Các yếu tố dịch tễ học, lâm sàng và cận lâm sàng liên quan đến tử vong do nhiễm trùng huyết sơ sinh

Chuyên Đề Nhi Khoa 1 CÁC YẾU TỐ DỊCH TỄ HỌC, LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG LIÊN QUAN ĐẾN TỬ VONG DO NHIỄM TRÙNG HUYẾT SƠ SINH Võ Tăng Duyên*, Bùi Quốc Thắng** TÓM TẮT Đặt vấn đề: nhiễm trùng huyết sơ sinh là một nguyên nhân gây tử vong thường gặp ở những đơn vị hồi sức sơ sinh tại các nước đang phát triển. Cho đến nay, những nghiên cứu về các yếu tố nguy cơ tử vong trong nhiễm trùng huyết sơ sinh còn khá ít. Mục tiêu: xác định các yếu tố liên quan đến tử vong do nhiễm trùng huyết sơ sinh tại đơn vị chăm sóc đặc biệt. Phương pháp: nghiên cứu cắt ngang phân tích 130 trẻ sơ sinh dưới 1 tháng tuổi điều trị tại Bệnh viện Nhi Đồng 1 với chẩn đóan nhiễm trùng huyết sơ sinh, xác định bằng cấy máu dương tính, trong khỏang thời gian 4 năm (2004 – 2008) được khảo sát về các yếu tố liên quan đến tử vong. Những sự kết hợp giữa các biến số dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng và tử vong được xem xét. Kết quả: tác nhân gây bệnh nhiễm trùng huyết sơ sinh thường gặp nhất là Klebsiella sp. (36,9%), tiếp đến là Staphylococcus sp.(26,9%) và Acinetobacter sp. (10,8%). Với phân tích đơn biến, các yếu tố nguy cơ kết hợp với tử vong là rối lọan nhịp tim (RR= 3,11; CI: 1,56 – 6,19), rối lọan nhịp thở (RR= 2,57; CI: 1,26 – 5,23), co kéo lồng ngực (RR= 3,44; CI: 1,25 – 9,5), và phù cứng bì (RR= 4,5; CI: 2,26 – 8,95). Các yếu tố dịch tễ học như phái tính, ngày tuổi, cân nặng lúc sanh và tuổi thai chưa thấy có liên quan với tử vong. Các yếu tố lâm sàng bao gồm bất ổn thân nhiệt, vàng da, hôn mê, co giật, chướng bụng và xuất huyết không liên quan đến tử vong. Tất cả biến số cận lâm sàng như bạch cầu, tiểu cầu, dung tích hồng cầu và CRP không có mối kết hợp với tử vong. Kết luận: kết quả nghiên cứu có thể được dùng để nhận biết trẻ sơ sinh bị nhiễm trùng huyết với nguy cơ tử vong cao, cần chăm sóc dặc biệt. ABSTRACT EPIDEMIOLOGICAL, CLINICAL AND PARACLINICAL FACTORS RELATED TO DEATH CAUSED BY NEONATAL SEPSIS Vo Tang Duyen, Bui Quoc Thang * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 – Supplement of No 1 - 2009: 35 - 39 Background: neonatal sepsis is a common cause of death in neonatal intensive care units in developing countries. Little information is available on risk factors for mortality among newborns with septicemia. Objective: to identify factors related to death among newborn infants with sepsis in intensive care unit. Method: analytical cross-sectional study of 130 newborns under 1 month of age who were hospitalized in Children’s Hospital N01 presented neonatal sepsis, confirmed by blood culture, during a 4-year period (2004 – 2008) were investigated for factors related to death. The associations between epidemiological, clinical, laboratory variables and death were examined. Results: the most common causal agent of neonatal sepsis was Klebsiella sp. (36.9%), followed by Staphylococcus sp. (26.9%) and Acinetobacter sp. (10.8%). In univariate analysis, the risk factors associated with death were: cardiac arrhythmia (RR= 3.11; CI: 1.56 - 6.19), dyspnea (RR= 2.57; CI: 1.26 - 5.23), thorax retraction (RR= 3.44; CI: 1.25 - 9.5) and sclerema neonatorum (RR= 4.5; CI: 2.26 - 8.95). Epidemiological factors such as * Bệnh viện huyện Phú Tân – An Giang. ** Bộ môn Nhi, Đại học Y Dược Tp. HCM Chuyên Đề Nhi Khoa 2 sex, age, birthweight and gestational age were not significantly associated with death. Clinical factors including temperature instability, jaundice, coma, convulsion, abdominal distension and bleeding were not related to death. All laboratory variables such as white blood cells, platelets, hematocrit and CRP were not associated with death. These findings could be used to identify newborn infants with septicemia at increased risk of death who need to receive intensive care. ĐẶT VẤN ĐỀ Theo Tổ chức Y Tế Thế Giới, có khoảng 4 triệu ca tử vong sơ sinh hàng năm tại các nước đang phát triển, hầu hết là do nhiễm trùng, sanh ngạt và những hậu quả của sinh non, nhẹ cân. Một số khảo sát cho thấy khoảng phân nửa các ca tử vong trong cộng đồng có liên quan tơi nhiễm vi trùng. Số liệu thống kê của Viện Bảo Vệ Sức Khỏe Trẻ Em Việt Nam cho thấy nhiễm trùng huyết sơ sinh có tỉ lệ tử vong đứng hàng thứ hai sau hội chứng suy hô hấp sơ sinh. Tỉ lệ mới mắc của nhiễm trùng huyết sơ sinh do vi trùng tại các nước phát triển là 1 – 4 / 1000 ca sanh sống, dao động theo thời gian và vùng địa lý. Ở các nước đang phát triển, tần suất nhiễm trùng huyết sơ sinh thường cao gấp đôi. Tỉ lệ tử vong do nhiễm trùng huyết sơ sinh rất cao: 15 – 50% cho nhiễm trùng sơ sinh sớm và 10 – 20% cho nhiễm trùng sơ sinh muộn. Những công trình nghiên cứu về các yếu tố tiên lượng trong nhiễm trùng huyết sơ sinh còn rất hạn chế. Đề tài này được thực hiện nhằm xác định các yếu tố dịch tễ học, lâm sàng và cận lâm sàng có liên quan đến tử vong do nhiễm trùng huyết sơ sinh. Để đạt được mục tiêu tổng quát trên, các mục tiêu chuyên biệt sau đây được thực hiện: 1. Xác định tỷ lệ các đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng và cận lâm sàng trong nhiễm trùng huyết sơ sinh. 2. Xác định tỷ lệ tử vong do nhiễm trùng huyết sơ sinh. 3. Xác định mối liên quan giữa các đặc điểm dịch tễ học, lâm sáng và cận lâm sàng với tử vong do nhiễm trùng huyết sơ sinh. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đề tài được thiết kế theo phương pháp cắt ngang phân tích. Dân số mục tiêu là các trẻ nhập viện điều trị tại Bệnh viện Nhi Đồng 1 với chẩn đoán nhiễm trùng huyết sơ sinh. Dân số chọn mẫu là các trẻ nhập viện điều trị tại Bệnh viện Nhi Đồng 1 từ 1/1/2004 đến 1/1/2008 với chẩn đoán nhiễm trùng huyết sơ sinh. Cỡ mẫu gồm 130 trẻ sơ sinh được chọn ngẫu nhiên có hệ thống. Tiêu chí đưa vào là các trường hợp được chẩn đóan nhiễm trùng huyết sơ sinh và xác định bằng kết quả cấy máu dương tính. Tiêu chí loại trừ là các bệnh án thiếu thông tin hoặc kết quả cấy máu ra tạp khuẩn. Phương pháp thu thập số liệu là hồi cứu hồ sơ bệnh án lưu trữ tại phòng hồ sơ của Bệnh Viện Nhi Đồng 1. Công cụ thu thập số liệu là bệnh án nhập liệu để ghi nhận các thông tin cần thiết. Nghiên cứu thử được tiến hành trên 30 bệnh án. Số liệu được nhập và phân tích bằng phần mềm Epi Info 3.4.1 (2007): dùng bảng 2 x 2 và phép kiểm χ2 để so sánh 2 tỷ lệ, tính nguy cơ tương đối, khoảng tin cậy 95% và giá trị của p. Nếu mẫu nhỏ thì dùng phép kiểm chính xác Fisher. Mức khác biệt có ý nghĩa thống kê là p < 0,05. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Đặc điểm dịch tễ học Bảng 1: Đặc điểm dịch tễ học trong nhiễm trùng huyết sơ sinh Đặc điểm Tần số Tỷ lệ (%) Phái tính: - nam 78 (60,0) - nữ 52 (40,0) Chu sinh 91 (70,0) Nhẹ cân 72 (55,4) Sinh non 76 ( 58,5) Đặc điểm lâm sàng Bảng 2: Đặc điểm lâm sàng của nhiễm trùng huyết sơ sinh Đặc điểm Tần số Tỷ lệ (%) Rối loạn thân nhiệt 23 17,7 Rối loạn nhịp tim 18 13,8 Chuyên Đề Nhi Khoa 3 Rối loạn nhịp thở 41 31 Vàng da 55 42,3 Cứng bì 4 3,1 Hôn mê 9 6,9 Co giật 13 10,0 Co kéo 77 59,2 Bụng chướng 14 10,8 Xuất huyết 7 5,4 Đặc điểm cận lâm sàng Bảng 3: Đặc điểm cận lâm sàng Đặc điểm Tần số Tỷ lệ (%) Bất thường bạch cầu 18 13,8 Bất thường tiểu cầu 37 28,5 Bất thường Hct 33 25,4 Bất thường CRP 72 55,4 Kết quả cấy máu cho thấy tác nhân gây bệnh đa số là vi khuẩn Gram âm (66,9%), tiếp đến là vi khuẩn Gram dương (29,2%). Chỉ có 5 trường hợp cấy máu ra nấm Candida albicans. Các vi khuẩn thường gặp nhiều nhất là Klebsiella (36,9%), Staphylococcus (26,9%) và Acinetobacter (10,8%). Tác nhân gây tử vong thường gặp nhất là Klebsiella (37,5%), Staphylococcus (20,8%) và Acinetobacter (16,7%). Tỷ lệ tử vong Trong 130 trường hợp nhiễm trùng huyết sơ sinh điều trị tại Bệnh viện Nhi Đồng 1, có 24 trường hợp tử vong, chiếm tỷ lệ 18,5%. Mối liên quan giữa các đặc điểm với tử vong do nhiễm trùng huyết sơ sinh Bảng 4: Các yếu tố có liên quan tới tử vong Yếu tố NCTĐ KTC 95% p Rối loạn nhịp tim 3,11 1,56 – 6,19 0,002 Rối loạn nhịp thở 2,57 1,26 – 5,23 0,008 Phù cứng bì 4,50 2,26 – 8,95 0,020 Co kéo lồng ngực 3,44 1,25 – 9,50 0,020 BÀN LUẬN Mặc dù đã có những cải thiện rõ rệt trong việc chăm sóc sức khoẻ trẻ em, tỷ lệ tử vong giai đoạn sơ sinh vẫn còn cao. Tử vong sơ sinh chiếm 40% của khoảng 10 triệu tử vong trẻ em hàng năm trên toàn thế giới. Có hơn 10.000 trường hợp tử vong sơ sinh mỗi ngày, trong đó nhiễm trùng sơ sinh chiếm 26%(10). Nhiễm trùng huyết sơ sinh là nguyên nhân quan trọng gây tử vong sơ sinh và tiên lượng có thể phụ thuộc vào các yếu tố dịch tễ học, lâm sàng và cận lâm sàng. Rối loạn nhịp tim ở trẻ em mỗi ngày càng được biết nhiều hơn nhờ các phương pháp chẩn đoán ngày càng hiện đại. Cơ chế gây rối loạn nhịp tim và nguyên nhân của loạn nhịp rất phức tạp(7). Trong một nghiên cứu vào năm 2007, Griffin và cộng sự nhận thấy rằng các đặc điểm của nhịp tim có thể cung cấp những thông tin độc lập liên quan tới việc phát hiện sớm nhiễm trùng huyết sơ sinh(5). Trẻ sơ sinh có nhịp tim bình thường trong khoảng 100 – 160 lần/phút. Tỷ lệ tử vong ở trẻ có nhịp tim không bình thường là 44,4%, cao hơn hẳn so với tỷ lệ tử vong ở trẻ có nhịp tim bình thường (14,3%). Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p = 0,002). Rối loạn nhịp thở là khi trẻ ngưng thở, thở không đều, nhịp thở dưới 30 lần/phút hoặc trên 60 lần/phút. Ở trẻ sơ sinh, hoạt động của vỏ não và sự dẫn truyền thần kinh chưa hoàn chỉnh nên việc điều hoà hô hấp chưa tốt, thỉnh thoảng có cơn ngưng thở hoặc thở không đều(13). Nhóm triệu chứng lâm sàng ban đầu thường gặp nhất là các triệu chứng hô hấp như rối loạn nhịp thở, thở nhanh hay có những cơn ngưng thở trên 15 giây. Triệu chứng hô hấp thường xuất hiện là do hệ thống hô hấp của trẻ rất nhạy với các thay đổi trong cơ thể. Trẻ dễ dàng phản ứng lại bang các biện pháp như tăng nhịp thở, co kéo liên sườn hay hõm ức. Kết quả này cho thấy việc theo dõi tình trạng hô hấp của trẻ là vô cùng quan trọng(12). Ở trẻ có rối loạn nhịp thở, tỷ lệ tử vong là 31,7% trong khi tỷ lệ này ở trẻ có nhịp thở bình thường là 12,4%. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p = 0,008). Phù cứng bì là một rối loạn của mô mỡ, thường xuất hiện đột ngột ở trẻ sinh non và trẻ bệnh nặng. Sự xuất hiện của phù cứng bì ở trẻ bệnh nặng được xem là một dấu hiệu tiên lượng xấu(3). Phù cứng bì ít gặp trong nhiễm trùng huyết sơ sinh nhưng có tỷ lệ tử vong rất cao Chuyên Đề Nhi Khoa 4 (75%) so với trẻ không có triệu chứng phù cứng bì (16,6%). Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p = 0,02). Co kéo lồng ngực là triệu chứng của suy hô hấp. Suy hô hấp là một trong những hội chứng thường gặp ở trẻ sơ sinh. Nguyên nhân gây suy hô hấp có thể do tim phổi hoặc ngoài tim phổi. Triệu chứng của suy ho hấp là thở nhanh, co kéo, thở rên và xanh tím(14). Trẻ có thể co kéo liên sườn hoặc co kéo hõm ức. Tỷ lệ tử vong ở trẻ có triệu chứng co kéo là 26,0% trong khi đó tỷ lệ tử vong ở trẻ không có triệu chứng co kéo chỉ là 7,5%. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p = 0,02). Tỷ lệ tử vong do nhiễm trùng huyết sơ sinh trong nghiên cứu này là 18,5%, tương đương với tỷ lệ tử vong ở các nước phát triển(2), cao hơn kết quả nghiên cứu của Chacko(4) và thấp hơn tỷ lệ tử vong ở các nước đang phát triển khác(9) có thể do thời điểm nghiên cứu và tiêu chuẩn chẩn đoán khác nhau. Tỷ lệ tử vong do nhiễm trùng huyết sơ sinh dao động trong khoảng từ 25% đến 80% trong vài thập niên vừa qua. Mặc dù tỷ lệ tử vong có thể đã giảm trong những năm gần đây, nhiễm trùng huyết sơ sinh rõ ràng vẫn còn là một bệnh rất nặng. Việc đánh giá tỷ lệ tử vong còn gặp khó khăn do còn thiếu tiêu chuẩn chẩn đoán thống nhất(1). Các yếu tố liên quan tới tử vong do nhiễm trùng huyết sơ sinh Chúng tôi chỉ khảo sát một số yếu tố dịch tễ học, lâm sàng và cận lâm sàng có thể có liên quan với tử vong do nhiễm trùng huyết sơ sinh. Kết quả nghiên cứu cho thấy có 4 yếu tố lâm sàng là rối loạn nhịp tim, rối loạn nhịp thở, co kéo lồng ngực và phù cứng bì là có liên quan tới tử vong do nhiễm trùng huyết sơ sinh. Các yếu tố dịch tễ học (phái tính, ngày tuổi, cân nặng lúc sanh, tuổi thai), yếu tố lâm sàng (rối loạn thân nhịệt, vàng da, hôn mê, co giật, bụng chướng, xuất huyết) và kết quả xét nghiệm (bạch cầu, tieu cầu, dung tích hồng cầu, CRP) chưa thấy có sự liên hệ với các trường hợp tử vong. Kết quả này có vài khác biệt với kết quả nghiên cứu của một số tác giả: - Theo Mathur và cộng sự, các yếu tố có ý nghĩa tiên lượng tử vong bao gồm: trẻ nhẹ cân, trẻ sinh non, ngày tuổi nhỏ, hạ thân nhiệt, có sốc, hạ bạch cầu đa nhân trung tính, toan biến dưỡng và hạ prothrombin máu.(8) - Theo Gupta và cộng sự(6) thì suy hô hấp, xuất huyết, phù cứng bì, sốc và giảm bạch cầu hạt là các yếu tố tiên lượng xấu của nhiễm trùng huyết sơ sinh. - Kết quả nghiên cứu của Trotman cho thấy sinh non, nhẹ cân và phái nữ là những yếu tố phối hợp với tiên lượng xấu(15) - Theo Nguyễn Ngọc Rạng và cộng sư(11), các yếu tố liên quan tới tử vong do nhiễm trùng huyết sơ sinh bao gồm trẻ đẻ non, cân nặng thấp, suy hô hấp, sốc, da xanh tái, hôn mê hoặc co giật, xuất huyết tiêu hoá, xuất huyết dưới da và chướng bụng. Đặc biệt triệu chứng phù cứng bì rất thường gặp trong các trường hợp tử vong. Các dấu hiệu lâm sàng khác như hạ thân nhiệt, sốt cao, vàng da và da nổi bông không có sự liên hệ với các trường hợp tử vong. KẾT LUẬN Kết quả khảo sát mẫu nghiên cứu 130 trường hợp nhiễm trùng huyết sơ sinh điều trị tại Bệnh Viện Nhi Đồng 1 – TP HCM từ 1/1/2004 đến 1/1/2008 cho thấy: 1. Tỷ số nam/nữ là 3/2, tỷ lệ trẻ trong thời kỳ chu sinh là 70%, tỷ lệ trẻ có cân nặng lúc sanh dưới 2500g là 55,4%, tỷ lệ trẻ sinh non là 58,5%. Các dấu hiệu lâm sàng thường gặp nhất là co kéo lồng ngực (59,2%) và vàng da (42,3%). Tỷ lệ trẻ có rối lọan nhịp tim là 13,8%, rối lọan nhịp thở 31,5%, phù cứng bì 3,1%. Tỷ lệ trẻ có tăng nồng độ CRP trong máu là 55,4%. Vi khuẩn Gram âm thường gặp hơn vi khuẩn Gram dương và các vi khuẩn thường gặp nhất là Klebsiella (36,9%), Staphylococcus (26,9%) và Acinetobacter (10,8%). 2. Tỷ lệ tử vong do nhiễm trùng huyết sơ sinh là 18,5%. Chuyên Đề Nhi Khoa 5 3. Các yếu tố lâm sàng như rối lọan nhịp tim, rối lọan nhịp thở, co kéo lồng ngực và phù cứng bì có liên quan đến tử vong do nhiễm trùng huyết sơ sinh. Các yếu tố lâm sàng khác, các yếu tố dịch tễ và cận lâm sàng chưa thấy có mối liên quan với tử vong do nhiễm trùng huyết sơ sinh. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Angus DC, Wax RS (2001), “Epidemiology of sepsis: an update”, Crit Care Med, 29 (7), pp. 109 – 115 2. Armenian SH, Singh J, Arrieta AC (2005), “Risk factors for mortality resulting from bloodstream infections in a pediatric intensive care unit”, Pediatr Infect Dis J, (24), pp. 309 – 314 3. Behrman et al (2004), “Diseases of subcutaneous tissue”, Nelson textbook of Pediatrics, 17th, pp. 2210 – 2213 4. Chacko B (2005), “Early onset neonatal sepsis”, Indian J Pediatr, 72 (1), pp. 23 – 26 5. Griffin MP, Lake DE, O’shea M, Moorman JR (2007), “Heart rate characteristics and clinical signs in neonatal sepsis”, Pediatr Res, (61), pp. 222 – 227 6. Gupta P et al (1993), “Clinical profile of Klebsiella septicemia in neonates”, Indian J Pediatr, (60), pp. 565 – 572 7. Hoàng Trọng Kim (1997), “Rối loạn nhịp tim”, Nhi khoa sau đại học, Nxb Đà Nang, tập 2, tr. 351 – 393 8. Mathur NB, Singh A, Sharma VK, Satyanarayana L (1996), “Evaluation of risk factors for fatal neonatal sepsis”, Indian Pediatr, (33), pp. 817 – 822 9. Moreno MT, Vargas S, Poveda R, Saez-Llorens X (1994), “Neonatal sepsis and meningitis in a developing Latin American country”, Pediatr Infect Dis J, (13), pp. 516 – 520 10. Newton O, English M (2007), “Young infant sepsis: aetiology, antibiotic susceptibility and clinical signs”, Trans Roy Soc Trop Med Hyg, pp. 1 – 8 11. Nguyễn Ngọc Rạng (2001), “Nhiễm khuẩn huyết sơ sinh: các yếu tố tiên lượng và liệu pháp kháng sinh”, Thời sự Y dược học,(10), tr. 258 – 261 12. Nguyễn Thanh Liêm (2004), Đặc điểm lâm sàng, vi trùng học ở trẻ sơ sinh sanh non bị nhiễm trùng huyết tại Bệnh viện Nhi Đồng từ 1/1999 đến 1/2004, Luận án chuyên khoa II, Trường Đại học Y Dược TP HCM 13. Phạm Thị Minh Hồng (2006), “Đặc điểm giải phẫu và sinh lý hệ hô hấp trẻ em”, Nhi khoa, Chương trình đại học, Nxb Y học, TP HCM, tập 1, tr. 257 – 266 14. Thilo EH (2006), “The newborn infant”, Current pediatric diagnosis and treatment, 18th edition, McGraw-Hill, pp. 72 – 80 15. Trotman H, Bell Y, Thame M, Nicholson AM, Barton M (2006), “Predictors of poor outcome in neonates with bacterial sepsis admitted to the university hospital of the West Indies”, West Indian Med J, 55(2), pp. 80 – 84 Chuyên Đề Nhi Khoa 6 Chuyên Đề Nhi Khoa 7