Các yếu tố dự đoán nguy cơ tử vong trên bệnh nhân xơ gan có biến chứng xuất huyết tiêu hóa do vỡ tĩnh mạch thực quản giãn đang nằm viện

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 465 CÁC YẾU TỐ DỰ ĐOÁN NGUY CƠ TỬ VONG TRÊN BỆNH NHÂN XƠ GAN CÓ BIẾN CHỨNG XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA DO VỠ TĨNH MẠCH THỰC QUẢN GIÃN ĐANG NẰM VIỆN Mã Phước Nguyên*, Lê Thành Lý* TÓM TẮT Mục tiêu: Khảo sát các yếu tố có thể dự ñoán nguy cơ tử vong trên bệnh nhân xơ gan có biến chứng xuất huyết tiêu hóa do vỡ tĩnh mạch thực quản giãn trong 7 ngày ñầu nằm viện. Phương pháp: Nghiên cứu tiền cứu 97 bệnh nhân xơ gan bị xuất huyết tiêu hóa do vỡ tĩnh mạch thực quản giãn nhập viện tại khoa nội tiêu hóa bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 01/2008 ñến 03/2009. Các thông số lâm sàng và cận lâm làng liên quan ñến tử vong trong 7 ngày ñầu ñược ñánh giá. Kết quả: Chúng tôi nhận thấy: bệnh não gan, chảy máu tái phát trong 24 giờ, lượng máu truyền trong 24 giờ ñầu, ñiểm Child-Pugh, PT, bilirubin máu, albumin máu và creatinin máu khác nhau có ý nghĩa thống kê trong phân tích ñơn biến giữa nhóm sống và tử vong. Nhưng chỉ có bệnh não gan và chảy máu tái phát trong 24 giờ là yếu tố dự ñoán ñộc lập nguy cơ tử vong trong phân tích ña biến. Kết luận: Bệnh não gan và chảy máu tái phát trong 24 giờ là yếu tố dự ñoán ñộc lập nguy cơ tử vong trên bệnh nhân xơ gan có biến chứng xuất huyết tiêu hóa do vỡ tĩnh mạch thực quản giãn. Từ khóa: Xơ gan, xuất huyết tiêu hóa, vỡ tĩnh mạch thực quản giãn. ABSTRACT FACTORS PREDICTING IN HOSPITAL MORTALITY IN PATIENTS WITH CIRRHOSIS HOSPITALIZED WITH ESOPHAGEAL VARICEAL HAEMORRHAGE Ma Phuoc Nguyen, Le Thanh Ly * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 14 - Supplement of No 2 - 2010: 465 - 469 Background and aims: Risk factors for mortality following acute variceal haemorrhage are incompletely understood. The aim of this study was to determine risk factors for 7 days mortality in patients with cirrhosis and acute variceal haemorrhage. Methods: in a prospective study of 97 cirrhosis patients with acute variceal haemorrhage who were admitted in the period juanary 2008 to march 2009 in the GE. Deparment, ChoRay hospital. Relevant clinical and laboratory parameters, and their relationship to mortality for 7 days, were studied. Results: We found that hepatic encephalopathy, rebleeding within 24 hours in initial endoscopy, units of packed red blood cell transfusion with the first 24 hours, Child-Pugh score, prothrombin time, serum bilirubin, albumin, and creatinin were significantly different among non-survivors and survivors, although hepatic encephalopathy and rebleeding within 24 hours in initial endoscopy were parameters which were independently predictors of mortality in a multivariate analysis. Conclusions: Hepatic encephalopathy and rebleeding within 24 hours in initial endoscopy are independent predictors of mortality in our patients with liver cirrhosis and esophageal variceal haemorrhage. Keywords: mortality risk factors, esophageal variceal haemorrhage, cirrhosis. ĐẶT VẤN ĐỀ Xuất huyết tiêu hóa (XHTH) do vỡ tĩnh mạch thực quản (TMTQ) giãn là một cấp cứu nội khoa rất thường gặp tại khoa tiêu hóa, hậu quả của tăng áp tĩnh mạch cửa trên bệnh nhân xơ gan. Tỷ lệ giãn TMTQ rất cao trên bệnh nhân xơ gan thay ñổi từ 40-80%, nguy cơ chảy máu từ TMTQ giãn là 30-50%. Tuy ngày nay có nhiều phương tiện ñiều trị hiện ñại nhưng tỷ lệ tử vong vẫn còn cao 17-57% trong lần chảy máu ñầu tiên, tỷ lệ này sẽ tăng nếu chảy máu tái phát. * Khoa nội tiêu hóa – BV. Chợ Rẫy Liên hệ: ThS BS Mã Phước Nguyên ĐT: 0918115966 Email: phuocnguyenma2002@yahoo.com. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 466 Việt Nam nằm trong vùng nội dịch lưu hành cao của viêm gan siêu vi, có một số lượng lớn bệnh nhân bị viêm gan mạn. Hầu hết bệnh nhân ñến với bệnh viện chúng tôi có những biến chứng nặng, trong ñó XHTH do vỡ TMTQ giãn là nguyên nhân nhân nhập viện thường gặp tại khoa nội tiêu hóa bệnh viện Chợ Rẫy. Các yếu tố nguy cơ tử vong trên bệnh nhân bị XHTH do vỡ TMTQ giãn chưa ñược hiểu biết ñầy ñủ, qua nhiều nghiên cứu người ta nhận thấy có một số yếu tố liên quan ñến nguy cơ tử vong như: phân loại Child-Pugh, ung thư gan nguyên phát, chảy máu tái phát, bệnh não gan, suy thận.những yếu tố này thay ñổi tùy từng tác giả. Từ thực tế ñó thúc ñẩy chúng tôi thực hiện ñề tài “Các yếu tố dự ñoán nguy cơ tử vong trên bệnh nhân xơ gan có biến chứng xuất huyết tiêu hóa do vỡ tĩnh mạch thực quản giãn ñang nằm viện”. Mục tiêu nghiên cứu Khảo sát các yếu tố có thể dự ñoán nguy cơ tử vong trên bệnh nhân xơ gan có biến chứng XHTH do vỡ TMTQ giãn trong 7 ngày ñầu nằm viện. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Chúng tôi thực hiện ñề tài này tại khoa nội tiêu hóa bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 01/2008 ñến 03/2009. Thiết kế nghiên cứu Mô tả cắt ngang, tiều cứu. Tiêu chuẩn chọn bệnh Bệnh nhân trên 16 tuổi, bị xơ gan có biến chứng XHTH do vỡ TMTQ giãn ñang ñiều trị tại khoa nội tiêu hóa bệnh viện Chợ Rẫy. Tiêu chuẩn loại trừ - Bệnh nhân từ chối nội soi ñường tiêu hóa trên. - Bệnh nội khoa khác phối hợp. Cách tiến hành Chẩn ñoán xơ gan Tiền sử: bệnh gan mạn gây tổn thương gan kéo dài. Lâm sàng: chủ yếu dựa vào 2 hội chứng suy tế bào gan và tăng áp tĩnh mạch cửa, kết hợp các xét nghiệm ñặc hiệu của 2 hội chứng này. Siêu âm bụng: gan phản âm dày, cấu trúc thô dạng nốt, bờ không ñều răng cưa, báng bụng, lách to, giãn tĩnh mạch cửa. Đánh giá tri giác bệnh nhân. Nội soi dạ dày tá tràng: khảo sát giãn TMTQ, chúng tôi phân ñộ theo hiệp hội nội soi Nhật Bản, ñể thuận tiện khảo sát chúng tôi phân giãn TMTQ thành giãn nhỏ (ñộ 1) và giãn lớn (ñộ 2 và 3). Xử trí cấp cứu XHTH do vỡ TMTQ giãn Dùng thuốc: somatostatin 250mcg bolus TM sau ñó TTM 250mcg/giờ hoặc Octreotide 50mcg bolus TM sau ñó TTM 50mcg/giờ dùng trong 5 ngày. Dùng plasma tươi ñông lạnh ±tiểu cầu nếu có rối loạn ñông máu nặng. Kháng sinh: ceftriaxon 1g IV/ngày. Nội soi thắt TMTQ giãn. Đặt sonde Blakemore: khi tình trạng xuất huyết không kiểm soát ñược: nôn ra máu hoặc tiêu phân ñen >500ml, sinh hiệu không ổn ñịnh (HA110 lần/phút kéo dài > 2 giờ), Truyền >6 ñơn vị máu (1ñv=250ml) trong 12giờ ñể duy trì huyết áp ổn ñịnh). Dấu hiệu chảy máu tái phát: ói hoặc sonde dạ dày ra máu ñỏ, tiêu phân ñen >500ml hoặc tiêu phân ñen trở lại, huyết ñộng học không ổn ñịnh với Hb giảm 2g/dl. Thu thập và xử lý số liệu Chúng tôi thu thập và xử lý số liệu bằng phương pháp hồi qui logistic ñơn biến và ña biến. Phân tích hồi qui logistic ña biến ñược thực hiện cho các yếu tố khác nhau có ý nghĩa thống kê trong Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 467 phân tích ñơn biến giữa 2 nhóm sống và tử vong. Giá trị p<0, 05 ñược xem là có ý nghĩa thống kê. Chúng tôi sử dụng chương trình thống kê stata 8.0 chạy trên hệ ñiều hành Windows. KẾT QUẢ Mẫu nghiên cứu của chúng tôi có 97 bệnh nhân bị XHTH do vỡ TMTQ giãn ñược ñiều trị tại khoa nội tiêu hóa bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 01/2008-03/2009. Tất cả bệnh nhân ñược theo dõi trong 7 ngày trong ñó 63 bệnh nhân sống và 34 bệnh nhân chết, tỷ lệ nam/nữ là 82/15=5, 5. Bảng 1: Nguyên nhân xơ gan. Nguyên nhân Tỷ lệ Nhiễm siêu vi viêm gan B 27 (28%) Nhiễm siêu vi viêm gan C 23 (24%) Nhiễm siêu vi viêm gan B+C 2 (2%) Rượu 27 (28%) Không rõ 18 (18%) Bảng 2: Phân loại Child-Pugh. Phân loại Child-Pugh Nhóm sống (n=63) Nhóm tử vong (n=34) Tổng (n=97) A 8 (13%) 0 8 (8%) B 28 (44%) 4 (12%) 32 (33%) C 27 (43%) 30 (88%) 57 (59%) Bảng 3: Đặc ñiểm giãn TMTQ. Đặc ñiểm giãn TMTQ Số BN Tỷ lệ Giãn nhỏ 10 10% Giãn lớn 87 90% Giãn TM phình vị 12 12% Bảng 4: Các yếu tố dự ñoán nguy cơ tử vong. *Phân tích ñơn biến Yếu tố dự ñoán Sống (n=63) Tử vong (n=34) Giá trị p Tuổi 52 (25-85) 54 (32-82) 0, 536 không 19 (30%) 6 (18%) ít 16 (25%) 11 (32%) Báng bụng nhiều 28 (45%) 17 (50%) 0, 193 Bệnh não gan 1 (2%) 28 (82%) <0, 0001 Albumin (g%) 2, 96 (1, 5-6, 1) 2, 46 (1, 3-3, 8) 0, 001 Bilirubin (mg%) 4, 2 (0, 5-61, 9) 10 (0, 8-55) 0, 003 PT (s) 17, 1 (11, 9- 33, 8) 25, 5 (13, 8- 59, 9) <0, 0001 Điểm Child-Pugh 9 (5-13) 12, 4 (8-15) <0, 0001 Creatinin (mg%) 1 (0, 2-2, 5) 1, 7 (0, 6-6, 8) <0, 0001 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 468 Nhỏ 7 (11%) 3 (9%) Giãn TMTQ Lớn 56 (89%) 31 (91%) 0, 569 Giãn TM phình vị 10 (16%) 2 (6%) 0, 220 Chảy máu tái phát 24g ñầu 1 (2%) 11 (32%) <0, 0001 Số lượng máu truyền 24g ñầu (1ñv=250ml) 1 (0-7) 2, 4 (0-9) <0, 0001 *Phân tích ña biến Yếu tố dự ñoán Giá trị p Bệnh não gan <0, 0001 Chảy máu tái phát trong 24 g ñầu <0, 0001 BÀN LUẬN XHTH do vỡ TMTQ giãn là một biến chứng nặng trên bệnh nhân xơ gan hậu quả của tăng áp tĩnh mạch cửa, tuy ngày nay có nhiều phương tiện ñiều trị hiện ñại nhưng chỉ cải thiện một phần tiên lượng tử vong còn 20%. Đa số bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi có giãn TMTQ lớn 90%, chỉ có 10% giãn TMTQ nhỏ, xuất huyết tiêu hóa do vỡ giãn TM phình vị 12% và không có sự khác biệt thống kê giữa 2 nhóm. Ngày nay nguyên nhân gây xơ gan hàng ñầu trên thế giới là do siêu vi viêm gan, có sự khác nhau giữa những vùng trên trên giới, các nước phương Tây chủ yếu là siêu vi viêm gan C. Trong nghiên cứu của chúng tôi nguyên nhân xơ gan do siêu vi viêm gan chiếm 54%, trong ñó siêu vi viêm gan B và C gần tương ñương nhau. Một nghiên cứu của tác giả Giannini nguyên nhân xơ gan do siêu vi 69% trong ñó siêu vi C 54%, nghiên cứu của chúng tôi cho thấy nguyên nhân do rượu có khuynh hướng gia tăng 28% (năm 2004 là 8,5%). Bệnh nhân XHTH do vỡ TMTQ giãn trong nghiên cứu của chúng tôi ña số ở giai ñoạn xơ gan mất bù (87%), chỉ có 8 bệnh nhân trong nhóm sống là Child A, Còn nhóm tử vong 100% bệnh nhân bị xơ gan mất bù mà ña số là Child C (88%). Tuy ñộ nặng của phân ñộ Child-Pugh không tương quan với mức ñộ nặng của giãn TMTQ qua nội soi dạ dày tá tràng nhưng người ta nhận thấy rằng suy gan càng nặng thì dễ gây XHTH. Theo tác giả K.Thommopoulus ñiểm Child-Pugh là yếu tố tiên lượng tử vong sớm trên bệnh nhân xơ gan có XHTH do vỡ giãn TMTQ. Trong nghiên cứu của chúng tôi ñiểm Chid-Pugh trung bình là 10 (nhóm sống 9, nhóm tử vong 12) sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi phân tích ñơn biến, nhưng khi phân tích ña biến không có ý nghĩa thống kê. Khi phân tích ñơn biến chúng tôi nhận thấy có nhiều yếu tố dự ñoán nguy cơ tử vong có ý nghĩa thống kê (p<0,05): bệnh não gan, chảy máu tái phát 24 giờ ñầu, số lượng máu truyền 24 giờ ñầu, albumin, bilirubin, creatinin, PT, ñiểm Child-Pugh. Nhưng khi phân tích ña biến thì chỉ có 2 yếu tố: bệnh não gan và chảy máu tái phát 24 giờ ñầu là có ý nghĩa thống kê (p<0,0001). Bệnh não gan là một biến chứng thường gặp, gây tử vong cao trên bệnh nhân xơ gan, khoảng 30% bệnh nhân xơ gan sẽ tử vong trong bệnh cảnh hôn mê gan. XHTH do vỡ TMTQ giãn là yếu tố quan trọng thúc ñẩy hôn mê gan, khi XHTH 100ml máu sẽ cung cấp 15-20g protein, làm gia tăng 18-34% bệnh não gan. Trong nghiên cứu của chúng tôi bệnh não gan ở nhóm bệnh nhân sống chỉ có 1 (2%), nhóm bệnh nhân tử vong là 28 (82%), sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê trong phân tích ñơn và ña biến (p<0,0001). Chúng tôi nhận thấy rằng bệnh nhân xơ gan bị XHTH do vỡ TMTQ giãn nếu có bệnh não gan thì tiên lượng tử vong rất cao. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự với nghiên cứu của tác giả Faisal W Ismail và Del Olmo JA. XHTH là một trong những biến chứng gây tử vong hàng ñầu ở bệnh nhân xơ gan tăng áp cửa. Sau khi bị XHTH lần ñầu nguy cơ bị chảy máu tái phát từ 50-80% và phân nửa trường hợp bị chảy máu tái phát xảy ra trong vòng 6 tuần ñầu. Theo tác giả Andrew Burroughs 24% tử vong do thất bại trong kiểm sóat chảy máu trong 24 giờ ñầu và 50% trong 5 ngày. Mức ñộ trầm trọng của bệnh lý gan, xuất huyết tiến triển, không kiểm soát ñược chảy máu, nhiễm trùng, rối loạn chức năng thận, bệnh lý tim phổi ñi kèm là những Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 469 yếu tố liên quan ñến tử vong sớm. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy nhóm bệnh nhân sống chỉ có 1 (2%) trường hợp chảy máu tái phát trong 24 giờ, nhóm tử vong 11 (32%) sự khác biệt có ý nghĩa thống kê trong phân tích ñơn và ña biến (p<0,0001). Theo tác giả Faisail W Ismail và cs chảy máu tái phát trong 24 giờ ñầu là một trong những yếu tố dự ñoán ñộc lập liên quan ñế tỷ lệ tử vong trên bênh nhên xơ gan có biến chứng XHTH do vỡ TMTQ giãn. Nguyên cứu của tác giả K Bambha cho thấy chảy máu trong lúc nội soi làm tăng nguy cơ tử vong trong 6 tuần ñầu. Bảng 5: Kết quả nghiên cứu của một số tác giả. Tác giả Số BN Thời gian Yếu tố dự ñoán Faisal W Ismail 343 5 năm -Bệnh não gan -Chảy máu tái phát 24 giờ -Viêm phúc mạc nguyên phát -Bilirubin/máu>3mg% -Creatinin/máu>1, 5mg% K bambha 256 4 năm -Điểm MELD ≥18 -Truyền 4 ñơn vị máu trong 24 ñầu giờ hoặc ñang chảy máu trong lúc nội soi. Del Olmo JA 403 12 năm - Suy thận -Chảy máu tái phát -Ung thư gan -Bệnh não gan. K. Thommopoulos 141 5 năm -Điểm Child-Pugh -Sốc lúc nhập viện -Ung thư gan Kết quả chúng tôi 97 14 tháng -Bệnh não gan -Chảy máu tái phát 24 giờ ñầu KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 97 bệnh nhân xơ gan bị XHTH do vỡ TMTQ giãn trong 7 ngày ñầu nằm viện, chúng tôi nhận thấy các yếu tố: bệnh não gan, chảy máu tái phát 24giờ ñầu, số lượng máu truyền 24 giờ ñầu, bilirubin, albumin, TQ, ñiểm Child-Pugh, creatinin có ý nghĩa dự ñoán nguy cơ tử vong khi phân tích ñơn biến, nhưng chỉ có bệnh não gan và chảy máu tái phát 24 giờ ñầu là yếu tố ñộc lập dự ñoán nguy cơ tử vong. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1 Atifzaman, Becker T, Lapidus J, et al (2001), Risk factors for the presence of varices in cirrhosis patients without a history of variceal hemorrhage, 161: 2564-70. 2 Bambha K, et al (2008), predictors of early rebleeding and mortality after acute variceal haemorrhage in patients with cirrhosis, Gut;57;814-820. 3 Del Olmo JA, Penna A, et al (2000), Predictors of morbidity and mortality after the first episode of upper gastrointestinal bleeding in liver cirrhosis.J Hepatol;32: 19-24. 4 Giannini E et al (2003), Platele count/spleen diameter ratio: proposal and vadilation of a non-invasion parameter to predict the presence of oesophageal varices in patients with liver cirrhosis. Gut aug;52 (8);1200-5. 5 Haussinger D an Schliess F (2008), Pathogenetic mechanisms of hepatic encephalopathy, Gut;57;1156-1165. 6 Intekhab A (2005), Spectrum of precipitating factors of hepatic encephalopathy in liver cirrhosis, Pakistan J Med Res, vol 44, No.2. 7 Ismail FW, et al (2006), Factors predicting in hospital mortality in patients with cirrhosis hospitalized with gastr-esophageal ariceal hemorrhage, India J gastroenterol, 25: 240-243. 8 Mã Phước Nguyên (2005), Mối tương quan giữa tỷ lệ số lượng tiểu cầu trên ñường kính lách với giãn tĩnh mạch thực quản trên bệnh nhân xơ gan, luận văn thạc sĩ y học, Đại học y dược TPHCM. 9 Mã Phước Nguyên, Lê Thành Lý (2003), Octreotide trong ñiều trị cấp cứu xuất huyết tiêu hóa do giãn tĩnh mạch thực quản, Hội nghị tiêu hóa toàn quốc năm 2003 tại Đà Nẳng. 10 Thommopoulos K. (2006), Improved survival of patients varices on predict of the first variceal hemorrhage in patients with cirrhosis of liver and esophageal varices: A prospective multicenter study. N Engl J med 1988;319: 983-989.