Các yếu tố tiên lượng sau phẫu thuật khâu thủng loét dạ dày - tá tràng

57 CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG SAU PHẪU THUẬT KHÂU THỦNG LOÉT DẠ DÀY-TÁ TRÀNG Nguyễn Hữu Kỳ Phương, Trường Đại học Y Dược Cần thơ Trần Thiện Trung, Bộ môn Ngoại, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh TÓM TẮT Đặt vấn ñề: Nguyên nhân ñiều trị chậm trễ, bệnh nhân lớn tuổi, bệnh toàn thân kèm theo, ñiểm ASA cao và xự suất hiện tình trạng sốc lúc nhập viện ñược xem như những yếu tố liên quan tới biến chứng và tử vong ở bệnh nhân ñược khâu thủng loét dạ dày-tá tràng. Nghiên cứu nhằm ñánh giá các yếu tố tiên lượng của phương pháp khâu thủng trên bệnh nhân thủng ổ loét DD-TT. Phương pháp: Nghiên cứu cắt ngang 442 bệnh nhân ñược chẩn ñoán viêm phúc mạc do thủng ổ loét dạ dày- tá tràng, ñược mổ cấp cứu khâu lỗ thủng tại Bệnh Viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ trong thời gian 5 năm từ 01/01/2003 ñến 31/12/2007. Kết quả: Tỷ lệ biến chứng và tử vong sau mổ có liên quan ñến các yếu tố tiên lượng bao gồm: Tuổi ≥ 65 (p=0,01 và p=0.018); Điểm ASA >2 (p<0,001); Thời gian từ khi thủng ñến khi phẫu thuật dài hơn 24 giờ (p=0,007); và có liên quan ñến kích thước lỗ thủng lớn hơn1cm (p= 0,014 và p= 0,041). Kết luận: Tuổi, ASA, thời gian từ khi thủng tới khi phẫu thuật, và kích thước lổ thủng là các yếu tiên lượng có liên quan ñến biến chứng và tử vong trên bệnh nhân ñược phẫu thuật khâu thủng loét DD-TT. FACTORS INFLUENCING PROGNOSIS AFTER SIMPLE CLOSURE OF PERFORATED PEPTIC ULCER Background: Delay in operation, older age, associated medical illness, high ASA grade, and shock on admission are factors significantly associated with peri-operative morbidity and mortality in patients with peptic ulcer perforation after simple closure. Purpose of this study is to evaluate factors influencing prognosis that predict morbidity and mortality after simple closure of perforated peptic ulcer. Method: 442 patients who were diagnosed and operated for perforated peptic ulcer at the Can Tho Central General Hospital between January 2003 and December 2007. Results: We found that risk of morbidity and mortality closely related to older age ≥ 65 (p=0,01 and p=0.018); ASA >2 (p<0,001); the delay in operation over 24 hours (p=0,007); and hole size of perforation (p= 0,014 and 0,041). Conclusions: Older age, ASA grade, the delay in operation, and hole size of perforation are factors influencing prognosis of morbidity and mortality after simple closure in patients with perforated peptic ulcer. ĐẶT VẤN ĐỀ Thủng ổ loét là một biến chứng nặng của bệnh loét dạ dày-tá tràng (DD-TT), chiếm tỷ lệ từ 7-14% [3, 6, 15, 19, 23]. Thủng ổ loét là một cấp cứu ngoại khoa tiêu hoá thường gặp và ñứng hàng thứ hai sau viêm ruột thừa [5, 15, 16, 23]. Ngày nay, với những hiểu biết mới về bệnh sinh và nguyên nhân của loét, cùng với sự ra ñời của nhiều thế hệ các thuốc kháng tiết mới (nhóm kháng thụ thể H2 và thuốc ức chế bơm proton), quan ñiểm ñiều trị bệnh loét và các biến chứng cũng ñã có nhiều thay ñổi, ñiều trị bệnh loét thường kết hợp với ñiều trị tiệt trừ Helicobacter pylori (H.pylori) mà thường rất hay gặp (75%-95% các trường hợp). Đối với biến chứng thủng, phẫu thuật khâu lỗ thủng mổ mở hoặc mổ nội soi, vẫn là phương pháp ñiều trị chủ yếu (70% - 95%) các trường hợp. Sau phẫu thuật khâu thủng, việc ñiều trị tiếp theo là kết hợp giữa ñiều trị bệnh loét và tiệt trừ H.pylori [3, 5, 6, 11, 12, 15]. Liên quan ñến các yếu tố tiên lượng nặng của thủng loét DD-TT, mặc dù còn chưa ñược thống nhất giữa các tác giả nhưng các yếu tố như ñiều trị chậm trễ, bệnh nhân lớn tuổi, bệnh toàn thân kèm theo, ñiểm ASA cao, tình trạng sốc lúc nhập viện ñược xem là những yếu tố liên quan ñến tỷ lệ biến chứng và tử vong [1, 2, 13, 14, 18]. Vì vậy nghiên cứu này nhằm xác ñịnh và ñánh giá các yếu tố tiên lượng nặng ảnh hưởng ñến các tỷ lệ biến chứng và tử vong ở bệnh nhân thủng loét DD-TT ñược mổ khâu thủng ñơn thuần. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu cắt ngang 442 bệnh nhân thủng ổ loét dạ dày-tá tràng và ñược mổ cấp cứu khâu lỗ thủng tại Bệnh Viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ trong thời gian từ 01/01/2003 ñến 31/12/2007. Nghiên cứu phân tích các ñặc ñiểm lâm sàng, cận lâm sàng, ASA, thời gian từ lúc ñau ñến lúc phẫu thuật, vị trí, kích thước lỗ thủng, biến chứng và tử vong, mối tương quan giữa các yếu tố này với các tỷ lệ biến chứng và tử vong và nguyên nhân tử vong. Dữ liệu ñược thu thập theo mẫu bệnh án chung và xử lý bằng các phép toán thống kê. 58 KẾT QUẢ Có tất cả 442 trường hợp ñược mổ khâu thủng ổ loét DD-TT. Tỷ lệ biến chứng sau mổ và tỷ lệ tử vong sau mổ Biến chứng sau mổ Tỷ lệ biến chứng chung sau mổ là 7,5% (33/442) trường hợp. Trong ñó biến chứng gặp nhiều nhất là nhiễm trùng vết mổ-6,5%, tiếp theo là áp-xe tồn lưu -1,3%, suy hô hấp - 0,9%, chảy máu dạ dày-0,6%, và nhiễm trùng huyết là 0,6%. Các loại biến chứng ñược giới thiệu ở bảng 1. Bảng 1. Các loại biến chứng sau mổ Biến chứng Số lượng Tỷ lệ (%) Suy hô hấp 4 0,9 Nhiễm trùng vết mổ 29 6,5 Nhiễm trùng huyết 3 0,6 Áp-xe tồn lưu 5 1,3 Chảy máu dạ dày 3 0,6 Tử vong sau mổ Số bệnh nhân tử vong là 7/442 trường hợp, chiếm tỷ lệ 1.6%. Các nguyên nhân tử vong ở bảng 2, trong ñó do suy hô hấp sau mổ chiếm 0,9%. Bảng 2. Nguyên nhân tử vong sau mổ Nguyên nhân Số lượng Tỷ lệ (%) Suy hô hấp 4 0,9 Nhiễm trùng huyết 1 0,3 Chảy máu dạ dày 1 0,3 Nhồi máu cơ tim 1 0,3 Đặc ñiểm bệnh nhân Bảng 3. Đặc ñiểm lâm sàng của bệnh nhân liên quan ñến biến chứng Đặc ñiểm lâm sàng của bệnh nhân n (%) Biến chứng n (%) p Nam 394 (89,1) 27 (6,85) Giới Nữ 48 (10,9) 6 (12,5) p=0,16 <65 307 (69,46) 14 (4,56) Tuổi ≥65 135 (30,54) 19 (14,07) p=0,01 Lao ñộng 288 (65,16) 22 (7,16) Nghề nghiệp Nội trợ 154 (34,84) 11 (7,14) p=0,085 Có 430 (97,29) 32 (7,44) Thuốc kháng viêm (NSAIDS) Không 12 (2,71) 1 (8,33) p=0,908 Có 2 (0,45) 0 (0) Hút thuốc Không 440 (99,55) 33 (7,5) p>0,05 Có 14 (3,17) 2 (14,29) Uống rượu Không 428 (96,83) 31 (7,24) p=0,324 ≤24h 124 (28,05) 17 (13,71) Thời gian thủng loét– phẫu thuật >24h 318 (71,95) 16 (5,03) p=0,007 Có 15 (3,39) 2 (13,33) Sốc trước mổ Không 427 (96,61) 31 (7,26) p=0,38 ≤2 352 (79,64) 15 (4,26) ASA >2 90 (20,36) 18 (20,00) p<0,001 <1 291 (65,84) 16 (5,50) Kích thước lỗ thủng ≥1 151(34,16) 17(11,26) p=0,014 Nhận xét: Các yếu tố như giới, tuổi, thời gian ñau ñến khi phẫu thuật, ñiểm ASA, và kích thước lỗ thủng có liên quan ñến biến chứng sau mổ. Bảng 4. Đặc ñiểm lâm sàng của bệnh nhân liên quan ñến tử vong Đặc ñiểm lâm sàng của bệnh nhân n (%) Tử vong (%) p Nam 394 (89,1) 7 (1,78) Giới Nữ 48 (10,9) 0 (0) p=0,445 59 <65 307 (69,46) 2 (0,65) Tuổi ≥65 135 (30,54) 5 (3,07) p=0,018 Lao ñộng 288 (65,16) 2 (0,69) Nghề nghiệp Nội trợ... 154 (34,84) 5 (3,25 p=0,099 Có 430 (97,29) 6 (1,4) Thuốc kháng viêm Không 12 (2,71) 1 (8,33) p=0,058 Có 2 (0,45) 0 (0) Hút thuốc Không 440 (99,55) 7 (1,58) p>0,05 Có 14 (3,17) 0 (0) Uống rượu Không 428 (96,83) 7 (1,64) p>0,05 ≤24h 124 (28,05 4 (3,23) Thời gian thủng loét – phẫu thuật >24h 318 (71,95) 3 (0,84) p=0,38 Có 15 (3,39) 1 (6,67) Sốc trước mổ Không 427 (96,61) 6 (1,41) p>0,109 ≤2 352 (79,64) 0 (0) ASA >2 90 (20,36) 7 (7,78) p<0,001 <1 291 (65,84) 1 (0,34) Kích thước lỗ thủng ≥1 151 (34,16) 6 (3,97) p=0,041 Nhận xét: Các yếu tố tuổi, ñiểm ASA, và kích thước lỗ thủng có liên quan ñến tỷ lệ tử vong sau mổ. BÀN LUẬN Liên quan ñến biến chứng sau mổ và tử vong sau mổ Biến chứng sau mổ Trong số liệu này của chúng tôi, tỷ lệ biến chứng chung là 7,5% (33/442 bệnh nhân), tổng số gặp biến chứng là 44 (có bệnh nhân bị từ 1 ñến 2 biến chứng). Biến chứng gặp nhiều nhất là nhiễm trùng vết mổ - 6,5% (29/442) trường hợp. Theo Nguyễn Hữu Lương [17], tỷ lệ biến chứng là 13,8%, Đoàn Văn Trân [4], tỷ lệ này là 5,38%, và theo Trần Ngọc Thông [22], tỷ lệ biến chứng sau mổ là 2,4%. Các tác giả nước ngoài, Boey [1], tỷ lệ biến chứng 12,7%, Gupta [7], tỷ lệ biến chứng ở nhóm A (lỗ thủng <1cm) là 2,46%, và nhóm B (lỗ thủng từ 1-3 cm) là 13,16%, Horowitz [11], tỷ lệ này là 33%, và theo Kocer [13], tỷ lệ biến chứng sau mổ là 24,2%. Như vậy, cũng như kết luận của nhiều tác giả trong và ngoài nước, tỷ lệ biến chứng của phương kháp khâu thủng DD-TT tương ñối thấp. Khâu lỗ thủng là phương pháp tương ñối an toàn và ñược chọn lựa khi xử trí thủng loét DD-TT. Tử vong Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ tử vong chung là 1,6% (7/442 bệnh nhân). Theo các tác giả trong nước, Nguyễn Hữu Lương [17], tử vong sau mổ-12,9%, Đỗ Đức Vân [5] là 1,6%, Đoàn Văn Trân [4] là 1/154 trường hợp, và Trần Ngọc Thông [22] không có tử vong sau mổ. Theo các tác giả nước ngoài, Boey [1] tỷ lệ tử vong-4,2%, Christensen [2], tuổi có liên quan ñến tử vong và tỷ lệ này tăng cao ñối với bệnh nhân trên 65 tuổi. Theo Cohen [3] tỷ lệ tử vong-8,3%, Hodnett [10] là 18%, Horowitz [11],12,5%, Jordan [12] 5,7%, và theo Kocer [13] là 8,55%.... Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ tử vong thấp, phù hợp với các tác giả trong nước. Các tác giả nước ngoài có tỷ lệ tử vong cao hơn, có thể do thời ñiểm nghiên cứu và phương pháp xử trí khác nhau. Tỷ lệ tử vong thấp cho thấy phương pháp khâu thủng ñơn thuần tương ñối an toàn trong ñiều trị thủng loét dạ dày-tá tràng. Đặc ñiểm bệnh nhân Tuổi Bệnh nhân của chúng tôi có tuổi trung bình là 54 (16-92), tuổi dưới 65 chiếm 69,45 %. Trong nước, Đỗ Đức Vân [5], lứa tuổi thường gặp từ 21-60 tuổi chiếm 88,7%. Trần Thiện Trung [23], tuổi trung bình là 45,9 ± 6 (17-83 tuổi). Nguyễn Hữu Lương[17], tuổi trung bình-55,43 (17-99 tuổi), và theo Đoàn Văn Trân [4], tuổi trung bình 40,99 ± 16,14, nhóm tuổi thường gặp nhất từ 20-49, chiếm 72,7%. Ngoài nước, Boey [1], tuổi trung bình 49 ± 17,7, theo Cohen [3] tuổi trung bình 55, theo Gupta [7], tuổi trung bình là 40,63 tuổi (15-82 tuổi), Kocer [13], tuổi trung bình 43,41 ± 18,66 (16-87 tuổi). Như vậy, trong nghiên cứu của chúng tôi thủng DD-TT thường xảy ra ở ñộ tuổi lao ñộng, và xuất hiện nhiều hơn ở nhóm người lớn tuổi. Tỷ lệ biến chứng của phẫu thuật khâu thủng ổ loét DD-TT từ 3,78% ñối với người dưới 65 tuổi, tăng lên gấp 4 lần - 14,07% ñối với người trên 65 tuổi, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê, với p=0,01 (bảng 3). Tuổi của bệnh nhân cũng liên quan ñến tỷ lệ tử vong, ở nhóm tuổi dưới 65 có 60 tỷ lệ tử vong-0,65% so với 3,07% nhóm tuổi trên 65, với p=0,018 (bảng 4). Điều này cũng phù hợp với nghiên cứu của các tác giả trong và ngoài nước [3, 5, 9, 10, 13, 17, 23, 24]. Thời gian thủng Thời gian thủng ñược ñịnh nghĩa từ lúc khởi ñau ñến khi phẫu thuật. Trong nghiên cứu của chúng tôi, thời gian này khá trễ, trung bình là 25,39 giờ, sớm nhất là 1 giờ và trễ nhất là 5 ngày (120 giờ). Thời gian thủng trước 24 giờ chiếm 71,9%.( bảng 3). Liên quan giữa thời gian từ lúc thủng loét ñến khi phẫu thuật với tỷ lệ biến chứng sau mổ có ý nghĩa thống kê với p=0,007 ( bảng 3). Không có liên quan giữa thời gian thủng với tỷ lệ tử vong với p=0,38 ( bảng 4). Như vậy thời gian từ lúc thủng ñến lúc phẫu thuật hay nói cách khác là ñiều trị chậm trễ là một trong các yếu tố tiên lượng nặng liên quan ñến biến chứng trên bệnh nhân ñược khâu thủng loét DD-TT. Điều này phù hợp với các tác giả Boey [1], Cohen [3], và Kocer [13]. ASA Trong nghiên cứu của chúng tôi, ña số bệnh nhân khỏe mạnh hoặc có bệnh nhẹ kèm theo (ASA ≤ 2), chiếm 95,2%. ASA là một yếu tố tiên lượng quan trọng có liên quan tới tỷ lệ biến chứng và tử vong. Liên quan ñến biến chứng, nhóm bệnh nhân có ñiểm ASA > 2 có tỷ lệ biến chứng là 20% tăng hơn gấp 5 lần so với nhóm bệnh nhân ASA ≤ 2 là 4,26% (15/352) bệnh nhân, với p<0,001 (bảng 3). Liên quan ñến tử vong sau mổ, không có bệnh nhân nào tử vong ở nhóm bệnh nhân có ñiểm ASA ≤ 2 so với 7,78% ở nhóm bệnh nhân có ñiểm ASA lớn hơn 2, với p<0,001 (bảng 4). Theo tác giả Boey [1], tình trạng bệnh kèm theo(ASA) là một trong 3 yếu tố tiên lương quan trong. Kocer [13], ASA là một trong 4 yếu tố quan trọng trong việc ñánh giá tiên lương của phẫu thuật khâu thủng DD-TT. Lee [14], cũng ñồng ý với các nhận ñịnh trên. Theo Sharma [18], và Testini [21], bệnh kèm theo là một trong các yếu tố tiên lượng có thể ñưa ñến biến chứng sau phẫu thuật thủng loét DD-TT. Kích thước lỗ thủng Trong nghiên cứu của chúng tôi, lỗ thủng có kích thước từ 5-10 mm chiếm 53,4%, nhỏ hơn 5mm - 12,4%, và lớn hơn 10mm là 34,2%. Liên quan giữa kích thước lỗ thủng với tỷ lệ biến chứng và tử vong sau mổ khác biệt có ý nghĩa thống kê lần lượt với p = 0.014 (bảng 3) và p = 0,041 ( bảng 4). Theo Nguyễn Hữu Lương [17], bệnh nhân có kích thước lỗ thủng ≤ 10 mm là 71,6%, lớn hơn 10 mm- 28,4%. Đoàn Văn Trân [9], có 88% bệnh nhân ñược mổ nội soi và 85,5% bệnh mổ mở có kích thước lỗ thủng nhỏ hơn 10 mm; chỉ có 12% bệnh mổ nội soi và 14,5% bệnh mổ mở có kích thước lỗ thủng từ 6-10 mm. Horowitz [11], kích thước lỗ thủng lớn làm tăng nguy cơ tử vong ở bệnh nhân thủng ổ loét DD-TT. Theo Gupta [7], có 40/162 bệnh nhân thủng tá tràng có lỗ thủng >1 cm, và những bệnh nhân nhân này có các nguy cơ xì rò, biến chứng và tử vong cao hơn. KẾT LUẬN Các yếu tiên lượng liên quan ñến biến chứng sau mổ thủng loét dạ dày-tá tràng bao gồm tuổi ≥ 65, ASA > 2, thời gian từ lúc thủng tới lúc phẫu thuật dài hơn 24 giờ, và kích thước lỗ thủng lớn hơn 1cm. Các yếu tố như tuổi, ñiểm ASA, và kích thước lỗ thủng cũng là những yếu tố liên quan ñến tử vong sau mổ. Phẫu thuật khâu lỗ thủng có tỷ lệ biến chứng và tử vong thấp, là phẫu thuật ñơn giản, an toàn ñược chọn lựa trong ñiều trị thủng loét dạ dày-tá tràng ở nước ta hiện nay. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Boey J., Choi S. K. L., Alagaratnam T. T., Poon A. (1987), “Risk stratification in perforated duodenal ulcers, a prospective validation of predictive factors”, Ann Surg, Vol. 205, (1), pp. 22 - 26. 2. Christensen S., Riis A., Norgaard M., Sorensen H. T, Thomsen R.W (2007), “Short-term mortality after perforated or bleeding peptic ulcer among elderly patients: a population-based cohort study”, BMC Geriatrics, 7 : 8, pp.01-08. 3. Cohen M. M. (1971), “Treatment and mortality of perforated peptic ulcer: A survey of 852 cases”, C.M.A Journal, Vol. 105, pp.263-282. 4. Đoàn Văn Trân (2007), Đánh giá kết quả sớm của phẫu thuật khâu thủng ổ loét dạ dày - tá tràng qua ngả nội soi ổ bụng, Luận văn thạc sĩ Y học, Đại học Y Dược thành phố Hồ Chi Minh. 5. Đỗ Đức Vân (1995), “Kết quả ñiều trị phẫu thuật ổ loét dạ dày tá tràng trong cấp cứu tại bệnh viện Việt Đức (thống kê 2481 trong 31 năm 1960-1990)”, Ngoại khoa, (9),tr.32-38. 6. Đỗ Sơn Hà, Nguyễn Văn Xuyên (1995), “Đặc ñiểm lâm sàng và xử trí thủng ổ loét dạ dày-tá tràng qua 189 trường hợp (1984-1993) tại khoa phẫu thuật bụngViện 103”, Ngoại khoa, (9), tr.46- 50. 7. Gupta S., Kaushik R., Sharma R., Attri A. (2005), “The management of large perforations of duodenal ulcer”, BMC Surgery, 5 : 15. 61 8. Hà Văn Quyết (2002), “Kết quả phẫu thuật khâu thủng ổ loét hành tá tràng ñơn thuần và kết hợp ñiều trị nội khoa”, Ngoại khoa, (9), tr.51-55. 9. Hoàng Thanh Bình, Nguyễn Hồng Minh, Nguyễn Ngọc Phúc, Nguyễn Xuân Phương (2008). “Nhận xét kết quả phẫu thuật nội soi khâu lỗ thủng ổ loét dạ dày-tá tràng tại bệnh viện 175”, Y Học TP. Hồ Chí Minh, (12), (4), tr.209-214. 10. Hodnett R. M., Gonzalez F., Lee W. C., Nance F. C., Deboisblanc R. (1989), “The need for definitive therapy in the management of perforated gastric ulcers - Review of 202 cases”, Ann Surg, Vol. 209, (1), pp. 36-39. 11. Horowitz J., Kukora J. S., Ritchie W. P. (1989), “All perforated ulcers are not alike”, Ann Surg,Vol 209, (6), pp. 693-696. 12. Katkhouda N., Mavor E., Manson R. J., Campos G. M. R., Soroushyari A., Berne T. V. (1999), “Laparoscopic repair of perforated duodenal ulcers. Outcome and efficacy in 30 consecutive patients”, Arch Surg., Vol 134, pp.845-850. 13. Kocer B., Surmeli S., Solak C., Unal B., Bozkurt B., Yildirim O., Dolapci M., Cengiz O. (2007), “Factors afffecting mortality and morbidity in patients with peptic ulcer perforation”, J. Gastroenterol Hepatal, (4), pp.565-570. 14. Lee F. Y. J. Leung K. L., Lai B. S. P., Man S. S. Ng., Dexter S., Lau W. Y. (2001), “Predicting mortallity and morbidity of patients operated on for perforated peptic ulcers”, Arch Surg, Vol. 136, pp. 90-94. 15. Nguyễn Đình Hối (1989), “Thủng dạ dày tá tràng”, Bệnh lý phẫu thuật dạ dày-tá tràng, Nhà xuất bản Hậu Giang, tr.91-105. 16. Nguyễn Cường Thịnh, Nguyễn Duy Hiển, Nguyễn Quốc Cường, Nguyễn Xuân Kiên (1995), “Nhận xét 163 trường hợp thủng ổ loét dạ dày-tá tràng tại bệnh viện 108”, Ngoại khoa, (9),tr.40-44. 17. Nguyễn Hữu Lương (2003), Phẫu thuật ñiều trị thủng loét dạ dày-tá tràng, Luận văn Thạc sĩ Y học, Đại học Y Dược thành phố Hồ Chi Minh. 18. Sharma S. S., Mamtani M. R., Shama M. S., Kulkani H. (2006), “A prospective cohort study of postoperative complications in the managerment of perforated peptic ulcer”, BMC Surgery, 6: 8. 19. Siu W. T., Leong H. T., Law B. K. B., Chau Ch. H., Li A. C. N., Fung K. H., Michael Y. P. T., Li K. W. (2002), “Laparoscopic repair for perforated peptic ulcer. A randomized controlled trial”, Ann Surg, Vol.235, (3), pp.313-319. 20. Svanes C., Soreide J. A., Skarstein A., Fevang B. T., Bakke P., Vollset S. E., Soreide O. (1997), “Smoking and ulcer perforation”, Gut, (41), pp. 177-180. 21. Testini M., Portincasa P., Piccinni G., Lissidini G., Pellegrini F., Greco L. (2003), “Significant factors associated with fatal outcome in emergency open surgery for perforated peptic ulcer”, World J Gastroenterol, 9 (10), pp. 2338-2340. 22. Trần Ngọc Thông, Hồ Hữu Thiện, Phan Như Hiệp, Lê Lộc (2008). “Đánh giá kết quả khâu lổ thủng ổ loét dạ dày-tá tràng bằng phẫu thuật nội soi và phẫu thuật mổ mở”, Ngoai khoa, (12),tr.320- 324. 23. Trần Thiện Trung (2001), Kết quả phẫu thuật khâu thủng loét dạ dày-tá tràng kết hợp ñiều trị tiệt trừ Helicobacter Pylori, Luận án Tiến sĩ Y học, Đại học Y Dược thành phố Hồ Chi Minh. 24. Văn Đình Hồi, Hoàng Thế Nội, Nguyễn Văn Kỳ (1995), “Một vài nhận xét qua 47 ca thủng dạ dày-tá tràng tại viện 7”, Ngoại khoa, (9), tr.59-62.