Các yếu tố liên quan đến tái sốc trong sốc sốt xuất huyết Dengue ở khoa nhi bệnh viện Đa khoa Vĩnh Long, 2003 - 2004

Chuyên đề Nhi Khoa 1 CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ÐẾN TÁI SỐC TRONG SỐC SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE Ở KHOA NHI BỆNH VIỆN ÐA KHOA VĨNH LONG, 2003 - 2004 Phan Văn Năm*, Võ Thị Thu Hương* TÓM TẮT Mục tiêu: Xác định các yếu tố liên quan đến tái sốc trong sốc sốt xuất huyết Dengue ở trẻ em tại khoa nhi bệnh viện đa khoa Vĩnh Long. Thiết kế nghiên cứu: Phân tích hồi cứu bệnh chứng. Ðối tượng: Tất cả trẻ em bị sốc sốt xuất huyết Dengue (SXH-D) (độ III và độ IV) nhập vào khoa nhi bệnh viện đa khoa Vĩnh Long từ 2003 đến 2004. Kết quả: Có 143 bệnh nhi chẩn đoán sốc SXH-D (độ III và độ IV) nhập vào khoa nhi BVĐK Vĩnh Long từ 2003 đến 2004, được xác định bằng kỹ thuật Mac-Elisa phát hiện kháng thể IgM,bao gồm 133 trường hợp SXH- D độ III và 10 trường hợp SXH-D độ IV.Đa số 7-14 tuổi 123 (86%),nhũ nhi 4 (2,80%), nam 69 (48,25%),nữ 74 (51,75%).Tất cả bệnh nhi đều trong tình trạng sốc (100%).Có 54(37,76%) trường hợp tái sốc,trong đó xuất huyết tiêu hoá (XHTH) 6 (11,32%),SXH-D độ IV 7(12,96%), còn sốt lúc sốc 6 (11,11%), run tiêm truyền 7 (13,21%),vào sốc ngày thứ tư 22 (40,74%), tiểu cầu máu giảm (≤ 50.000/mm3) 2 (3,70%), bạch cầu máu giảm (< 10.000/mm3) 48 (92,31%). Kết luận: Các yếu tố có liên quan đến tái sốc là Ngày vào sốc sớm (ngày thứ tư), còn sốt lúc sốc, SXH- D độ IV, xuất huyết tiêu hoá.Chúng tôi khuyến cáo rằng những yếu tố trên nên được giám sát chặt chẻ ở những bệnh nhi mắc SXH-D có sốc để can thiệp kịp thời. ABSTRACT THE FACTORS RELATE TO RELAPSE OF SHOCK IN DENGUE SHOCK SYNDROME AT PAEDIATRICS DEPARTMENT OF VINHLONG GENERAL HOSPITAL FROM 2003 TO 2004. Phan Van Nam,Vo Thi Thu Huong * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 12 – Supplement of No 4 – 2008: 41 – 45 Objective: To determine the factors relate to relapse of shock in Dengue shock syndrome (DSS) of the children. Methods: Retrospective analytic study. Patients: All of the patients with DSS (grades III and grades IV) admitted at Paediatrics department of VinhLong general hospital from 2003 to 2004. Results: There were 143 patients with DSS admitted at Paediatrics department of VinhLong general hospital from 2003 to 2004, confirmed by possitive serum Mac-Elisa IgM antibody, including133 ones with DSS grades III and 10 ones with grades IV. Almost 7 -14 years old 123 cases (86%), infant 4 cases (2.80%), male 69 cases (48,25%), female 74 cases (51,75%). All of them were in shock (100%). There were 54 cases relapse of shock (37.76%), where confirmed gastro-intestinal bleeding 6 cases (11,32%), DSS grades IV 7 cases (12.96%), Fever of existence in shock 6 cases (11,11%), shivery injection 7 cases (13.21%), shock happen on fourth day 22 cases (40.74%) thrombocytopenia (≤ 50,000/mm3) 2 cases (3.70%, leukoperia(<10,000/mm3) 48 cases(92.31%). Conclusion:The facfors relate to relapse of shock in Dengue shock sydrome of the children were: Shock happen on fourth day,fever of existence in shock, Dengue shock syndrome grades IV, gastro-intestinal bleeding.It is recommended that the above factors shoud be monitored strictly in DSS so that we can make apropriate intervention timely. ÐẶT VẤN ÐỀ SXH-D là một bệnh nhiễm trùng cấp tính do virus Dengue gây ra và truyền bệnh bởi muỗi Aedex Aegypti (4,5,6).Hiện nay tần suất bệnh và tử * Bệnh viện đa khoa Vĩnh Long Chuyên đề Nhi Khoa 2 vong ở trẻ em rất cao,chưa có thuốc điều trị đặc hiệu.Việc điều trị chủ yếu là chống sốc bằng cách bồi hoàn thể tích huyết tương thất thoát do tăng tính thấm thành mạch và điều trị các biến chứng nếu có(2,5,6)."Tái sốc trong sốc SXH- D" là một biểu hiện lâm sàng bệnh nặng và thường xuyên xảy ra.Hiện tượng này phụ thuộc rất nhiều yếu tố: độc lực của virus (type huyết thanh), tuổi, tình trạng dinh dưỡng,ngày vào sốc,độ nặng của bệnh, xuất huyết tiêu hoá,chẩn đoán phân độ không đúng, xử trí không đúng phác đồ, sốc nặng không hồi phục do bệnh nhi đến trễ (1,2,4). Trong những năm qua, hiện tượng"tái sốc trong sốc SXH-D" là một vấn đề mà được rất nhiều thầy thuốc quan tâm lo lắng. Do đó chúng tôi nghiên cứu với mục đích:Tìm ra các yếu tố liên quan đến tái sốc trong sốc sốt xuất huyết Dengue với sự gia tăng suất độ tái sốc trong sốc SXH-D ở trẻ em. Nhằm góp phần cho việc điều trị có hiệu quả, giảm tỉ lệ tử vong và giảm chi phí điều trị. Mục tiêu nghiên cứu Mục tiêu tổng quát Xác định các yếu tố liên quan đến tái sốc trong sốc SXH-D ở trẻ em. Mục tiêu chuyên biệt 1/ Xác định sự liên quan giữa các đặc điểm về dịch tễ như giới tính nhóm tuổi với sự gia tăng suất độ tái sốc trong sốc SXH- D. 2/ Xác định mức độ kết hợp giữa: Còn sốt lúc vào sốc; Ngày bắt đầu vào sốc; Xuất huyết tiêu hóa; Run tiêm truyền; SXH-D độ III và độ IV ; Tế bào bạch cầu máu (>10.000/mm3); Tế bào tiểu cầu máu (≤ 50.000/mm3) với sự gia tăng suất độ tái sốc trong sốc SXH-D. PHƯƠNG PHÁP - ÐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU Phương pháp nghiên cứu Phân tích hồi cứu bệnh chứng. Cỡ mẫu Theo công thức kiểm định một tỷ số số chênh. ( )[ ] ( ) ( ) ( )[ ] ( )2 21 2 2211122 2 1 PP P1PP1PZP1P2Z n −         −+−+− = β−       α − P1: Xác suất tiếp xúc ở nhóm có tái sốc (nhóm bệnh). P2: Xác suất tiếp xúc ở nhóm không tái sốc (nhóm chứng). OR. P2 Với mức ý nghĩa α = 0,05 => Z0,975 = 1,96. P1 =.. 1- ß = 0,80 => Z0,8 = 0,84 OR. P2 + (1 - P2) OR = 2 => n = 143 Phương tiện nghiên cứu Phát hiện kháng thể IgM bằng kỹ thuật Mac- Elisa do Viện Pasteur thành phố Hồ Chí Minh thực hiện. Ðối tượng nghiên cứu Tiêu chuẩn chọn bệnh Chẩn đoán lâm sàng SXH -D độ III và độ IV (theo hướng dẫn của Tổ chức Y tế thế giới năm 1997 và của Bộ Y tế )(6), được điều trị tại khoa nhi bệnh viện đa khoa Vĩnh Long từ 2003 đến 2004. - Dấu hiệu lâm sàng Sốt cao liên tục từ 5-7 ngày, xuất huyết da niêm, gan to đau và sốc. - Cận lâm sàng Hematocrite tăng (≥20% bình thường), tiểu cầu giảm (<100.000/mm3). - Phản ứng huyết thanh Mac-Elisa (+) và được sự đồng ý của gia đình bệnh nhi. Nhóm bệnh Những bệnh nhi SXH-D độ III hoặc độ IV đang được điều trị theo phác đồ đã ra sốc ≥ 6 giờ có hiện tượng tái sốc (M: nhanh,HA: kẹp,nước tiểu ít,thời gian phục hồi màu da >2 giây...) và cần phải thay đổi phương thức điều trị mới được xem là tái sốc. Nhóm chứng: Những bệnh nhi mắc SXH-D độ III hoặc độ IV đáp ứng tốt với điều trị theo phác đồ của Bộ Y tế. Tiêu chuẩn loại trừ Các trường hợp SXH-D kèm theo các bệnh khác như: Hen phế quản, H/C thận hư, Suy thận Chuyên đề Nhi Khoa 3 mạn, Tim bẩm sinh và không được sự đồng ý của gia đình. Phân tích dữ liệu Dữ liệu được nhập và xử lý thống kê bằng phần mềm Stata 8.0. Kết quả thu được mô tả với tần số,tỉ lệ phần trăm, phép kiểm Fisher và Chi bình phương. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Có 143 trường hợp sốc SXH-D đủ tiêu chuẩn chọn bệnh,được đưa vào nghiên cứu (89 trường hợp sốc SXH-D đáp ứng tốt với phác đồ điều trị và 54 trường hợp có tái sốc). Giới tính 39 30 50 24 0 10 20 30 40 50 Bệnh nhi Nam Nữ Phân bố theo giới Không tái sốc Có tái sốc Còn sốt lúc vào sốc Còn sốt khi sốc N.bệnh (n=54)(%) N.chứng (n=89)(%) T.số/T.suất (%) Fisher Không sốt 48 (88,89) 89 (100) 137 (95,8) Còn sốt 6 (11,11) 0(0) 6 (4,2) P=0,002 Tổng số 54 89 143 Xuất huyết tiêu hoá XHTH N.bệnh (n=53) (%) N.chứng (n=89) (%) T.số/T.suất (%) Fisher Không XHTH 47 (88,68) 89 (100) 136 (95,77) Có XHTH 6 (11,32) 0 (0) 6 (4,23) P = 0,002 Tổng số 53 89 142 Run tiêm truyền Run TT N.bệnh (n=53)(%) N.chứng (n=89)(%) T.số / T.suất (%) Fisher Không run TT 46(86,79) 84(94,38) 130(91,55) Có run TT 7(13,21) 5(5,62) 12(8,45) P = 0,130 Tổng số 53 89 142 Ðộ nặng sốt xuất huyết Dengue Ðộ nặng SXH N.bệnh (n=54)(%) N.chứng (n=89)(%) T số/T suất(%) Fisher SXH độ III 47(87,04) 86(96,63) 133(93,01) SXH độ IV 7(12,96) 3(3,37) 10(6,99) P = 0,042 Tổng số 54 89 143 Tế bào bạch cầu / máu tăng (> 10.000 /mm3 ) Tế bào BC N.bệnh (n=52) (%) N.chứng (n=89) (%) T.số/T.suấ t (%) Fisher < 10.000/mm3 48(92,31) 85(95,51) 133(94,33) > 10.000/mm3 4(7,69) 4(4,49) 8(5,67) P =0,467 Tổng số 52 89 141 Tế bào tiểu cầu / máu giảm (≤ 50.000 /mm3) Tế bào TC N.bệnh (n=54)(%) N.chứng (n=89)(%) T.số/T.suất (%) Fisher > 50.000/mm3 52(96,30) 87(97,75) 139(97,20) ≤ 50.000/mm3 2(3,70) 2(2,25) 4(2,80) P = 0,633 Tổng số 54 89 143 Ngày vào sốc Ngày vào sốc N.bệnh (n=54)(%) N.chứng (n=89)(%) T.số/T.suất (%) χ2 Ngày5 hoặc 6 32(59,26) 70(78,65) 102(71,33) Ngày 4 22(40,74) 19(21,35) 41(28,67) P= 0,013 Tổng số 54 89 143 BÀN LUẬN Giới tính 143 trường hợp sốc SXH-D nam 69 (48,25%), nữ 74 (51,75%), nam/nữ = 1/1,07 cho thấy nam và nữ nguy cơ vào sốc như nhau(2,4). Ðiều này phù hợp với nhiều tác giả. Ðồng thời có 54 trường hợp tái sốc, nam 30 (55,56%), nữ 24 (44,44%) sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê. Nhóm tuổi Lứa tuổi mắc bệnh nhiều nhất 7-14 tuổi(1,4,5,6). Nhũ nhi mắc bệnh ít nhất, phù hợp với nhận xét của các tác giả Nguyễn Trọng Lân, Nguyễn Thanh Hùng, Lê Bích Liên trong đề tài nghiên cứu SXH-D ở trẻ nhủ nhi (1,2,4). Liên quan giữa sốc SXH-D có tái sốc với yếu tố còn sốt khi đã vào sốc Hầu hết SXH-D khi vào sốc thì sẽ hết sốt thân nhiệt trở về bình thường(2,5,6). Tuy nhiên cũng có một số ít trường hợp sốt vẫn còn trong lúc vào sốc được báo cáo(2,4). Trong nghiên cứu có 6 trường hợp vào sốc vẫn còn sốt và đều tái Chuyên đề Nhi Khoa 4 sốc (11,11%) so với nhóm chứng (0%). Sự liên quan này có ý nghĩa thống kê (p = 0,002). Tác giả Bùi Ðại khi nghiên cứu về mối liên quan giữa mức độ sốc và thời điểm xuất hiện sốc nhận thấy rằng: Nhóm còn sốt khi đã vào sốc thì bị sốc sâu và sốc nặng hơn nhóm hết sốt khi vào sốc.Còn theo tác giả Nguyễn Thanh Hùng nghiên cứu SXH-D ở trẻ nhủ nhi có đến (39,7%) trẻ vẫn còn sốt khi đã vào sốc và sốc SXH-D ở nhũ nhi thường diễn tiến nặng hơn trẻ lớn. Liên quan giữa sốc SXH-D có tái sốc với hiện tượng xuất huyết tiêu hoá XHTH là một trong những dấu hiệu bệnh nặng (2,3,4,5). Trong nghiên có 6 bệnh nhi có biểu hiện XHTH và đều bị tái sốc chiếm (11,32%) so với nhóm chứng (0%). Sự liên quan này có ý nghĩa thống kê (p = 0,002). Theo nghiên cứu của Nguyễn Thái Sơn trong 50 bệnh nhi SXH-D có (34%) biểu hiện XHTH thì có sốc nặng và XHTH thường xảy ra trên những bệnh nhi SXH-D có tái sốc nhiều lần hoặc sốc kéo dài. Liên quan giữa sốc SXH-D có tái sốc với hiện tượng run tiêm truyền Trước đây run tiêm truyền thường hay xảy ra nhưng gần đây thì ít hơn là do các loại dịch truyền và kim tiêm được cải thiện (2,5). Kết quả có 12 bệnh nhi run tiêm truyền (8,45%) và có 7 trường hợp bị tái sốc (13,21%) so với nhóm chứng (5,62%). Qua phân tích kiểm định Fisher cho thấy yếu tố run tiêm truyền và tái sốc không có mối liên quan (p = 0,13 ). Liên quan giữa sốc SXH-D có tái sốc với độ nặng sốt xuất huyết Dengue SXH-D càng nặng thì nguy cơ sốc kéo dài hoặc sốc không hồi phục càng cao và biến chứng càng nhiều(1,2,3,4,5). Kết quả nghiên cứu SXH-D độ IV có 10 trường hợp (6,99%) tái sốc 7 (12,96%) so với nhóm chứng 3 (3,37%) tăng gấp 3,84 lần.Sự liên quan này có ý nghĩa thống kê (p =0,042).Do đó trẻ mắc SXH-D mà phát hiện sốc trễ, sốc nặng thì dễ bị tái sốc hơn. Ðiều đó phù hợp với nghiên cứu của tác giả Nguyễn Trọng Lân. Liên quan giữa sốc SXH-D có tái sốc với tế bào bạch cầu / máu tăng (>10.000/mm3) Đa số bạch cầu máu (<10.000/mm3) 133 (94,33%) phù hợp với bệnh cảnh SXH-D thường gặp(256). Có 8 trường hợp (5,67%) bạch cầu trong máu (>10.000/mm3). Trong đó có 4 (7,69%) bạch cầu trong máu tăng có tái sốc so với nhóm chứng 4 (4,49%). Không thấy có sự liên quan giữa sốc SXH-D và tế bào bạch cầu trong máu (>10.000/mm3), (p = 0,467). Qua phân tích phân tầng cho thấy giới tính ảnh hưởng đến mối quan hệ giữa tế bào bạch cầu trong máu tăng và tái sốc với (OR = 2,01). Liên quan giữa sốc SXH-D có tái sốc với tế bào tiểu cầu/máu giảm(≤ 50.000/mm3) Tiểu cầu giảm (≤100.000/mmm3) là một triệu chứng cận lâm sàng quan trọng để chẩn đoán SXH-D. Tuy nhiên trị số của tiểu cầu phụ thuộc rất nhiều vào phương pháp và kỹ thuật của phòng xét nghiệm(34). Trong nghiên cứu này có 2 (3,70%) tiểu cầu giảm (≤50.000/mm3) có tái sốc so với nhóm chứng 2 (2,25%). Không có sự liên quan giữa tế bào tiểu cầu máu giảm (≤50.000/mm3) và tái sốc (p= 0,633 ). Liên quan giữa sốc SXH-D có tái sốc với ngày bắt đầu vào sốc SXH-D trẻ em thì có nguy cơ vào sốc sớm hơn so với người lớn.Ở trẻ em tình trạng sốc giảm thể tích là đặc điểm nổi bật trong khi đó ở người lớn đặc điểm nổi bật là XHTH(1,2,3,4,). Trong nghiên cứu có 22 (40,74%) bắt đầu sốc vào ngày thứ 4 có tái sốc so với nhóm chứng 19 (21,35%). Ngày bắt đầu vào sốc ngày thứ 4 (ngày vào sốc sớm) so với vào sốc ngày thứ 5 hoặc thứ 6 của nhóm chứng tăng gấp 1,9 lần. Sự liên quan giữa 2 yếu tố này có ý nghĩa thống kê, (p = 0,013). Ðiều này phù hợp với sinh lý bệnh SXH-D (theo thực nghiệm của Suwanik) là sự thất thoát huyết tương xảy ra từ ngày thứ 4 cho đến ngày thứ 6. Như vậy ngày vào sốc càng sớm thì nguy cơ tái sốc càng cao. Chuyên đề Nhi Khoa 5 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 143 trường hợp SXH-D có sốc trong đó 54 trường hợp tái sốc. Chúng tôi nhận thấy các yếu tố sau đây có liên quan chặt chẽ với tái sốc: Còn sốt lúc vào sốc,Có xuất huyết tiêu hoá, Độ nặng của bệnh (độ IV),ngày vào sốc sớm (ngày thứ tư). Còn những yếu tố khác như:tế bào bạch cầu máu (>10.000 /mm3), tế bào tiểu cầu máu (≤50.000 /mm3) và run tiêm truyền thì không liên quan đến tái sốc trong SXH-D có sốc. Vì vậy chúng ta nên có kế hoạch giám sát chặt chẽ những yếu tố trên và can thiệp kịp thời nhằm hạn chế hiện tượng tái sốc, sốc kéo dài, hạn chế biến chứng góp phần giảm tỉ lệ tử vong và chi phí điều trị bệnh sốt xuất huyết Dengue. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bạch Văn Cam, Lâm Thị Mỹ, Nguyễn Văn Tiến, Tổn thương các cơ quan trong sốc sốt xuất huyết Dengue kéo dài, Y Học TP H C M, tập10 -Phụ bản số 1 -2006. 2. Nguyễn Trọng Lân, Sốt Dengue và sốt xuất huyết Dengue, Nhà xuất bản Y học 2004. 3. Nguyễn Thái Sơn (1999),"Rối loạn đông máu trong sốc sốt xuất huyết Dengue và ý nghĩa tiên lượng", Luận văn tốt nghiệp nội trú, Chuyên ngành Nhi khoa. 4. Tạ Văn Trầm (2004), Các yếu tố liên quan đến sốc sốt xuất huyết kéo dài ở trẻ em, Luận án Tiến sĩ khoa học Y dược, Ðại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh. 5. Halstead SB, Dengue Fever and Dengue Hemorrhagic Fever, Behrma, Nelson Textbook of Pediatrics, 17th ed 2004. 6. WHO (1997) "Dengue heamorrhagic fever: diagnosic, treatment, prevention and control" World Health Organization, Geneva. Chuyên đề Nhi Khoa 6 Chuyên đề Nhi Khoa 7