Các yếu tố tiên lượng tử vong trên bệnh nhân xuất huyết não tại bệnh viện đa khoa tỉnh Sóc Trăng

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 2 * 2014 8 CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG TỬ VONG TRÊN BỆNH NHÂN XUẤT HUYẾT NÃO TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH SÓC TRĂNG Lý Ngọc Tú*, Lương Thị Quỳnh Hoa* TÓM TẮT Cơ sở: Xuất huyết não chiếm 10%-15% đột quỵ chung, gây tử vong và tàn tật cao hơn nhồi máu não và xuất huyết khoang dưới nhện (5,6). Theo thống kê năm 2008 tại Bệnh Viện Đa Khoa Tỉnh Sóc Trăng, tỉ lệ tử vong của nhồi máu não là 1,49%, xuất huyết não là 7,78%, xuất huyết khoang dưới nhện là 0%. Việc xác định các yếu tố tiên lượng tử vong của xuất huyến não giúp ngăn chặn, can thiệp sớm, tiên lượng và điều trị kịp thời làm cải thiện tử vong, giảm tải cho tuyến trên. Phương pháp: Đây là nghiên cứu tiền cứu, cắt ngang, đối tượng là những bệnh nhân xuất huyết não nhập vào khoa nội II và khoa hồi sức cấp cứu nội Bệnh Viện Đa Khoa Tỉnh Sóc Trăng trong vòng 48 giờ đầu. Kết quả: Trong 334 trường hợp xuất huyết não cấp có 146 ca tử vong (43,7%). Mạch ≥ 100l/phút, tăng huyết áp giai đoạn II, nhiệt độ≥37,50C, nhịp thở bất thường, kiểu thở bất thường, Glasgow<8, đồng tử bất thường, phản xạ mắt búp bê ngang mất, phản xạ mắt búp bê dọc mất, bạch cầu ≥10000/mm3, đường huyết ≥200mg%, Kali máu bất thường, Creatinine, SGOT, SGPT, thể tích ổ xuất huyết cao, thang điểm ICH cao, xuất huyết não có tràn não thất là các yếu tố nguy cơ có liên quan đến tin lượng tử vong. Các yếu tố tiên lượng tử vong độc lập trong XHN: nhịp thở bất thường, tăng huyết áp giai đoạn II, Glasgow<8 điểm, đường huyết ≥200mg%, vị trí xuất huyết não có tràn não thất. Kết luận: Xác định các yếu tố nguy cơ tử vong của xuất huyết não là điều rất quan trọng vì nó giúp chúng ta ngăn chặn, can thiệp sớm và điều trị những yếu tố nguy cơ cải thiện tỉ lệ tử vong. Từ khóa: xuất huyết não, các yếu tố tiên lượng tử vong. ABSTRACT THE MORTAL PREDICTABLE FACTORS OF INTRACEREBRAL HAEMORRHAGE PATIENTS AT SOC TRANG PROVINCE GENERAL HOSPITAL Ly Ngoc Tu, Luong Thi Quynh Hoa * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 - No 2 - 2014: 8 - 15 Background: Intracranial hemorrhage which was estimated about 10%-15% of stroke caused more mortal and disable than cerebral infarction and subarachnoid hemorrhage. We counted the mortal rate of stroke (cerebral infarction 1.49%, intracranial hemorrhage 7.78%, subarachnoid hemorrhage 0%) in 2008 at Soc Trang province general hospital. Determination the mortal predictable factors of intracranial hemorrhage help us protect, intervene early, anticipate and cure timely, so we can improve mortality and decrease overload of higher hospitals. Method: This is prospective, cross-sectional study in intracranial hemorrhage patients who were hospitalized into Department II of internal medicine, ICU at Soc Trang province general hospital within 48 first hours. Results: There were 146 mortal cases (43.7%) in 334 cases of intracranial hemorrhages. Mortal predictable factors were pulse ≥ 100l/minute, second-stage hypertension, temperature ≥37.50C, abnormal breathing rate, abnormal breathing shape, Glasgow < 8, abnormal pupils, lost vestibulo-ocular reflex, white blood cells ≥10000/mm3, Glycaemia ≥ 200mg%, abnormal blood Kali concentration, Creatinin, SGOT, SGPT, high volume of hemorrhage, high ICH score, intracranial hemorrhage with ventricular hemorrhage. Independent- predicable factors were abnormal breathing rate, second-stage hypertension, Glasgow < 8, Glicemie≥200mg%, intracranial * BV Đa Khoa Tỉnh Sóc Trăng Tác giả liên lạc: ThS Lý Ngọc Tú ĐT: 0918.259.808 Email: lyngoctust@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 2 * 2014 Nghiên cứu Y học 9 hemorrhage with ventricular hemorrhage. Conclusion: Determining risk factors of death in intracranial hemorrhage is an important thing because they help us prevent, intervene early and treat risk factors to improve rate of death. Key words: intracranial hemorrhage, mortal predictable factors. ĐẶT VẤN ĐỀ Đột quỵ là bệnh thường gặp trong thực hành thần kinh. Hiện nay, đột quỵ là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ ba trên thế giới chỉ sau ung thư và tim mạch. Bên cạnh đó, ngoài việc gây tử vong, đột quỵ còn là nguyên nhân hàng đầu gây các phế tật từ nhẹ tới nặng(2,3), nó để lại hậu quả nặng nề về thể chất, tinh thần và phí tổn tài chính cho bản thân và xã hội. Xuất huyết não (XHN) chiếm 10%-15% tỉ lệ đột quỵ nói chung và có nguy cơ gây tử vong và tàn tật cao hơn so với nhồi máu não và xuất huyết khoang dưới nhện(5,6). BVĐK Sóc Trăng là một bệnh viện loại hai của một tỉnh thuần nông có ba đồng bào dân tộc Khmer, Kinh, Hoa cùng chung sống, đời sống còn khó khăn. Theo thống kê vào năm 2008 về tỉ lệ tử vong từng loại đột quỵ não tại BVĐK Sóc Trăng, trong đó tỉ lệ tử vong nhồi máu não là 1,49%, xuất huyết não là 7,78%, xuất huyết khoang dưới nhện là 0%. Do đó, việc tìm những yếu tố tiên lượng tử vong đột quỵ não đặc biệt xuất huyết não khi đang được điều trị tại bệnh viện là một đóng góp thiết thực cho tỉnh nhà. Trong thời gian học tập và nghiên cứu tại khoa Nội Thần Kinh bệnh viện Chợ Rẫy cũng như dựa trên thực tế làm việc của mình tại bệnh viện đa khoa tỉnh Sóc Trăng, chúng tôi nhận thấy đột quỵ não tưởng chừng như tử vong nhưng sau đó hồi phục tốt đến không ngờ và ngược lại có trường hợp chúng tôi nghĩ là không tử vong nhưng sau đó lại tử vong. Vấn đề đặt ra là ngoài diễn tiến tự nhiên của bệnh còn lí do nào khác? Vai trò của thầy thuốc, khả năng điều trị và kĩ thuật chăm sóc điều dưỡng có đúng mức chưa? Hay do nhận thức của người dân đối với bệnh chưa tốt nên chậm trễ khi đưa bệnh nhân vào viện? Các yếu tố dự đoán sống còn có ý nghĩa cực kì quan trọng và có thể ảnh hưởng đến thái độ xử trí lâm sàng. Tại Việt Nam, trong các nghiên cứu trước đây đã xác định các yếu tố tiên lượng xuất huyết não(13,15). Nhưng để cụ thể hơn cho việc nhận diện cũng như tiên lượng xuất huyết não tại các bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh thiết nghĩ cần phải có công trình nghiên cứu cụ thể vì đây là nơi góp phần hạ thấp tỉ lệ tử vong đột quỵ não ở địa phương và cũng góp phần giảm tải cho tuyến trung ương. Vì các lí do nêu trên, chúng tôi tiến hành thực hiện nghiên cứu đề tài: “Các yếu tố tiên lượng tử vong trên bệnh nhân xuất huyết não tại bệnh viện đa khoa tỉnh Sóc Trăng” với các mục tiêu sau: - Đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng tại thời điểm nhập viện. - Xác định tỉ lệ sống và tử vong, nguyên nhân tử vong ở bệnh nhân xuất huyết não cấp. - Xác định mối tương quan giữa kết quả điều trị (sống, tử vong) với các yếu tố dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng ở thời điểm nhập viện sau đó xác định các yếu tố tiên lượng độc lập ở bệnh nhân xuất huyết não. ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu được thực hiện tại khoa nội II và ICU bệnh viện đa khoa tỉnh Sóc Trăng từ tháng 05/2010 đến 06/2011. Tiêu chuẩn chọn bệnh - Tất cả bệnh nhân xuất huyết não lần đầu (chưa từng bị tai biến mạch máu não (TBMMN)). Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 2 * 2014 10 - Tất cả bệnh nhân xuất huyết não cấp nhập bệnh viện Sóc Trăng trong vòng 48 giờ đầu sau khởi phát bệnh. - Tất cả bệnh nhân xuất huyết não nhập viện trong thời gian nghiên cứu, được chọn liên tiếp. Tiêu chuẩn loại trừ - Bệnh nhân xuất huyết não không phải xuất huyết não trên nhồi máu não hoặc xuất huyết não trong u não, bệnh về huyết học, trong chấn thương. - Bệnh nhân bị huyết khối tĩnh mạch nội sọ, nhồi máu não, xuất huyết khoang dưới nhện. - Bệnh nhân có thời gian từ lúc khởi phát đột quỵ đến khi nhập viện trễ hơn 48 giờ hay chết trước nhập viện hay không điều trị trong thời gian nghiên cứu. Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu cắt ngang mô tả tiền cứu. Các yếu tố khảo sát Tuổi, giới, nơi cư trú, thời gian nhập viện, tiền căn bản thân, mạch, huyết áp, nhiệt độ, nhịp thở, kiểu thở, Glasgow, đồng tử, vận nhãn, phản xạ mắt búp bê, thang điểm ICH, xét nghiệm tại thời điểm nhập viện, ECG, CT-Scan, kết quả điều trị, nguyên nhân tử vong. Phân tích thống kê Các thu thập sẽ được xử lý và phân tích bằng phần mềm thống kê SPSS 11.5. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Tại khoa Nội II và ICU Bệnh Viện Đa Khoa Tỉnh Sóc Trăng, từ tháng 05/2010 đến 06/2011 chúng tôi đã thu thập được 334 bệnh nhân xuất huyết não thỏa các tiêu chuẩn chọn mẫu. Qua thời gian theo dõi từ lúc nhập viện đến lúc xuất viện có 146 bệnh nhân tử vong hay bệnh nặng xin về và 188 bệnh nhân còn sống. * Khi phân tích đơn biến, chúng tôi tìm thấy các yếu tố nguy cơ liên quan đến tiên lượng tử vong: tiền căn tăng huyết áp, mạch ≥ 100l/phút, tăng huyết áp giai đoạn II, nhiệt độ≥37,50C, nhịp thở bất thường, kiểu thở bất thường, Glasgow<8, đồng tử bất thường, phản xạ mắt búp bê ngang mất, phản xạ mắt búp bê dọc mất, bạch cầu ≥10000/mm3, đường huyết ≥200mg%, Kali máu bất thường, Creatinine, SGOT, SGPT, thể tích ổ xuất huyết cao, thang điểm ICH cao, xuất huyết não có tràn não thất. Bảng 1: Tương quan giữa đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị Các yếu tố nguy cơ tử vong Kết quả điều trị p Sống Tử vong Huyết áp Bình thường 34 (18,1%) 15 (10,3%) Tiền THA 11 (5,9%) 5 (3,4%) THA giai đoạn I 30 (16%) 12 (8,2%) 0,007 THA giai đoạn II 113 (60,1%) 114 (78,1%) Mạch <100l/phút ≥ 100l/phút 147 (78,2%) 41 (21,8%) 86 (58,9%) 60 (41,1%) 0,000 Nhiệt độ <37,5oC ≥37,5oC 160 (85,1%) 28 (14,9%) 94 (64,4%) 52 (35,6%) 0,000 Nhịp thở Bình thường Bất thường 183 (97,3%) 5 (2,7%) 42 (28,8%) 104 (71,2%) 0,000 Kiểu thở Bình thường Bất thường 180 (95,7%) 8 (4,3%) 35 (24%) 111 (76%) 0,000 Glasgow < 8 điểm 9-12 điểm 13-15điểm 18 (9,6%) 65 (34,6%) 105 (55,9%) 120 (82,2%) 21 (14,4%) 5 (3,4%) 0,000 Đồng tử Bình thường Bất thường 188 (100%) 0 (0%) 100 (68,5%) 46 (31,5%) 0,000 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 2 * 2014 Nghiên cứu Y học 11 Các yếu tố nguy cơ tử vong Kết quả điều trị p Sống Tử vong Phản xạ mắt búp bê ngang Còn Mất 188 (100%) 0 (0%) 103 (70,5%) 43 (29,5%) 0,000 Phản xạ mắt búp bê dọc Còn Mất 188 (100%) 0 (0%) 103 (70,5%) 43 (29,5%) 0,000 Bạch cầu <10000/mm3 ≥10000/mm3 81 (43,1%) 107 (56,9%) 27 (18,6%) 118 (81,4%) 0,000 Ure máu (Trung bình, độ lệch chuẩn) 5,87 (3,57) 7,16 (11,64) 0,15 Creatinine (Trung bình, độ lệch chuẩn) 98,84 (73) 121,89 (129,93) 0,041 Đường huyết <200mg% ≥200mg% 168 (89,4%) 20 (10,6%) 93 (64,1%) 52 (35,9%) 0,000 Natri máu Bình thường Bất thường 145(77,1%) 43(22,9%) 110(75,9%) 35(24,1%) 0,787 Kali máu Bình thường Bất thường 174 (92,6%) 14 (7,4%) 113 (77,9%) 32 (22,1%) 0,000 SGOT (Trung bình, độ lệch chuẩn) 42,67 (45,6) 69,32 (132,87) 0,011 SGPT (Trung bình, độ lệch chuẩn) 29,94 (24,9) 38,93 (35,02) 0,007 ECG Bình thường Bất thường 157 (83,5%) 31 (16,5%) 115 (79,3%) 30 (20,7%) 0,326 Thể tích ổ xuất huyết <30ml 30-60ml >60ml 186 (99,5%) 1 (0,5%) 0 (0%) 102 (69,9%) 38 (26%) 6 (4,1%) 0,000 Thang điểm ICH Thấp (n=246) Cao (n=88) 182 (96,8%) 6 (3,2%) 64 (43,8%) 82 (56,2%) 0,000 Vị trí xuất huyết XHN không tràn não thất (n=170) 137 (72,95) 33 (22,6%) 0,000 XHN có tràn não thất (n=164) 51 (27,1%) 113 (77,4%) * Phân tích hồi quy đa biến các yếu tố nguy cơ liên quan đến tiên lượng tử vong trong XHN, chúng tôi tìm thấy nhịp thở bất thường, tăng huyết áp giai đoạn II, Glasgow<8 điểm, đường huyết >200mg%, vị trí xuất huyết não có tràn não thất là những yếu tố có giá trị tiên lượng độc lập. Bảng 2: Các yếu tố tiên lượng tử vong độc lập trong XHN Các yếu tố có liên quan tiên lượng Hệ số hồi quy P OR CI 95% Mạch 0,206 0,631 1,229 0,53 – 2,852 Huyết áp 0,286 0,009 1,332 1,073-1,653 Nhiệt độ 0,234 0,641 0,792 0,296- 2,116 Nhịp thở 2,131 0,009 8,424 1,697- 41,824 Kiểu thở 0,007 0,986 0,993 0,426- 2,313 Glasgow 1,262 0,000 0,283 0,15- 0,535 Đồng tử 19,089 0,999 0 0 Phản xạ mắt búp bê ngang 0,77 0,989 0,463 0 Phản xạ mắt búp bê dọc 0,77 0,989 0,463 0 Bạch cầu 0,32 0,484 0,726 0,296-1,778 Đường huyết 1,475 0,003 4,373 1,671-11,441 Kali máu 1,106 0,067 0,331 0,101-1,08 Creatinine 0,003 0,071 1,003 1,000-1,006 SGOT 0,006 0,073 1,006 0,999-1,012 SGPT 0,006 0,263 1,006 0,996-1,016 Thể tích ổ xuất huyết 2,382 0,061 10,831 0,897-130,738 Thang điểm ICH 0,567 0,364 1,763 0,519-5,997 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 2 * 2014 12 Các yếu tố có liên quan tiên lượng Hệ số hồi quy P OR CI 95% Vị trí xuất huyết 1,209 0,007 3,35 1,399-8,019 BÀN LUẬN - Tăng huyết áp là yếu tố nguy cơ chính của TBMMN. Trong mẫu nghiên cứu tần suất bệnh nhân xuất huyết não có tiền sử tăng huyết áp là 78,1%, trong đó không ai theo dõi điều trị triệt để, chỉ khi nào tăng mới uống thuốc hạ áp. Khi phân tích đơn biến cho thấy có sự khác biệt tỉ lệ sống và tử vong, sự khác biệt này này có ý nghĩa thống kê, với p=0,026. - Ở bệnh nhân đột quỵ cấp, mạch nhanh là biểu hiện phản ứng cấp với stress, biến chứng tim ở bệnh nhân đột quỵ, phản ứng mạch nhanh với tình trạng nhiễm trùng, Trong nghiên cứu của chúng tôi, nhóm bệnh nhân tử vong có mạch ≥ 100l/phút khi nhập viện cao hơn nhóm sống và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p=0,000). Trần Thanh Hùng(16) khảo sát mạch khi nhập viện kết quả cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm sống và tử vong. Điều này có thể là do sự khác nhau về cở mẫu, thời gian thực hiện nghiên cứu hoặc cũng có thể là mạch khi nhập viện không có liên quan đến kết cục điều trị. Vì vậy, cần có những nghiên cứu lớn hơn để xác định. Tương tự, khi chúng tôi đưa vào phân tích đa biến thì mạch không là yếu tố tiên lượng độc lập. - Nhóm THA giai đoạn II tử vong nhiều hơn sống (78,1% so với 60,1%), sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p=0,007. Khi chúng tôi đưa vào phân tích đa biến thì tìm thấy đây là yếu tố tiên lượng tử vong độc lập với p=0,009, khoảng tin cậy 95%=1,073-1,653; OR=1,332. - Tăng thân nhiệt ở bệnh nhân đột quỵ cấp có thể là do nguyên nhân trung ương do rối loạn trung tâm điều nhiệt hay do nguyên nhân ngoại vi như nhiễm trùng, mất nước,...Tăng thân nhiệt làm tăng chuyển hóa ở não và làm tiên lượng bệnh xấu đi. Trong nghiên cứu của chúng tôi, nhóm bệnh nhân tử vong có nhiệt độ ≥37,5oC cao hơn nhóm sống (35,6% so với 14,9%). Các nghiên cứu khảo sát trên đột quỵ não đều nhận thấy tăng nhiệt độ làm tăng tỉ lệ tử vong đột quỵ não(9,11,13). Như vậy, biện pháp giải quyết vấn đề tăng thân nhiệt là ổn định tổn thương ở não, ổn định tình trạng rối loạn thần kinh thưc vật hơn là truy tìm nguồn gốc nhiễm trùng. Khi chúng tôi đưa vào phân tích đa biến hồi quy logistic thì yếu tố thân nhiệt cao không là yếu tố tiên lượng độc lập. Kết quả này tương tự của tác giả Hanne Christensen (7) cho thấy thân nhiệt tăng lúc nhập viện (trong vòng 6 giờ tính từ lúc khởi phát bệnh) không phải là yếu tố tiên lượng tử vong độc lập trong phân tích đa biến. - Bất thường nhịp thở, kiểu thở chỉ ra tổn thương cấu trúc não hoặc tổn thương trực tiếp tại phổi. Tổn thương cấu trúc não như kiểu thở Cheyne-Stokes (tổn thương phần sâu bán cầu đại não hoặc phần ngọn của thân não), kiểu thở tăng thông khí thần kinh trung ương (thường liên quan với những tổn thương lan rộng của thân não), kiểu thở thất điều (tổn thương hành não), Tổn thương trực tiếp tại phổi do viêm phổi, phù phổi do thần kinh, hay do tình trạng yếu cơ hô hấp do tổn thương thần kinh chi phối cho cơ hô hấp. Trong nghiên cứu của chúng tôi, bất thường nhịp thở, kiểu thở gặp ở nhóm tử vong cao hơn nhóm sống. Phan Trung Minh (13) cũng cho thấy bất thường nhịp thở có liên quan đến tiên lượng tử vong. Khi chúng tôi tiến hành phân tích hồi quy đa biến logistic để tìm yếu tố tiên lượng độc lập thì kết quả cho thấy bất thường nhịp thở là yếu tố tiên lượng độc lập. - Thang điểm hôn mê Glasgow xuất phát là một thang điểm nhằm đánh giá tình trạng rối Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 2 * 2014 Nghiên cứu Y học 13 loạn tri giác và tiên lượng trong chấn thương sọ não. Ngày nay nhiều trung tâm nghiên cứu, các khoa thần kinh và hồi sức nội khoa sử dụng thang điểm Glasgow để đánh giá hôn mê do các nguyên nhân khác trong đó có đột quỵ não. Ở bệnh nhân đột quỵ, một số trường hợp bệnh nhân tỉnh táo nhưng do mất ngôn ngữ nên có thể làm giảm điểm lời nói, do đó giảm điểm Glasgow. Một số trường hợp hội chứng khóa trong, bệnh nhân cũng còn tỉnh táo nhưng không thể giao tiếp được do tổn thương các đường ly tâm. Những bệnh nhân này khi đánh giá thang điểm hôn mê Glasgow sẽ được ghi chú thêm, ví dụ mất ngôn ngữ, hội chứng khóa trong. Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy, có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về điểm hôn mê Glasgow khi nhập viện giữa 2 nhóm sống và tử vong. Glasgow <8 thì tử vong nhiều hơn sống (82,2% so với 9,6%). Về lý thuyết, rõ ràng mức độ hôn mê của bệnh nhân khi khởi bệnh có liên quan mật thiết đến kết cục của bệnh nhân. Lí do là điểm hôn mê càng nặng thì tổn thương não càng có khả năng đã xảy ra ở diện rộng hoặc ở các cấu trúc quan trọng. Như vậy, thang điểm Glasgow là một yếu tố liên quan đến tiên lượng tử vong. Khi chúng tôi đưa vào phân tích đa biến thì thang điểm Glasgow là yếu tố tiên lượng độc lập của xuất huyết não. - Đồng tử: khi khám chúng ta cần chú ý đến kích thước, độ tròn méo, đáp ứng trực tiếp và đồng cảm của đồng tử đối với kích thích ánh sáng. Trong trường hợp tổn thương trung não đồng tử không co không giãn và không đáp ứng với ánh sáng. Đồng tử còn phản xạ với kích thích ánh sáng thì chứng tỏ trung não còn nguyên vẹn. Trong trường hợp dây sọ bị III bị chèn ép, thí dụ như trong tụt não thùy thái dương, đồng tử bên bị chèn ép giãn to và không đáp ứng với ánh sáng. Hai đồng tử co nhỏ, còn đáp ứng với kích thích ánh sáng thì gợi ý đến tổn thương cầu não. Trong nghiên cứu của chúng tôi, bất thường đồng tử khi nhập viện có liên quan đến kết cục điều trị. Theo tác giả Trần Thanh Hùng(16), tác giả Steiner và cộng sự(14) cũng đều nhận thấy đồng tử bất thường khi nhập viện có liên quan có ý nghĩa thống kê với kết quả điều trị. Tuy nhiên khi phân tích đa biến để tìm yếu tố tiên lượng độc lập thì vai trò của đồng tử bất thường khi nhập viện biến mất. Như vậy kích thước đồng tử mặc dù có liên quan mức độ tổn thương não nhưng mức độ tương quan chưa đủ mạnh để có thể là yếu tố tiên lượng độc lập. - Phản xạ mắt búp bê ngang mất biểu hiện rối loạn chức năng cầu não, có thể do tổn thương trực tiếp hay do chèn ép. Phản xạ mắt búp bê dọc mất biểu hiện rối loạn chức năng trung não có thể do tổn thương trực tiếp hay do thoát vị hay chèn ép. Trong nghiên cứu của chúng tôi, phản xạ mắt búp bê ngang, phản xạ mắt búp bê dọc mất trong nhóm tử vong cao hơn ở nhóm sống. Điều này tương tự tác giả trong và ngoài nước(14,16). Như vậy, phản xạ mắt búp bê ngang mất và phản xạ mắt búp bê dọc mất là các yếu tố có giá trị tiên đoán tử vong. Khi tiến hành phân tích hồi quy đa biến logistic, chúng tôi nhận thấy mất phản xạ mắt búp bê ngang và mất phản xạ mắt búp bê dọc không phải là yếu tố tiên lượng độc lập cho tử vong của bệnh nhân. - Bạch cầu máu tăng khi cơ thể có tình trạng nhiễm trùng hay phản ứng của cơ thể, nghiên cứu của chúng tôi khảo sát khi bệnh nhân vừa vào viện và loại bỏ những nguyên nhân nhiễm trùng khi nhập viện, do đó các trường hợp tăng bạch cầu là do phản ứng của cơ thể với TBMMN. Trong 334 ca XHN có 225 ca (67,4%) có số lượng bạch cầu ≥10000 tế bào/mm3 trong đó tử vong nhiều hơn sống (81,4% so với 56,9%), sự Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 2 * 2014 14 khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p=0,000. Nhưng khi đưa vào phân tích đa biến thì Bạch cầu cao không là yếu tố tiên lượng tử vong độc lập. Kết quả này tương tự tác giả Bhatia(4), tác giả Trần Thanh Hùng(16) ghi nhận bạch cầu máu tại thời điểm nhập viện cho thấy không liên quan đến kết cục sống còn trên phân tích đơn biến với p=0,894. - Tăng đường huyết lúc nhập viện là yếu tố tiên lượng tử vong không mới lạ so với một số nghiên cứu trước kia(1,10). Theo y văn thế giới, đã xác định đường huyết tăng có liên quan diễn tiến phù não nặng của đột quỵ cấp (12). Đường huyết tăng khi nhập viện có thể xảy ra ở bệnh nhân có đường huyết cao trước đây hay tăng đường huyết do phản ứng. Tăng đường huyết làm cho kết quả điều trị xấu và là kết quả của phản ứng não do tăng Glucose gây cho tổn thương não ngày càng trầm trọng hơn trên các bệnh nhân không bị ĐTĐ. Trong nghiên cứu của chúng tôi, đường huyết ≥200 mg% lúc nhập viện của nhóm tử vong (35,9%) cao hơn nhóm sống (10,6%), sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p=0.000). Như vậy tăng đường huyết lúc nhập viện là yếu tố có liên quan đến tiên lượng tử vong. Do đó khi đường huyết tăng (cả bệnh nhân ĐTĐ và không ĐTĐ) chúng ta cần chú ý chỉnh mức đường huyết trong giới hạn không làm tổn thương não nặng hơn (thường chỉnh trong giới hạn 120-150mg%)(7,18). Khi chúng tôi đưa vào phân tích đa biến nhận thấy đây là yếu tố tiên lượng tử vong độc lập. - Kali máu bất thường (tăng hoặc giảm Kali máu) ở nhóm tử vong (22,1%) cao hơn nhóm sống (7,4%), sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê p=0,000. Nồng độ Kali máu lúc vào viện ít được nghiên cứu, tác giả Trương Văn Luyện(17) ghi nhận rối loạn Kali máu trong 250 trường hợp tử vong chiếm tỉ lệ 20%. Khi chúng tôi đưa vào phân tích đa biến thì đây không là yếu tố tiên lượng tử vong độc lập. - Creatinine trung bình của nhóm tử vong cao hơn nhóm sống (121,89 so với 98,84 (µmol/l)), sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê p=0,041. Nhưng khi chúng tôi đưa vào phân tích đa biến thì đây không phải là yếu tố tiên lượng tử vong độc lập. - Tương tự chúng tôi cũng ghi nhận SGOT, SGPT không là yếu tố tiên lượng độc lập khi đưa vào phân tích đa biến. - Mức độ hôn mê, tỉ lệ tử vong liên quan đến thể tích ổ tổn thương não. Trong nghiên cứu của chúng tôi, thể tích ổ xuất huyết <30ml ở nhóm sống cao hơn so với nhóm tử vong (99,5% so với 69,95), thể tích 30-60ml ở nhóm tử vong cao hơn so với nhóm sống (26% so với 0,5%), những bệnh nhân có thể tích ổ xuất huyết >60ml đều tử vong, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê. Nhưng khi chúng tôi đưa vào phân tích đa biến, thể tích ổ xuất huyết không là yếu tố tiên lượng tử vong độc lập. - Thang điểm ICH là thang điểm được xác nhận trong nhiều dân số khác nhau, bao gồm cả người Châu Á. Theo tác giả Gant(8) thang điểm ICH liên quan chặt chẽ với tỉ lệ tử vong. Thang điểm ICH là 5 thì 100% tử vong trong 30 ngày. Ngoài ra thang điểm này cũng dùng để tiên lượng hồi phục chức năng. Trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi chia thành 2 nhóm thang điểm “thấp” và “cao”, kết quả cho thấy có sự liên quan về thang điểm ICH cao với tiên lượng tử vong, cụ thể thang điểm ICH (Nhóm cao) ở nhóm tử vong 56,2% cao hơn nhóm sống 3,2% . Như vậy thang điểm ICH (nhóm cao) là yếu tố liên quan đến tiên lượng tử vong. Nhưng khi chúng tôi đưa vào phân tích đa biến thì yếu tố Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 2 * 2014 Nghiên cứu Y học 15 này không là yếu tố tiên lượng độc lập. Giải thích điều này có thể là do cỡ mẫu nghiên cứu chúng tôi chưa đủ lớn cần tiến hành với cỡ mẫu lớn hơn. - Về vị trí xuất huyết não trên CT-Scanner, chúng tôi thấy trong 334 bệnh nhân XHN có 122 ca hạch nền tràn não thất (36,5%) chiếm tỉ lệ cao nhất, kế đến là hạch nền 99 ca (29,6%) và thấp nhất là thùy não-tiểu não (0,3%); não thất (0,3%). Khi khảo sát đơn biến, chúng tôi gộp nhóm lại kết quả cho thấy trong 164 ca bệnh nhân XHN có tràn não thất thì nhóm tử vong chiếm 77,4% cao hơn nhóm sống 27,1%. Như vậy nhóm XHN có tràn não thất liên quan đến tiên lượng tử vong. Khi chúng tôi đưa vào phân tích đa biến thì yếu tố này là yếu tố tiên lượng tử vong độc lập. KẾT LUẬN Xác định các yếu tố tiên lượng tử vong của xuất huyết não cấp là điều rất quan trọng vì nó giúp chúng ta ngăn chặn, can thiệp sớm và điều trị những yếu tố nguy cơ cải thiện tỉ lệ tử vong. Trong thực hành lâm sàng để làm giảm tỉ lệ tử vong ở bệnh nhân đột quỵ não cấp cần phải đánh giá bệnh nhân về lâm sàng và cận lâm sàng lúc nhập viện để tiên lượng và điều trị kịp thời nhằm hạn chế tử vong cho bệnh nhân. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Adams HP Jr, Brott T, Furlan AJ, Gomez CR, Grotta J, Helgason CM, KwiatkowskiT, Lyden PD, Marler JR, Torner J, et al. (1996), “Guidelines for thrombolytic therapy for acute stroke: a supplement to the guidelines for the management of patients with acute ischemic stroke. Statement for healthcare professionals from a Special Writing Group of the Stroke Council, American Heart Association”, Stroke, 27:1711-1718. 2. American Heart Association (2005). Heart disease and stroke statistics. 3. American Heart Association statistics committee and stroke statistics subcommittee (2006). Heart disease and stroke statistics. 4. Bhatia RS, Garg RK, Gaur SPS, Kar AM, Shukla R, Agarwal A, Verma R (2004), “Predictive value of routine hematoiogical and biochemical parameters on 30-day fatality in acute stroke”, Neurol India,52:220-223. 5. Broderick JP, Brott T, Tomsick T, Miller R, Huster G. (1993). Intracerebral hemorrhage more than twice as common as subarachnoid hemorrhage. J Neurosurg, 78, 188-191. 6. Caplan LR (1992). Intracerebral haemorrhage. Lancet, 339, 656- 658. 7. Christensen H (2007). Acute stroke– a dynamic process. Doctor of medical Science, 54:210-250. 8. Gan RN, Ramani NV (2008). The Stroke Clinician's handbook: a practical guide to the care stroke patients. 9. Hàn Tiểu Sảo (2000), Một số yếu tố tiên lượng tử vong sớm trong xuất huyết não, Luận văn thạc sĩ y học, Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh. 10. Lindsberg PJ, Roine RO (2004). Hyperglycaemia in acute stroke, Stroke; 35:363-4. 11. Mai Nhật Quang (2008), “Tần suất các yếu tố nguy cơ và tỉ lệ tử vong tai biến mạch máu não tại bệnh viện đa khoa trung tâm An Giang”, luận văn thạc sĩ y học, Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh. 12. Mitchell BE, Sobel HL, Alexander MH (1999). The adverse health effect of tobaco and tobaco related product, Primary Care, 26:463-99. 13. Phan Trung Minh (2008), Khảo sát các yếu tố nguy cơ tử vong trên bệnh nhân tai biến mạch máu não tại bệnh viện đa khoa Trà Vinh, Luận văn chuyên khoa cấp II, Đại học y dược Thành Phố Hồ Chí Minh 14. Steiner T, Mendoza G, Georgia MD, Schellinger P, Holle R, Hacke W (1997) Prognosis of stroke patients requiring mechanical ventilation in a neurological critical care unit, Stroke, 28:711-5. 15. Trần Công Thắng (1999), Sử dụng các dữ liệu lâm sàng và CT Scan lúc nhập viện để tiên lượng xuất huyết não, Luận văn tốt nghiệp nội trú, Đại học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh. 16. Trần Thanh Hùng (2004), “Các yếu tố tiên lượng sống và tử vong sớm ở bệnh nhân đột quỵ cấp có đặt nội khí quản”, luận văn tốt nghiệp nội trú Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh. 17. Trương Văn Luyện (2002), “Đánh giá các nguyên nhân gây tử vong của đột quỵ não cấp”, luận văn chuyên khoa cấp II, Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh. 18. Vũ Anh Nhị (2007). Tai biến mạch máu não. Nhà xuất bản Y Học Thành Phố Hồ Chí Minh, tr. 3-18; 106-119; 122-135. Ngày nhận bài báo: 20/05/2013 Ngày phản biện đánh giá bài báo: 06/06/2013 Ngày bài báo được đăng: 20/03/2014