Các yếu tố tiên đoán thất bại làm dính màng phổi bằng Iodopovidone hoặc Talc nhũ tương ở bệnh nhân tràn dịch màng phổi ác tính thứ phát lượng nhiều

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ bản của Số 1 * 2009 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 1 CÁC YẾU TỐ TIÊN ĐOÁN THẤT BẠI LÀM DÍNH MÀNG PHỔI BẰNG IODOPOVIDONE HOẶC TALC NHŨ TƯƠNG Ở BỆNH NHÂN TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI ÁC TÍNH THỨ PHÁT LƯỢNG NHIỀU Nguyễn Hữu Lân*, Đặng Vạn Phước** TÓM TẮT Đặt vấn đề - Mục tiêu: Làm dính màng phổi là một trong những chọn lựa tốt nhất để điều trị cho bệnh nhân tràn dịch màng phổi ác tính tái phát có triệu chứng. Mục đích của nghiên cứu này là xác định các yếu tố tiên đoán thất bại làm dính màng phổi bằng iodopovidone hoặc talc nhũ tương ở bệnh nhân tràn dịch màng phổi ác tính thứ phát lượng nhiều. Đối tượng - Phương pháp NC: 216 bệnh nhân tràn dịch màng phổi ác tính thứ phát lượng nhiều được thu dung vào nghiên cứu từ tháng 6/2005 đến tháng 6/2008 tại khoa C6, bệnh viện Phạm Ngọc Thạch. Bệnh nhân được nhận ngẫu nhiên hoặc 20mL iodopovidone 10% hoặc 5g talc hòa tan trong 60mL NaCl 0,9% bơm qua ống dẫn lưu màng phổi. Bệnh nhân được đánh giá 48 giờ sau đưa tác nhân vào khoang màng phổi. Làm dính màng phổi được đánh giá thành công nếu lượng dịch thoát qua ống dẫn lưu màng phổi < 150mL/24 giờ. Tất cả các kết quả khác được xem là thất bại. Kết quả: Tỷ lệ thành công của làm dính màng phổi lần đầu bằng iodopovidone và talc nhũ tương theo thứ tự là 71% và 80,2%. Yếu tố tiên đoán độc lập của thất bại làm dính màng phổi bằng talc nhũ tương là glucose dịch màng phổi < 3,3mmol/L (p = 0,02). Yếu tố tiên đoán độc lập của thất bại làm dính màng phổi bằng iodopovidone là bệnh nhân dưới 60 tuổi (p = 0,02), thể tích tràn dịch màng phổi > 2,8L (p = 0,01), ung thư phổi nguyên phát (p = 0,03). Kết luận: Nồng độ glucose dịch màng phổi < 3,3mmol/L là yếu tố tiên đoán thất bại làm dính màng phổi bằng talc nhũ tương ở bệnh nhân tràn dịch màng phổi ác tính thứ phát lượng nhiều. Bệnh nhân dưới 60 tuổi, thể tích tràn dịch màng phổi > 2,8L, ung thư phổi nguyên phát tiên đoán thất bại làm dính màng phổi bằng iodopovidone ở bệnh nhân tràn dịch màng phổi ác tính thứ phát lượng nhiều. ABSTRACT PREDICTIVE FACTORS OF FAILURE IN IODOPOVIDONE OR TALC SLURRY PLEURODESIS IN MASSIVE SECONDARY MALIGNANT PLEURAL EFFUSIONS PATIENTS Nguyen Huu Lan, Dang Van Phuoc * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 - Supplement of No 1 - 2009: 108 - 115 Background - objectives: Pleurodesis is the one of the best options for the management of symptomatic, recurent patients with malignant pleural effusion. The study’s purpose is to determination of predictive factors in iodopovidone or talc slurry pleurodesis failure in massive secondary malignant pleural effusions patients. Methods: 216 patients with massive malignant pleural effusions were prospectively assessed from June 2005 to June 2008 in C6 ward, Phạm Ngọc Thạch Hospital. The patients were randomized to receive either 20mL 10% iodopovidone or 5g talc diluted in 60mL saline solution 0.9% through the chest tube. Patients were evaluated 48h after instillation of sclerosing agents. The intervention was scored as “successful” if pleural fluid output from the chest tube is < 150mL in 24h. All other outcomes were scored as “unsuccessful”. * BV. Phạm Ngọc Thạch ** Bộ môn Nội – Đại học Y Dược TP.HCM Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ bản của Số 1 * 2009 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 2 Results: The successful rates of initial iodopovidone and talc slurry pleurodesis were 71% and 80.2% respectively. The independent prognosticator of talc slurry pleurodesis failure was pleural fluid glucose < 3.3mmol/L (p = 0.02). Those of iodopovidone pleurodesis failure were age < 60-year-old (p = 0.02), pleural effusion volume > 2,8L (p = 0.01), and primary lung cancer (p = 0.03). Conclusions: Pleural fluid glucose concentration < 3.3mmol/L is the predictor of talc slurry pleurodesis failure in massive secondary malignant pleural effusions patients. Age 2.8L, and primary lung cancer are the predictives of iodopovidone pleurodesis failure in massive secondary malignant pleural effusions patients. ĐẶT VẤN ĐỀ Tràn dịch màng phổi ác tính là vấn đề lâm sàng thường gặp(14, 52). Khoảng 50% ung thư di căn màng phổi phát triển tràn dịch màng phổi ác tính (30,34,46). Hầu hết tràn dịch màng phổi ác tính không đáp ứng với hóa trị liệu toàn thân (13,18,39,49). Chọc tháo dịch hay đặt ống dẫn lưu màng phổi làm giảm nhanh triệu chứng khó thở, đau ngực, ho do tràn dịch màng phổi gây nên, nhưng tỷ lệ tái phát tràn dịch màng phổi có thể lên đến 100% sau 1 tháng (6,19,32,50). Chọc tháo dịch màng phổi nhiều lần gây cạn kiệt protein, dịch, điện giải, làm xấu dần tổng trạng của bệnh nhân(8,39,40,49), làm tăng nguy cơ xuất hiện các biến chứng như tràn mủ màng phổi, tràn khí màng phổi(6,13,50). Làm dính màng phổi dường như là điều trị chọn lựa tốt nhất hiện nay để ngăn ngừa tái phát tràn dịch màng phổi ác tính (14). Tuy nhiên, làm dính màng phổi là thủ thuật có biến chứng(29). Có nhiều hoá chất được sử dụng làm dính màng phổi. Talc là chất được các hướng dẫn quốc tế khuyến cáo sử dụng(6,16), được sử dụng nhiều nhất (2,18), dễ tìm(4,18), rẻ tiền (2,4), có chi phí-hiệu quả điều trị tốt nhất (39). Iodopovidone hiện được quan tâm nhiều nhờ tính hiệu quả trong kiểm soát tràn dịch màng phổi ác tính, an toàn, dễ tìm, rẻ tiền(3,14,53), có khả năng là chất làm dính màng phổi hiệu quả- an toàn tốt nhất (3), có nhiều khả năng trở thành tác nhân chọn lựa làm dính màng phổi (3,53). Tiên lượng của bệnh nhân tràn dịch màng phổi ác tính rất xấu(13,18,30,36,39,44,47). Trung vị thời gian sống thêm sau làm dính màng phổi thay đổi theo từng nghiên cứu(10,23,24,25,48). Thời gian sống thêm của bệnh nhân làm dính màng phổi thành công tốt hơn bệnh nhân làm dính màng phổi thất bại(51). Nhưng cho đến nay, không có tham số lâm sàng hay sinh hóa nào đáng tin cậy, để dự báo trước kết quả làm dính màng phổi ở từng cá thể(16,27). Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm xác định các yếu tố tiên đoán thất bại làm dính màng phổi bằng iodopovidone hoặc talc ở bệnh nhân tràn dịch màng phổi ác tính thứ phát lượng nhiều. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Chúng tôi thực hiện thử nghiệm lâm sàng chứng ngẫu nhiên không mù, cho 216 bệnh nhân ≥ 18 tuổi, nhập bệnh viện Phạm Ngọc Thạch từ tháng 6.2005 đến tháng 6.2008, bị tràn dịch màng phổi ác tính thứ phát lượng nhiều (thể tích tràn dịch màng phổi ≥ 1L), không có khả năng hóa trị ung thư và/hoặc xạ trị hay vẫn còn tràn dịch màng phổi sau hóa trị ung thư và/hoặc xạ trị. Sau khi tháo hết dịch qua ống dẫn lưu màng phổi, phổi nở ra hoàn toàn, triệu chứng lâm sàng giảm so vơí trước khi đặt ống dẫn lưu màng phổi, chỉ số Karnofsky ≥ 60%, PaO2 ≥ 60 mmHg, hoặc SpO2 ≥ 90%, không có thai và/hoặc đang cho con bú. Ở lần chọc tháo dịch màng phổi đầu tiên sau nhập viện, làm xét nghiệm LDH, protid, albumin, glucose, công thức tế bào, tìm tế bào lạ trong dịch màng phổi. Đồng thời lấy máu làm xét nghiệm LDH, protid, albumin, glucose. Thực hiện các xét nghiệm chẩn đoán như chụp X quang lồng ngực, sinh thiết màng phổi kín, soi phế quản, sinh thiết niêm mạc phế quản tại vị trí nghi có tổn thương, sinh thiết hạch ngoại vi phì đại nếu có, siêu âm bụng tổng quát. Tại các lần khám khi nhập viện, sau tháo hết dịch qua ống dẫn lưu màng phổi, trước khi bơm thuốc làm dính màng phổi, ghi nhận thân nhiệt, Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ bản của Số 1 * 2009 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 3 mạch, huyết áp, SpO2, nhịp thở, đánh giá mức độ đau ngực bằng thang điểm hiển thị số (Visual Analog Scale:VAS), mức độ khó thở bằng thang điểm Borg, thang điểm Sadoul, tình trạng hoạt động cơ thể (Performance status) của bệnh nhân theo thang điểm Karnofsky và thang điểm WPS (WHO’Performance Scale). Bệnh nhân được chọn ngẫu nhiên vào hai nhóm điều trị: hoặc bơm talc nhũ tương (đã được tiệt trùng bằng nhiệt 132oC trong 6 giờ) hoặc, bơm iodopovidone qua ống dẫn lưu màng phổi. Sau đặt ống dẫn lưu tháo hết dịch màng phổi, khi X quang lồng ngực cho thấy phổi đã nở ra hoàn toàn, sử dụng midazolam 5mg (tiêm tĩnh mạch), paracetamol 1g (truyền tĩnh mạch). 15 phút sau, bơm 5g bột talc y khoa đã được hấp vô trùng và lidocain 2mg/kg cân nặng, pha trong 60mL nước muối sinh lý hoặc, 20mL iodopovidone 10% vô trùng và lidocain 2mg/kg cân nặng, pha trong 60mL nước muối sinh lý để bơm vào khoang màng phổi. Sau khi bơm tác nhân gây dính vào khoang màng phổi, ống dẫn lưu được kẹp lại, bệnh nhân xoay trở theo 6 hướng (nằm ngửa, nằm sấp, nằm nghiêng phải, nằm nghiêng trái, ngồi thẳng lưng, nằm đầu thấp), mỗi 10 phút, trong vòng 2 giờ. Sau khi tháo kẹp ống dẫn lưu, duy trì áp lực hút qua ống dẫn lưu là –20cmH2O. 4 giờ sau bơm thuốc, truyền tĩnh mạch paracetamol 1g. 48 giờ sau khi bơm hóa chất vào khoang màng phổi, nếu lượng dịch chảy ra qua ống dẫn lưu màng phổi < 150mL/24 giờ, kẹp ống dẫn lưu màng phổi trong 24 giờ, chụp X quang lồng ngực thẳng kiểm tra không có tràn khí màng phổi, sẽ tiến hành rút ống dẫn lưu màng phổi. Tiêu chí đánh giá kết quả làm dính màng phổi sau 48 giờ bơm chất gây dính vào khoang màng phổi: Thất bại: nếu lượng dịch chảy ra qua ống dẫn lưu màng phổi ≥ 150mL/24 giờ. Thành công: nếu lượng dịch chảy ra qua ống dẫn lưu màng phổi < 150mL/24 giờ. Chúng tôi sử dụng phép kiểm chi bình phương để so sánh tỉ lệ khác biệt cho các biến định tính, và phép kiểm Mann-Whitney cho các biến định lượng. Tất cả các phương pháp kiểm định giả thuyết được thực hiện bằng cách sử dụng kiểm định 2 bên (two-sided alternatives). Ngưỡng ý nghĩa là 0,05 (p < 0,05) để chấp nhận hay bác bỏ giả thuyết thống kê. Phân tích đa biến để tìm các yếu tố tiên đoán nguy cơ thất bại làm dính màng phổi dựa vào mô hình hồi quy logistic. Tất cả các biến có liên quan ý nghĩa thống kê trong phân tích đơn biến hoặc p < 0,25 được đưa vào mô hình đa biến, được hiệu chỉnh với tuổi, và giới tính. Ước tính nguy cơ được biểu diễn bằng tỉ số chênh và khoảng tin cậy 95%. Tất cả phân tích được thực hiện bằng phần mềm thống kê STATA 8.0 KẾT QUẢ Tham gia vào nghiên cứu có 107 (49,5%) bệnh nhân nam, 109 (50,5%) bệnh nhân nữ, tuổi trung bình 63 ± 13 tuổi (từ 31 tuổi đến 91 tuổi), 116 (53,7%) bệnh nhân làm dính màng phổi bằng talc nhũ tương, 100 (46,3%) bệnh nhân làm dính màng phổi bằng iodopovidone. Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê của các tham số nghiên cứu trong nhóm làm dính màng phổi lần 1 bằng talc hay iodopovidone, ngoại trừ số lượng tế bào đơn nhân trong dịch màng phổi của nhóm bệnh nhân làm dính màng phổi bằng talc thấp hơn nhóm bệnh nhân làm dính màng phổi bằng iodopovidone (185 ± 421/mm3 so với 205 ± 288/mm3, p < 0,05). Có 52 bệnh nhân thất bại sau bơm thuốc lần 1, bao gồm 23 bệnh nhân làm dính màng phổi bằng talc, 29 bệnh nhân làm dính màng phổi bằng iodopovidone. Tỷ lệ thành công của làm dính màng phổi lần 1 bằng iodopovidone và talc nhũ tương theo thứ tự là 71% và 80,2% (p = 0,12). Bảng 1, 2, 3 theo thứ tự trình bày kết quả phân tích đa biến các yếu tố nguy cơ thất bại làm dính màng phổi lần 1, các yếu tố nguy cơ thất bại làm dính màng phổi lần 1 bằng talc và bằng iodopovidone. Bảng 1: Phân tích đa biến các yếu tố dự đoán thất bại LDMP lần 1 Đặc tính lâm sàng và cận lâm sàng RR khoảng tin cậy 95% p LDMP bằng talc 0,5 0,25 - 0,97 0,046 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ bản của Số 1 * 2009 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 4 Bệnh nhân < 60 tuổi 2,5 1,28 - 5,04 0,008 Giới tính nam 1,6 0,79 - 3,16 0,19 Thể tích tràn dịch màng phổi > 2,8L 3,1 1,55 - 6,28 0,001 Thứ phát sau ung thư phế quản- phổi 7,2 1,59 - 32,94 0,01 Talc: talc nhũ tương, RR: nguy cơ tương đối, LDMP: làm dính màng phổi. Bảng 2: Phân tích đa biến các yếu tố dự đoán thất bại LDMP bằng talc nhũ tương lần 1 Đặc tính lâm sàng và cận lâm sàng RR khoảng tin cậy 95% p Giới tính nam 1,1 0,40 – 3,16 0,83 Bệnh nhân < 60 tuổi 1,4 0,52 - 3,59 0,53 Glucose DMP < 3,3mmol/L 3,6 1,23 - 10,48 0,02 Talc: talc nhũ tương, RR: nguy cơ tương đối, DMP: dịch màng phổi, LDMP: làm dính màng phổi. Bảng 3: Phân tích đa biến các yếu tố dự đoán thất bại LDMP bằng iodopovidone lần 1 Đặc tính lâm sàng và cận lâm sàng RR khoảng tin cậy 95% p Giới tính nam 1,6 0,59 - 4,25 0,36 Bệnh nhân < 60 tuổi 3,1 1,16 - 8,44 0,02 Thể tích tràn dịch màng phổi > 2,8L 3,8 1,38 - 10,63 0,01 Thứ phát sau ung thư phế quản-phổi 10,5 1,20 - 91,52 0,03 RR: nguy cơ tương đối, LDMP: làm dính màng phổi. BÀN LUẬN Mặc dù phân tích đơn biến cho thấy kết quả làm dính màng phổi lần 1 bằng iodopovidone thấp hơn talc không có ý nghĩa thống kê (p = 0,12). Nhưng khi đưa vào mô hình phân tích đa biến được hiệu chỉnh với các yếu tố khác, iodopovidone là yếu tố làm tăng nguy cơ thất bại của làm dính màng phổi lần 1 lên 2 lần (p = 0,046). Điều này cho thấy talc hiệu quả hơn iodopovidone trong kiểm soát tràn dịch màng phổi ác tính. Các yếu tố khác như bệnh nhân dưới 60 tuổi, thể tích tràn dịch màng phổi trên 2,8L, ung thư phế quản phổi nguyên phát có tương quan độc lập với kết quả làm dính màng phổi. Theo y văn thế giới, nồng độ glucose dịch màng phổi < 3,3mmol/L, pH dịch màng phổi < 7,2 là các giá trị tiên đoán tỷ lệ thành công thấp của phương pháp làm dính màng phổi(16,27). Thông thường, dịch màng phổi có pH thấp cũng có glucose thấp và LDH cao(35). Một số nghiên cứu cho thấy khả năng thành công của phương pháp làm dính màng phổi thấp khi pH dịch màng phổi thấp(21,22,37,42,45). Trong nhiều tình huống, đo glucose dịch màng phổi được sử dụng thay thế cho đo pH dịch màng phổi(11). Theo Shan, có mối liên hệ trực tiếp giữa nồng độ glucose dịch màng phổi và pH dịch màng phổi trong tràn dịch màng phổi ác tính. Khi nồng độ glucose dịch màng phổi thấp, pH dịch màng phổi thấp. Khi nồng độ glucose dịch màng phổi bình thường, pH dịch màng phổi bình thường. Trong hầu hết các truờng hợp, ngưỡng glucose dịch màng phổi 3,3mmol/L (60mg/dL) có thể được sử dụng tương tự ngưỡng pH dịch màng phổi 7,3 trong chẩn đoán, tiên lượng, thông tin điều trị cho bệnh nhân tràn dịch màng phổi ác tính(42). Nồng độ glucose dịch màng phổi thấp có khả năng chỉ ra 2 bất thường đồng tồn tại: màng phổi dày và thâm nhiễm dẫn đến suy yếu quá trình khuếch tán glucose đi vào khoang màng phổi, cộng với gia tăng hoạt động chuyển hóa dẫn đến gia tăng sử dụng glucose bên trong khoang màng phổi(9). Bệnh nhân tràn dịch màng phổi ác tính có glucose dịch màng phổi thấp thường luôn tìm thấy tế bào ác tính trong dịch màng phổi(37,42), hay có mô ác tính trong mẫu sinh thiết màng phổi hay cả hai xét nghiệm này đều dương tính(42). Theo Rodriguez-Panadero, nồng độ glucose dịch màng phổi thấp (< 3,3mmol/L), pH dịch màng phổi thấp (< 7,35), có tương quan mạnh với mức độ lan rộng của khối u, quan sát được qua soi lồng ngực(38). Theo Marchi, tế bào trung biểu mô, mặc dù bị tổn thương bởi talc, có thể có vai trò tích cực trong phản ứng viêm màng phổi của quá trình gây dính màng phổi bằng talc(31). Khi có khối u xâm lấn bao phủ trung biểu mô thì việc gây dính màng phổi kém hiệu quả, điều này nhấn mạnh lại vai trò then chốt của tế bào trung biểu mô trong việc gây xơ hoá màng phổi(43). Trong nghiên cứu của chúng tôi, Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ bản của Số 1 * 2009 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 5 nồng độ glucose dịch màng phổi thấp (< 3,3mmol/L), làm tăng nguy cơ thất bại làm dính màng phổi bằng talc nhũ tương lên gấp 3,6 lần (p = 0,02). Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy không có mối tương quan có ý nghĩa thống kê giữa nồng độ glucose dịch màng phổi với kết quả làm dính màng phổi bằng iodopovidone. Trong các nghiên cứu bơm Corynebacterium parvum vào khoang màng phổi bị di căn ác tính có triệu chứng, cũng ghi nhận glucose dịch màng phổi thấp không có giá trị tiên đoán khả năng thất bại cao của phương pháp làm dính màng phổi(7,17). Chúng tôi ghi nhận các báo cáo trong y văn thế giới liên quan đến giá trị tiên đoán thất bại làm dính màng phổi của pH dịch màng phổi và glucose dịch màng phổi là các nghiên cứu làm dính màng phổi bằng talc(37,45), tetracycline(42), hay trong các nghiên cứu phân tích gộp không có iodopovidone(21,22). Ngay cả khi làm dính màng phổi bằng bơm talc bột khô qua soi lồng ngực, Aelony và cộng sự nhận thấy bơm talc bột khô qua soi lồng ngực làm dính màng phổi thành công trong 88% trường hợp tràn dịch màng phổi ác tính cho dù pH dịch màng phổi thấp (≤ 7,3) (1). Trong nghiên cứu của Crnjac, khi pH dịch màng phổi > 7,3, không có khác biệt về tỷ lệ làm dính màng phổi thành công bằng talc nhũ tương so với cào xước màng phổi. Khi pH dịch màng phổi < 7,3, tỷ lệ làm dính màng phổi thành công bằng talc nhũ tương và bằng cào xước màng phổi khác nhau (theo thứ tự là 55% và 81%), nhưng không có ý nghĩa thống kê (p = 0,07)(12). Haddad nhận thấy thể tích tràn dịch màng phổi < 0,9L, đánh giá trong lần đầu tiên chọc tháo hay dẫn lưu dịch màng phổi, có tương quan độc lập với thời gian sống thêm không có tràn dịch màng phổi tái phát sau làm dính màng phổi bằng talc nhũ tương hay bleomycin(20). Nghiên cứu của chúng tôi thu dung các trường hợp tràn dịch màng phổi lượng nhiều > 1L và, chúng tôi ghi nhận có mối tương quan độc lập giữa kết quả làm dính màng phổi và thể tích tràn dịch màng phổi, nhưng với thể tích tràn dịch màng phổi lớn hơn ghi nhận trong nghiên cứu của Haddad. Khi thể tích tràn dịch màng phổi > 2,8L, nguy cơ thất bại làm dính màng phổi bằng iodopovidone lần 1 tăng lên gấp 3,8 lần (p = 0,01). Ngược lại, mặc dù thực hiện làm dính màng phổi bằng talc nhũ tương cho một số lượng bệnh nhân lớn hơn (116 bệnh nhân), nhưng chúng tôi không thấy có mối tương quan độc lập giữa thể tích tràn dịch màng phổi và kết quả làm dính màng phổi bằng talc nhũ tương. Rodriguez-Panadero không thấy có mối tương quan giữa thể tích tràn dịch màng phổi và mức độ lan rộng của tổn thương di căn ác tính trong khoang màng phổi(37). Theo Shan, xâm lấn ác tính hệ thống dẫn lưu bạch huyết hoặc của màng phổi thành và/hoặc của trung thất, là cơ chế chính gây tràn dịch ở khoang màng phổi bị di căn ung thư(41). Light gợi ý vai trò của gia tăng tạo dịch màng phổi, nhưng đồng thời cũng nhấn mạnh đến giảm khả năng thoát dịch màng phổi qua dẫn lưu mạch bạch huyết trong quá trình tích tụ dịch màng phổi (28). Nghĩa là thể tích tràn dịch màng phổi phụ thuộc chủ yếu vào tổn thương hệ thống dẫn lưu bạch huyết của màng phổi thành và/hoặc của trung thất do di căn ác tính, chứ không phải mức độ lan rộng của tổn thương di căn ác tính trong khoang màng phổi. Chúng tôi giả thuyết rằng cơ chế làm dính màng phổi bằng iodopovidone khác với talc, vì thế không phụ thuộc vào nồng độ glucose dịch màng phổi (hay mức độ lan rộng của tổn thương di căn ác tính trong khoang màng phổi). Do đó, kết quả làm dính màng phổi bằng iodopovidone cho bệnh nhân tràn dịch màng phổi ác tính không phụ thuộc vào nồng độ glucose dịch màng phổi (hay mức độ lan rộng của tổn thương di căn ác tính trong khoang màng phổi). Chúng tôi ghi nhận nguy cơ thất bại làm dính màng phổi lần 1 được đánh giá sau 48 giờ bơm iodopovidone vào khoang màng phổi tăng gấp 10,5 lần (p = 0,03), nếu bệnh nhân bị tràn dịch màng phổi thứ phát sau ung thư phế quản- phổi. Trong nghiên cứu phân tích gộp của Agarwal, các tác giả cho rằng kết quả làm dính Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ bản của Số 1 * 2009 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 6 màng phổi bằng iodopovidone không phụ thuộc vào loại bệnh lý màng phổi (p = 0,17). Tuy nhiên, tác giả chỉ so sánh giữa bệnh lý tràn dịch màng phổi với tràn khí màng phổi(4). Dresler và cộng sự có ghi nhận bệnh nhân tràn dịch màng phổi ác tính do ung thư phổi hay ung thư vú, tỷ lệ làm dính màng phổi thành công sau 1 tháng đối với nhóm talc bột khô cao hơn nhóm bơm talc nhũ tương (p=0,02). Tuy nhiên, tác giả không so sánh trên cùng một tác nhân giống nhau, tỷ lệ làm dính màng phổi thành công có khác nhau giữa các loại ung thư nguyên phát khác nhau(15). Tuổi bệnh nhân được đề cập đến trong những nghiên cứu làm dính màng phổi bằng Corynebacterium parvum(7,17), talc(37,38) hay tetracycline(42). Không thấy các tác giả nói đến các yếu tố này như những giá trị tiên đoán kết quả làm dính màng phổi(7,17,37,38,42). Các nghiên cứu làm dính màng phổi bằng iodopovidone cũng không thấy đề cập đến yếu tố tiên đoán kết quả làm dính màng phổi(2,4,33). Kết quả làm dính màng phổi bằng talc hay bằng iodopovidone có các yếu tố tiên đoán kết quả làm dính màng phổi khác nhau. Điều này sẽ giúp chọn lựa tác nhân làm dính màng phổi cho từng trường hợp cụ thể. Khi bệnh nhân có nồng độ glucose dịch màng phổi < 3,3mmol/L, iodopovidone được chọn làm tác nhân gây dính màng phổi. Khi bệnh nhân dưới 60 tuổi, thứ phat sau ung thư phổi, có thể tích tràn dịch màng phổi > 2,8L, nên sử dụng talc gây dính màng phổi. Khi bệnh nhân không có các yếu tố nguy cơ thất bại làm dính màng phổi với talc lẫn iodopovidone, chúng tôi cho rằng nên chọn bơm talc vào khoang màng phổi bị tràn dịch ác tính. Ngày nay, phản ứng của tế bào ác tính với bột talc không được quan tâm trong các nghiên cứu làm dính màng phổi. Bởi vì vai trò của bơm talc vào khoang màng phổi chỉ là điều trị triệu chứng. Một tác nhân hoá trị lý tưởng sẽ tác động trên những tế bào ác tính nhưng không làm hại tế bào bình thường. Người ta đã tìm thấy bằng chứng bột talc gây quá trình tự tiêu tế bào hoặc cái chết được lên chương trình của những tế bào trung biểu mô ác tính(5), và tế bào ung thư phổi loại biểu mô tuyến (26), nhưng không gây hại đối với tế bào trung biểu mô màng phổi bình thường(5,26). Phản ứng này thú vị, do một số tác nhân được dùng trong hóa trị, có tác dụng tiêu diệt tế bào ung thư bởi cơ chế gây tự tiêu tế bào. Cơ chế này và hình thái chết tế bào đóng vai trò quan trọng trong điều trị bệnh lý ác tính. Talc là chất hóa học không độc hại, là tác nhân gây dính màng phổi, có đặc tính gây ra hiện tượng tự tiêu của tế bào trung biểu mô ác tính, và tế bào ung thư phổi loại biểu mô tuyến. Vì vậy, bột talc có tác dụng ngăn chặn và giảm kích thước của khối u. Những thuốc chống tế bào ung thư có tác dụng làm dính màng phổi như doxorubicin, cisplatin và cyclophosphamide cũng có thể dẫn đến quá trình tự tiêu của những tế bào ác tính. Có thể ở những giai đoạn sớm của bệnh lý màng phổi, diện tích và kích thước của khối u còn nhỏ, talc có thể bao phủ một vùng tương đối rộng trên khối u. Khi kích thước khối u lớn, talc không có hiệu quả ở vùng sâu của khối u. Vì vậy, quá trình tự tiêu sẽ diễn ra ở phần nông hơn của khối u(5,26). Theo Agarwal, cách thức tác động của iodopovidone trong quá trình làm dính màng phổi chưa được biết rõ, có thể liên quan đến pH thấp của dung dịch gây dính màng phổi, có thể liên quan đến đặc tính oxy hoá mạnh và độc tế bào của iodine, vốn là một chất có thể tạo ra phản ứng viêm mạnh. Về mặt lý thuyết, trong tác dụng làm dính màng phổi, cơ chế hoạt động của iodopovidone có thể tương tự như talc, nghĩa là tạo ra yếu tố tăng trưởng nguyên bào sợi. Cũng có khả năng iodopovidone hoạt động như tác nhân độc tế bào trên những loại tế bào ác tính(3). Vì vậy, xét riêng đặc tính đã được biết rõ của talc về khả năng tiêu diệt tế bào ung thư và không làm hại tế bào trung biểu mô bình thường, chúng tôi ưu tiên chọn talc làm dính màng phổi cho bệnh nhân tràn dịch màng phổi ác tính lượng nhiều. Ngoài ra, xét trên tổng 2 lần bơm thuốc vào khoang màng phổi, talc hiệu quả hơn iodopovidone trong tác dụng kiểm soát tràn dịch màng phổi ác tính. Tỷ lệ làm dính màng Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ bản của Số 1 * 2009 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 7 phổi thành công bằng talc cao hơn iodopovidone một cách có ý nghĩa thống kê vào tháng thứ 1 và tháng thứ 6 (theo thứ tự p < 0,04 và p < 0,03). Vì vậy, xét trên hiệu quả điều trị, chúng tôi nhận thấy nên ưu tiên chọn talc làm chất gây dính màng phổi cho bệnh nhân tràn dịch màng phổi ác tính lượng nhiều. KẾT LUẬN Qua nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng chứng ngẫu nhiên không mù trên 216 bệnh nhân tràn dịch màng phổi ác tính thứ phát lượng nhiều, được làm dính màng phổi bằng talc nhũ tương (116 bệnh nhân) hoặc iodopovidone (100 bệnh nhân), chúng tôi nhận thấy các yếu tố tiên đoán thất bại làm dính màng phổi bằng talc nhũ tương là glucose dịch màng phổi < 3,3mmol/L. Các yếu tố tiên đoán thất bại làm dính màng phổi bằng iodopovidone là tràn dịch màng phổi ở bệnh nhân dưới 60 tuổi, thứ phát sau ung thư phổi, thể tích tràn dịch màng phổi > 2,8L. Talc nhũ tương hiệu quả hơn iodopovidone trong tác dụng làm dính màng phổi cho bệnh nhân tràn dịch màng phổi ác tính thứ phát lượng nhiều. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Aelony Y., King R.R., Boutin C. (1998), “Thoracoscopic talc poudrage in malignant pleural effusions: effective pleurodesis despite low pleural pH”, Chest, 113, pp. 1007 – 1012. 2. Agarwal R, Aggarwal AN, Gupta D. (2006), “Efficacy and safety of iodopovidone pleurodesis through tube thoracostomy”, Respirology, 11(1), pp. 105-108. 3. Agarwal R. (2007), “Iodopovidone: An inexpensive and effective agent for chemical pleurodesis”, Lung Cancer, 55, pp. 253-254. 4. Agarwal R., Aggarwal A.N., Gupta D., Jindal S.K. (2006), “Efficacy and safety of iodopovidone in chemical pleurodesis: a meta-analysis of observational studies”, Respir Med, 100(11), pp. 2043-2047. 5. Antony V.B. (1999), “Pathogenesis of malignant pleural effusions and talc pleurodesis”, Pneumologie, 53, pp. 493-498. 6. Antunes G., Neville E., Duffy J., Ali N. (2003), “BTS guidelines for the Management of malignant pleural effusions”, Thorax. 58 (Suppl II), pp. ii29-ii38. 7. Bilaceroglu S., Cagirici U., Perim K. (1998), “Corynebacterium parvum pleurodesis and survival is not significantly influenced by pleural pH and glucose level”, Monaldi Arch Chest Dis, 53, pp. 14-22. 8. Brega-Massone P.P., Lequaglie C., Magnani B., Ferro F., Cataldo I. (2004), “Chemical pleurodesis to improve patients’ quality of life in the management of malignant pleural effusion”, Surg Laparosc Percutan Tech, 14, pp. 73-79. 9. Broaddus V.C., Light R.W. (2000), “General principles and diagnostic approach”, Textbook of Respiratory Medicine, W.B. Saunders, pp. 1995–2112. 10. Burrows C.M., Mathews C., Colt H.G. (2000) “Predicting survival in patients with recurrent symptomatic malignant pleural effusions. An assessment of the prognostic values of physiologic, morphologic, and quality of life measures of extent of disease”, Chest, 117, pp. 73-78. 11. Cheng D.S., Rodriguez R.M., Rogers J., Wagster M., Starnes D.L., Light R.W. (1998), “Comparison of pleural fluid pH values obtained using blood gas machine, pH meter, and pH indicator strip”, Chest, 114(5), pp. 1368-1372 12. Crnjac A., Sok M., Kamenik M. (2004), “Impact of pleural effusions pH on the efficacy of thoracoscopic mechanical pleurodesis in patients with breast carcinoma”, European Journal of Cardio-thoracic Surgery, 26, pp. 432-436. 13. Diacon A.H., Wyser C., Bolliger C.T., Tamm M., Pless M., Perruchoud A.P., Solèr M., (2000), “Prospective Randomized Comparison of Thoracoscopic Talc Poudrage under Local Anesthesia versus Bleomycin Instillation for Pleurodesis in Malignant Pleural Effusions”, Am. J. Respir. Crit. Care Med., 162, pp. 1445-1449. 14. Dikensoy O., Light R.W. (2005), “Alternative widely available, inexpensive agents for pleurodesis”, Curr Opin Pulm Med, 11(4), pp. 340-344. 15. Dresler C.M., Olak J., Herndon J.E. II, Richards W.G., Scalzetti E., Fleishman S.B., Kernstine K.H., Demmy T., Jablons D.M., Kohman L., Daniel T.M., Haasler G.B., Sugarbaker D.J. (2005), “Phase III intergroup study of talc poudrage vs talc slurry sclerosis for malignant pleural effusion”, Chest, 127(3), pp. 909-915. 16. European Respiratory Society, American Thoracic Society (2001), “Management of malignant pleural effusions”, Eur Respir J, 18, pp. 402-419. 17. Foresti V., Scolari N., Villa A. (1990) “Malignant pleural effusions: meaning of pleural-fluid pH determination”, Oncology, 47, pp. 62-64. 18. Genofre E.H., Marchi E., Vargas F.S. (2007), “Inflammation and clinical repercussions of pleurodesis induced by intrapleural talc administration ”, Clinics, 62(5), pp. 627-634. 19. Goodman A., Davies C.W.H. (2006), “Efficacy of short-term versus long-term chest tube drainage following talc slurry pleurodesis in patients with malignant pleural effusion: A randomized trial”, Lung Cancer, 54, pp. 51-55. 20. Haddad F.J., Younes R.N., Gross J.L., Deheinzelin D. (2004), “Pleurodesis in patients with malignant pleural effusion: talc slurry or bleomycin? Results of prospective randomized trial”, World J. Surg., 28, pp. 749-754. 21. Heffner J.E., Heffner J.N., Brown L.K. (2003), “Multilevel and Continuous Pleural Fluid pH Likelihood Ratios for Evaluating Malignant Pleural Effusions”, Chest, 123 (6), pp. 1887–1894. 22. Heffner J.E., Nietert P.J., Barbieri C. (2000), “Pleural Fluid pH as a Predictor of Pleurodesis Failure. Analysis of Primary Data”, Chest, 117, pp. 87-95. 23. Heffner J.E., Nietert P.J., Barbieri C. (2000), “Pleural Fluid pH as a Predictor of survival for patients with malignant pleural effusions”, Chest, 117, pp. 79-86. 24. Kishi K., Homma S., Sakamoto S., Kawabata M., Tsuboi E., Nakata K., Yoshimura. (2004), “Efficacious pleurodesis with OK-423 and doxorubicin against malignant pleural effusions”, Eur Respir J, 24, pp. 263-266. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ bản của Số 1 * 2009 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 8 25. Laisaar T., Palmister V., Vooder T., Umbleja T. (2006), “Life expectancy of patients with malignant pleural effusion treated with video-assisted thoracoscopic talc pleurodesis”, Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery, 5, pp. 307- 310. 26. Lee P., Li S., Lo C., Aw S. E. (2006), “Talc for malignant pleural effusion: does it cause apoptosis of cancer cells in vitro?”, Chest Meeting Abstracts, 130, pp. 282S. 27. Lee Y.C.G., Light R.W. (2004), “Management of malignant pleural effusions”, Respirology, 9, pp. 148-156. 28. Light R.W., Hamm H. (1997), “Malignant pleural effusion: would the real cause please stand up?”, Eur Respir J, 10, pp. 1701–1702 29. Light R.W., Vargas F.S. (1997), “Pleural Sclerosis for the Treatment of Pneumothorax and Pleural Effusion”, Lung, 175, pp. 213-223. 30. Luh S.P., Chen C.Y., Tzao C.Y. (2006), “Malignant pleural effusion treatment outcomes: Pleurodesis via video-assisted thoracic surgery (VATS) versus tube thoracostomy”, Thorac Cardiov Surg, 54, pp. 332-336. 31. Marchi E., Vargas F.S., Acencio M.M., Antonangelo L., Genofre E.H., Teixeira L.R. (2006), “Evidence that mesothelial cells regulate the acute inflammatory response in talc pleurodesis”, Eur Respir J, 28, pp. 929-932. 32. Neragi-Miandoab S. (2006), “Malignant pleural effusions, current and evolving approaches for its diagnosis and management”, Lung Cancer, 54, pp. 1-9. 33. Olivares-Torres C.A., Laniado-Laborin R., Chavez-Garcia C., Leon-Gastelum C., Reyes-Escamilla A., Light R.W. (2002), “Iodopovidone pleurodesis for recurrent pleural effusions”, Chest, 122(2), pp. 581-583. 34. Paschoalini M. da S., Vargas F.S., Marchi E., Pereira J.R., Jatene F.B., Antonangelo L., Light R.W. (2005), “Prospective randomized trial of silver nitrate vs talc slurry in pleurodesis for symptomatic malignant pleural effusions”, Chest, 128(2), pp. 684-689. 35. Potts D.E., Willcox M.A., Good J.T.Jr., Taryle D.A., Sahn S.A. (1978), “The acidosis of low-glucose pleural effusions”, Am Rev Respir Dis, 117(4), pp. 665-671 36. Putnam J.B.Jr., Walsh G.L., Swisher S.G., Roth J.A., Suell D.M., Vaporciyan A.A., Smythe W.R., Merriman K.W., Deford L.L. (2000), “Outpatient Management of malignant pleural effusions by a Chronic Indwelling Pleural Catheter”, Ann Thorac Surg, 69, pp. 369-375. 37. Rodriguez-Panadero J., Lopez Mejias J. (1989), “Low Glucose and pH Levels in Malignant Pleural Effusions. Diagnostic significance and prognostic value in respect to pleurodesis”, Am Rev Respir Dis,139, pp. 663-667. 38. Rodriguez-Panadero J., Lopez Mejias J. (1989), “Survival time of patients with pleural metastatic carcinoma predicted by glucose and pH studies”, Chest, 95, pp. 320-324. 39. Rodriguez-Panadero P., Janssen J.P., Astoul P. (2006), “Thoracoscopy: general overview and place in the diagnosis and management of pleural effusion”, Eur Respir J, 28, pp. 409-421 40. Sahin, nl M., Akkaya A., rnek Z. (2001), “The value of small- bore catheter Thoracostomy in the treatment of malignant pleural effusions”, Respiration, 68, pp. 501-505. 41. Sahn S.A. (1997), “Pleural diseases related to metastatic malignancies”, Eur Respir J, 10, pp. 1907–1913 42. Sahn S.A., Good J.T. Jr. (1988), “Pleural fluid pH in malignant effusions. Diagnostic, prognostic, and therapeutic implications”, Ann Intern Med, 108, pp. 345–349 43. Sahn S.A., Light R.W. (2000), “Pro/Con Editorials: Talc should/should not be used for pleurodesis”, Am J Respir Crit Care Med, 162, pp. 2023-2026. 44. Shan S.A. (2001), “Malignant Pleural Effusions”, Seminar in Respiratory and Critical Care Medicine, 22, pp. 607-615. 45. Sanchez-Armengol A., Rodriguez-Panadero F. (1993), “Survival and talc pleurodesis in metastatic pleural carcinoma, revisited. Report of 125 cases”, Chest, 104, pp. 1482-1485. 46. Shaw P., Agarwal R. (2004), “Pleurodesis for malignant pleural effusions”, ACP J Club, 141(2), pp. 43. 47. Shoji T., Tanaka F., Yanagihara K., Inui K, Wada H. (2002), “Phase II Study of Repeated Intrapleural Chemotherapy Using Implantable Access System for Management of Malignant Pleural Effusion, Chest, 121, pp. 821-824. 48. Spiegler P.A., Hurewitz A.N., Groth M.L. (2003), “Rapid Pleurodesis for malignant Pleural Effusions”, Chest, 123, pp. 1895-1898. 49. Stefani A, Natali P, Casali C, Morandi U. (2006), “Talc poudrage versus talc slurry in the treatment of malignant pleural effusion. A prospective comparative study”, Eur J Cardiothorac Surg, 30(6), pp. 827-832. 50. Tassi G.F., Cardillo G., Marchetti G.P., Carleo F., Martelli M. (2006), “Diagnosis and therapeutical management of malignant pleural effusion”, Annals of Oncology, 17, pp. ii11- ii12. 51. Viallat J-R., Rey F., Astoul P., Boutin C. (1996), “ Thoracoscopic Talc Poudrage Pleurodesis for Malignant Effusions. A Review of 360 Cases”, Chest, 110, pp. 1387-1393. 52. West S.D., Davies R.J.O., Gary Lee Y.C. (2004), “Pleurodesis for malignant pleural effusions: current controversies and variations in practices”, Current Opinion in Pulmonary Medicine, 10, pp. 305-310. 53. Yeginsu A., Karamustafaoglu A., Ozugurlu F., Etikan I. (2007), “Iodopovidone pleurosesis does not effect thyroid function in normal adults”, Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery, 6, pp. 563-564. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ bản của Số 1 * 2009 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 9 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ bản của Số 1 * 2009 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 10