Căn nguyên, đặc điểm dịch tễ học lâm sàng của viêm não ở trẻ dưới 1 tuổi

57 phần nghiên cứu CĂN NGUYÊN, ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC LÂM SÀNG CỦA VIÊM NÃO Ở TRẺ DƯỚI 1 TUỔI Trần Thị Thu Hương*, Trương Thị Mai Hồng*,Phạm Nhật An*,** * Bệnh viện Nhi Trung ương, ** Trường Đại học Y Hà Nội TóM TắT Viêm não thường ít gặp ở trẻ dưới 1 tuổi và đặc điểm lâm sàng thường rất đa dạng vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm xác định căn nguyên gây viêm não và mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở trẻ dưới 1 tuổi. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả tiến cứu ở 186 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn chẩn đoán viêm não tại khoa Truyền nhiễm Bệnh viện Nhi Trung ương từ 1/2014 đến tháng 12/2015. Kết quả: Có 88 trường hợp xác định được căn nguyên gây viêm não chiếm 47,3%, trong đó căn nguyên gây viêm não ở trẻ dưới 1 tuổi thường gặp nhất: HSV: 11,3%, phế cầu: 10,2%, viêm não Nhật Bản: 9,6%, lao: 8,6%. Nhóm tuổi hay gặp từ 6 tháng đến dưới 1 tuổi. Triệu chứng lâm sàng thường gặp là: sốt cao (98,6%), co giật toàn thân (98,2%), nôn (53,4%) và co giật khư trú (52,9%). Dịch não tủy ở bệnh nhân viêm não do VNNB và HSV có 16,7% và 28,6% không có biến đổi và ở nhóm không rõ căn nguyên có đến 61,6% bệnh nhân không có biến đổi dịch não tủy. Tỷ lệ có bất thường trên phim chụp sọ não cao nhất do HSV: 95,2% và thấp nhất ở bệnh nhân VNNB: 27,8%. Từ khóa: Viêm não. ABSTRACT ETIOLOGY, CLINICAL CHARACTERISTICS AND INVESTIGATION OF ENCEPHALITIS IN CHILDREN UNDER 1 YEAR Encephalitis is less common disease in children under 1 year of age and clinical characteristics are very varied. This study to determine causes and characterizes clinical epidemiology of encephalitis in children under 1 year. Subjects and Methods study: Prospective descriptive study on 186 patients under 1 year that have enough diagnostic criteria for encephalitis from 1/2014 to 12/2015. Results: There were 88 cases identified causes accounted for 47.3% of encephalitis, The common causes: HSV: 11.3%, Pneumococcus: 10.2%, Japanese encephalitis: 9.6%, TB: 8.6%. The Common age of patients is from 6 months to less than 1 year old. The clinical characteristics are: high fever (98.6%), full body seizures (98.2%), vomiting (53.4%) and localized seizures (52.9% ). CSF in patients with HSV encephalitis, JE had no change in 16.7% and 28.6%, and the group of unknown etiology had no change in 61.6%. The rate of abnormalities images on brain CT/MRI by HSV: 95.2% and JE: 27.8%. Keyword: Encephalitis. tạp chí nhi khoa 2016, 9, 5 58 1. ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm não là một trong những bệnh nhiễm trùng hệ thần kinh thường gặp nhất ở trẻ em là vấn đề sức khỏe nghiêm trọng của cộng đồng vì tỷ lệ mắc và tử vong còn cao. Trên thế giới tỷ lệ mắc viêm não dao động từ 3,5 đến 7,4 trường hợp trên 100.000 dân mỗi năm [1]. Nguyên nhân gây viêm não phần lớn là do virus, một số loại virus gây viêm não có thể tản phát ở khắp nơi trên thế giới như viêm não do HSV1- 2, EBV, CMV, HIV tuy nhiên, có loại virus gây viêm não khác nhau trên thế giới theo vùng địa lý và khí hậu. Ở châu Á và khu vực Đông Nam Á thường gặp viêm não Nhật Bản; tại Mỹ hay gặp viêm não do West Nile virus, St.Louis virus; trong khi ở các nước châu Âu hay gặp viêm não do tick-born viruses [2]. Ngoài ra còn gặp căn nguyên viêm não do vi khuẩn, ký sinh trùng hoặc nấm và một số căn nguyên không nhiễm trùng như do thuốc, do các bệnh miễn dịch – dị ứng, bệnh ung thư, ngộ độc Tỷ lệ viêm não xác định được căn nguyên trên thế giới còn thấp với số viêm não không rõ căn nguyên có nơi lên tới 85% [3], Theo Davison (2003), qua 700 trường hợp viêm não tại Anh từ năm 1989 đến năm 1998 cho thấy tỷ lệ không tìm được căn nguyên là 60% [4]; còn theo Glaser năm (2003), trong số 334 trường hợp viêm não tại California từ năm 1998 đến năm 2000 có tới 62% trường hợp viêm não là không tìm được căn nguyên [5]. Tại khoa Truyền nhiễm Bệnh viện Nhi Trung ương, từ năm 2007 đến nay hàng năm có khoảng 400 đến 500 ca viêm não nhập viện và điều trị. Một số căn nguyên đã được xác định như virus viêm não Nhật Bản, HSV1-2, EV, Rubella, CMV, EBV, thủy đậu, quai bị, vi khuẩn, một vài loại ký sinh trùng.... Căn nguyên gây viêm não phụ thuộc vào mùa, vị trí địa lý và tuổi. Viêm não thường ít gặp ở trẻ dưới 1 tuổi và đặc điểm lâm sàng thường rất đa dạng vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với 2 mục tiêu: 1. Xác định các căn nguyên gây viêm não ở trẻ dưới 1 tuổi tại Bệnh viện Nhi Trung ương trong thời gian từ 01/ 2014 đến tháng 12/2015. 2. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của viêm não ở trẻ dưới 1 tuổi. 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP 2.1. Đối tượng nghiên cứu: Tất cả bệnh nhân dưới 1 tuổi có đủ tiêu chuẩn chẩn đoán viêm não theo tiêu chuẩn chẩn đoán của thỏa thuận viêm não quốc tế năm 2013 [6] trong thời gian từ tháng 01/2014 đến 12/2015. 2.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm não [6] * Tiêu chuẩn chính: Bệnh nhân có rối loạn tri giác từ nhẹ đến nặng, kéo dài >24 giờ bao gồm: ngủ gà, li bì, kích thích, lú lẩn, hôn mê hoặc thay đổi hành vi không xác định do các căn nguyên khác. * Tiêu chuẩn phụ: Chúng tôi sử dụng 5/6 tiêu chuẩn phụ theo tiêu chuẩn chẩn đoán quốc tế (tiêu chuẩn biến loạn về điện não chưa được áp dụng thường quy). - Sốt hoặc tiền sử có sốt ≥ 380C trong trong vòng 72 giờ bị bệnh. - Co giật (cơn toàn thể hay khư trú) không do các bệnh lý đã được xác định (như động kinh). - Có triệu chứng thần kinh khu trú mới xuất hiện trước đó. - Có tăng bạch cầu trong dịch não tủy - Chụp CT hoặc MRI: nghi ngờ viêm não Bệnh nhân được chẩn đoán viêm não trên lâm sàng khi có 1 tiêu chuẩn chính + 2 tiêu chuẩn phụ; được khẳng định chẩn đoán khi có thêm xét nghiệm xác định căn nguyên. 2.3. Tiêu chuẩn loại trừ - Bệnh nhi dưới 1 tháng tuổi 2.4. Xử lý số liệu: theo phương pháp thống kê sinh học sử dụng các thuật toán dựa theo phần mềm thống kê SPSS 16.0. 2.5. Đạo đức nghiên cứu: Các đối tượng tham gia nghiên cứu hoàn toàn tự nguyện và có quyền rút ra khỏi nghiên cứu khi không muốn tham gia. Các thông tin liên quan đến bệnh nhân được bảo đảm bí mật. 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Trong thời gian từ năm 1/2014 đến hết tháng 12/2015, có 186 trẻ đủ tiêu chuẩn được đưa vào nghiên cứu trong đó có 88 trường hợp viêm não xác định được căn nguyên gây bệnh chiếm 47,3%. 3.1. Căn nguyên viêm não ở trẻ dưới 1 tuổi 59 phần nghiên cứu Biểu đồ 1. Các căn nguyên gây viêm não ở trẻ dưới 1 tuổi Nhận xét: Căn nguyên gây viêm não ở trẻ dưới 1 tuổi thường gặp nhất: HSV: 11,3%, phế cầu: 10,2%, viêm não Nhật Bản: 9,6%, lao: 8,6%. 3.2. Đặc điểm dịch tễ học lâm sàng và cận lâm sàng Bảng 1. Phân bố căn nguyên theo tháng tuổi Nhóm tuổi HSV Phế cầu VNNB Lao n % n % n % n % 1 tháng - 3 tháng 0 0 0 0 0 0 0 0 >3 tháng - 6 tháng 5 23,8 9 47,4 0 0 1 6,3 >6 tháng - < =1 tuổi 16 76,2 10 52,6 18 100 15 93,7 Tổng 21 100 19 100 18 100 16 100 Nhận xét: Tháng tuổi hay gặp nhiều nhất là từ 6 tháng đến < 1 tuổi Bảng 2. Triệu chứng lâm sàng Triệu chứng lâm sàng n % Sốt 216 98,6 Co giật toàn thân 215 98,2 Nôn 205 53,4 Co giật khư trú 116 52,9 Hội chứng màng não 104 47,5 Dấu hiệu thần kinh khư trú 92 42,3 Triệu chứng viêm long đường hô hấp trên 59 27,1 Rối loạn tiêu hóa 24 11,0 Liệt thần kinh sọ 21 9,7 Nhận xét: Triệu chứng lâm sàng hay gặp của bệnh nhân: sốt cao >390C, co giật toàn thân, nôn và co giật khư trú. tạp chí nhi khoa 2016, 9, 5 60 Bảng 3. Biến đổi dịch não tủy HSV Phế cầu VNNB Lao Không rõ NN n % n % n % n % n % DNT có biến đổi 15 71,4 19 100 15 83,3 16 100 43 38,4 DNT ko biến đổi 6 28,6 0 0 3 16,7 0 0 69 61,6 Tổng 21 100 19 100 18 100 16 100 112 100 Nhận xét: Dịch não tủy ở bệnh nhân viêm não do VNNB và HSV có 16,7% và 28,6% không có biến đổi, ở nhóm không rõ căn nguyên có đến 61,6% bệnh nhân không có biến đổi dịch não tủy. Bảng 4. Hình ảnh bất thường trên phim CT/MRI sọ não HSV Phế cầu Lao VNNB Không rõ NN n % n % n % n % n % Bình thường 1 4,8 5 26,3 0 0 13 72,2 56 42,1 Bất thường 20 95,2 14 73,7 16 100 5 27,8 77 57,9 Tổng 21 100 19 100 16 100 18 100 133 100 Nhận xét: Tỷ lệ có bất thường trên phim chụp sọ não cao nhất do HSV: 95,2% và thấp nhất ở bệnh nhân VNNB: 27,8%. 4. BÀN LUẬN Từ tháng 1 năm 2014 đến tháng 12 năm 2015 chúng tôi đã xác định được có 186 bệnh nhi dưới 1 tuổi đủ tiêu chuẩn chẩn đoán viêm não với tỷ lệ xác định được căn nguyên chiếm 47,3%, căn nguyên thường gặp nhất ở lứa tuổi này là HSV: 11,3%, phế cầu: 10,2%, VNNB: 9,6%, lao: 8,6%. Theo Granerod nghiên cứu 203 bệnh nhân viêm não ở các lứa tuổi thấy viêm não do HSV chiếm 19%; lao 5%, phế cầu 3% [3], Theo Lê Trọng Dụng lứa tuổi dưới 1 tuổi; chiếm 48,7% tổng số bệnh nhân viêm não HSV Tuổi hay gặp nhất là từ 6 tháng đến dưới 12 tháng; chúng tôi không ghi nhận trường hợp nào trẻ dưới 3 tháng tuổi. Hồ Anh Tuấn và cs (2006) không gặp viêm não dưới 3 tháng [8]. Đối với bệnh nhi viêm não Nhật Bản chúng tôi không ghi nhận trường hợp trẻ dưới 6 tháng. Cambell GL có ghi nhận viêm não Nhật Bản dưới 1 tuổi tuy nhiên cũng không ghi nhận trường hợp nào bị VNNB khi dưới 6 tháng tuổi [9]. Triệu chứng lâm sàng thường gặp của viêm não là sốt cao, nôn nhiều, co giật toàn thân và co giật khư trú. Theo nghiên cứu của Phạm Nhật An và cs triệu chứng lâm sàng thường gặp của viêm não các lứa tuổi cũng tương tự nghiên cứu này với các triệu chứng thường gặp là sốt cao, rối loạn tri giác co giật toàn thân và co giật khư trú [10]. Biến đổi dịch não tủy trong nghiên cứu của chúng tôi gặp trong 71,4% trường hợp viêm não do HSV, 83,3% viêm não Nhật Bản và trong 100% viêm não do phế cầu và lao. Theo Lê Trọng Dụng dịch não tủy có biến đổi trong viêm não HSV là 87,6%[7]. Hình ảnh bất thường trên phim CT/MRI gặp nhiều nhất ở bệnh nhân viêm não do Lao, viêm não do HSV. Tỷ lệ có tổn thương trên phim CT/MRI của VNNB ở lứa tuổi này chỉ gặp 27,8% - điều này phù hợp với lâm sàng vì bệnh cảnh VNNB dưới 1 tuổi thường nhẹ tỷ lệ tử vong thấp, Bất thường trên CT/MRI ở bệnh nhân viêm não do lao và phế cầu cũng thường gặp trong nghiên cứu của chúng tôi do bệnh nhi đến trong tình trạng giãn 61 phần nghiên cứu não thất gây tổn thương chất trắng xung quanh. So sánh với các viêm não virus khác theo nghiên cứu của Phạm Nhật An viêm não nhật bản hay gặp tổn thương đồi thị 55,6%, viêm não do HSV gặp tổn thương ở thùy trán và/hoặc thùy thái dương: 77,7% [10] 5. KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 186 bệnh nhân viêm não dưới 1 tuổi trong thời gian tháng 1/2014 đến hết tháng 12/2015 tại Bệnh viện Nhi Trung ương chúng tôi rút ra một số kết luận sau: - Căn nguyên gây viêm não ở lứa tuổi dưới 1 tuổi thường gặp là HSV, phế cầu, VNNB và lao. - Tháng tuổi thường gặp từ 6 tháng đến < 12 tháng tuổi; không ghi nhận trường hợp nào dưới 3 tháng tuổi. - Sốt, nôn, co giật toàn thân, co giật khư trú là triệu chứng hay gặp ở bệnh nhân viêm não dưới 1 tuổi. - Tỷ lệ dịch não tủy có biến đổi nhiều nhất gặp ở nhóm viêm não do lao và phế cầu, viêm não do HSV. Có 28,6% bệnh nhi không có biến đổi dịch não tủy. - Hình ảnh bất thường trên phim chụp MRI gặp nhiều nhất ở trẻ viêm não HSV và ít nhất ở nhóm VNNB. Lời cảm ơn: Nhóm nghiên cứu xin chân thành cảm ơn khoa Truyền nhiễm, các khoa xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Nhi Trung ương đã giúp đỡ trong quá trình nghiên cứu và thực hiện đề tài. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Johnson, R.T (1996). Acute encephalitis. Clinical Infectious Diseases, 23, 219-226. 2. Booss, J. Esiri, M. M. (2003). Viral encephalitis in humans. Washington, DC: American Society for Microbiology Press. 3. Granerod J, et al (2010). Causes of encephalitis and differences in their clinical presentations in England: a multicentre, population-based prospective study. Lancet, 10(12), 835-44. 4. Davison, K.L., Crowcroft, N. S., Ramsay, M. E., Brown, D. W. G., Andrews, N. J. (2003). Viral encephalitis in England, 1989-1998: What did we miss? Emerging Infectious Diseases, 9, 234-240. 5. Glaser, C. A., Gilliam, S., Schnurr, D., Forghani, B., Honarmand, S., Khetsuriani, N., Fisher, N., Cossen, C.K., Anderson, L.J. (2003). In search of encephalitis etiologies-diagno 1988- 2000. Clinical Infectious Diseases 36(6), 731-742. 6. Venkatesan, A., et al (2013) Case definitions, diagnostic algorithms, and priorities in encephalitis: consensus statement of the International Encephalitis Consortium. Clinical Infectious Diseases, 57 (8). pp. 1114-1128. 7. Lê Trọng Dụng, Phạm Nhật An và cs (2011). Viêm não do virus Herpes simplex type 1: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị. Tạp chí nghiên cứu Y học 75 (4): 6-10. 8. Hồ Anh Tuấn, Phạm Nhật An, Phạm Hoài Thu. (2006). Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng, diễn biến của viêm não màng não do Enterovirus ở trẻ em tại khoa Truyền nhiễm Bệnh viện Nhi Trung ương.Tạp chí Y học Việt Nam 385. 9. Campbell GL1, Hills SL, Fischer M, Jacobson JA, Hoke CH, et al. (2011) Estimated global incidence of Japanese encephalitis: a systematic review. Bull World Health Organ 89: 766-774, 774A-774E 10. Phạm Nhật An, Nguyễn Ngọc Khánh (2001), Căn nguyên và một số đặc điểm lâm sàng viêm màng não mủ ở trẻ em tại Viện Nhi Trung ương 1999. Y học thực hành số 10/2001, 40-44.