Các yếu tố liên quan đến thai lưu không rõ nguyên nhân 20 – 40 tuần tại bệnh viện Hùng Vương năm 2006 – 2007

Chuyên Đề Sản Phụ Khoa 1 CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN THAI LƯU KHÔNG RÕ NGUYÊN NHÂN 20 – 40 TUẦN TẠI BỆNH VIỆN HÙNG VƯƠNG NĂM 2006 – 2007 Nguyễn Vũ Đông Hằng*, Nguyễn Duy Tài** TÓM TẮT Mục tiêu nghiên cứu: Xác định các yếu tố liên quan đến thai lưu không rõ nguyên nhân tại bệnh viện Hùng Vương trong thời gian từ tháng 11/2006 đến tháng 12/2007. Phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu bệnh chứng. Dân số nghiên cứu: các thai phụ nhập viện vì thai lưu không rõ nguyên nhân (nhóm bệnh) và các thai phụ có thai sống (nhóm chứng) tại phòng khám thai bệnh viện Hùng Vương. Mỗi trường hợp chứng được bắt cặp với một trường hợp bệnh theo tuổi thai. Các đối tượng nghiên cứu được phỏng vấn theo bảng câu hỏi sọan sẵn và từ 3 nữ hộ sinh không biết giả thuyết nghiên cứu. Các thông tin phỏng vấn bao gồm các đặc điểm xã hội, tiền sử sản phụ khoa và các đặc điểm của thai kỳ hiện tại. Dùng phân tích hồi quy đa biến để xác định các yếu tố liên quan đến thai lưu không rõ nguyên nhân. Kết quả: 324 thai phụ gồm 162 trường hợp thai lưu và 162 trường hợp thai sống được chọn vào nghiên cứu. Các yếu tố được nhận thấy có liên quan đến thai lưu không rõ nguyên nhân: tuổi mẹ từ 35 trở lên (OR = 2.5, 95%CI = 1.36 – 4.72), khám thai mức độ trung gian (OR = 2.4, 95%CI = 1.47 – 4.04), khám thai không thường xuyên (OR = 4.5, 95%CI = 1.36 – 14.79) và sanh ≥ 1 lần (OR = 0.36, 95%CI = 0.22 – 0.59). Kết luận: Các yếu tố liên quan đến thai lưu không rõ nguyên nhân là các yếu tố có thể phát hiện được trong quá trình khám thai định kỳ. Việc khám thai định kỳ là yếu tố quan trọng trong việc phát hiện sớm các yếu tố nguy cơ và dự phòng thai lưu không rõ nguyên nhân. ABSTRACT RISK FACTORS FOR SUDDEN INTRAUTERINE UNEXPLAINED STILLBIRTH AT HUNG VUONG HOSPITAL IN YEAR 2006 – 2007 Nguyen Vu Đong Hang, Nguyen Duy Tai * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 – Supplement of No 1 - 2009: 159 – 164 Objective: to identify risk factors for sudden intrauterine unexplained stillbirth at Hung Vuong hospital during 11/2006 – 12/2007. Methods: A case – control study was carried out. Population: women had unexplained stillbirth (case) and women had live birth (control) at outpatient clinic, Hung Vuong hospital. A case was matched with a control by fetal age. A questionnaire designed to collect information on socio – demographic characteristics, obstetric and gynecologic history, antenatal care and characteristics of the current pregnancy. Three midwifes unknown the research theories were trained to interview the women in research population. Multivariate logistic regression was used to assess risk factors for unexplained stillbirth. Result: A total of 324 women participated (162 with stillborn babies and 162 with live born babies). Variables were found to be related to unexplained stillbirth include: mother age ≥ 35 (OR = 2.5, 95%CI = 1.36 – 4.72), inadequate antenatal care (OR = 2.4, 95%CI = 1.47 – 4.04), intermediate care (OR = 4.5, 95%CI = 1.36 – 14.79) and multiparity (≥ 1 baby) (OR = 0.36, 95%CI = 0.22 – 0.59). Conclusions: Risk factors for unexplained stillbirth are the factors identified during prenatal care. So, prenatal care is important in detecting early the risk factors and preventing unexplained stillbirth. * Bệnh viện Đại học Y Dược ** Bộ Môn Phụ Sản, Đại Học Y Dược TPHCM Chuyên Đề Sản Phụ Khoa 2 ĐẶT VẤN ĐỀ Thai lưu là một bệnh lý phức tạp, chiếm trên 50% tử vong chu sinh ở các nước phát triển. Tỷ lệ thai lưu là 5,3/1000 ở các nước phát triển, trong khi ở các nước đang phát triển tỷ lệ này cao gấp 4 lần. Trong các châu lục, Châu Á có tỷ lệ thai lưu cao thứ hai (25 – 40/1000), sau Châu Phi(15). Thực tế, nguyên nhân thai lưu vẫn còn khá phức tạp và khoảng 30% thai lưu không rõ nguyên nhân. Trong 5 thập kỷ qua, trong khi tỷ lệ thai lưu nói chung giảm dần, tỷ lệ thai lưu không rõ nguyên nhân vẫn tương đối ổn định, dao động từ 20% đến 30,2%(8). Vì thế, việc xác định các yếu tố liên quan đến thai lưu không rõ nguyên nhân có thể góp phần giảm tỷ lệ thai lưu. Trên thế giới, đa số các tác giả nhận thấy các yếu tố liên quan đến thai lưu bao gồm tuổi mẹ cao, sanh nhiều con, hút thuốc lá, điều kiện kinh tế xã hội thấp, thai chậm tăng trưởng trong tử cung, không khám thai định kỳ(9,10,14). Ở Việt Nam, tại thành phố Hồ Chí Minh, theo báo cáo của hai bệnh viện phụ sản là bệnh viện Từ Dũ và bệnh viện Hùng Vương, tỷ lệ thai lưu trên 1000 trường hợp sanh sống trong năm 2005 tại hai bệnh viện này lần lượt là 9,1/1000 và 8,1/1000(1,2). Tác giả Đỗ Đình Thống(7) nhận thấy thai lưu chiếm tỷ lệ cao ở lứa tuổi mẹ 20 – 30 (59,9%) và các phụ nữ chưa sanh lần nào (39,7%). Tác giả Swee May Cripe và Từ Thị Thanh Phụng (19) đã ghi nhận một số yếu tố liên quan đến thai lưu sau 20 tuần: học vấn dưới lớp 12 tăng nguy cơ thai lưu gấp 3 lần so với học vấn trên lớp 12, sống tại nông thôn tăng nguy cơ thai lưu gấp 2,4 lần so với sống tại thành thị, thai phụ chưa sanh lần nào có nguy cơ thai lưu gấp 3,8 lần so với thai phụ đã từng sanh con, không khám thai làm tăng nguy cơ thai lưu gấp 4,2 lần. Chúng tôi tiến hành nghiên cứu bệnh chứng này tại bệnh viện Hùng Vương nhằm khảo sát các yếu tố liên quan đến thai lưu không rõ nguyên nhân 20 – 40 tuần, từ đó giúp xác định các thai kỳ nguy cơ cao bị thai lưu để có chiến lược theo dõi phù hợp và tư vấn đúng mức cho các thai phụ. Mục tiêu nghiên cứu So sánh một số đặc điểm giữa nhóm thai lưu và nhóm thai sống. Xác định mối liên quan giữa các yếu tố: tuổi mẹ ≥ 35, sự tuân thủ chương trình khám thai định kỳ, số lần sanh và thai lưu không rõ nguyên nhân 20 – 40 tuần. ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Nhóm bệnh Đơn thai lưu 20 – 40 tuần nhập viện tại bệnh viện Hùng Vương từ tháng 11/2006 đến tháng 12/2007. Chúng tôi chọn các trường hợp thai lưu chưa xác định nguyên nhân về phía mẹ, thai và nhau trên lâm sàng (không kèm theo các tình trạng như: cao huyết áp mãn, tiền sản giật, thiếu máu nặng, đái tháo đường, đa thai, thai dị tật nghiêm trọng, nhau bong non). Nhóm chứng Các trường hợp đơn thai sống, được chọn tại phòng khám thai theo phương pháp mẫu kế tiếp. Mỗi trường hợp chứng được bắt cặp với một trường hợp bệnh theo tuổi thai. Tiêu chuẩn loại trừ khỏi mẫu Thai dị tật bẩm sinh nặng phát hiện qua siêu âm hoặc sau sanh Các trường hợp thai lưu do nhau bong non, chẩn đoán sau sanh Các thai phụ có các tình trạng bệnh lý nội khoa có thể là nguyên nhân của thai lưu Thời gian nghiên cứu Từ tháng 11/2006 đến tháng 12/2007. Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu bệnh chứng Cách tiến hành Các trường hợp bệnh (thai lưu) được thu nhận tại khoa Sản 4 và khoa Nội Tiết. Cùng ngày nhập viện của mỗi trường hợp bệnh, một trường hợp chứng (thai sống) có số hồ sơ khám thai kế Chuyên Đề Sản Phụ Khoa 3 tiếp với số hồ sơ nhập viện của trường hợp bệnh tương úng được thu nhận tại phòng khám thai. Các thai phụ trong hai nhóm nghiên cứu được phỏng vấn theo bảng câu hỏi sọan sẵn. Để tránh sai lệch thông tin, 3 nữ hộ sinh không biết giả thuyết nghiên cứu được huấn luyện để phỏng vấn theo bảng câu hỏi. Xử lý số liệu Nhập và xử lý số liệu bằng phần mềm EPIDATA, phân tích số liệu bằng phần mềm STATA 6.0. Các kết quả được phân tích bằng các phép kiểm Chi bình phương, T – test, phân tích hồi qui đơn biến và hồi qui đa biến tìm các yếu tố liên quan đến thai lưu sau khi hiệu chỉnh các yếu tố gây nhiễu. KẾT QUẢ 324 trường hợp nghiên cứu gồm 2 nhóm thai lưu và thai sống thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu được chọn vào nghiên cứu. Chúng tôi thu thập các thông tin về tiền sử sản phụ khoa, các đặc điểm về xã hội, thai kỳ (lâm sàng và cận lâm sàng). Các đặc điểm của mẫu nghiên cứu Các đặc điểm riêng của nhóm thai lưu Tuổi thai trung bình là 30.3 tuần (SD = 5.6), các trường hợp thai lưu ≥ 34 tuần chiếm 32%, ≥ 37 tuần chiếm tỷ lệ 16%. Tỷ lệ thai chậm tăng trưởng chiếm 51.2%, trong đó tuổi thai ≥ 34 tuần chiếm tỷ lệ 31.3%. Bảng 1. Các đặc điểm của mẫu nghiên cứu: Biến số Thai lưu (%) Thai sống (%) P < 35 123 (75,9) 145 (87) Tuổi mẹ ≥ 35 39 (24,1) 17 (13) 0,01 Công nhân viên 50 (30,9) 67 (41,3) Nội trợ 71 (43,8) 57 (35,2) Nghề nghiệp Nghề khác 41 (25,3) 38 (23,5) 0,204 Không 155 (95,7) 159 (98,2) Tiền sử thai lưu Có 7 (4,3) 3 (1,8) 0,158 Có 16 (9,9) 13 (8,1) 0,561 Tiền sử mổ lấy thai Không 146 (90,1) 149 (91,9) Thường xuyên 85 (52,5) 115 (71) Trung gian 65 (40,1) 43 (26,5) Khám thai Không thường xuyên 12 (7,4) 4 (2,5) 0,003 0,019 Số lần Chưa sanh 99 (61,1) 70 (43,2) 0,001 Biến số Thai lưu (%) Thai sống (%) P Sanh 1 lần 52 (32,1) 79 (48,8) sanh ≥ 2 lần 11 (6,8) 13 (8) Xác định các yếu tố liên quan đến thai lưu Bảng 2: Phân tích đơn biến các yếu tố liên quan đến thai lưu Biến số % nhóm bệnh % nhóm chứng OR 95%CI Giá trị P Tuổi mẹ < 35 tuổi 75,9 87,0 1 ≥ 35 tuổi 24,1 13,0 2,13 1,15-4,02 0,01 Tiền sử thai lưu Không 95,7 98,2 1 Có 4,3 1,8 3,81 0,53- 14,56 0,158 Khám thai Thường xuyên 52,5 71 1 Trung gian 40,1 26,5 2,04 1,27-3,29 0,003 Không thường xuyên 7,4 2,5 4,05 1,26- 13,02 0,019 Số lần sanh Chưa sanh 61,1 43,2 1 Sanh ≥1 lần 38,9 56,8 0,48 0,30-0,77 0,001 Bảng 3: Các yếu tố liên quan đến thai lưu sau khi đã hiệu chỉnh các yếu tố gây nhiễu Các biến số OR hiệu chỉnh 95%CI Giá trị P Tuổi mẹ ≥ 35 2,5 1,36 – 4,72 0,003 Khám thai mức trung gian 2,4 1,47 – 4,04 0,001 Khám thai không thường xuyên 4,5 1,36 – 14,79 0,014 Sanh ≥1 lần 0,36 0,22 – 0,59 <0,001 BÀN LUẬN Tỷ lệ thai lưu ở tuổi thai ≥ 34 tuần, thời điểm phổi thai nhi trưởng thành, chiếm tỷ lệ đáng kể (32%). Hiện nay, ngành Dưỡng Nhi Việt Nam đã có thể nuôi được các trẻ sơ sinh non tháng từ tuổi thai 28 tuần. Nhưng các di chứng lâu dài như xơ hóa võng mạc, chậm phát triển tâm thần vận động của các trẻ sơ sinh 28 – < 34 tuần còn cao. Các di chứng này ở trẻ sơ sinh non tháng ≥ 34 tuần giảm đáng kể và theo ACOG (1995), tỷ lệ sống sót với tối thiểu các di chứng ở tuổi thai 34 tuần chỉ kém hơn 1% so với tuổi thai 37 tuần (20). Vì vậy theo chúng tôi, đối với các thai kỳ phát hiện bất thường trong quá trình khám thai Chuyên Đề Sản Phụ Khoa 4 (IUGR, thiểu ối), nên chăng chấm dứt thai kỳ ở tuổi thai 34 tuần để dự phòng thai lưu. Trong nghiên cứu của chúng tôi, thai lưu ở tuổi thai đủ tháng (≥ 37 tuần) chiếm tỷ lệ không nhỏ (16%). Tác giả Cotzias(4) đã ghi nhận nguy cơ thai lưu không rõ nguyên nhân tăng dần từ 1/606 ở tuổi thai 37 tuần đến 1/474 ở tuổi thai 40 tuần. Tác giả Yudkin(21) cũng nhận thấy các thai lưu không rõ nguyên nhân chủ yếu xảy ra vào nửa sau của tam cá nguyệt 3, trong đó hơn phân nửa xảy ra sau 38 tuần. Do đó các tác giả này khuyến cáo ở những thai kỳ có nguy cơ cao bị thai lưu, đặc biệt ở những thai phụ có tiền sử thai lưu không rõ nguyên nhân, nên xem xét chấm dứt thai kỳ ở quanh tuần lễ 38 và việc này có thể giúp làm giảm tỷ lệ thai lưu. Mối liên quan giữa tuổi mẹ và thai lưu Bảng 4: So sánh tuổi mẹ ≥ 35 với nguy cơ thai lưu giữa các tác giả Tác giả Thiết kế nghiên cứu OR P Miller(12) Cohort hồi cứu 2 < 0,05 Svein Rasmussen(17) Bệnh chứng 2,4 < 0,05 Uma(19) Cohort hồi cứu 2,2 < 0,05 Tác giả Bệnh chứng 2,5 0,003 Svein Rasmussen(16) nhận thấy các thai phụ từ 35 tuổi trở lên có nguy cơ thai lưu tăng gấp 2,4 lần các thai phụ dưới 35 tuổi (P < 0,05). Nguy cơ này tăng gấp đôi nếu thai phụ từ 45 tuổi trở lên. Ngoài ra, Svein Rasmussen còn nhận thấy nguy cơ thai lưu không rõ nguyên nhân ở thai phụ ≥ 35 tuổi tăng dần theo tuổi thai. Đối với tuổi thai < 39 tuần, nguy cơ này là 2,5/10.000, nhưng từ tuổi thai 39 tuần trở đi, nguy cơ này là 50/10.000. Tác giả Uma(18) cũng nhận thấy ở phụ nữ trên 35 tuổi, nguy cơ thai lưu bắt đầu tăng đáng kể từ 39 tuần và cao nhất ở tuổi thai 41 tuần. So với nhóm tuổi < 35, các thai phụ trong nhóm tuổi 35 – 39 tăng nguy cơ thai lưu ở các tuần tuổi thai 20 – 27 và 34 – 41. Nguy cơ này ở các thai phụ trên 40 tuổi tăng suốt thai kỳ (từ 20 – 41 tuần). Nghiên cứu của chúng tôi, với cỡ mẫu và thời gian nghiên cứu hạn chế nên không thể khảo sát mối liên quan của thai lưu với tuổi mẹ theo từng nhóm tuổi thai. Đa số các tác giả, sau khi loại trừ các tình trạng bệnh lý nội khoa kèm theo và các dị tật bẩm sinh, ghi nhận tuổi mẹ cao (≥ 35) vẫn là yếu tố nguy cơ độc lập của thai lưu(17,18). Trong nghiên cứu của chúng tôi, đối tượng nghiên cứu là các thai phụ không có các bệnh lý nội khoa kèm theo (xác định trên lâm sàng và xét nghiệm). Do đó, mối liên quan này cũng phù hợp với các tác giả trên. Trong nghiên cứu của chúng tôi, trong nhóm thai lưu, tỷ lệ thai chậm tăng trưởng ở nhóm tuổi < 35 cao gấp 3 lần nhóm tuổi ≥ 35 (74,7% và 25,3%) và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (P = 0,03). Tác giả Miller (2005)(13) cũng đã chứng minh tuổi mẹ cao làm tăng nguy cơ thai lưu không rõ nguyên nhân đối với các thai phát triển bình thường chứ không làm tăng nguy cơ này ở các thai chậm tăng trưởng. Do đó, kết quả nghiên cứu tác giả Miller cũng như của chúng tôi cho rằng thai chậm tăng trưởng không phải là cơ chế nguyên phát làm tăng nguy cơ thai lưu ở các thai phụ trên 35 tuổi. Mối liên quan giữa sự tuân thủ khám thai và thai lưu Bảng 5: So sánh mối liên quan giữa sự tuân thủ khám thai và nguy cơ thai lưu giữa các tác giả Tác giả Thiết kế nghiên cứu OR (khám thai mức độ trung gian) OR (khám thai không thường xuyên) Gelen(6) Bệnh chứng 2 Diana(10) Cohort hồi cứu 2,2 Swee(18) Bệnh chứng 4,2 Tác giả Bệnh chứng 2,4 4,5 Tác giả Swee(19), trong một nghiên cứu bệnh chứng tại bệnh viện Thái Nguyên năm 2004 – 2005 đã cho kết quả phù hợp với chúng tôi: khám thai không thường xuyên làm tăng nguy cơ thai lưu gấp 4 lần. Có lẽ tác giả Swee và chúng tôi cùng nghiên cứu trên một dân số là các thai phụ Việt Nam nên có kết quả tương tự nhau trong khi các tác giả khác nghiên cứu trên các thai phụ ở Châu Mỹ La Tinh. Tác giả Wulf(22) đã tiến hành nghiên cứu hồi cứu tại Bavaria (Đức) năm 1994 về mối liên quan giữa thời điểm Chuyên Đề Sản Phụ Khoa 5 khám thai đầu tiên và mức độ khám thai thường xuyên với thai lưu. Tác giả đã nhận thấy bắt đầu khám thai sau 21 tuần sẽ làm tăng nguy cơ thai lưu gấp 1,7 lần (RR = 1,7; P < 0,025) so với khám thai đầu tiên lúc thai 9 – 12 tuần và nếu khám thai < 4 lần, nguy cơ này sẽ tăng gấp 7,65 lần so với khám thai trên 10 lần (RR = 7,65; P < 0,0001). Các tác giả Michael và Wulf(12,22) đã kết luận các yếu tố ảnh hưởng đến việc tuân thủ khám thai bao gồm: tuổi mẹ 39, sanh từ 3 lần trở lên và hút thuốc lá. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ khám thai mức độ trung gian ở nhóm đã sanh 1 lần và ≥ 2 lần cao hơn nhóm chưa sanh lần nào (38% và 36% so với 28%) và tỷ lệ khám thai không thường xuyên ở nhóm đã sanh ≥ 2 lần cao hơn rõ rệt hai nhóm sanh 1 lần và chưa sanh lần nào (14% so với 3% và 5%). Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (P = 0,011). Tuy nhiên, trong nghiên cứu này chúng tôi không ghi nhận thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê của mức độ tuân thủ khám thai trong các nhóm tuổi mẹ. Chúng tôi nhận thấy trong nhóm thai lưu, tỷ lệ thai chậm tăng trưởng tăng dần theo các mức độ khám thai thường xuyên, mức độ trung gian và khám thai không thường xuyên (33,2%, 42,6% và 58,3%) và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (P = 0,018). Tác giả Michael(12) cũng kết luận nguy cơ thai chậm tăng trưởng ở nhóm không khám thai tăng gấp 4 lần nhóm có khám thai (OR = 4,47; 95%CI = 3,35 – 5,98; P < 0,001). Từ kết quả này cho thấy rằng việc không tuân thủ chương trình khám thai làm bỏ sót việc phát hiện các trường hợp thai chậm tăng trưởng, do đó làm tăng nguy cơ thai lưu. Mối liên quan giữa số lần sanh và thai lưu Bảng 6: So sánh mối liên quan giữa chưa từng sanh và nguy cơ thai lưu giữa các tác giả Tác giả Thiết kế nghiên cứu OR P Diana(6) Hồi cứu 1,74 <0,05 Rachana(15) Hồi cứu 1,74 <0,05 Tác giả Bệnh chứng 2,06 0,001 Tác giả Swee(19) trong một nghiên cứu bệnh chứng tại bệnh viện Thái Nguyên năm 2004 – 2005 cũng đã nhận thấy tỷ số nguy cơ của thai lưu là 3,83 nếu thai phụ chưa từng sanh. Gelen(6), trong nghiên cứu bệnh chứng tại Jamaica trong 2 năm 1996 – 1997 trên 150 trường hợp thai lưu và 150 trường hợp thai sống, nhận thấy nguy cơ thai lưu của thai phụ giảm khoảng 46% khi số con hiện sống của thai phụ tăng (OR = 0,54; 95%CI = 0,09 – 0,41). Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự với các tác giả trên. Lý giải về điều này, các tác giả cho rằng các thai phụ đã từng sanh sẽ có kinh nghiệm hơn trong việc theo dõi thai máy cũng như các dấu hiệu bất thường trong thai kỳ. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bệnh Viện Hùng Vương (2005), “Báo cáo tổng kết cuối năm 2005”, trang 3 2. Bệnh Viện Từ Dũ (2005), “Báo cáo tổng kết cuối năm 2005”, trang 4 3. Chibber R (2005), “Unexplained antepartum fetal deaths: what are the determinants”, Arch Gynecol Obstet, volume 271, pp. 286 – 291 4. Cotzias CS (1999), “Prospective risk of unexplained stillbirth in singleton pregnancies at term: population based analysis”, Br Med J, volume 319, pp. 287 – 8 5. Cundy T, Gamble G, Townend K (2000), “Perinatal mortality in type 2 diabetes mellitus”, Diabet Med, volume 17, pp. 33-9 6. Del Rosario GR., Lewis T (2004), “Assessment of risk factors for stillbirth among pregnant women in Jamaica”, Journal of Obstetrics and Gynaecology, volume 24, pp. 750-755 7. Đỗ Đình Thống (2006), “Nghiên cứu tình hình thai chết lưu trong tử cung tại bệnh viện phụ sản Thanh Hóa 2 năm 2005- 2006”, Hội nghị sản phụ khoa Việt-Pháp Châu Á Thái Bình Dương lần thứ VII, trang 14 8. Fretts RC, Boyd ME, Usher RH et al (1992), “The changing pattern of fetal death, 1961-1988”, Obstet Gynecol, volume 79, pp. 35-40 9. Fretts RC, Usher RH (1997), “Fetal death in women in the older reproductive age group”, Contemporary Reviews in Obstetrics Gynecology, volume 9, pp. 173-179 10. Gardosi J, Mul T, Mongelli M, Fagan D (1998), “Analysis of birth weight and gestational age in antepartum stillbirths”, Br J Obstet Gynaecol, volume 105, pp. 524-530 11. Huang DY, Usher RH (2000), “Determinants of unexplained antepartum fetal deaths”, Obstet Gynecol, volume 95, pp. 215- 221 12. Humphrey MD, Keating SM (2004), “Lack of antenatal care in far north Queensland”, Australian nad New Zealand Journal of Obstetrics and Gynecology, volume 44, pp. 10-13 13. Miller DA (2005), “Is advanced maternal age an independent risk factor for uteroplacental insufficiency?”, Am J Obstet Gynecol, volume 192, pp. 1974-1980 14. Mongelli M, Gardosi J (2000), “Fetal growth”, Curr Opin Obstet Gynecol, volume 12, pp.111-115 Chuyên Đề Sản Phụ Khoa 6 15. Peterson K, Bremme K (2002), “Diagnostic evaluation of intrauterine fetal deaths in Stockholm 1998-9”, Acta Obstet Gynecol Scand, volume 81, pp. 284 – 92 16. Rasmussen S, Albrechtsen S (2002), “Risk fators for unexplained antepartum fetal death in Norway 1967 – 1998”, Early Human development, volume 71, pp. 39 – 52 17. Raymond E.G, S. Cnattingius (1994), “Effects of maternal age, parity, and smoking on the risk of stillbirth”, Br J Obstet Gynaecol, volume 101. pp. 301-306 18. Reddy UM, Ko CW (2006), “Maternal age and the risk of stillbirth throughout pregnancy in the United States”, American Journal of Obstetrics and Gynecology, volume 195, pp. 764-770 19. Swee MC, Tu Thi Thanh Phung (2006), “Risk factors asociated with stillbirth in Thai Nguyên province, Viet Nam”, Journal of Tropical Pediatrics, volume 53, pp. 5 20. Williams Obstetrics 22th edition (2005), “Preterm birth”, pp. 858 21. Wood YL (1987), “Risk of unexplained stillbirth at different gestational ages”, Lancet, volume 1, pp. 1192-1194. 22. Wulf K.H, Steck T. (1994), “The impact of timing and frequency of prenatal visits on the outcome of pregnancy in the perinatal registry of Bavaria 1987-1988”, European Journal of Obstetrics and Gynecology and Reproductive Biology, volume 57, pp. 79-84 Chuyên Đề Sản Phụ Khoa 7 Chuyên Đề Sản Phụ Khoa 8