Can thiệp điều trị qua nội soi mật – tụy ngược dòng

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Phẫu Thuật Nội Soi BV. Nhân Dân Gia Định - Năm 2010 67 CAN THIỆP ĐIỀU TRỊ QUA NỘI SOI MẬT – TỤY NGƯỢC DÒNG Hồ Văn Hân*, Trần Duy Bình*, Nguyễn Văn Hải** TÓM TẮT Đặt vấn ñề và phương pháp:ERCP kỹ thuật cơ bản của nội soi mềm giúp chẩn ñoán và ñiều trị bệnh lý mật tụy. Bệnh viện ND Gia Định triển khai kỹ thuật này từ năm 1994, giai ñoạn ñầu chủ yếu ñể chẩn ñoán. Ngày nay chủ yếu ứng dụng trong ñiều trị. Nhằm ñánh giá lại hiệu quả ñiều trị của kỹ thuật này trong giai ñoạn 2007-2010, chúng tôi hồi cứu 256 trường hợp can thiệp ERCP tại bệnh viện Gia Định Kết quả: 256 trường hợp ERCP can thiệp với tỷ lệ thành công chẩn ñoán 98%, lấy sỏi OMC 88%, ES lấy sỏi /viêm tụy cấp do sỏi 100%, hẹp ñường mật –stent 86%,dò mật 100%. Biến chứng chung là 9,8%, trong ñó viêm tụy 6%, chảy máu 1,5 %, thủng 1,56%, nhiễm trùng 0,78%,1 trường hợp tử vong do viêm tụy sau ERCP Kết luận: ERCP giúp giải quyết hầu hết bệnh lý mật tụy không cần phẫu thuật. Sỏi ñường mật là chỉ ñịnh thường nhất tỉ lệ thành công là 86%, giải quyết những vấn ñề gặp phải sau cắt túi mật nội soi, tỉ lệ thất bại chung là 12,5%, biến chứng quang trọng là thủng, viêm tụy, phát hiện sớm ñiều trị nội khoa cho kết quả tốt. Từ khóa: Nội soi mật tụy ngược dòng ABSTRACT DIAGNOSTIC AND THERAPEUTIC ENDOSCOPIC RETROGRADE CHOLANGIOPANCREATOGRAPHY AT GIA ĐỊNH HOSPITAL Ho Van Han, Tran Duy Binh, Nguyen Van Hai * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 14 - Supplement of No 4 - 2010: 67 - 73 ERCP is a basic technique of diagnostic and therapeutic endoscopy for the biliary and pancreatic disease. Since 1994, Gia Dinh People’s Hospital has implemented this technique which is mainly used for diagnosis, while it is for treatment at present. My presentation is to evaluate the effectiveness of using endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) in 2007-2010 period at Gia Định People’s Hospital, based on the retrospective study on 256 ERCPs. Results: A total of 256 ERCPs have been done with successful rate of 98%, CBD stone, ES-stone extraction/gallstone pancreatitis 100%, stricture of biliary tract-stent 86%,biliary leaked port- operative 100%. Total complication is 9,8%, in which pancreatitis account for 6%, bleeding 1,5%, perforation 1,56%, cholangitis 0,78%, one patient reported dead of pancreatitis post ERCP. Conclusion: ERCP helps cope up with most of biliary and pancreatic disease with no operation. Biliary Stone is the most common indication with successful rate of 86%, helping to deal with problems post cholecystectomy. The total failure rate is 12,5%, major complication is perforation, pancreatitis post ERCP. Early finding could bring about good treatment results. Keyword: Endoscopic retrograde cholangiopancreatography ĐẶT VẤN ĐỀ Nội soi mật tụy ngược dòng (Endoscopic retrograde cholangiopancreatography - ERCP) là kỹ thuật cơ bản của nội soi mềm trong chẩn ñoán và ñiều trị các bệnh lý mật tụy, ERCP ngay nay chủ yếu áp dụng trong can thiệp ñiều trị hay vừa chẩn ñoán vừa ñiều trị Bệnh lý mật tụy ngay nay có nhiều phương thức tiếp cận và ñiều trị khác nhau việc lựa chọn chiến * Khoa Thăm Dò Chức Năng - Bệnh viện Nhân Dân Gia Định ** Bô môn Ngoại Đại học Y Dược TPHCM Địa chỉ liên lạc: BS Hồ Văn Hân ĐT: 0909.305.399 Email: hovanhandr@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Phẫu Thuật Nội Soi BV. Nhân Dân Gia Định - Năm 2010 68 thuật kết hợp các phương pháp này là một vấn ñề còn bàn cãi Khuynh hướng chung là phẫu thuật ít xâm hại, tùy thuộc vào trang thiết bị của bệnh viện, sự thành thạo của bác sĩ và sự phối hợp giữa các chuyên khoa Thông vào nhú vater lần ñầu tiên ñược giới thiệu, William Mc Cune (U.S) 1968, 1974 cắt cơ vòng lấy sỏi Kawai (Japan), Classen (German), 1990 tại BV Chợ Rẫy, BV Bình Dân,1994 tại BV Gia Định Các cải tiến về kỹ thuật nội soi và phẫu thuật làm tăng hiệu quả và mở rộng sự áp dụng kỹ thuật này ERCP ñược quan tâm ñặc biệt ñến ñiều trị sỏi OMC và trong thời ñại cắt túi mật qua nội soi, giúp giải quyết những vấn ñề gặp phải sau cắt túi mật nội soi . Mục tiêu nghiên cứu - Nhằm ñánh giá kết quả ñạt ñược trong những năm gần ñây , chúng tôi Hồi cứu và mô tả tất cả những trường hợp can thiệp ERCP tại BV Gia Định từ 1/2007-5/2010 - Tìm hiểu cơ cấu bệnh lý, chỉ ñịnh ñiều trị, kết quả ñiều trị - Các tai biến-biến chứng, nguyên nhân thất bại, nguyên nhân tai biến-biến chứng và cách xử trí - Rút kinh nghiệm, khuyến cáo, có kế hoạch phát triển trong tương lai. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU - Nghiên cứu lâm sàng hồi cứu, mô tả - Bệnh nhân có bệnh lý mật – tụy ñược chuẩn ñoán qua lâm sàng, chẩn ñoán hình ảnh và thay ñổi về sinh hóa có chỉ ñịnh ERCP - Tất cả BN ñược NSMTND tại Bệnh viên Nhân Dân Gia Định - Số liệu thu thập ñược xử lý bằng phần mềm SPSS 11.5, phép kiểm chi bình phương (có ý nghĩa khi p <0,05) Phương pháp can thiệp-kỹ thuật: Xét nghiệm tiền phẫu Can thiệp tại phòng mổ Tất cả BN ñược gây mê nội khí quản, nằm sấp nghiêng trái Máy soi tá tràng Olympus EXERA 160, kênh 4.2mm Đầy ñủ phụ kiện Máy C-arm Các bước tiến hành: Đặt ống soi tá tràng qua miệng, qua tá tràng tiếp cận nhú Vater Đặt catheter qua nhú chụp hệ mật tụy, có thể dùng dao cắt tiêu chuẩn, precut, dây dẫn ñể tiếp cận ñược Oddi, ống mật chủ Chẩn ñoán và xử trí tùy nguyên nhân: cắt cơ vòng, kéo sỏi, ñặt stent, nong hẹp, sinh thiết, chải tế bào KẾT QUẢ Qua tổng kết 256 ca, trong giai ñoạn 2007 – 2010. Tỉ lệ Nữ /Nam là 3/2. Tuổi nhỏ nhất: 19, lớn nhất 96 tuổi, trung bình 56,2 Bảng 1: Phân bố tuổi =61 32 44 28 19 133 Đa số bệnh nhân trên tuổi 50. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Phẫu Thuật Nội Soi BV. Nhân Dân Gia Định - Năm 2010 69 Bệnh cảnh trước ERCP - nhiễm trùng ñường mật: 46% - cơn ñau quặn gan: 37,2% - tắc mật ngoài gan: 10,5% - dò mật sau mổ và chấn thương 1,56% (4 trường hợp) sót sỏi sau mổ: 4,74% (12 trường hợp). Bảng 2: Kết quả Chẩn ñoán sau ERCP Bệnh lý Kết quả Số BN Tỷ lệTC (%) Tổng cộng (BN) Vater 11 100 11 Tụy 7 75 7 Ung thư Mật 9 70 9 Lành tính Sau mổ 1 Hẹp ñường mật Giun 2 100 2 Cắt cơ vòng Không bao gồm lấy sỏi-ñặt stent Do hẹp Oddi 4 75 4 Viêm tụy cấp/sỏi 11 100 11 Sót sỏi 12 100 12 Sỏi ống mật chủ 194 88 194 Trong chẩn ñoán Với sự phát triển của nhiều kỹ thuật chẩn ñoán hình ảnh như : siêu âm, chụp ñiện toán cắt lớp, cộng hưởng từ và một số kỹ thuật chụp ñường mật xuyên qua da (PTC), chụp ñường mật trong lúc mổ, ñã giúp rất nhiều trong việc làm tăng khả năng chẩn ñoán bệnh lý ñường mật – tụy. NSMTND chẩn ñoán thuần rất ít khi ñược chỉ ñịnh, mà ña số là chụp mật – tụy ngược dòng có can thiệp ñiều trị. Thông vào nhú chẩn ñoán thành công 98% Kết quả can thiệp Sỏi ñường mật-cắt cơ vòng lấy sỏi: Tỉ lệ thành công 88% Viêm tụy cấp do sỏi (sỏi kẹt Oddi hoặc ES lấy sỏi): tỉ lệ thành công 100 % Hẹp ñường mật-stent: 86% Dò mật sau phẫu thuật hoặc chấn thương: 100% Hẹp Oddi-cắt cơ vòng: 75% Giun ñường mật: 2 (100% thành công) Chẩn ñoán ñơn thuần (giá trị cao) hẹp hoàn toàn do clip sau cắt túi mật, sinh thiết u nhú Vater, brush chải tế bào trong ung thư ñường mật. Tỷ lệ thất bại chung là 12,5% Biến chứng\ Viêm tụy cấp: 6% Chảy máu: 1,5 % Thủng: 1,56 % Nhiễm trùng: 0,78% (2 trường hợp tắc mật do U) Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Phẫu Thuật Nội Soi BV. Nhân Dân Gia Định - Năm 2010 70 Tử vong (do viêm tụy sau ERCP): 0,3 % (1 trường hợp) BÀN LUẬN Cắt cơ vòng và kéo sỏi qua nội soi Tất cả BN ñược gây mê nội khí quản. Giúp ích nhiều trong những trường hợp phải kéo dài thời gian can thiệp, giảm ñau ñớn cho BN, tăng khả năng chấp nhận ñiều trị của người bệnh, giúp thủ thuật ñược thuận lợi hơn. Chúng tôi không gặp biến chứng quan trọng liên quan ñến vấn ñề gây mê. Những chỉ ñịnh thường nhất của chúng tôi bệnh nhân già yếu, nhiều nguy cơ rủi ro khi phẫu thuật, sót sỏi, bệnh nhân ñã phẫu thuật nhiều lần bị sỏi tái phát Phối hợp phẫu thuật trong trường hợp sỏi túi mật và sỏi ñường mật chính, can thiệp ERCP trước và sau ñó chuyển mổ cắt TM qua NSÔB Cắt cơ vòng lấy sỏi thành công 88% trong lần can thiệp ñầu tiên, ñặt Stent tạm thời dẫn lưu ñường mật và làm lại lần hai trong trường hợp thất bại hoặc phẫu thuật Lấy sỏi bằng balloon, rọ, tán sỏi cơ học BML Thất bại liên quan ñến sỏi lớn kèm hẹp ñường mật, thường nhất là ñoạn cuối ống mật chủ không giãn Bảng 3: So với một số nghiên cứu khác Thành công biến chứng LQ Q Ánh(1999) 84,4% 14% VX Quang(2001) 88,6% 8,5% BV Trưng Vương 87,4% 7,5% BV Gia Định 88% 9,8% Đặt nòng dẫn lưu ñường mật Do sỏi, hẹp nhú vater do u, tổn thương ñường mật sau phẫu thuật, ung thư ñường mật, hẹp ñường mật... Từ bên ngoài chèn ép vào ñường mật như ung thư túi mật, hạch di căn, hoặc tổn thương xâm lẫn rốn gan sau mổ ung thư dạ dày, nang ñầu tụy viêm xơ ñầu tụy, thường nhất là ung thư ñầu tụy. Rò mật sau phẫu thuật(2). Đặc biệt là sau cắt túi mật qua nội soi ổ bụng, bệnh nhân trong giai ñoạn hậu phẫu bị dò mật qua da hay dò mật vào phúc mạc tất cả ñược ERCP chẩn ñoán rò từ gốc túi mật và ñược can thiệp qua nội soi ngược dòng. Không có trường hợp nào phải ñiều trị phẫu thuật. Phẫu thuật thường trong trường hợp OMC bị cắt ngang hoàn toàn, lưu lượng rò cao hoặc nội soi thất bại thường do không ñi qua ñược chỗ hẹp hoặc chỗ rò. Chúng tôi gặp 3 trường hợp rò mật sau cắt túi mật : - Sót sỏi: cắt cơ vòng, lấy sỏi: 2 trường hợp -Đặt Stent tạm, rút sau 1 tháng: 1 trường hợp Hẹp ñường mật lành tính Hẹp ñường mật sau mổ cắt TM nội soi, một số biểu hiện hẹp ñường mật sớm sau mổ, một số khác có thể hẹp sau vài năm Chúng tôi gặp 3 trường hợp hẹp ñường mật: 1 trường hợp cắt túi mật 2 tuần, ñược ñặt Stent tạm thời và rút bỏ sau 1 năm. - Thất bại 2 trường hợp do hẹp hoàn toàn và gần hoàn toàn do Clip, biểu hiện lâm sàng sớm, ERCP cho thấy tắc hoàn toàn (cắt cụt) và hẹp khít dãn trên hẹp, ñoạn hẹp dài và gập góc. Dẫn lưu qua nội soi thất bại thường do không dưa ñược dây dẫn qua, phải phẫu thuật. - Hai trường hợp hẹp ñoạn cuối ống mật chủ do sỏi ñược ñặt stent tạm thời và rút sau 2 tháng. Stent trong nhiễm trùng ñường mật do sỏi Thất bại thường là không lấy ñược hết sỏi OMC. Trong tình huống bệnh nặng cần dẫn lưu ñường mật cấp cứu, ñặt nòng rất hữu ích về phương diện hiệu quả, an toàn cho BN. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Phẫu Thuật Nội Soi BV. Nhân Dân Gia Định - Năm 2010 71 Chúng tôi có 5 trường hợp ñặt Stent do sỏi, sau vài tháng thực hiện lấy sỏi lần 2 hoặc chuyển mổ nếu lấy sỏi thất bại qua nội soi. Có 1 trường hợp phải chuyển mổ. Viêm tụy cấp do sỏi - Tất cả các trường hợp chỉ ñịnh ñều có sỏi OMC hoặc sỏi kẹt Oddi, thành công 100 với ES-kéo sỏi qua nội soi, không có trường hợp nào diễn tiến nặng. Một trong những biến chứng quan trọng của sỏi mật là VTC. Diễn tiến lâm sàng của viêm tụy cấp rất thay ñổi, vì vậy việc ñánh giá tiên lượng rất cần thiết. Nhiều tranh cãi về chỉ ñịnh nhưng Can thiệp nội soi ở BN viêm tụy do sỏi mật diễn tiết không tốt sau 48 giờ ñã ñược ñồng thuận. Đặc biệt khi có sỏi kẹt trong bóng Vater, Chỉ cần dùng dao mũi kim (needle knife) thực hiện kỹ thuật Precut thì sỏi tự rơi xuống, thời gian can thiệp ngắn. Với mục ñích thông chọn lọc ñường mật, không cần thiết phải chụp ñường tụy, cắt cơ vòng và lấy sỏi ống mật chủ. Đa số trường hợp do sỏi túi mật. Bệnh nhân phục hồi nhanh, giảm số ngày nằm viện. Ở BN có chỉ ñịnh cắt túi mật thì nội soi mật tụy giúp quyết ñịnh phẫu thuật sớm. Vì viêm tụy cũng là một biến chứng thường gặp của ERCP, nên cần có nghiên cứu ở số lượng lớn BN, ở nhiều trung tâm khác nhau. Bệnh ác tính(2) Tắc mật ác tính thường xảy ra ở người lớn tuổi. Thông thường, các BN ñến khám ở giai ñoạn trễ và thường là ñã có di căn hạch, cấu trúc lân cận. Hậu quả suy kiệt của bệnh lý ác tính và các bệnh kèm ở người lớn tuổi, phần lớn các BN này quá chỉ ñịnh phẫu thuật triệu ñể, phẫu thuật tạm thời cũng có tỉ lệ tử vong do phẫu thuật 20-30%. Tuy nhiên, phẫu thuật là cơ hội duy nhất ñể ñiều trị triệt ñể, vì vậy mỗi BN tắc mật ác tính nên ñược xem xét mổ, cân nhắc cẩn thận loại u, mức ñộ lan rộng, tổng trạng BN. ERCP giúp sinh thiết xác ñịnh bản chất mô học với sinh thiết với kềm hoặc Brush, chúng tôi ñã thực hiện và cho giá trị dương tính cao (cả 3 trường hợp). Đặt vòng ñể giải áp thường có 2 mục ñích ñối với BN vàng da tắc mật ác tính. Dẫn lưu mật tạm trước mổ với các sang thương có thể phẫu thuật triệt ñể ñược. Điều trị vĩnh viễn ñối với bệnh nhân có u không cắt ñược. Cho ñến nay, phần lớn các bệnh nhân có khối u không thể phẫu thuật và ñiều trị nội soi là phương pháp thích hợp nhất ñể cải thiện tạm thời tình trạng bệnh, ñặt nòng qua nội soi so với dẫn lưu mật qua da (PTC) tránh ñược các biến chứng như: chảy máu, dò mật sau khi chọc dò và mất dịch mật do dẫn lưu ra ngoài. Chỉ trong trường hợp có khả năng tắc tá tràng kèm theo nên phẫu thuật tạm thời nối 2 chỗ tắc hơn là dẫn lưu qua nội soi và dẫn lưu qua nội soi thất bại cũng là chỉ ñịnh của phẫu thuật nối tắc tạm thời. Biến chứng nhiễm trùng sau ERCP ñặt stent trong ung thư ñường mật thường gặp hơn, vị trí càng cao tỉ lệ nhiễm trùng càng nhiều, lý do hiện quả dẫn lưu không tốt khi sang thương càng cao. Ung thư nhú Vater Đây là một nguyên nhân ít gặp nhưng cũng không phải là hiếm gây tắc mật, nhờ có ERCP và sự phát triển kỹ thuật chẩn ñoán hình ảnh nên bệnh lý này có thể ñược phát hiện sớm. Tổn thương có thể chỉ từ 1-2 cm ñường kính nhưng ñôi khi cũng có trường hợp là một khối lớn ở nhú Vater Bệnh nhân ung thư nhú Vater có tiên lượng sống tương ñối tốt, có thể 40% sống trên 5 năm nếu cắt ñược u. Đặt nòng ñiều trị giải áp chỉ nên áp dụng ñối với BN quá chỉ ñịnh phẫu thuật hay tình trạng sức khỏe không cho phép phẫu thuật. Ung thư tụy Ung thư ñầu tụy là nguyên nhân ác tính thường gặp nhất gây vàng da tắc mật, nhờ sự phát triển kỹ thuật chẩn ñoán hình ảnh và bệnh nhân thường nhập viện ở giai ñoạn trễ nên ña số ñược chẩn ñoán trước khi can thiệp ERCP với mục ñích giải áp ñường mật nhằm cải thiện về triệu chứng, bởi vì ña số bệnh nhân quá khả năng phẫu thuật triệt ñể hơn nửa phẫu thuật cho tỉ lệ sống 5 năm dưới 1%. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Phẫu Thuật Nội Soi BV. Nhân Dân Gia Định - Năm 2010 72 Hình ảnh ñiển hình của u ñầu tụy là dấu hiệu ống ñôi do hẹp ñầu xa của ống mật và ống tụy (double sign), tuy vậy chẩn ñoán phân biệt chít hẹp ñường mật do nguyên nhân ác tính với nguyên nhân lành tính do viêm tụy mạn hay viêm xơ ñầu tụy rất khó khăn. Một số trường hợp cần thiết cắt trước bằng dao hay dao kim, có trường hợp rất khó ñưa dây dẫn lên trên khối u do sự gập góc ở chỗ hẹp. Thao tác thật cẩn thận tỉ mỉ khi nội soi, ñưa catheter và guidewire ñây là một trong những tình huống khó khăn khi thông vào nhú, có thể thất bại và tai biến dễ xảy ra khi phải thực hiện kỹ thuật precut. Đặt stent kim loại cho kết quả tốt hơn Dẫn lưu thành công khoảng 80%, thời gian sống trung bình khoản 5 tháng. Tắc ñoạn giữa ống mật chủ Giá trị nhất là ERCP giúp sinh thiết, chải tế bào chẩn ñoán giải phẫu bệnh Thường là ung thư ống mật chủ nguyên phát hay ung thư túi mật xâm lấn ống mật chủ, xử lý tương tự nhau bất kể nguồn gốc xuất phát của khối u, tắc OMC ñoạn giữa do u chiếm khoản 15% các TH tắc nghẽn ñường mật do nguyên nhân ác tính, phẫu thuật nối tắc rất khó tiến hành, phẫu thuật cắt bỏ u ñôi khi thực hiện ñược nhưng ñặt stent là phương pháp chấp nhận ñược. Quyết ñịnh sự thành công là ñưa dây dẫn qua khối u, nếu u lan rộng ít thì ñặt guidewire sẽ dễ dàng hơn, trường hợp ung thư túi mật xâm lấn thường ñặt stent dễ hơn, ñoạn hẹp dài gập góc ñặt stent dễ thất bại. Hẹp rốn gan do bệnh lý ác tính ñường mật Tổn thương ác tính ñường mật gây tắc nghẽn ở vị trí ngả ba ống gan nơi chia ñôi có thể bắt nguồn từ ống mật (Klatskin tumor). Các khối u ở ngả ba rất khó ñiều trị dù áp dụng bất kỳ phương pháp nào, tiếp cận về mặt phẫu thuật bị hạn chế, phương pháp ñiều trị dẫn lưu qua nội soi nhiều trường hợp không hiệu quả Về mặt kỹ thuật: bơm lượng thuốc cản quang tối thiểu ñủ khảo sát, dùng catheter và dây dẫn lần qua chỗ hẹp vào nhánh mật hiện hình (giãn nhất) và sẽ ñặt stent ở nhánh ñó, thường sẽ rất hiệu quả nếu có mật tắc chảy ra (mật ñen), thường chỉ cần 1 stent vào 1 trong 2 nhánh gan. Tai biến và biến chứng Biến chứng sớm sau cắt cơ vòng: trong vòng 15 - 30 ngày, thường xảy ra nhất trong 3 ngày ñầu bao gồm xuất huyết, viêm tụy cấp, viêm ñường mật, thủng, kẹt rọ(4). Xuất huyết Đa số trường hợp ghi nhận chảy máu lúc cắt cơ vòng tự cầm hoặc chích cầm máu tại chỗ. Chúng tôi gặp phải 1,5% bệnh nhân tiêu phân ñen và Hb giảm > 3g%, xuất hiện trong 3 ngày ñầu, ñược ñiều trị nội khoa và sau ñó chảy máu tự cầm hoặc nội soi chích cầm máu - clip cầm máu. Không có trường hợp nào tử vong do biến chứng chảy máu. Viêm tụy cấp Tỉ lệ 6%, so với trước kia 10,4% có thể kỹ thuật chúng tôi ñược chuẩn hóa hơn(3). Một trường hợp tử vong do viêm tụy cấp sau ERCP diễn tiến nặng (bệnh nhân nữ trẻ, sau ERCP có cắt cơ vòng) Viêm tụy cấp là biến chứng gây lo lắng nhiều nhất với người làm nội soi mật tụy bởi lẽ khó tiên ñoán, biến chứng xảy ra bất ngờ có thể diễn tiến nhanh rất nặng và có thể tử vong, khó phòng ngừa trước, trong và sau khi thủ thuật. Mọi can thiệp vào bóng Vater và bơm thuốc cản quang vào ống tụy ñều ñưa ñến nguy cơ viêm tụy cấp, tổn thương và phù nề gây ra do cắt cơ vòng cũng có thể góp phần vào nguy cơ này. Có thể giảm biến chứng viêm tụy sau ERCP nhờ chọn lựa bệnh nhân và kinh nghiệm của bác sĩ nội soi, ñều này ñã ñược chứng minh qua nhiều nghiên cứu. Nhiễm trùng ñường mật Thông thường, tất cả trường hợp can thiệp ñiều trị ñều có sử dụng kháng sinh phòng ngừa hay ñiều trị tình trạng nhiễm trùng ñường mật. Biến chứng nhiễm trung diễn tiến sau ERCP thường liên Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Phẫu Thuật Nội Soi BV. Nhân Dân Gia Định - Năm 2010 73 quan ñến dẫn lưu kém hiệu quả trên một hệ thống ñường mật ñã bị nhiễm, nhất là sót sỏi, sỏi gan kèm theo (không lấy sỏi ñược qua ERCP), tắc mật lâu ngày do u (ñặc biệt là u rốn gan). Thủng Thủng sau phúc mạc là bệnh cảnh ñiển hình của thủng do ERCP, liên quan ñến thay ñổi giải phẫu sau phẫu thuật, Billrooth II, hẹp tá tràng, dính tá tràng, túi thừa, thường nhất là chủ quan do không biết hoặc không chú ý ñến những tình huống này hoặc do thông vào nhú khó khăn phải thực hiện kỹ thuật cắt trước bằng dao kim (thường do hẹp nhú vater), nhú vater dày, viêm xơ khi cắt cơ vòng phải cẩn thận, dễ bị cắt quá ñà (overcut) gây thủng tá tràng. Lúc kéo sỏi có thể rách tá tràng do cơ vòng không ñủ rộng, ước lượng sai lệch nhiều so với ñường kính ñoạn cuối OMC-cơ vòng, kéo không ñồng trục với OMC, thô bạo Chúng tôi gặp phải 1 trường hợp thủng hơi tự do trong ổ bụng do ống soi,vị trí tá tràng trên nhú Vater trong khi ñã lấy hết sỏi ñường mật (tiền căn phẫu thuật bụng nhiều lần). Bệnh nhân ñược chuyển mổ hở khâu lỗ thủng, diễn tiến hậu phẫu tốt. Còn lại 3 trường hợp thủng sau phúc mạc, ñiều trị nội khoa thành công. Tất cả ñều phát hiện sớm trong lúc thực hiện thủ thuật. Kẹt rọ/sỏi Chúng tôi có 1 trường hợp do sỏi cứng, hẹp ñoạn cuối OMC và ñược dùng bộ tán sỏi cấp cứu Soehendra. Biến chứng liên quan ñến stent ñường mật Chúng tôi ghi nhận tắc nhiễm trùng muộn sau ñặt stent, sau ñặt Metalic stent thường trên 9 tháng, tắc plastic stent sớm hơn, viêm túi mật sau ñặt stent cũng ñã gặp KẾT LUẬN Nội soi mật - tụy ngược dòng có một số tai biến, biến chứng có thể dẫn ñến tử vong, nhưng nội soi mật tụy ngược dòng cho phép áp dụng nhiều kỹ thuật ñiều trị và xử lý hầu hết bệnh lý mật tụy không phải phẫu thuật, giảm ñược thời gian nằm viên, rút ngắn thời gian phục hồi bệnh, ñặc biệt trong tình huống bệnh nhân trong tình trạng nặng, phẫu thuật nhiều yếu tố nguy cơ. Để tăng hiệu quả và giảm biến chứng của ERCP phải có một số Bs nội soi chuyên môn về ERCP ñược ñào tạo kỹ lưỡng, có nhiều kinh nghiệm, trong một bệnh viện lớn, trang thiết bị ñầy ñủ, chất lượng dụng cụ tốt, có chuyên khoa về bệnh lý mật tụy. ERCP không phải là một ñộng tác kỹ thuật lẻ loi, mà phải xem như một phương pháp ñiều trị các bệnh lý gan mật -tụy, trong một ê kíp ña ngành gồm các chuyên khoa về chẩn ñoán hình ảnh, ngoại khoa, gây mê hồi sức, giải phẫu bệnh, ung bướu, nội khoa và nội soi, cộng tác với nhau một cách chặt chẽ. TÀI LIỆU KHAM THẢO 1. Binmoeller KF., Nib Soehendra. Diagnostic and Therapeutic Endoscopic Advances in Pancreatic and Ampullary Neoplasms. Pancreatic & Periampullary Neoplasms 1994, 528 – 538 stone H, FabiaT, Dunop W. Gallstione pancreatitis: biliary trac pathology in relation to time of operation. Ann surgery, vol 194, 1981 : 305 – 312. 2. Binmoeller, KF SoehendraNib (1999) Endoscopic Management of Malignant Biliary Obstruction . Green & Ponsky. Endoscopic Surgery . Saunders , 55 – 69 3. Đỗ Đình Công, Võ Duy Long(2005). Nhận xét về viêm tụy cấp sau nội soi mật tụy ngược dòng. Tạp chí y học TPHCM. 4. Eimillier A (1992)., Complication in Endoscopy, Endoscopy, 24, 176-184. 5. Lê Quang Quốc Ánh. (2003)Ung thư mật tụy và những kinh nghiệm nội soi ngược dòng. Nội soi mật tụy 2003: 147-177 6. Trịnh Đình Hỷ. Bệnh viện Orleans – Pháp tài liệu tập huấn Nội soi mật tụy ngược dòng ĐHYD Tp HCM (12 – 03 – 07 -30 -03- 07.