Can thiệp vào quá trình thay đổi chính sách: Kinh nghiệm của các tổ chức nghiên cứu tham vấn chính sách (“think tank”) y tế ở một số nước thu nhập thấp và trung bình

3Chính sách - Số 8/2011 Y tế Tạp chí Lời toà soạn Trong thời gian vừa qua, được sự quan tâm chỉ đạo của Lãnh đạo Bộ Y tế và sự phối hợp của các Cục/Vụ liên quan, Viện Chiến lược và Chính sách Y tế đã góp phần đáng kể trong cung cấp các bằng chứng cho công tác hoạch định chính sách y tế ở Việt Nam. Tuy nhiên, Viện còn có những hạn chế cần khắc phục để tiếp tục nâng cao chất lượng và tính khách quan trong công tác nghiên cứu và tham vấn chính sách. Sau đây, Tạp chí Chính sách Y tế xin giới thiệu bản lược dịch kết quả của một nghiên cứu đánh giá năng lực của một số tổ chức nghiên cứu tham vấn chính sách y tế ở các nước thu nhập thấp và trung bình (trong đó có Viện Chiến lược và Chính sách Y tế Việt Nam) do nhóm chuyên gia của Tổ chức Y tế Thế giới thực hiện. (Báo cáo toàn văn của nghiên cứu xin tham khảo trên Tạp chí Health Policy and Planning số 10 tháng 5, 2011 với tiêu đề "Influencing Policy Change: The Experience of Health Think Tanks in Low and Middle Income Countries") nhận ý kiến phản hồi trong quá trình viết báo cáo. Một vài tổ chức đã có những đóng góp lớn trong quá trình xây dựng chính sách ở đất nước họ. Tất cả sáu tổ chức này đều tích cực làm nhiệm vụ tư vấn chính sách và hầu hết các tổ chức đều tiến hành các nghiên cứu liên quan đến chính sách. Một số ít tổ chức thực hiện các cuộc đối thoại chính sách, các nghiên cứu tổng quan hệ thống hoặc thực hiện các nhiệm vụ nghiên cứu được giao. Phần lớn công việc của các tổ Can thiệp vào quá trình thay đổi chính sách: Kinh nghiệm của các tổ chức nghiên cứu tham vấn chính sách (“think tank”) y tế ở một số nước thu nhập thấp và trung bình 1 1 2 3 3 Sara Bennett , Adrijana Corluka , Jane Doherty , Viroj Tangcharoensathien , Walaiporn Patcharanarumol , Amar 4 5 5 6 7 Jesani , Joseph Kyabaggu , Grace Namaganda , AMZakir Hussain and Amade-Graft Aikins 1 John Hopkins School of Public Health, Baltimore, MD, United States. 2 Independent researcher and part-time lecturer, School of Public Health, University of the Witwatersrand, Johannesburg, South Africa. 3 International Health Policy Program, Bangkok, Thailand 4 Anusandhan Trust, Mumbai, India 5 African Centre for Global Health and Social Transformation, Kampala, Uganda. 6 Independent consultant, Bangladesh 7 University of Ghana, Ghana Tóm tắt: Trong những năm gần đây, để khắc phục những hạn chế về năng lực phân tích chính sách của chính phủ, số lượng các tổ chức phân tích chính sách y tế độc lập ở các nước thu nhập thấp và trung bình đã tăng lên nhanh chóng. Nghiên cứu này nhằm: (i) nghiên cứu sự đóng góp của các tổ chức phân tích chính sách y tế cho chu trình chính sách y tế ở các nước thu nhập thấp và trung bình; (ii) đánh giá các yếu tố về tổ chức và cơ cấu có đóng góp tích cực trong quá trình nghiên cứu tham vấn chính sách y tế của các tổ chức nghiên cứu tham vấn chính sách y tế ở các nước thu nhập thấp và trung bình. Sáu nghiên cứu trường hợp về các tổ chức phân tích chính sách ở Bangladesh, Ghana, ấn Độ, Nam Phi, Uganda và Việt Nam được tiến hành, trong đó có hai tổ chức phi chính phủ (NGO), hai tổ chức thuộc trường đại học và hai tổ chức phân tích chính sách thuộc chính phủ. Nghiên cứu trường hợp được thực hiện dựa trên tổng quan tài liệu, phân tích thông tin tài chính, phỏng vấn bán cấu trúc cán bộ và các bên liên quan và trao đổi, 4Nghiên cứu chính sách chức này được thực hiện theo yêu cầu của chính phủ hoặc nhà tài trợ và sản phẩm của nghiên cứu là một bản báo cáo (viết) về kết quả nghiên cứu và một bài thuyết trình tóm tắt (trình bày trực tiếp). Những yếu tố có vai trò quan trọng tác động tới chính sách bao gồm: sự quan tâm tới chính sách của nhà quản lý, sự độc lập ở mức độ tương đối về tài chính và quản lý của tổ chức nghiên cứu và mối quan hệ chặt chẽ với các nhà hoạch định chính sách - yếu tố làm tăng sự tín nhiệm và tăng mức độ ảnh hưởng của tổ chức nghiên cứu đối với chính sách. Trong khi mối quan hệ giữa các tổ chức nghiên cứu độc lập và chính phủ không có vấn đề gì đáng kể thì các đơn vị nghiên cứu ngay trong cơ cấu bộ máy của chính phủ thường gặp một số khó khăn. Mục tiêu nghiên cứu Nghiên cứu này nhằm: (1)Nghiên cứu sự đóng góp của các tổ chức phân tích chính sách y tế vào kế hoạch xây dựng chính sách, vào quá trình dự thảo chính sách, thực hiện chính sách và theo dõi, đánh giá chính sách ở các nước thu nhập thấp và trung bình. (2)Xác định những yếu tố tổ chức và cơ cấu có vai trò tích cực đối với công tác tham vấn chính sách y tế của các tổ chức phân tích chính sách y tế vào quá trình hoạch định chính sách y tế ở các nước thu nhập thấp và trung bình. Các kết quả trình bày dưới đây là một phần của nghiên cứu lớn, trong đó có nghiên cứu về các yếu tố ảnh hưởng đến năng lực và tính bền vững của các cơ quan phân tích chính sách y tế. Kết quả nghiên cứu về các yếu tố này được trình bày ở một báo cáo riêng. Định nghĩa và phương pháp Trong nghiên cứu này, tổ chức phân tích chính sách y tế là tổ chức:  Có mục đích chính là hỗ trợ xây dựng và thực thi chính sách y tế thông qua các phân tích và nghiên cứu;  Có ít nhất 2 trong những chức năng sau: - Tiến hành nghiên cứu và phân tích các vấn đề liên quan đến chính sách; - Cung cấp tư vấn chính sách và hỗ trợ kỹ thuật trong xây dựng và đánh giá chính sách; - Tổ chức các cuộc đối thoại chính sách ở cấp quốc gia và quốc tế với mục đích để các nhà hoạch định chính sách, cộng đồng và các nhà nghiên cứu ngồi lại với nhau thảo luận về những câu hỏi chính sách; - Đào tạo và nâng cao năng lực cho các nhà hoạch định chính sách.  Có mức độ tự chủ nhất định, hoạt động không vì lợi nhuận;  Coi các nhà hoạch định chính sách là đối tượng phục vụ hàng đầu, tuy nhiên, vẫn phục vụ các đối tượng khác như các tổ chức xã hội (bao gồm các nhà cung cấp dịch vụ và các nhóm vận động chính sách) và các nhà quản lý trong hệ thống y tế. Do đó, các tổ chức phân tích chính sách y tế có thể là một đơn vị gần như trực thuộc Bộ Y tế, hoặc là một cơ sở của một trường đại học, hoặc một tổ chức tư nhân độc lập hoàn toàn và hoạt động không vì lợi nhuận. Phương pháp nghiên cứu trường hợp được lựa chọn để tìm hiểu một cách hệ thống các mối quan hệ nhân quả phức tạp thông qua nghiên cứu sâu (in depth study) một số ít trường hợp. Phương pháp nghiên cứu này phù hợp cho việc nghiên cứu nhiều yếu tố có mối liên quan với nhau nhưng mối quan hệ giữa chúng không rõ ràng và có thể biến đổi theo thời gian. Các trường hợp được lựa chọn theo kỹ thuật trường hợp khác biệt (Gerrring, 2007): chúng tôi đã chọn các đối tượng nghiên cứu khác biệt về hình thức tổ chức, trong đó có tổ chức phi chính phủ, trường đại học và viện phân tích chính sách thuộc chính phủ ở Châu á và Châu Phi. Ngoài ra, các tổ chức được chọn phải đáp ứng các tiêu 5chí: (i) được thành lập ít nhất 5 năm; (ii) hoạt động chủ yếu trong lĩnh vực y tế. Cơ sở dữ liệu cho các tổ chức đáp ứng các tiêu chí trên sẽ được thiết lập. Các tổ chức được chọn không chỉ dựa trên các tiêu chí trên mà còn dựa trên mức độ sẵn sàng tham gia vào nghiên cứu. Tuy Trung tâm dịch vụ y tế và xã hội (Center for Health and Social Services - CHESS ) của Ghana được thành lập chưa đến 5 năm nhưng do không tìm được cơ quan nào khác ở Ghana đáp ứng tốt hơn, chúng tôi vẫn chọn CHESS. Để tạo thuận lợi cho quá trình nghiên cứu, các nghiên cứu viên từ chính các nước có các tổ chức phân tích chính sách y tế nói trên được lựa chọn để thực hiện, nhưng những người này không được là thành viên của tổ chức đó. Hướng dẫn chi tiết và bộ câu hỏi bán cấu trúc đã được xây dựng để hướng dẫn thu thập số liệu ở các nước. Việc thu thập được tiến hành từ tháng sáu năm 2009 đến tháng giêng năm 2010 với các nguồn thông tin từ:  Tổng quan tài liệu, bao gồm các tài liệu đã được xuất bản từ chính các tổ chức đó (trang Web, ấn phẩm nghiên cứu, báo cáo hàng năm, các chiến lược và kế hoạch đã được công bố) và từ các nguồn khác cũng như là các tài liệu chưa được xuất bản (ví dụ như các thỏa thuận với các nhà tài trợ).  Thông tin tài chính do các tổ chức cung cấp.  Các cuộc phỏng vấn sâu bán cấu trúc với rất nhiều các cá nhân được chọn có chủ đích. Những người này có vai trò khác nhau trong các tổ chức, ví dụ như người sáng lập, các nhân viên, nhà tài trợ, các khách hàng của tổ chức đó, trong đó có các nhà hoạch định chính sách và các tổ chức xã hội dân sự.  Thảo luận về các bản dự thảo báo cáo với nhân viên của các tổ chức đó. Đối với mỗi trường hợp, cơ sở dữ liệu được xây dựng lấy từ nhiều nguồn, ví dụ như các bản báo cáo điện tử, gỡ băng các cuộc phỏng vấn và các thông tin sơ lược về nhân viên. Việc gỡ băng và phân tích các cuộc phỏng vấn sâu được làm một cách thủ công và dựa trên các chủ đề nghiên cứu. Trong một số cuộc phỏng vấn, các bản ghi chép chi tiết đã được sử dụng thay cho việc gỡ băng. Kết quả nghiên cứu Tổng quan về các tổ chức được nghiên cứu ở Ghana, ấn Độ và Nam Phi, các tổ chức này đã được thành lập bởi các cá nhân có danh tiếng trong lĩnh vực, trong khi 3 tổ chức còn lại do chính phủ thành lập. Ví dụ, Viện Chiến lược và Chính sách Y tế (VCL&CSYT) Việt Nam bắt nguồn từ các viện tiền thân. Các tổ chức của Bangladesh và Uganda đều do chính phủ thành lập và đi kèm với đó là sự ủng hộ tài chính mạnh mẽ. Quá trình phát triển từ khi thành lập của các tổ chức có nhiều biến động (thể hiện trong cột á p chót trong bảng 1). Đơn vị Kinh tế Y tế (HEU) của Trường Đại học Cape Town vẫn giữ quy mô hoạt động nhỏ nhưng đã có những bước biến đổi mạnh mẽ trong chính sách y tế và môi trường tài trợ, và đã trở thành một viện nghiên cứu lớn ở cả cấp quốc gia và quốc tế. VCL&CSYT ở Việt Nam trước đây ít được thế giới biết đến nhưng đang trở thành một viện nghiên cứu hoạt động hiệu quả và có uy tín trong nước. Hơn nữa, viện đã thiết lập một mạng lưới các tổ chức tài trợ rộng khắp cùng đội ngũ nhân lực tương đối lớn và ổn định. Hình ảnh của Viện Hệ thống Y tế (IHS) ấn Độ thay đổi qua các thời kỳ. Các tổ chức của Bangladesh và Uganda nhận được nguồn đầu tư tài chính khổng lồ khi mới thành lập, nhưng khi những nguồn này cạn dần, các tổ chức này khó tìm được nguồn tài trợ khác thay thế. Cả hai tổ chức này đã ký hợp đồng dài hạn với một lượng công việc, nhân lực và tài chính lớn. Chính sách - Số 8/2011 Y tế Tạp chí 6do sự thiếu vắng một tổ chức phân tích chính sách có năng lực. ở Việt Nam, người cung cấp thông tin cho rằng Viện Chiến lược và Chính sách Y tế (Việt Nam) đã có những đóng góp quan trọng cho một số chính sách, trong đó có Chính sách quốc gia về phòng ngừa tai nạn thương tích (2002), Chiến lược quốc gia về y tế dự phòng (đang tiến hành) và Dự thảo Luật về Bảo hiểm Y tế (2007) cũng như xây dựng quy hoạch y tế một số tỉnh/thành phố. Người cung cấp thông tin của Chính phủ Nam Phi nêu một số lĩnh vực mà Đơn vị Kinh tế Y tế (HEU) đã có đóng góp trong xây dựng chính sách. Những lĩnh vực được đề cập nhiều Bảng 1: Tổng quan về các tổ chức được nghiên cứu Tên tổ chức và nước Năm thành lập Tình trạng pháp luật Thực trạng Số người cung cấp thông tin VCL&CSYT, Việt Nam 1998 (tiền thân năm 1987) Tổ chức công lập, trực thuộc Bộ Y tế Hoạt động hiệu quả trong thảo luận xây dựng chính sách dựa trên bằng chứng ở cấp quốc gia 17 Health Economics Unit (HEU), Nam Phi 1990 Chính thức thành lập dưới tên Trường Y tế Công cộng và Sức khỏe Gia đình, Trường ĐH Cape Town Tổ chức tốt, có uy tín trong và ngoài nước 15 Institute for Health Systems (IHS), ấn Độ 1990 NGO Có nhiều thay đổi về tổ chức, đang tự cải tổ lại sau những khó khăn về tài chính và đang chuẩn bị thực hiện chương trình đào tạo mới 17 Health Economics Institute (HEI), Bangladesh 1998 Chỉ có nguồn tài trợ tối thiểu, và hoạt động phân tích chính sách bị suy giảm. Viện đang xem xét xây dựng lại chức năng, nhiệm vụ 13Chính thức thành lập dưới tên Khoa Kinh tế, Đại học Dkaha Health Policy Analysis Unit (HPAU), Uganda 1999 Có nguồn tài trợ tối thiểu, vị thế trong Bộ Y tế bị suy giảm 13Trực thuộc Bộ Y tế CHESS, Ghana 2008 Vẫn trong giai đoạn mới thành lập 7NGO Tác động lên chính sách y tế Viện Chiến lược và Chính sách Y tế (Việt Nam) và HEU (Nam Phi) đều có những đóng góp quan trọng vào quá trình xây dựng chính sách ở nước họ. IHS, ấn Độ cũng có những đóng góp ở mức độ quốc gia. CHESS, Ghana còn quá mới để đạt được những đóng góp tương tự mặc dù người cung cấp thông tin của tổ chức này nói rằng họ rất có tiềm lực. ảnh hưởng của Viện Kinh tế Y tế (HEI), Bangladesh và Đơn vị Phân tích Chính sách (HPAU), Uganda đã gần như biến mất khi nguồn tài chính cạn kiệt. Người cung cấp thông tin ở Uganda đã nêu một số cơ hội nghiên cứu cung cấp bằng chứng bị bỏ qua Nghiên cứu chính sách 7đến là công bằng y tế, tài chính y tế, chính sách thuốc, chăm sóc sức khỏe ban đầu và hệ thống y tế huyện. Viện Hệ thống Y tế (IHS), ấn Độ đã hướng được sự quan tâm của các nhà hoạch định chính sách kết quả thống kê về nguyên nhân tử vong và là một trong những tổ chức ở ấn Độ đưa ra khái niệm cho chính sách bảo hiểm y tế gia đình. Ngoài ra, IHS, ấn Độ có những đóng góp vào nỗ lực cải thiện hệ thống y tế của chính phủ. Nhiều tổ chức trong mẫu điều tra đã tiến hành các nghiên cứu phân tích về các chủ đề liên quan đến tài chính y tế (bảo hiểm y tế và phí dịch vụ), vai trò của y tế tư nhân, hỗ trợ phát triển (SWAP và sự hiệu quả của tài trợ) và tự chủ bệnh viện. Sự trùng hợp ngạc nhiên về đề tài nghiên cứu ở các quốc gia khác nhau cho thấy đó là những vấn đề mà Bộ Y tế quan tâm nhưng chưa đủ năng lực để tự phân tích. Điều này cũng cho thấy các cơ hội đóng góp của các tổ chức nghiên cứu ở mỗi nước khác nhau. Sản phẩm nghiên cứu Phần lớn công việc của các tổ chức xuất phát từ yêu cầu của nhà nước và các nhà tài trợ. Viện Chiến lược và Chính sách y tế (Việt Nam) cũng được Bộ Y tế giao nhiệm vụ tham mưu, tư vấn về chiến lược và chính sách y tế và đánh giá tác động của các chính sách trong tương lai. Sản phẩm nghiên cứu thường là các bản báo cáo nghiên cứu, kết hợp với thuyết trình tóm tắt trước các viên chức chính phủ. Các báo cáo mô tả chi tiết các bước nghiên cứu phân tích đã được tiến hành. Hình thức công bố kết quả nghiên cứu thường làm nhất của Đơn vị Kinh tế Y tế (Nam Phi) và Viện Chiến lược và Chính sách Y tế (Việt Nam) là phổ biến trực tiếp tới các nhà hoạch định chính sách và các nhà quản lý cao cấp thông qua các hoạt động liên quan đến dự á n (ví dụ như các cuộc họp dự á n và các hội thảo kết quả nghiên cứu) hay thông qua các buổi họp của Hội đồng Tư vấn Chính sách. Ví dụ, việc tham dự của Viện Chiến lược Chính sách Y tế (Việt Nam) tại các buổi giao ban hàng tuần của Bộ Y tế do Bộ trưởng chủ trì, cùng những trao đổi không chính thức với lãnh đạo Bộ Y tế được xem là những kênh quan trọng để tác động đến chính sách. Những mối quan hệ trực tiếp như vậy được cho là đặc biệt quan trọng cho việc truyền tải ý tưởng chính sách, thu hút sự chú ý và duy trì vị thế của tổ chức nghiên cứu. Trong 6 tổ chức được khảo sát, chỉ có Đơn vị Kinh tế Y tế (Nam Phi) và Viện Hệ thống Y tế (ấn Độ) thực hiện được việc xuất bản các ấn phẩm trong các tạp chí “phản biện độc lập” (peer-review), xuất bản sách hoặc một vài chương sách. Người cung cấp thông tin ở cả HEU, Nam Phi và VCLCSYT, Việt Nam đều nhấn mạnh sự thiếu hụt thời gian và khối lượng công việc quá nhiều đã làm cản trở việc công bố các nghiên cứu, đặc biệt là trên các tạp chí “phản biện độc lập” quốc tế. Trong bối cảnh thiếu hụt nhân lực thì việc ưu tiên cho công tác cung cấp thông tin và tác động đến chính sách y tế là điều dễ hiểu. Các yếu tố tác động đến sự tham gia hoạch định chính sách Nghiên cứu chỉ ra một loạt các yếu tố có tính quyết định tới khả năng nghiên cứu tham gia có hiệu quả vào các thảo luận chính sách. Những yếu tố bao gồm:  Môi trường chính sách chung;  Chủ sở hữu và hiện trạng của tổ chức nghiên cứu;  Cơ chế quản trị và cơ chế tài chính của tổ chức nghiên cứu;  Sự điều hành của tổ chức nghiên cứu Sau đây, chúng ta sẽ lần lượt xem xét các yếu tố này. Môi trường chính sách Có lẽ yếu tố quan trọng nhất ảnh hưởng lên sự phát triển thành công của một tổ chức là được sự ủng hộ, đặc biệt là khi chính phủ có nhu cầu phân tích chính sách một cách độc lập. ở Việt Nam, đây là một yếu tố tích cực ủng hộ sự phát Chính sách - Số 8/2011 Y tế Tạp chí 8triển của Viện Chiến lược và Chính sách Y tế. ở ấn Độ, các nhà hoạch định chính sách ở các bang nhấn mạnh nhu cầu bằng chứng khoa học cho quy trình hoạch định chính sách. “Chúng ta đang sống trong kỷ nguyên của hoạch định chính sách dựa trên bằng chứng. Các nhà hoạch định chính sách ngày nay cần nhiều thông tin và bằng chứng hơn nữa để hỗ trợ quá trình ra quyết định, chứ không chỉ bằng quan điểm của họ. Đây là một môi trường mới không chỉ đối với ngành y tế mà cả những lĩnh vực khác, hay nói cách khác, nó á p dụng cho tất cả lĩnh vực ở Việt Nam” (Một cán bộ chính phủ, Việt Nam) Ngược lại, ở Uganda và Bangladesh, các khó khăn tài chính là yếu tố bề ngoài dễ nhận thấy nhất dẫn đến suy giảm chức năng của các tổ chức nghiên cứu, nhưng theo những người cung cấp thông tin thì nguyên nhân gốc rễ là do thiếu hỗ trợ của chính phủ. Trường hợp của Bangladesh cũng như vậy. ở Nam Phi, Đơn vị Kinh tế Y tế (HEU) được thành lập 4 năm trước cuộc bầu cử dân chủ đầu tiên của Nam Phi năm 1994, thời điểm bắt đầu các chính sách cởi mở, đặc biệt là cởi mở cho sự phê phán hệ thống chăm sóc sức khoẻ phân biệt chủng tộc. Tuy nhiên, trong thời gian qua chính phủ đã thay đổi mức độ chấp nhận ý kiến tư vấn của HEU; có những vấn đề chính sách HEU đóng vai trò vận động nhiều hơn là tác động chính sách trực tiếp. Khả năng dịch chuyển giữa hai vai trò này chứng tỏ tính độc lập và năng lực của HEU, đồng thời cho thấy HEU có một cơ chế tài chính đa dạng hơn nhiều tổ chức khác.. Kinh nghiệm của HEU cũng cho thấy tầm quan trọng của một môi trường chính sách chung, bao gồm các tổ chức xã hội dân sự và các mạng lưới khu vực và quốc tế. Chủ sở hữu của tổ chức nghiên cứu Tổng quan về các tổ chức nghiên cứu tham vấn chính sách cho thấy tầm quan trọng của những tổ chức nằm ngoài nhà nước trong việc duy trì một vị thế nhất định. Hai trong số các tổ chức được nghiên cứu, HPAU ở Uganda và Viện Chiến lược và Chính sách Y tế (Việt Nam) đều có những mối quan hệ mật thiết với chính phủ. Đối với HPAU, mối quan hệ mật thiết này có vẻ lại mang đến những kết quả âm tính. Kể cả khi tổ chức này được tài trợ đầy đủ thì vị trí của họ trong hệ thống nhà nước vẫn còn nhiều bất cập: mặc dù tổ chức này có thế mạnh là có thể tư vấn trực tiếp cho thứ trưởng thường trực nhưng văn hoá thứ bậc trong cơ chế ra quyết định của Bộ lại không giúp phát huy hiệu quả của thế mạnh này. Ngược lại, vị trí tổ chức của Viện Chiến lược và Chính sách Y tế (Việt Nam) lại tỏ ra tương đối hiệu quả. Trong khi mối quan hệ trực tiếp giữa Viện Chiến lược và Chính sách Y tế (Việt Nam) và Bộ Y tế có thể gây ra những băn khoăn từ bên ngoài về tính độc lập trong hoạt động nghiên cứu và hoạt động tư vấn của Viện thì Viện này vẫn có được những tác động đáng kể lên chính sách. Trong một môi trường hoạch định chính sách tương đối khép kín của Việt Nam, rất khó để hình dung một tổ chức hoàn toàn độc lập bên ngoài nhà nước có thể có những tác động như vậy đến chính sách. Một người trả lời phỏng vấn đã nói rằng một phần lý do vì sao Viện Chiến lược và Chính sách Y tế (Việt Nam) được Bộ Y tế tin tưởng như vậy là do mối liên hệ chặt chẽ giữa hai tổ chức: “Chúng tôi tin tưởng Viện Chiến lược và Chính sách Y tế như họ là một phần của Bộ Y tế. Họ rất mạnh trong nghiên cứu, đặc biệt là nghiên cứu về hệ thống y tế và chính sách y tế. Ngoài ra, Viện Chiến lược và Chính sách Y tế luôn có trách nhiệm với tác động của những khuyến nghị mà họ đưa ra Còn đối với (tên 1 cơ quan khác), tôi không tin tưởng họ: họ đến rồi lại đi thôi.” (Một cán bộ chính phủ, Việt Nam) Người ta giả thiết rằng nếu đặt trong một môi trường hàn lâm, thì một viện nghiên cứu sẽ khó có thể tiến hành được các công việc liên quan nhiều tới chính sách (Nathan Associates, 2004). Nam Phi là một trường hợp khác. Các cán bộ của Đơn vị Kinh tế Y tế Nam Phi đều nói rằng Nghiên cứu chính sách 9trong bối cảnh của Nam Phi, bạn nên là một đơn vị nằm trong một trường đại học sẽ tốt hơn là một tổ chức được đặt trong nhà nước hay là một NGO độc lập. Một người trả lời phỏng vấn nói về một chính sách của Bộ Y tế về HIV/AIDS rằng nếu tổ chức đó được đặt trong nhà nước, “chúng tôi sẽ không thể tồn tại”. Lợi thế lớn nhất của một trường đại học là được bảo vệ bởi sự tự do chuyên môn, đặc biệt khi nhà nước cần những chuyên môn đó. ở trường đại học, “không thực sự có một áp lực nào đối với một ý tưởng hay chính sách cụ thể, miễn là chúng tôi tuân theo các nguyên tắc khoa học”. Điều này đặc biệt quan trọng trong chế độ phân biệt chủng tộc, nhưng là một thực tế. Quản trị và các yếu tố tài chính Kết quả nghiên cứu cho thấy sự khác biệt đáng kể giữa các tổ chức nghiên cứu phân tích chính sách trong quy trình xây dựng kế hoạch hoạt động và trong mức độ tác động của cơ chế quản trị, cơ chế tài chính; sự quản lý đối với kết quả thực hiện nhiệm vụ được giao. Nguồn thu chủ yếu của một số tổ chức trong mẫu nghiên cứu, ví dụ như CHESS, Ghana phụ thuộc phần lớn vào các dự á n ngắn hạn tài trợ bởi các đối tác phát triển. Do đó, họ phải có tính đáp ứng cao, nhưng mức độ đáp ứng của họ đối với nhu cầu phân tích chính sách của nhà nước phụ thuộc rất nhiều vào các nhà tài trợ. Các tổ chức của Bangladesh, Việt Nam và Uganda đều có (hay đã từng có) những cam kết dài hạn về tài chính, do đó họ có đủ khoảng trống để xây dựng một chương trình tự chủ trong công việc. Tuy nhiên, vị trí tổ chức của các tổ chức ở Uganda và Việt Nam, cùng với sự phụ thuộc vào nguồn tài chính của chính phủ cho thấy thực tế chương trình hoạt động của họ đều chịu sự tác động mạnh mẽ của chính phủ. IHS, Bangladesh là sự kết hợp may mắn giữa nguồn tài trợ dài hạn và khoảng cách nhất định với chính phủ, và nguồn tài chính của họ được chuyển thông qua một tổ chức thứ ba. Tuy nhiên, họ đã không tận dụng được hết những lợi thế này. Chỉ có HEU, Nam Phi kết hợp đầy đủ được nguồn tài trợ dài hạn và vị trí bên ngoài chính phủ để phát triển thành một tổ chức tự chủ hoàn toàn. Cơ cấu bộ máy quản trị, cụ thể là hội đồng quản trị, có thể có vai trò quyết định trong việc bảo vệ tính độc lập, trong khi vẫn tăng cường được mối liên quan với chính sách trong công việc. Ba trong sáu trường hợp nghiên cứu (CHESS - Ghana, IHS - ấn Độ và IHS Bangladesh) đều có Hội đồng Quản trị của riêng họ. Thông thường các Hội đồng này thường tạo điều kiện cho các mối quan hệ với chính phủ: ví dụ, Hội đồng của IHS - ấn Độ đang có 13 thành viên, và trong khi không ai được bổ nhiệm chính thức bởi chính phủ thì chính phủ vẫn giữ một số vị trí nhất định trong hội đồng đó, do điều lệ của viện quy định có đại diện của chính phủ trong Hội đồng quản trị. Tương tự đối với HEI, Bangladesh, Hội đồng có 15 thành viên, trong đó 2 vị trí là của Bộ Y tế. Viện Chiến lược và Chính sách Y tế (Việt Nam) không có Hội đồng quản trị chính thức, nhưng tổ chức này vẫn có một Hội đồng Khoa học (chịu trách nhiệm duy trì các tiêu chuẩn chất lượng) và một Hội đồng Tư vấn chịu trách nhiệm định hướng chiến lược chung. Tuy nhiên, các nhà phê bình cho rằng đa số thành viên của hai hội đồng này đều là công chức nhà nước, và do vậy, mặc dù VCL&CSYT Việt Nam là tổ chức tự chủ một phần, tổ chức này vẫn có những trở ngại trong việc phản biện các chính sách của nhà nước. Khả năng lãnh đạo của tổ chức Các mối quan hệ cá nhân giữa thành viên của các tổ chức và các nhà hoạch định chính sách có thể đóng một vai trò thiết yếu trong quá trình tăng cường uy tín và ảnh hưởng của tổ chức phân tích chính sách. Những người cung cấp thông tin của Chính phủ thường đề cập đến đóng góp của các cá nhân cụ thể mà họ tin tưởng (thậm chí ngay cả khi công việc phân tích luôn do một nhóm thực hiện): “... Tác động chính sách mà bà X có thể thực hiện là rất đáng kể, thực sự vì mối quan hệ lâu năm với ANC và năng lực của bà, và cũng nhờ các mối quan hệ của bà ấy. Tôi nghĩ điều này Chính sách - Số 8/2011 Y tế Tạp chí 10 cho thấy bà ấy luôn có người sẵn sàng lắng nghe.” (một bên liên quan bên ngoài, Nam Phi) “Vị viện trưởng này có tầm nhìn rõ ràng về những chính sách cần tác động. Ông cũng liên hệ rất chặt chẽ với Bộ trưởng Bộ Y tế. Ông tham gia các cuộc họp giao ban của BYT vào thứ sáu hàng tuần. Bộ trưởng cũng thường chính thức và trực tiếp giao nhiệm vụ của BYT cho cơ quan của ông ấy. Ông có nhiều cơ hội để gặp gỡ và trao đổi công việc với Bộ trưởng.” (Một cán bộ Chính phủ, Việt Nam) Những kết quả và kết luận chính Các báo cáo nghiên cứu trong lĩnh vực này nhấn mạnh các cơ quan chính phủ và cơ quan phi chính phủ cần có năng lực nghiên cứu phân tích chính sách tốt (Yaron và Shaxson 2008). Kết quả nghiên cứu trường hợp này cho thấy ở Việt Nam và Nam Phi, các tổ chức nghiên cứu có thể đóng một vai trò tích cực trong công tác hoạch định chính sách dựa trên bằng chứng. Ngoài ra, nghiên cứu còn cho thấy vai trò của các yếu tố về bối cảnh và tổ chức của các cơ quan phân tích chính sách y tế đối với hiệu quả của hoạt động phân tích chính sách. Kết quả nghiên cứu cho thấy, động lực và năng lực của chính phủ trong xử lý và sử dụng ý kiến tham vấn chính sách của tổ chức phân tích chính sách y tế là yếu tố hàng đầu dẫn tới thành công của tổ chức phân tích chính sách y tế. Ngoài ra, nhu cầu tham vấn chính sách của chính phủ có thể dẫn tới một nguồn tài chính an toàn và ổn định cho tổ chức nghiên cứu phân tích chính sách, mặc dù trong số các trường hợp nghiên cứu, hình thức này mới chỉ tồn tại ở Việt Nam. Các tổ chức nghiên cứu được lựa chọn để phản á nh những hình thức tổ chức khác nhau, và do đó cũng khác nhau về các mối quan hệ với chính phủ. Mặc dù có một điều dễ nhận thấy là một mối quan hệ trong “tầm với” giữa tổ chức nghiên cứu tham vấn chính sách (think tank) và chính phủ là phù hợp nhất nhưng không có khoảng cách nào được coi là lý tưởng giữa think tank và “thính giả”. Không gian chính sách, bối cảnh chính trị, các hình thức tài trợ, các đặc điểm về tổ chức và nhân sự, tính chất các mối quan hệ chính thức và không chính thức là những yếu tố tác động tới uy tín của tổ chức nghiên cứu tham vấn chính sách và ảnh hưởng của tổ chức này đối với quá trình hoạch định chính sách. ở một số nước thu nhập thấp và trung bình, các tổ chức phân tích chính sách y tế đã ưu tiên xây dựng uy tín của mình thông qua mối quan hệ với các cơ quan, tổ chức quan tâm đến chính sách (bao gồm cả cơ quan truyền thông đại chúng và các tổ chức phi chính phủ). Chiến lược này có thể hiệu quả trong một khoảng thời gian dài, nhưng nó vẫn khiến các cơ quan phân tích chính sách dễ bị tổn thương khi có các biến đổi chính trị, và trong chiến lược lâu dài, các tổ chức phân tích chính sách y tế cần xây dựng các mối quan hệ rộng hơn nữa. Tương tự, tầm ảnh hưởng quá lớn của một số cá nhân đối với hoạt động của tổ chức nghiên cứu phân tích chính sách có thể là con dao hai lưỡi: nếu một hoặc hai người chính rời tổ chức đó thì vai trò của tổ chức đó có thể sẽ kém đi. Một trong những kết luận quan trọng rút ra từ trường hợp của Việt Nam là sự cần thiết chuyển đổi từ mô hình dựa vào một cá nhân xuất chúng (“an individual policy champion”) sang một mô hình dựa trên năng lực tham vấn chính sách của tập thể toàn viện. Điều này đòi hỏi thể chế hóa và đa dạng hóa các mối quan hệ với các nhà tài trợ, các nhà hoạch định chính sách và các nhà hoạt động chính sách khác. Trường hợp của Việt Nam cũng cho thấy Viện Chiến lược và Chính sách Y tế (Việt Nam) và các tổ chức tương tự khác cần cải thiện các cơ chế hoạt động (ví dụ tổ chức hội đồng quản lý, hội đồng tư vấn) để bảo vệ tính trung lập và tính độc lập. Nếu có một mối quan hệ tài chính và quản lý chặt chẽ giữa chính phủ và tổ chức phân tích chính sách y tế, cần phải đảm bảo rằng tổ chức đó có những cơ chế phù hợp để phòng ngừa những mâu thuẫn lợi ích và đảm bảo tính độc lập trong phân tích. Một cơ chế khác giúp duy trì sự Nghiên cứu chính sách 11 sáng tạo khoa học và thể hiện chất lượng kỹ thuật cao là xuất bản những kết quả nghiên cứu trong các tạp chí phản biện độc lập. Tuy nhiên, với quỹ thời gian làm việc có hạn của nhân viên, sẽ rất khó để vừa đáp ứng nhu cầu của chính phủ và vừa xuất bản được các ấn phẩm. Mặc dù vậy, ít nhất các viện phải có chương trình riêng để nâng cao năng lực cán bộ và hình thức kiểm tra giữa các đồng nghiệp để nâng cao chất lượng nghiên cứu và các sản phẩm của nghiên cứu. Mặc dù các báo cáo nghiên cứu khác cho thấy các tổ chức nghiên cứu tham vấn chính sách có thể đóng một vai trò quan trọng trong huy động sự tham gia của cộng đồng và mang đến những cái nhìn mới cho chính sách, kết quả nghiên cứu trường hợp này cho thấy các tổ chức trong mẫu nghiên cứu mới gắn sự tham gia của cộng đồng ở một mức độ rất hạn chế, và chức năng này không được thể hiện rõ ràng trong tài liệu mô tả chức năng nhiệm vụ của các tổ chức này. Đây có thể là một lĩnh vực mà bản thân các tổ chức phân tích chính sách y tế và các nhà tài trợ cần thử nghiệm. Tóm lại, cải thiện hệ thống y tế cần đầu tư vào cơ sở hạ tầng và các công nghệ y tế, đào tạo và bổ sung các nguồn nhân lực, các cơ chế tài chính y tế phù hợp và công bằng. Tuy nhiên, chìa khóa cho thành công lâu dài của những đầu tư như vậy là tính sẵn có của các tổ chức nghiên cứu chính sách được tổ chức tốt, có độ tin cậy về khoa học, có mức độ tự chủ nhất định để có thể liên tục hỗ trợ kỹ thuật và tham vấn cho chính phủ và các nhà hoạt động chính sách khác trong quá trình hoạch định chính sách y tế. Các tổ chức nghiên cứu chính sách có chức năng này có thể bị cạn kiệt về tài chính và nhân lực cũng như phải đối mặt với những thử thách về chính trị. Các chính phủ và các nhà tài trợ nên tìm ra những giải pháp nâng cao năng lực và tính bền vững của những tổ chức như vậy. Chính sách - Số 8/2011 Y tế Tạp chí