hydrolysated whey formula/ eHWF) và sữa acid amin (amino acid based formula/AAF). 2. SỮA GIẢM DỊ ỨNG (HYPO - ALLERGENIC FORMULA) - Khái niệm sữa giảm dị ứng còn khác nhau trên thế giới: Châu Âu: Sữa giảm dị ứng hay hypo-allergenic formula là sữa có đạm được thủy phân và do đó giảm tính sinh dị ứng. Mỹ: Viện Hàn lâm Nhi khoa Hoa Kỳ định nghĩa sữa giảm dị ứng hay hypo-allergenic formula là sữa có hiệu quả điều trị trong ít nhất 90% trẻ bị dị ứng đạm sữa bò với khoảng tin cậy 95% qua thử nghiệm mù đôi có đối chứng. - Các loại sữa giảm dị ứng đạt tiêu chuẩn của Viện Hàn lâm Nhi khoa Hoa Kỳ (AAP) trên thử nghiệm lâm sàng bao gồm: CÁC SỮA CÔNG THỨC DÙNG THAY THẾ TRONG DỊ ỨNG ĐẠM SỮA BÒ Nguyễn Thị Thu Hậu Bệnh viện Nhi Đồng 2, TP. HCM Nhận bài: 5-11-2019; Chấp nhận: 10-12-2019 Người chịu trách nhiệm chính: Nguyễn Thị Thu Hậu Địa chỉ: Bệnh viện Nhi Đồng 2, TP. HCM Tên công thức sữa Công ty sản xuất Thành phần đạm Số trẻ được làm thử nghiệm lâm sàng và hiệu quả Nutramigen Mead Johnson Nutrition eHCF 92 trẻ: hiệu quả 93,8-96,4% Nutramigen với LGG Mead Johnson Nutrition eHCF 31 trẻ Allernova Novalac eHCF 30 trẻ dị ứng sữa bò qua trung gian IgE 186 trẻ dị ứng sữa bò / test thử thách tạp chí nhi khoa 2019, 12, 6 42 Nutrilon-Pepti Nutricia eHWF 31 trẻ, hiệu quả 30/31 Blemil Arroz Ordesa Group Đạm gạo thủy phân hoàn toàn Đạt NovaRice Novalac Đạm gạo thủy phân hoàn toàn Đạt Sineall Humana AAF 29 trẻ dị ứng sữa bò qua trung gian IgE 31 trẻ dị ứng sữa bò không qua trung gian IgE Alfamino Nestle Health Science AAF 33 trẻ dị ứng sữa bò Neocate synbiotic (bổ sung Bifidobacterium breve M-16V, inulin) Nutricia AAF Đạt Aminova, bổ sung chất làm đặc pectin Novalac AAF 100% trẻ dị ứng sữa bò và dị ứng eHF, cải thiện tính chất phân, giảm viêm da cơ địa - Cơ chế tác dụng: Tăng cường hàng rào biểu mô, điều chỉnh sự biệt hóa lympho T, giảm phản ứng viêm, các peptid có thể gắn với TLR2 và TLR4 , do đó điều chỉnh tiết cytokine ở tế bào biểu mô và đại thực bào. - Các loại sữa thủy phân: đạm whey hay casein thủy phân toàn phần (extensively hydrolysated formula / eHF), đạm whey hay casein thủy phân bán phần (partially hydrolysated formula/ pHF), đạm gạo thủy phân, sữa thủy phân thành acid amin (amino acid based formula/AAF). + Sữa đạm thủy phân hoàn toàn (Extensive hydrolysated formula/ eHF): protein chủ yếu dưới dạng acid amin và các peptid có trọng lượng phân tử < 1500-3000 kDa. + Sữa đạm thủy phân một phần (Partial hydrolysated formula/ pHF): protein chủ yếu dưới dạng peptid chuỗi trung bình. - Thành phần đạm thủy phân và lượng beta - lactoglobulin trong một số công thức sữa hiện nay trên thị trường: Loại sữa Tên thương mại Mức độ thủy phân đạm Lượng beta-lactoglobulin (µg/l) Sữa bò tươi - - 4.000.000 Sữa công thức 1 Nan 1 - 1.320.000 Sữa mẹ - - 0,9-150 Casein thủy phân hoàn toàn (eHCF) Nutramigen Thủy phân hoàn toàn 1,1 43 chuyên đề dị ứng đạm sữa bò Whey thủy phân hoàn toàn (eHWF) Pepti Junior LHA Alfare Profylac Thủy phân hoàn toàn 0,91 31.200 14,5 8,9 Casein thủy phân một phần (pHCF) Enfalac Gentle Care Thủy phân một phần Không rõ Whey thủy phân một phần (pHWF) Nan HA Similac Total Comfort Good Start Thủy phân một phần 48.180 Chưa rõ 12 400 Đạm đậu nành/ đạm gạo và collagen bò (eHF) Pregomin Pepti Mobilac Rice Thủy phân hoàn toàn 9,7 3. TÍNH SINH DỊ ỨNG CỦA CÁC CÔNG THỨC SỮA ĐẠM SỮA BÒ tạp chí nhi khoa 2019, 12, 6 44 4. LỰA CHỌN SỮA KHI BỊ DỊ ỨNG SỮA BÒ 4.1. Trẻ bú mẹ - Ưu tiên sử dụng sữa mẹ. - Khi trẻ ăn dặm, chú ý loại trừ những thức ăn, thuốc có chứa protein sữa bò. - Trẻ có biểu hiện dị ứng nhanh: mẹ cần ăn kiêng 3-6 ngày. Trẻ có biểu hiện dị ứng chậm (viêm đại trực tràng dị ứng): mẹ cần ăn kiêng 14 ngày. Nếu không cải thiện triệu chứng: xem xét các nguyên nhân khác ngoài dị ứng sữa bò. Một số đạm khác như đậu nành, trứng có thể gây phản ứng dị ứng tương tự. Nếu triệu chứng cải thiện: sau đó cho mẹ ăn thức ăn có đạm sữa bò trở lại và theo dõi đáp ứng của trẻ (tương đương test thử thách). Nếu quyết định cho con bú sữa mẹ, và trẻ có biểu hiện dị ứng lại khi mẹ dùng sản phẩm từ sữa bò, mẹ cần ăn kiêng tuyệt đối các sản phẩm có sữa bò và được điều chỉnh chế độ ăn cân đối, bổ sung calci và vitamin D đầy đủ. Mẹ cần bổ sung 1000mg calci nguyên tố/ngày nếu nuôi con bằng sữa mẹ mà mẹ phải dùng chế độ ăn không có sữa bò và chế phẩm sữa bò, và các thức ăn khác có bằng chứng gây dị ứng. - Những trẻ bú mẹ có phản ứng dị ứng nặng (chàm nặng, viêm đại tràng dị ứng kèm chậm tăng trưởng và/ hoặc hạ protein máu và/ hoặc thiếu máu nặng), nên sử dụng sữa giảm dị ứng trong vài ngày đến 2 tuần để cơ thể ổn định lại và mẹ chuyển sang chế độ ăn kiêng protein sữa bò. 4.2. Trẻ không bú mẹ - Phải tránh tuyệt đối các thức ăn, công thức sữa có chứa đạm sữa bò và các sữa động vật khác chưa xử lý (dê, cừu). - Trẻ bú mẹ, lần đầu tiên bú sữa từ đạm sữa bò đã có biểu hiện dị ứng, nên quay lại bú mẹ hoàn toàn và mẹ không cần ăn kiêng. - Lựa chọn đầu tay ở trẻ không bú mẹ bị di ứng sữa bò là sữa thủy phân hoàn toàn, ở trẻ dị ứng rất nặng hoặc có khả năng đe dọa tính mạng, lựa chọn đầu tay là sữa acid amin. - Sữa đậu nành có thể dùng thay thế ở trẻ > 6 tháng tuổi, không uống được sữa thủy phân do có vị đắng hoặc do sữa thủy phân hoàn toàn quá đắt tiền. 10-14% có thể dị ứng chéo với đạm đậu nành, ở trẻ có viêm đại tràng tỷ lệ có thể cao hơn. - Không cải thiện sau 2 tuần: có thể dị ứng peptid trong sữa thủy phân hoàn toàn, nhất là ở trẻ dị ứng nhiều loại thức ăn, những trường hợp này nên chuyển sang sữa acid amin. 45 chuyên đề dị ứng đạm sữa bò Bảng 1. Chọn lựa sữa trong dị ứng sữa bò tùy theo thể lâm sàng AUSTRALIA 2008 DRACMA 2010 ESPGHAN 2012 Chọn lựa 1 Chọn lựa 2 Chọn lựa 1 Chọn lựa 2 Chọn lựa 1 Chọn lựa 2 Triệu chứng tiêu hóa eHF đậu nành nếu > 6 tháng tuổi AAF eHF eHF AAF eHF AAF Viêm trực tràng eHF AAF eHF AAF Viêm thực quản tăng Eo AAF AAF AAF Phản ứng tức thì eHF đậu nành nếu > 6 tháng tuổi AAF eHF eHF AAF/ đậu nành eHF AAF FPIES eHF AAF eHF AAF eHF AAF Viêm da cơ địa eHF đậu nành AAF eHF eHF AAF/ đậu nành eHF AAF Mày đay eHF AAF/ đậu nành eHF AAF Táo bón eHF AAF Hội chứng Heiner AAF eHF * Một số lưu ý - Sữa đạm thủy phân hoàn toàn eHF cung cấp 100% thành phần dinh dưỡng của sữa bò. - Ở trẻ khỏe mạnh, sữa đạm gạo thủy phân hoàn toàn cho đáp ứng tăng trưởng tương tự trẻ uống sữa bò công thức. - Chế độ sữa giảm dị ứng, kiêng thức ăn có protein sữa bò phải kéo dài ít nhất 6 tháng, cho đến khi trẻ được ít nhất 9-12 tháng tuổi. - Casein có thể còn tồn tại sau khi nấu 60 phút, nhưng beta lactoglobulin và alpha lactabumin mất sau khi nấu 15-20 phút. - Nước giải khát làm từ đậu nành, gạo, hạnh nhân, óc chó, đậu phộng, dừa không được dùng thay sữa cho trẻ dị ứng sữa bò vì thành phần các chất dinh dưỡng không đủ. - Không ăn dặm trước 17 tuần tuổi. Ăn dặm muộn, tránh cá, trứng, bột mì cũng không ngăn ngừa dị ứng và chỉ kiêng khi có bằng chứng gây dị ứng. - Trẻ uống không đủ sữa cần được bổ sung thêm calci. - Trẻ bị dị ứng nhiều loại thức ăn cần được tính toán và bổ sung đủ nhu cầu dinh dưỡng. - Nên đánh giá lại chế độ ăn kiêng và chẩn đoán mỗi 3 tháng để tránh bắt trẻ ăn kiêng quá lâu không cần thiết. tạp chí nhi khoa 2019, 12, 6 46 5. LƯU ĐỒ XỬ TRÍ KHI NGHI NGỜ DỊ ỨNG ĐẠM SỮA BÒ (-) (+)