Các yếu tố tiên lượng và kết quả điều trị phẫu thuật chấn thương sọ não nặng do máu tụ dưới màng cứng cấp tính

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014  Nghiên cứu Y học Bệnh Lý Sọ Não  165 CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG VÀ KẾT QUẢ   ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO NẶNG   DO MÁU TỤ DƯỚI MÀNG CỨNG CẤP TÍNH  Hoàng Nguyễn Nhật Tân*, Nguyễn Hải Long*, Nguyễn Vũ Hiệp*, Nguyễn Thị Hà*,   Huỳnh Kim Ngân*, Ngô Văn Quang Anh*, Nguyễn Hữu Mỹ*, Võ Bá Tường*, Phan Bình Nguyên*.   TÓM TẮT  Mục tiêu: Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật chấn thương sọ não nặng do máu tụ dưới màng cứng cấp  tính và đưa ra các yếu tố tiên lượng.   Phương pháp: Nghiên cứu thực hiện theo phương pháp mô tả tiến cứu cắt ngang không đối chứng 34 bệnh  nhân chấn thương sọ não nặng do máu tụ dưới màng cứng cấp tính được phẫu thuật mở sọ giải áp kèm lấy máu  tụ được thực hiện tại khoa Ngoại thần kinh Bệnh viện Trung Ương Huế. Ghi nhận tất cả yếu tố liên quan đến  tiên lượng khi nhập viện, phân loại theo thang điểm GCS, đánh giá kết quả điều trị theo GOS. Khảo sát tương  quan giữa các yếu tố đó với mức độ hồi phục qua sự cải thiện tri giác.   Kết quả:‐ 34 bệnh nhân được phẫu thuật từ tháng 3/ 2013 đến tháng 6/2014 có độ tuổi từ 5 đến 84, trong  đó tuổi từ 21 đến 40 tuổi chiếm 50%, nam gấp 3 lần nữ. Kết quả điều trị tốt GOS (4‐5) chiếm tỷ lệ 47,1%, tỷ lệ  tử vong là 26,5%. ‐ GCS (4‐5), dãn đồng tử là các yếu tố tiên lượng nặng.  Kết  luận: Mở sọ giải áp trong phẫu thuật chấn thương sọ não nặng do máu tụ dưới màng cứng cấp tính  giúp giảm biến chứng sau mổ, có 2 yếu tố tiên lượng nặng.  Từ khóa: máu tụ dưới màng cứng cấp tính, chấn thương sọ não nặng, mở sọ giải áp.  ABSTRACT  PROGNOSTIC FACTORS AND SURGICAL OUTCOME OF ACUTE SUBDURAL HEMATOMA   IN SEVERE TRAUMATIC BRAIN INJURY  Hoang Nguyen Nhat Tan, Nguyen Hai Long, Nguyen Vu Hiep, Nguyen Thi Ha,   Huynh Kim Ngan, Ngo Van Quang Anh, Nguyen Huu My, Vo Ba Tuong, Phan Binh Nguyen  * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 6‐ 2014: 165 – 170  Objectives : Assessment of surgical outcome of ASDH and the prognostic factors in severe TBI.  Methods: A non‐comparative, cross‐ sectional and observational study of the 34 cases of ASDH in severe  traumatic brain injury undergone decompressive craniectomy and hematoma evacuation is done at Hue Central  Hospital. All factors related to prognosis were documented.The conscious state of patients was assessed with GCS  and  the  surgical outcome was assessed with GOS. The  correlation of prognostic  factors and  the outcome was  evaluated with statistical analysis.    Results: There are 34 patients undergone decompressive craniectomy from 03/2013 to 06/2014. Mean age is  38.4±16.49. Of all, 21‐40 accounts  for 50%. Male  is  three  times as many as  female. GOS 4‐5  is composed of  47.1%. The death rate is 26.5%. GCS of 4‐5 score and bilateral‐ dilatedpupils are unfavorable prognostic factors.  Conclusions: Decompressive  craniectomy  seems  to  be  an  efficient method  in  severe TBI which  reduces  postoperative complications and there are 2 prognostic factor.  Keywords: Acute subdural hematoma, trauma brain injury, decompressive craniectomy.  * Bệnh viện Trung Ương Huế Tác giả liên lạc: BS Hoàng Nguyễn Nhật Tân; ĐT: 0935843255   Email: drnhattanns@gmail.com  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh  166 ĐẶT VẤN ĐỀ  Trong các loại cấp cứu chấn thương thì chấn  thương  sọ  não  (CTSN)  là một  cấp  cứu  ngoại  khoa thường gặp, và hiện nay đang gia tăng với  sự phát triển không ngừng của nền công nghiệp  hiện  đại.  Trên  toàn  thế  giới,  CTSN  có  thể  trở  thành nguyên nhân gây tử vong và tàn tật hàng  đầu thế giới vào năm 2020. Trong các tổn thương  của CTSN thì máu tụ dưới màng cứng cấp tính  là nguyên nhân gây  tỷ  lệ  tử vong cao. Khi nào  chỉ định phẫu thuật giải phóng chèn ép cho bệnh  nhân  bị  chấn  thương  sọ  não  nặng  do máu  tụ  dưới màng  cứng  cấp  tính  để  có  thể  đạt  được  hiệu quả cao nhất là câu hỏi luôn đặt ra cho các  phẫu thuật viên thần kinh.  Do vậy, chúng tôi thực hiện đề tài: “Các yếu  tố tiên  lượng và đánh giá kết quả điều trị phẫu  thuật chấn thương sọ não nặng do máu tụ dưới  màng cứng cấp tính” nhằm mục tiêu:  Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật sau khi  ra viện và tái khám sau 2 tháng và mô tả một số  yếu tố liên quan đến kết quả điều trị.  ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Đối tượng  34 bệnh nhân chấn thương sọ não nặng (GCS ≤ 8) trên phim cắt lớp vi tính sọ não có máu tụ  dưới màng cứng được phẫu  thuật  trước 72 giờ  sau  chấn  thương  từ  tháng  3/2013  đến  tháng  6/2014 tại bệnh viện Trung Ương Huế.  Tất cả các bệnh nhân  đều  được phẫu  thuật  theo quy trình: mở sọ rộng, để ngỏ màng cứng,  lấy  bỏ máu  tụ. Mảnh  xương  sọ  được  gửi  tại  Ngân hàng mô‐ BV TW Huế.  Đánh giá kết quả điều trị theo thang điểm  Glasgow  Outcome  Scale  của  Jennett  B.  và  Bond M.  Phân  chia  kết  quả  điều  trị  : Tốt: GOS  4‐5  Xấu : GOS 1‐3  Phương pháp nghiên cứu  Nghiên cứu thực hiện theo phương pháp mô  tả can thiệp tiến cứu không đối chứng  Lập, quản  lý hồ sơ và xử  lý số  liệu  theo hệ  thống phần mềm Y học SPSS 22.  KẾT QUẢ  Độ  tuổi  trung bình  của 34 bệnh nhân  chấn  thương  sọ  não  (CTSN)  nặng  do máu  tụ  dưới  màng cứng cấp tính (DMCCT) có độ tuổi từ 5‐84  tuổi,  trung bình  là  38,38  ±  16,49  tuổi. Hay gặp  nhất là 21‐40 tuổi, với 17 trường hợp chiếm 50%.  Tỷ lệ nam/ nữ là 25/9. Tỷ lệ tử vong 9/34 (26,5%),  hồi phục  tốt 16/34  (47,1%), sống  thực vật và di  chứng là 9/34 (26,5%).  Liên quan giữa tuổi với kết quả điều trị  Bảng 1.Liên quan giữa tuổi với kết quả điều trị  Tuổi Tử vong Di chứng nặng, sống thực vật Di chứng nhẹ Không di chứng Tổng ≤60 tuổi 7 5 7 11 30 12 18 >60 tuổi 2 1 1 0 4 3 1 15 19 34 P 2 =1,75 p=0,216 (>0,05) Nhận xét: Không có sự khác biệt có ý nghĩa  thống  kê  giữa  hai  nhóm  tuổi  trên  với  kết  quả  điều trị  Liên quan tri giác trước mổ với kết quả điều trị  Bảng 2. Liên quan tri giác trước mổ với kết quả điều  trị  Glasgow Tử vong Di chứng nặng, sống thực vật Di chứng nhẹ Không di chứng Tổng 4 0 1 0 0 1 5 3 1 0 0 4 5 0 5 6 4 4 3 6 17 7 2 0 3 5 10 8 0 0 2 0 2 10 19 29 Tổng 15 19 34 P 2 = 7,42 p=0,011 (<0,05) Nhận xét: Nhóm GCS 4‐5 điểm trước mổ có  tỷ lệ tử vong, sống thực vật và di chứng nặng là  100%(5/5),  cao  hơn  có  sự  khác  biệt  có  ý  nghĩa  thống kê so với nhóm có điểm GCS 6‐8 điểm là  52,6% (10/19) với p< 0,05.  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014  Nghiên cứu Y học Bệnh Lý Sọ Não  167 Liên quan giữa dãn đồng tử với kết quả điều trị  Bảng 3.Liên quan giữa dãn đồng tử với kết quả điều  trị  Đồng tử Tử vong Di chứng nặng, sống thực vật Di chứng nhẹ Không di chứng Tổng Không dãn 0 0 3 7 10 Dãn một bên 4 3 5 4 16 7 19 26 Dãn hai bên 5 3 0 0 8 8 0 8 Tổng 15 19 34 P 2 = 13,25 p <0,01 Nhận xét: Khi có dãn đồng tử hai bên tỷ lệ tử  vong, sống thực vật và di chứng nặng cao hơn so  với các trường hợp chưa có dãn đồng tử hai bên  có ý nghĩa thống kê với p< 0,01.  Liên quan giữa dấu hiệu liệt nửa người với kết  quả điều trị  Bảng 4.Liên quan giữa dấu hiệu liệt nửa người với  kết quả điều trị  Liệt nửa người Tử vong Di chứng nặng, sống thực vật Di chứng nhẹ Không di chứng Tổng Liệt nửa người 2 1 1 2 6 3 3 6 Không liệt 7 5 7 9 28 12 16 28 Tổng 15 19 34 P 2 = 0,10 p= 0,548 (>0,05) Nhận xét: Khi có tình trạng liệt nửa người, tỷ  lệ  tử  vong,  sống  thực  vật  hay  di  chứng  nặng  không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê so với  tỷ lệ này khi chưa có liệt (p>0,05).  Liên quan giữa bề dày khối máu tụ với kết quả điều trị  Bảng 5.Liên quan giữa bề dày khối máu tụ với kết quả điều trị  Bề dày khối máu tụ Tử vong Di chứng nặng, sống thực vật Di chứng nhẹ Không di chứng Tổng 5-9 mm 2 5 3 9 19 10-15 mm 4 1 3 2 10 12 17 29 >15 mm 3 0 2 0 5 3 2 5 Tổng 15 19 34 P 2 = 0,6 p= 0,384 (>0,05) P2 = 0,6 p= 0,384 (>0,05)    Nhận xét: Không có sự khác biệt có ý nghĩa  thống kê giữa hai nhóm   Liên quan giữa di lệch đường giữa với kết quả  điều trị  Bảng 6.Liên quan giữa di lệch đường giữa với kết  quả điều trị  Di lệchđường giữa Tử vong Di chứng nặng, sống thực vật Di chứng nhẹ Không di chứng Tổng 5-10mm 1 3 1 7 12 4 8 >10mm 8 3 7 4 22 11 11 15 19 34 P 2 =0,875 p=0,285 (>0,05) Nhận xét: Không có sự khác biệt có ý nghĩa  thống kê giữa hai nhóm   Liên quan giữa  thời gian  từ  lúc  chấn  thương  đến lúc phẫu thuật với kết quả điều trị  Bảng 7.Liên quan giữa thời gian từ lúc chấn thương  đến lúc phẫu thuật với kết quả điều trị  Thời gian từ lúc chấn thương đến lúc phẫu thuật Tử vong Di chứng nặng, sống thực vật Di chứng nhẹ Không di chứng Tổng ≤ 4h 4 0 2 5 11 4 7 >4 h 5 6 6 6 23 11 12 15 19 34 P 2 = 0,79 p= 0,4 (>0,05) Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh  168 Nhận xét: Nhận xét: Không có sự khác biệt  có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm   BÀN LUẬN  Kết quả phẫu thuật lấy máu tụ dưới màng cứng  cấp tính ở bệnh nhân chấn thương sọ não nặng  Độ tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là  là 38,38 ± 16,49  tuổi,  thấp nhất  là 5  tuổi và cao  nhất là 84 tuổi, độ tuổi hay gặp nhất là 21‐40 tuổi  chiếm 50%, nam gặp nhiều hơn nữ  có ý nghĩa  thống kê, Sỡ dĩ  ở nhóm  tuổi này gặp nhiều vì  đang ở độ tuổi lao động có nhu cầu đi lại và vui  chơi giải trí bằng các phương tiện giao thông và  nam giới nhiều hơn nữ giới do  tính hiếu động  của  nam  giới,  sự  chủ  quan  khi  tham  gia  giao  thông,hoặc  trong  điều  kiện  sử  dụng  các  chất  kích thích (rượu, bia, các chất gây nghiện), các  tai nạn lao động trong xây dựng các tòa nhà cao  tầng,  đánh  nhau  xảy  ra  ở  nam  giới.  Kết  quả  nghiên cứu có 9 trong tổng số 34 trường hợp tử  vong  chiếm  26,5%,  tỷ  lệ  tử  vong  trong  nghiên  cứu của chúng tôi tương đương với nghiên cứu  của các tác giả trong nước. Chấn thương sọ não  nặng có tỷ lệ sống thực vật hoặc di chứng nặng  từ 40‐60%. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ  này là 26,5%. Khi CTSN nặng ALNS sẽ tăng cao  do khối choán chỗ của khối máu  tụ DMC,  làm  giảm áp  lực  tưới máu não, giảm  cung  cấp ôxy  cho não dẫn tới chuyển hóa yếm khí và càng làm  tăng ALNS.  Các yếu tố tiên lượng  Liên quan giữa tuổi với kết quả điều trị  Trong  nghiên  cứu  của  chúng  tôi,  kết  quả  điều  trị giữa hai nhóm  tuổi ≤60 và nhóm > 60  tuổi không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê  với p>0,05. Kết quả này tương tự với nghiên cứu  của tác giả Trần Hoàng Mạnh (2004)(8). Như vậy,  tuổi không phải là yếu tố tiên lượng nặng.  Liên quan tri giác trước mổ với kết quả điều trị  Theo  nghiên  cứu  của  chúng  tôi,  khi GCS  trước mổ là 4‐5 điểm thì số tử vong, sống thực  vật và di chứng nặng (kết quả điều trị xấu) so  với GCS  trước mổ  là 6‐8 điểm có sự khác biệt  có ý nghĩa  thống kê  (p<0,05). Tất cả các bệnh  nhân có GCS từ 4‐5 điểm điều có kết quả điều  trị xấu, trong khi đó nhóm có GCS từ 6‐8 điểm  tỷ  lệ  phục  hồi  tốt  là  65,5%,  nghiên  cứu  của  Nguyễn  Đình  Hưng  và  cộng  sự  (2012)  là  73,5%(6).  Theo  nghiên  cứu  của  Bose  (2002),  Albanèse  (2003)(1,3)  và  các  tác  giả  trong  nước  điều cho thấy điểm Glasgow  liên quan tới kết  quả điều trị. Như vậy tri giác trước mổ thấp là  một yếu tố tiên lượng nặng.  Liên quan giữa dãn đồng tử với kết quả điều trị  Tình  trạng  dãn  đồng  tử  có  thể  là  do  chấn  thương trực tiếp ở sàn sọ và hốc mắt (tổn thương  dây thần kinh số 3), nhưng trong máu tụ DMC  cấp  tính  thì  thường  do  thoát  vị  não  thùy  thái  dương gây chèn ép dây thần kinh số 3 cùng bên  với máu tụ, 34 bệnh nhân trong nghiên cứu của  chúng tôi có 24 bệnh nhân có dãn đồng tử chiếm  tỷ  lệ  70,6%,  tương  tự với  các nghiên  cứu khác  của Bùi Ngọc Tiến 62,86% (2012)(4) những trường  hợp này não giữa bị  chèn  ép gây  suy giảm  tri  giác  và  đi  vào  hôn mê,  điều  trị  chậm  trễ  các  thương tổn sẽ không phục hồi. Nếu so sánh kết  quả điều trị thì nhóm có dãn đồng tử hai bên có  tỷ lệ kết quả điều trị xấu cao hơn và có ý nghĩa  thống kê so với nhóm không dãn hoặc dãn một  bên (p<0,01). Kết quả chúng tôi tương tự với kết  quả  của  các  tác  giả  trong  và ngoài nước. Như  vậy,  dãn  đồng  tử  hai  bên  là một  yếu  tố  tiên  lương nặng.  Liên quan giữa dấu hiệu liệt nửa người với kết quả  điều trị  Thương tổn não làm yếu (hoặc liệt) vận động  có  thể  ở vỏ não  (vùng vận  động  cơ bản, phần  trước vận  động và vùng vận  động phụ), vành  tia, bao trong và thân não. Trong chấn thương sọ  não do máu tụ dưới màng cứng cấp tính thì tình  trạng  liệt  là do có sự chèn ép  tăng dần do khối  máu tụ to lên. Trong nghiên cứu của chúng tôi,  bệnh nhân  có  tình  trạng  liệt nửa người  thì kết  quả điều  trị xấu 3/6  (50%) so với khi không có  liệt  là  12/28  (42,8%),  không  có  sự  khác  biệt  ý  nghĩa thống kê so với nhóm bệnh nhân chưa có  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014  Nghiên cứu Y học Bệnh Lý Sọ Não  169 liệt. Nghiên cứu của chúng tôi đánh giá được 6  bệnh nhân có tình trạng liệt nửa người và tất cả  bệnh nhân này điều có GCS từ 6‐ 8 điểm, do khi  GCS 4‐5 điểm thì bệnh nhân đã có biểu hiện của  co cứng mất vỏ hay duỗi cứng mất não. Kết quả  nghiên cứu của chúng tôi giống kết quả nghiên  cứu  của  tác  giả  Nguyễn  Đình  Hưng  (2011)(6).  Như vậy, liệt nửa người không phải là một yếu  tố tiên lượng nặng.  Liên quan giữa hình ảnh cắt lớp vi tính với kết quả  điều trị  Di  lệch đường giữa và bề dày khối máu tụ  là một dấu hiệu quan trọng để quyết định phẫu  thuật mở  sọ giải  áp  lấy máu  tụ,  trong nghiên  cứu  của  chúng  tôi, hai nhóm bệnh nhân có di  lệch đường giữa di lệch >10mm và ≤10mm thì  tỷ  lệ kết quả điều trị xấu không khác biệt có ý  nghĩa  thồng  kê,  kết  quả  tương  tự  đối  với  hai  nhóm có bề dày khối máu tụ >15mm và nhóm  ≤ 15mm, nghiên cứu của chúng tôi có kết quả  khác so với kết quả nghiên cứu của các tác giả  khác,  có  thể  là  do  số  lượng  bệnh  nhân  trong  nghiên cứu của chúng  tôi còn  ít nên không có  một  sự  đánh  giá  tổng  quan.  Như  vậy,  theo  nghiên cứu của chúng tôi, di lệch đường giữa >  10mm  và  bề  dày  khối máu  tụ  >15mm  không  phải là yếu tố tiên lượng nặng.  Liên quan giữa thời gian từ lúc chấn thương đến  lúc phẫu thuật với kết quả điều trị  Thời gian từ khi chấn thương đến khi phẫu  thuật  rất  quan  trọng,  người  ta  thấy  rằng: Nếu  mổ trước 4 giờ thì các thương tổn não thứ phát,  đặc biệt là thiếu máu não cục bộ có thể hồi phục,  mổ sau 4 giờ,  thiếu máu não  rất khó hồi phục,  diễn  tiến  đến nhồi máu não, gây  tử vong hoặc  đời sống thực vật(7,9).  Nghiên  cứu  của  chúng  tôi  cho  thấy  có  đến  67,6% bệnh nhân được phẫu  thuật cấp cứu  lấy  máu tụ dưới màng cứng sau 4 giờ. Theo Bảng 7,  những  bệnh  nhân  có  thời  gian  từ  lúc  chấn  thương đến lúc phẫu thuật > 4giờ thì có tỷ lệ tử  vong,  sống  thực  vật  và  di  chứng  nặng  không  khác biệt có ý nghĩa thống kê so với nhóm bệnh  nhân có  thời gian này ≤ 4giờ  (p>0,05), kết quả  này tương tự với kết quả nghiên cứu của tác giả  Joung Ju Kim (2011)(8). Như vậy, theo nghiên cứu  của chúng tôi, thời gian từ lúc chấn thương đến  lúc phẫu thuật > 4giờ không phải  là yếu tố tiên  lượng nặng.  KẾT LUẬN  Qua nghiên  cứu 34  trường hợp phẫu  thuật  CTSN nặng GCS≤ 8 điểm, do máu tụ DMC cấp  tính  tại bệnh viện Trung Ương Huế,  chúng  tôi  rút ra được một số kết luận sau đây:  ‐ Chấn thương sọ não nặng do máu tụ dưới  màng cứng cấp tính gặp nhiều ở nam giới với tỷ  lệ 73,5%. Độ tuổi hay gặp nhất là 21‐ 40 tuổi, Đa  số bệnh nhân rối loạn tri giác ngay sau khi chấn  thương (79,4%), nguyên nhân chủ yếu là tai nạn  giao  thông  (82,4%).  Đa  số  bệnh nhân  vào  viện  trong tình trạng GCS từ 6‐8 điểm (85,3%).  Tất cả bệnh nhân đều áp dụng phương pháp  mở sọ rộng giải áp kèm  lấy máu tụ dưới màng  cứng, tỷ lệ tử vong còn cao (26,5%).  Tình  trạng  tri giác  trước mổ  thấp  (GCS: 4‐5  điểm),  đồng  tử  dãn  hai  bên  là  các  yếu  tố  tiên  lượng nặng.  TÀI LIỆU THAM KHẢO  1. Albanèse J, Leone M, et al. (2003), “Decompressive craniectomy  for  servere  traumatic brain  injury: Evaluation of  the  effects at  one year”, Crit Care Med, 31,10:2535‐2538.  2. Balan C, Alliez B.  (2010), “Decompressive Craniectomy  ‐  from  option to standard”, Romanian Neurosurgery,Vol.XVI.  3. Bose  B,  (2002),  “Emergency  Decompressive  Craniectomy  for  Traumatic Malignant Intracranial Hypertension”, Neurosurgery  Quarterly, 12,2:171‐181.   4. Bùi Ngọc Tiến (2012), “Phẫu thuật giải phóng chèn ép não trên  bệnh nhân chấn thương sọ não nặng”, Tạp chí Y học Thành phố  Hồ Chí Minh, tr.212‐214.  5. Kim YJ (2011), “The Impact of time from ED arrival to surgery  on  mortality  and  hospital  length  of  stay  in  patients  with  traumatic brain injury”, J Emerg Nurs, Vol.37, pp.328‐334.  6. Nguyễn Đình Hưng (2012), “Kỹ thuật giải phóng chèn ép não  trong chấn thương sọ não nặng”, Tạp chí Y học Thành phố Hồ  Chí Minh, tr.109‐111.  7. Schouten  JM, Maas AIR  (2011),  “ Epidemiology of Traumatic  Brain Injury”, Basic and Clinical Science,pp.3270‐3276.  8. Trần Hoàng Mạnh (2004), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận  lâm sàng và kết quả điều trị máu tụ dưới màng cứng cấp tính  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh  170 do chấn thương tại bệnh viện Trung Ương Huế, Luận văn Thạc  sĩ y học của bác sĩ nội trú bệnh viện, Đại học Y Dược Huế.  9. Walcott  BP, Asaad WF  (2012),  “Bilateral Hemicraniectomy  in  Non‐Penetrating  Traumatic  Brain  Injury”,  Journal  of  Neurotrauma, Vol.29, pp.1879‐1885.  Ngày nhận bài báo:       15/10/2014  Ngày phản biện nhận xét bài báo:   27/10/2014  Ngày bài báo được đăng:     05/12/2014