Các yếu tố chẩn đoán lầm viêm ruột thừa tại bệnh viện nhân dân Gia Định trong năm 2008

180 CÁC YẾU TỐ CHẨN ĐOÁN LẦM VIÊM RUỘT THỪA TẠI BỆNH VIỆN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH TRONG NĂM 2008 Võ Thị Mỹ Ngọc* TÓM TẮT Mục tiêu: Xác định các yếu tố có thể góp phần trong chẩn đoán lầm viêm ruột thừa. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiền cứu người bệnh nhập viện, được chẩn đoán viêm ruột thừa, được mổ tại bệnh viện Nhân dân Gia định (NDGĐ) trong năm 2008, nhưng kết quả giải phẫu bệnh không phải viêm ruột thừa Kết quả: Trong thời gian 1 năm, có 59 trường hợp chẩn đoán lầm viêm ruột thừa, đa số nguyên nhân chẩn đoán lầm là không có thương tổn đặc hiệu. Chúng tôi phân tích tất cả các yếu tố thăm khám lâm sàng, xét nghiệm cận lâm sàng và hình ảnh học. Kết luận: Các yếu tố góp phần vào chẩn đoán lầm này là chú ý nhiều vào mức độ đau mà không xem xét đến thời gian đau, quan tâm đến sự hiện diện của sốt nhưng không khai thác kỹ thứ tự xuất hiện triệu chứng đau và sốt, khám phụ khoa chưa hiệu quả, phân tích chưa hết các kết quả nước tiểu và máu. Từ khóa: Chẩn đoán lầm viêm ruột thừa cấp ABSTRACT FACTORS CAUSING MISDIAGNOSIS IN ACUTE APPENDICITIS AT NHAN DAN GIA DINH’S HOSPITAL IN 2008 Vo Thi My Ngoc * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 – Supplement of No 6 - 2009: 180 - 184 Objectives: To determine factors that contributed to misdiagnosis of acute appendicitis. Patients and method: Cross sectional, descriptive, prespective study. Patients were diagnosed acute appendicitis and were operated on 2008 but the results of pathology were not suitable of appendicitis. Results: In 1 year, there were 59 cases misdiagnosed in acute appendicitis, the majority of causes was no significant lesion. We analysed all of factors in clinical examination, paraclinic and imaging test. Conclusion: Attention to the level of the pain more than its duration and the present of fever more than the time of its appear; the problem of gynecologist and results of the blood and urine test. Key words: Acute appendicitis misdiagnosis ĐẶT VẤN ĐỀ VIÊM RUỘT THỪA (VRT) là cấp cứu thường gặp nhất tại các bệnh viện trong và ngoài nước. Tại bệnh viện NDGĐ, mỗi ngày có khoảng 8- 10 trường hợp phải mổ vì VRT. Bên cạnh các trường hợp được chẩn đoán đúng, vẫn có một số trường hợp được mổ vì không loại trừ viêm ruột thừa, tức là chẩn đoán trước mổ không chắc lắm. Tâm lý chung của các bác sĩ thường là sợ bỏ sót VRT vì các diễn tiến xấu của nó như áp xe hay viêm phúc mạc ruột thừa. Chẩn đoán viêm ruột thừa cấp không phải lúc nào cũng dễ dàng. Bằng chứng là tỷ lệ cắt ruột thừa “âm tính” cao ở nhiều trung tâm. Thông thường những cuộc mổ không cần thiết lại liên quan đến nhiều biến chứng trầm trọng. Nhiều nghiên cứu cho thấy đầu tiên cần xem xét kỹ những chẩn đoán lâm sàng và các xét nghiệm cùng với siêu âm, đặc biệt cần cẩn thận hơn ở những trường hợp mơ hồ, nhất là ở phụ nữ tuổi sinh đẻ và người lớn tuổi. Tuy nhiên, nguy cơ sai lầm này xảy ra tương đương ở người bệnh nam và nữ(5). Điều đáng nói là các cuộc mổ trắng như thế này ngày tăng lên đáng kể và lại được chấp nhận như một việc không thể tránh được nhằm mổ sớm để ngăn chặn thủng ruột thừa(6). Qua thực hành lâm sàng, chúng tôi 181 nhận thấy còn có nhiều nguyên nhân khác khiến chúng ta có thể bị đánh lừa khi chẩn đoán VRT. Chúng tôi muốn tổng kết lại các nguyên nhân này và phân tích các yếu tố có liên quan đến việc chẩn đoán lầm VRT nhằm rút ra những bài học kinh nghiệm. Mục tiêu nghiên cứu Tổng quát Khảo sát các yếu tố có thể gây chẩn đoán lầm viêm ruột thừa. Cụ thể Xác định ti lệ các nguyên nhân chẩn đoán lầm VRT. Xác định khác biệt nguyên nhân chẩn đoán lầm VRT ở các nhóm bệnh nam và nữ, nữ trong và ngoài độ tuổi sanh đẻ. Phân tích các yếu tố dẫn đến việc chẩn đoán lầm VRT. ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng Bệnh nhân được phẫu thuật vì chẩn đoán VRT nhưng nhận định trong mổ và kết quả giải phẫu bệnh sau mổ không phải VRT. Thời gian Năm 2008. Địa điểm Bệnh viện Nhân Dân Gia Định. Phương pháp Báo cáo tiền cứu hàng loạt ca Trong nghiên cứu của chúng tôi, gọi là “chẩn đoán lầm VRT” khi chẩn đoán trước mổ là VRT nhưng chẩn đoán trong mổ và hay giải phẫu bệnh sau mổ không phải VRT. Bệnh lý phụ khoa bao gồm: viêm tử cung phần phụ, xuất huyết giữa kỳ kinh, kinh trào ngược vào khoang phúc mạc, nang nước vòi trứng. Độ tuổi sinh đẻ l từ 16 tuổi đến 45. Tiêu chuẩn vàng Kết quả giải phẫu bệnh là ruột thừa viêm cấp lớp thanh mạc (VRT thứ phát) hay không tổn thương bệnh lý. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Trong thời gian 1 năm, tổng cộng bệnh viện NDGĐ có 2428 trường hợp mổ VRT, trong đó có 59 trường hợp bị chẩn đoán lầm với những bệnh lý khác, chiếm 2,45%. Tỷ lệ này khá thấp so với các nghiên cứu khác là 15%- 20%(2). Trong số 59 trường hợp này, có 20 nam và 39 nữ, tỷ số là # ½. Số phụ nữ trong độ tuổi sanh đẻ là 77% (30 trường hợp). Các bệnh bị chẩn đoán lầm VRT cấp ở 2 nhóm nam và nữ là: Bảng 1: Các loại bệnh gây chẩn đoán nhầm chung và theo giới Nam Nữ Tổng cộng Bệnh lí phụ khoa 0 14 (35,9%) 14 (23,73%) Không thương tổn ñặc 10 (50%) 19 (48,7%) 29 (49,2%) 182 hiệu Bệnh lí bờm mỡ và túi thừa 3 2 5 (8,4%) Bệnh lí ruột non hay ruột già 2 2 4 Thủng dạ dày 1 0 1 Viêm mạc nối lớn 1 1 2 Viêm thành bụng 0 1 1 Viêm sau phúc mạc 1 0 1 Ruột xoay bất toàn 1 0 1 Viêm hạch mạc treo 1 0 1 Tổng cộng 20 39 59 Trong nghiên cứu của chúng tôi, chẩn đoán lầm viêm ruột thừa nhiều nhất lại là những trường hợp thực sự không có sang thương đặc hiệu trong khoang phúc mạc. Điều này cho thấy ở phụ nữ, bệnh lý phụ khoa không phải là bệnh lý có thể gây nhầm lẫn nhiều nhất với viêm ruột thừa. Ở cả 2 giới, cơn đau của người bệnh chỉ là chủ quan và không tìm được nguồn gốc. Và điều quan trọng là hầu hết các trường hợp đều không được khai thác đầy đủ chi tiết các đặc tính của cơn đau. Qua bảng 3, ta thấy gần 45% các trường hợp thời gian đau bụng hơn 1 ngày vẫn được chẩn đoán VRT. Cũng qua những số liệu này ta thấy rằng bất kỳ bệnh lý hay bất thường nào cũng có thể gây lầm lẫn với viêm ruột thừa. Trong khi đó ở 2 độ tuổi của giới nữ chúng tôi nhận thấy: Các bệnh bị chẩn đoán lầm ở 2 nhóm trong và ngoài độ tuổi sinh đẻ: Bảng 2: Các loại bệnh lý gây chẩn đoán nhầm theo độ tuổi ở nữ: Nữ trong tuổi sanh ñẻ Nữ ngoài tuổi sanh ñẻ Tổng cộng Bệnh lý phụ khoa 12(40%) 2(22,2%) 14 Không thương tổn ñặc hiệu 16(53,3%) 3(33,3%) 19 Bệnh lý bờm mỡ và túi thừa 0 2 2 Bệnh lý ruột non hay ruột già 1 1 2 Viêm mạc nối lớn 0 1 1 Viêm thành bụng 1 0 1 Tổng cộng 30 9 39 Ở nhóm phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ thì bệnh lý phụ khoa vẫn gây sai lầm nhiều hơn ở nhóm ngoài độ tuổi sinh đẻ như chúng ta vẫn thường thấy. Ơ người nữ trẻ thì thường không gặp các bệnh lý của phúc mạc như: viêm bờm mỡ, viêm mạc nối lớn. Tuy nhiên số liệu của chúng tôi còn ít để so sánh giữa 2 nhóm tuổi và đưa ra kết luận. Trong khi, tỷ lệ có khám phụ khoa trước mổ là 53,3% ở người nữ trong độ tuổi sinh đẻ thì tỷ lệ này ở nhóm ngoài độ tuổi sinh đẻ là 11,1%. Tổng cộng có 22 trường hợp giới nữ (56,4%) không được khám phụ khoa trước. Có 71,4% các trường hợp có khám phụ khoa trước mà không phát hiện ra bệnh liên quan, dù vậy nhóm này vẫn được mổ vì không loại được viêm ruột thừa. Con số này khiến chúng ta sẽ phải xem xét lại vấn đề khám phụ khoa: người có trách nhiệm và chuyên môn. Sau đây là các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng trước mổ theo chẩn đoán: Bảng 3: Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng trước mổ: Đăc ñiểm VRT Chưa VPM hay Tổng 183 loại VRT áp xe RT cộng Dưới 12 giờ 8 0 0 8 12g-24g 21 0 0 21 Thời gian ñau Hơn 24g 26 (44 %) 1 3 30 Có sốt 27 1 2 30 Sốt Không sốt 28 0 1 29 Dưới 10000 21 0 0 21 10000- 15000 25 1 2 28 Bạch cầu máu (BC/mm3) Trên 15000 9 0 1 10 Có hình ảnh VRT 14 0 2 16 (27%) Không 40 1 0 41 Siêu âm Dấu hiệu khác 1 0 1 2 Triệu chứng đầu tiên của tất cả các người bệnh trong nghiên cứu là đau bụng, chỉ có 1 trường hợp là sốt, 50,8% các trường hợp đau bụng hơn 1 ngày, tối đa là 12 ngày và ít nhất là 3 giờ. Tuy vậy, lại có đến 93,2% các trường hợp chẩn đoán trước mổ là viêm ruột thừa cấp, 5,1% là viêm phúc mạc hay áp xe ruột thừa. 44,1% các trường hợp đau bụng hơn 1 ngày, được chẩn đoán viêm ruột thừa cấp. Đây là một vấn đề cần xem lại, chúng ta đã không để ý đến thời gian khi chẩn đoán viêm ruột thừa cấp, đã không khai thác cẩn thận đặc tính cơn đau và đã quá chủ quan. Có 35,6% trường hợp này có thời gian đau bụng từ 12 giờ đến 24 giờ. Đây là thời gian của viêm ruột thừa cấp nhưng chẩn đoán lại không đúng, có thể chưa khai thác hết dấu hiệu này. Về vị trí đau bụng: có 86,4% đau chủ yếu ở hố chậu phải; 3,4% đau hạ vị và hố chậu phải. Cơn đau đa số là đau âm ỉ; 54,2% có phản ứng bụng: đề kháng hay phản ứng dội; 45,8% còn lại chỉ ấn đau khu trú. Từng có những nghiên cứu cho thấy rằng các cuộc mổ trắng ở người bệnh nghi ngờ viêm ruột thừa thường liên quan đến những sai lầm mang tính hệ thống trong chẩn đoán lâm sàng vì quá dựa vào yếu tố đau và phản ứng bụng mà không để ý đến thời gian kéo dài cơn đau và các dấu hiệu viêm khách quan(5). Nghiên cứu của chúng tôi cũng rút ra được kết luận rằng: người bác sĩ lâm sàng đã quá chú trọng đến mức độ đau bụng và tình trạng bụng mà không quan tâm đến thời điểm cơn đau bắt đầu. Trong các triệu chứng đi kèm, có 45,8% có sốt. Trong số này, có 22% sốt hơn 1 ngày, và các trường hợp này đều không khai thác được chính xác sốt xuất hiện trước cơn đau hay xuất hiện sau. Điều này quan trọng vì trong VRT cơn đau xuất hiện trước sốt. Như vậy, đối triệu chứng đi kèm quan trọng nhất này, chúng ta chỉ nhắc đến sự hiện diện của nó hay không chưa đủ, cần để tâm đến thứ tự xuất hiện triệu chứng. Có 64,4% các trường hợp có bạch cầu trong máu tăng cao trên 10000/mm3. Trên lý thuyết, trong viêm ruột thừa số lượng bạch cầu máu tăng từ 8000-10000/mm3. Người bác sĩ đã không phân tích đầy đủ các giá trị này khi đưa ra quyết định cuối cùng. Trong các chẩn đoán sau cùng, không có trường hợp nào là nhiễm trùng tiểu. Kết quả tổng kết cho thấy có tới 72,9% không làm tổng phân tích nuớc tiểu trước mổ và chỉ có 27,1% có làm xét nghiệm này, và đã có 11,9% (7) trường hợp cho kết quả có bạch cầu hay nitrit trong nước tiểu. Các trường hợp này đã không được chú ý để tổng hợp chung với các yếu tố khác khi đưa ra chẩn đoán. Theo y văn, gần 33% phụ nữ thường bị chẩn đoán lầm viêm ruột thừa với các bệnh lý vùng chậu, dạ dày ruột và nhiễm trùng hệ niệu(185). Trong nghiên cứu của chúng tôi, không có nguyên nhân nguồn gốc từ hệ tiết niệu. Tuy nhiên, trong các trường hợp không có thương tổn đặc hiệu, có 3 trường hợp bạch cầu trong nước tiểu dương tính (chiếm 42,9% các trường hợp có làm tổng phân tích nước tiểu). Có thể nghĩ 184 những trường hợp này là nhiễm trùng đường niệu, mặc dù chưa đủ tiêu chuẩn chẩn đoán, mà biểu hiện trên lâm sàng là cơn đau quặn thận mà bác sĩ lâm sàng đã không phân biệt được cơn đau của đau quặn thận hay viêm đường tiểu dưới với đau của VRT chăng? (ở đây chúng tôi không đặt vấn đề chẩn đoán nhiễm trùng tiểu theo tiêu chuẩn vì biểu hiện này gần như là duy nhất để giải thích tình trạng bệnh của bệnh nhân). Trên kết quả siêu âm, chỉ có 27,1% có hình ảnh của VRT, 69,5% không có hình ảnh VRT. Trong số các trường hợp có siêu âm với hình ảnh của VRT thì 25% là bệnh lý phụ khoa, 25% bệnh lý bờm mỡ và túi thừa, 31,3% là không có thương tổn đặc hiệu, còn lại là thủng dạ dày, viêm mạc nối lớn và viêm thành bụng. Tuy không phải chẩn đoán VRT dựa vào siêu âm, nhưng cũng cần kết hợp với lâm sàng để quyết định chẩn đoán. Các dấu hiệu chuyên biệt cho siêu âm trong viêm ruột thừa là dấu hình bia, tụ dịch, sỏi phân hay thành dày hoặc ấn không xẹp, tụ dịch ở túi cùng Douglas. Theo nhiều nghiên cứu thì giá trị của siêu âm trong viêm ruột thừa rất khác nhau: một số nghiên cứu cho thấy độ nhạy của siêu âm là 55% và độ chuyên biệt là 95%, giá trị tiên đoán dương là 81%, giá trị tiên đoán âm là 85%(2). Nhưng một nghiên cứu gộp khác cho thấy độ nhạy trung bình là 90% và độ chuyên biệt là 100%(4). Như vậy, siêu âm không cho chúng ta chẩn đoán viêm ruột thừa nhưng cũng đừng qúa chủ quan mà bỏ qua khi đánh giá tổng thể người bệnh. Thực sự, tổng kết này cho thấy chúng ta đã không quá dựa vào chẩn đoán siêu âm. Các kỹ thuật chẩn đoán mới với nhiều hứa hẹn như siêu âm, chụp cắt lớp đã không đạt được sự mong đợi rộng rãi. Ở hầu hết các trung tâm và bệnh viện, chẩn đoán viêm ruột thừa chủ yếu dựa vào lâm sàng. Chẩn đoán này dựa trên khai thác bệnh sử cơn đau, dấu hiệu bụng và dấu hiệu của đáp ứng viêm toàn thân. Trong nghiên cứu này, chúng tôi đánh giá ảnh hưởng của các nguồn thông tin này đến việc quyết định mổ viêm ruột thừa. Qua đây cho thấy chúng ta bị ảnh hưởng quá nhiều của sự phóng đại của người bệnh, và xem nhẹ các kết quả cận lâm sàng. Hậu quả là các cuộc mổ trắng thường ở người bệnh biểu hiện đau và dấu hiệu bụng mà dấu hiệu viêm toàn thân không có. Vì thế mà trong chẩn đoán nên quan tâm nhiều hơn đến các kết quả xét nghiệm, điều này thì ngược lại với các điều mà sách giáo khoa đã hướng dẫn(5). Kết quả giải phẫu bệnh lý theo chẩn đoán trước mổ: Bảng 4: Chẩn đoán trước mổ với kết quả giải phẫu bệnh: Viêm ruột thừa cấp Chưa loại viêm ruột thừa Viêm phúc mạc hay áp xe ruột thừa Tổng cộng Ruột thừa viêm cấp lớp thanh mạc 16 1 2 19 (32.2%) Ruột thừa bình thường 39 0 1 40 (67.8%) Tổng cộng 55 1 3 59 Trong 59 trường hợp, có 67,8% (40 trường hợp) có kết quả giải phẫu bệnh là ruột thừa bình thường. Trong đó 32,2% có kết quả giải phẫu bệnh ruột thừa viêm cấp lớp thanh mạc, có 84% trước mổ được chẩn đoán viêm ruột thừa cấp và 10,5% là viêm phúc mạc hay áp xe ruột thừa. Trong 40 trường hợp ruột thừa bình thường, có 23 trường hợp (57,5%) là không tìm được thương tổn thực sự đặc hiệu trong lúc mổ. KẾT LUẬN Viêm ruột thừa cấp với tỷ lệ chẩn đoán lần hiện nay của chúng tôi tạm gọi là chấp nhận được với tỷ lệ 2,3%. Nguyên nhân gây chẩn đoán lầm nhiều nhất lại là không có sang thương thực sự trong lúc 185 mổ. Nguyên nhân giữa nam và nữ cũng tương tự nhau, giữa nữ trong và ngoài độ tuổi sinh đẻ thì cũng giống nhau nhưng tỷ lệ bệnh lý phụ khoa ở nhóm nữ trong độ tuổi sinh đẻ thì cao hơn nhóm còn lại. Các yếu tố góp phần vào chẩn đoán lầm này là chú ý nhiều vào mức độ đau mà không xem xét đến thời gian đau, quan tâm đến sự hiện diện của sốt nhưng không khai thác kỹ thứ tự xuất hiện triệu chứng đau và sốt, khám phụ khoa chưa hiệu quả, chưa phân tích hết các kết quả nước tiểu và máu. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bombardieri T, Capocasale R, Cafiero C, Sergi A, Vasile R. (2004). Diagnostic accuracy in 267 patients with suspected appendicitis: a retrospective study. Chir Ital; 56(6):805-10. 2. Flum DR và cs. (2001). Has misdiagnosis of appendicitis decreased over time? A population-based analysis. JAMA; 268 (14) : 1748-54 3. Franke C (1999). Ultrasonography for Diagnosis of Acute Appendicitis: Results of a Prospective Multicenter Trial. World J. Surg; 23, 141– 146. 4. Orr RK, Porter D, Hartmann D. (1995): Special contributions: ultrasonography to evaluate adults for appendicitis: decision making based on meta-analysis and probabilistic reasoning. Acad. Emerg. Med; 2:644. 5. Roland E. (2000). Why Does the Clinical Diagnosis Fail in Suspected Appendicitis? Eur J Surg; 166: 796–802. 6. Velanovich V, Satava R. (1992). Balancing the normal appendicectomy rate with the perforated appendicitis rate: Implications for quality assurance. Am Surg; 58:264–269. 186