Cập nhật chẩn đoán và điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính theo gold 2015

Diễn đàn Tạp chí nội khoa Việt nam Tài liệu Hội nghị Khoa học Nội khoa Toàn quốc lần IX12 1. Tổng quan Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) là bệnh lý hô hấp mạn tính có thể dự phòng và điều trị được. Bệnh đặc trưng bởi sự tắc nghẽn luồng khí thở ra không có khả năng hồi phục hoàn toàn, sự cản trở thông khí này thường tiến triển từ từ và liên quan đến phản ứng viêm bất thường của phổi với các hạt bụi hoặc khí độc hại mà trong đó khói thuốc lá, thuốc lào đóng vai trò hàng đầu. Tỷ lệ bệnh được ghi nhận khác nhau giữa các nước do sự khác nhau về phương pháp điều tra, tiêu chuẩn chẩn đoán và cách phân tích kết quả. Ở Mỹ theo kết quả nghiên cứu NHANES III, tỷ lệ bệnh nhân BPTNMT là 13,9% tương đương với 23,6 triệu người. 1,4% trong số đó có tắc nghẽn đường thở mức độ nặng và 63% chưa từng được chẩn đoán BPTNMT từ trước. BPTNMT là một trong những nguyên nhân tử vong hàng đầu về bệnh tật. Năm 1990, ước tính có 2.211.000 trường hợp tử vong do BPTNMT, tương ứng 4,4% các nguyên nhân tử vong và đứng hàng thứ 6 trong các nguyên nhân tử vong trên thế giới. Dự đoán đến năm 2020, tử vong do BPTNMT là 4,5 triệu người và sẽ đứng hàng thứ 3 trong số nguyên nhân tử vong bệnh tật. Nguyên nhân bắt nguồn từ tăng tỷ lệ hút thuốc lá, giảm tử vong do các nguyên nhân thông thường khác (thiếu máu cơ tim, các bệnh nhiễm trùng) và sự già hóa dân số. Các bệnh lý đi kèm đóng vai trò quan trọng trong nguyên nhân tử vong BPTNMT. Cùng với gánh nặng về bệnh tật và tử vong của BPTNMT là gánh nặng về kinh tế. Chi phí cho một bệnh nhân sẽ bao gồm chi phí cho phòng bệnh, chẩn đoán bệnh, điều trị bệnh, phục hồi chức năng và những thiệt hại về vật chất do mức độ tàn phế và tử vong của bệnh. Ở Châu Âu, tổng chi phí trực tiếp cho bệnh hô hấp khoảng 6% tổng ngân sách cho chăm sóc sức khỏe, trong đó BPTNMT chiếm 65% (38,8 tỷ EURO). Ở Mỹ ước tính chi phí trực tiếp cho BPTNMT là 29,5 tỷ USD, trong đó chi phí trực tiếp là 20,4 tỷ USD. Đợt cấp BPTNMT có chi phí lớn nhất trong tổng gánh nặng chung về Y tế, và chi phí tăng theo mức độ nặng của bệnh. Tuy nhiên mọi ước tính đều là dưới mức chi phí thực tế của gia đình và xã hội. Để đo lường gánh nặng của BPTNMT đối với xã hội, người ta dùng chỉ số DALY (Disability Adjusted Life Year). DALY là một tình trạng bệnh, là tổng số năm mất đi do tử vong sớm hoặc sống chung với tình trạng tàn phế có điều chỉnh theo mức độ nặng tàn phế. Vào năm 1990, BPTNMT là nguyên nhân đứng hàng thứ 12 của DALY trên thế giới, tương ứng 2,1% của toàn bộ bệnh tật. Theo dự đoán BPTNMT sẽ là nguyên CẬP NHẬT CHẨN đOÁN Và đIỀU TRỊ BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH THeO GOLD 2015 ngô quý châu* *Bệnh viện Bạch Mai TÓM TẮT Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là căn nguyên có tỷ lệ mắc và tỷ lệ tử vong hàng đầu và những tổn thất về kinh tế, xã hội do bệnh gây ra ngày một gia tăng. Cần hướng đến chẩn đoán lâm sàng bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính ở tất cả những bệnh nhân khó thở, ho khạc đờm mạn tính và có tiền sử phơi nhiễm với các yếu tố nguy cơ của bệnh. Đo chức năng thông khí phổi là cần thiết để chẩn đoán, FEV1/FVC < 0,70 xác định tình trạng rối loạn thông khí tắc nghẽn khẳng định bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. Điều trị các thuốc thích hợp có thể giảm triệu chứng, tần suất và mức độ nặng, nâng cao sức khỏe và cải thiện khả năng gắng sức. Từ khóa: bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. Diễn đàn Tạp chí Tài liệu Hội nghị Khoa học Nội khoa Toàn quốc lần IX nội khoa Việt nam 13 nhân đứng hàng thứ 5 của DALY trên thế giới vào năm 2030. 2. Chẩn đoán bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Chẩn đoán BPTNMT cần được đặt ra trên bất kỳ người nào có biểu hiện khó thở, ho khạc đàm mạn tính và có tiền sử phơi nhiễm với các yếu tố nguy cơ gây BPTNMT. Khám lâm sàng tìm các triệu chứng thực thể là rất quan trọng trong thăm khám toàn diện bệnh nhân, song lại không có giá trị cao trong chẩn đoán xác định BPTNMT do các triệu chứng thực thể này không đủ nhạy cảm và chuyên biệt. Những bệnh nhân có tiền sử tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ, có các dấu hiệu lâm sàng lâm sàng nghi ngờ mắc BPTNMT như đã mô tả ở trên cần được làm các xét nghiệm sau: - đo chức năng thông khí: bằng máy đo phế dung kế • Đây là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định và đánh giá mức độ nặng BPTNMT. • Biểu hiện rối loạn thông khí tắc nghẽn không hồi phục hoàn toàn sau nghiệm pháp giãn phế quản (400 mg salbutamol hoặc 80mg ipratropium hoặc 400 mg salbutamol và 80mg ipratropium khí dung hoặc phun hít với buồng đệm): chỉ số Gaensler (FEV1/FVC) < 70%; FEV1 không tăng hoặc tăng dưới 12% (<200ml) sau test phục hồi phế quản...) • Dựa vào chỉ số FEV1 để đánh giá mức độ tắc nghẽn của bệnh nhân. - X-quang phổi: • BPTNMT giai đoạn sớm của bệnh hoặc không có giãn phế nang lúc đó có thể có hình ảnh X-quang phổi bình thường. • Giai đoạn muộn và điển hình có hội chứng phế quản và hình ảnh khí phế thũng. X-quang phổi có thể gợi ý chẩn đoán BPTNMT với hình ảnh trường phổi 2 bên quá sáng, cơ hoành hạ thấp, có thể thấy cơ hoành hình bậc thang, khoang liên sườn giãn rộng, các bóng khí; hoặc có thể thấy nhánh động mạch thùy dưới phổi phải có đường kính > 16mm. • X-quang phổi cho phép loại trừ một số bệnh phổi khác có biểu hiện lâm sàng tương tự BPTNMT như: u phổi, giãn phế quản, lao phổi, xơ phổi... Ngoài ra X-quang phổi có thể phát hiện các bệnh lý đồng mắc với BPTNMT như: tràn dịch, tràn khí màng phổi, suy tim, bất thường khung xương lồng ngực, cột sống... - điện tâm đồ: ở giai đoạn muộn có thể thấy các dấu hiệu của tăng áp động mạch phổi và suy tim phải: sóng P cao (>2,5mm) nhọn đối xứng (P phế), trục phải (>1100), dày thất phải (R/S ở V6 <1). Sơ đồ 1. Chẩn đoán xác định bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Triệu chứng - Khó thở tăng dần - Ho kéo dài - Khạc đờm mạn tính Phơi nhiễm với yếu tố nguy cơ - Hút thuốc lá, thuốc lào - Ô nhiễm môi trường trong, ngoài nhà - Tiếp xúc khói, khí, bụi nghề nghiệp Đo CNTK để chẩn đoán xác định FEV/FVC < 70% (sau nghiệm pháp giãn phế quản) Diễn đàn Tạp chí nội khoa Việt nam Tài liệu Hội nghị Khoa học Nội khoa Toàn quốc lần IX14 - Bệnh nhân thuộc nhóm (A)- Nguy cơ thấp, ít triệu chứng: Mức độ tắc nghẽn đường thở nhẹ, trung bình và/hoặc có 0- 1 đợt cấp trong vòng 12 tháng và khó thở giai đoạn 0 hoặc 1 (theo phân loại mMRC) hoặc điểm CAT<10. - Bệnh nhân thuộc nhóm (B)- Nguy cơ thấp, nhiều triệu chứng: Mức độ tắc nghẽn đường thở nhẹ, trung bình và/hoặc có 0- 1 đợt cấp trong vòng 12 tháng và mức độ khó thở từ giai đoạn 2 trở lên (theo phân loại mMRC) hoặc điểm CAT ≥10. - Bệnh nhân thuộc nhóm (C) - Nguy cơ cao, ít triệu chứng: Mức độ tắc nghẽn đường thở nặng, rất nặng và/hoặc có ≥ 2 đợt cấp trong vòng 12 tháng (hoặc 1 đợt cấp nặng phải nhập viện hoặc phải đặt nội khí quản) và mức độ khó thở từ giai đoạn 0 - 1 (theo phân loại mMRC) hoặc điểm CAT < 10. - Bệnh nhân thuộc nhóm (D) - Nguy cơ cao, nhiều triệu chứng: Mức độ tắc nghẽn đường thở nặng, rất nặng và/hoặc có ≥ 2 đợt cấp trong vòng 12 tháng (hoặc 1 đợt cấp nặng phải nhập viện hoặc phải đặt nội khí quản) và mức độ khó thở từ giai đoạn 2 trở lên (theo phân loại mMRC) hoặc chỉ số CAT ≥ 10. 1. Lựa chọn thuốc điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính giai đoạn ổn định theo GOLD 2105 Các lựa chọn dưới đây dựa trên cơ sở: hiệu quả cao, tác dụng phụ ít, sự sẵn có trên thị trường của mỗi quốc gia và khả năng chi trả cho bệnh nhân của bảo hiểm y tế. Do vậy tùy thuộc vào điều kiện cụ thể mà lựa chọn thuốc điều trị cho bệnh nhân BPTNMT phù hợp nhất. - Lựa chọn 1: là lựa chọn ưu tiên hàng đầu. - Lựa chọn 2: là lựa chọn thay thế. - Lựa chọn 3: là các lựa chọn khác có thể. Chẩn đoán mức độ nặng của BPTNMT được chia thành các nhóm A, B, C, D. GOLD 2015 vẫn dựa trên các tiêu chí đánh giá triệu chứng hiện tại và tiêu chí đánh giá nguy cơ tương lai (Bảng 2): Bảng 1: Mức độ nặng BPTNMT theo chức năng thông khí, triệu chứng lâm sàng theo GOLD 2015 Khi đánh giá nguy cơ chọn nhóm nguy cơ cao nhất theo tiêu chuẩn của GOLD hoặc tiền sử đợt cấp M c t c ng h n ng th (c) (D) (a) (B) S t c p tr on g 12 th án g v a qu a 4 3 2 1 Tri u ch ng (khó th theo mMRC và CAT) 0 1 2 ho c mMRC 0-1 CAT < 10 mMRC 2 CAT 10 FEV1 1 nh p vi n Diễn đàn Tạp chí Tài liệu Hội nghị Khoa học Nội khoa Toàn quốc lần IX nội khoa Việt nam 15 Bảng 2. Chọn thuốc điều trị BPTNMT theo GOLD 2015 Mức độ nặng Lựa chọn ưu tiên Lựa chọn thay thế Lựa chọn khác có thể A SAMA khi cần hoặc SABA khi cần LAMA Hoặc LABA Hoặc SABA + SAMA Theophylline B LAMA hoặc LABA LAMA + LABA SABA và/ hoặc SAMA Theophylline C ICS + LABA hoặc LAMA LAMA + LABA Ức chế phosphodiesterase 4 SABA và/ hoặc SAMA Theophylline D ICS + LABA và/hoặc LAMA ICS + LAMA Hoặc ICS + LABA + LAMA Hoặc ICS + LABA + Ức chế phosphodiesterase 4 Hoặc LAMA + LABA Hoặc LAMA + Ức chế phosphodiesterase 4 Carbocysteine SABA và/ hoặc SAMA Theophylline Bảng 3. Một số thuốc điều trị BPTNMT Tên viết tắt Tác dụng Tên thuốc có ở Việt Nam SAMA Kháng cholinergic tác dụng ngắn Atrovent LAMA Kháng cholinergic tác dụng dài Spiriva Respimat SABA Cường beta 2 adrenergic tác dụng ngắn Ventolin, Asthalin, Salbutamol LABA Cường beta 2 adrenergic tác dụng kéo dài Onbrez SABA+SAMA Kháng cholinergic tác dụng ngắn cường beta 2 adrenergic tác dụng kéo ngắn Berodual Combivent ICS+LABA Corticosteroid dạng phun hít cường beta 2 adrenergic tác dụng kéo dài Symbicort, Seretide Seroflo, Esiflo 3. Tóm tắt một số khuyến cáo của GOLD 2015 - Khuyến cáo 1: đánh giá bệnh nhân toàn diện, dựa trên nhiều yếu tố: triệu chứng, mức độ tắc nghẽn đường thở, nguy cơ các đợt cấp và các bệnh lý đồng mắc. - Khuyến cáo 2: các thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài (LABA, LAMA) được ưu tiên dùng hơn các thuốc tác dụng ngắn. Các thuốc giãn phế quản dạng phun hít được khuyến cáo nhiều hơn các thuốc uống vì do có hiệu quả cao hơn và ít tác dụng phụ hơn. Những tác dụng phụ này có thể có liên quan rõ ràng khi có các bệnh đồng mắc với COPD như rối loạn nhịp tim, bệnh nhân có bệnh mạch vành... - Khuyến cáo 3: Thuốc giãn phế quản tác dụng ngắn có tác dụng cải thiện các triệu chứng ở bệnh nhân COPD ổn định. Thuốc giãn phế quản tác dụng ngắn được khuyên bệnh nhân dùng khi có triệu chứng khó thở. Diễn đàn Tạp chí nội khoa Việt nam Tài liệu Hội nghị Khoa học Nội khoa Toàn quốc lần IX16 - Khuyến cáo 4: Theophylline: khuyến cáo dùng theophylline phóng thích chậm liều thấp (≤ 10mg/kg/24h) để điều trị duy trì ở những nơi nguồn lực y tế thấp. Nên khuyến cáo bệnh nhân ngừng điều trị và đi khám ngay nếu có tác dụng phụ. - Khuyến cáo 5: Corticosteroids đường uống (prednisolone) không hiệu quả trong COPD ổn định ngoại trừ trường hợp liều cao, khi đó sẽ có những tác dụng phụ quan trọng. Trên cơ sở cân bằng giữa các lợi ích và nguy cơ, steroids đường uống không được khuyến cáo dùng cho COPD ổn định. - Khuyến cáo 6: Steroids dạng hít (ICS): Theo khuyến cáo của GOLD ICS/LABA được chỉ định khi bệnh nhân có từ 2 đợt cấp/năm trở lên và hoặc FEV1 < 50% trị số lý thuyết. ICS không được khuyến cáo ở dạng đơn trị liệu. - Khuyến cáo 7: các thuốc kháng cholinergic: Ipratropium bromide dạng phối hợp tác dụng ngắn được khuyến cáo sử dụng cho bệnh nhân khi cần hoặc trong đợt cấp. Thuốc kháng cholinergic tác dụng kéo dài (LAMA – tiotropium) được khuyến cáo sử dụng điều trị duy trì cho bệnh nhân COPD (Từ giai đoạn II theo phân loại của GOLD 2006 hoặc từ nhóm B theo phân loại GOLD 2011). LAMA đã được chứng minh trong một số nghiên cứu có thể giảm triệu chứng và cải thiện chức năng phổi. Tuy nhiên do giá thành đắt nên thuốc được khuyến cáo ở những nơi có nguồn lực y tế tốt. - Khuyến cáo 8: Cần kiểm tra việc sử dụng thuốc của bệnh nhân mỗi lần tái khám đặc biệt cách sử dụng các dụng cụ cấp thuốc giãn phế quản dạng phun xịt, hít khí dung. - Khuyến cáo 9: Hút thuốc lá, thuốc lào đã được chứng minh là nguyên nhân hàng đầu gây COPD, ngừng hút cho dù là muộn vẫn có hiệu quả giảm tốc độ suy giảm chức năng hô hấp. Do vậy nên tư vấn cai nghiện thuốc lá cho bệnh nhân. - Khuyến cáo 10: Ở những nơi nguồn lực y tế tốt cần khuyến cáo bệnh nhân tiêm vắc xin phòng cúm mỗi năm 1 lần và vắc xin phòng phế cầu 5 năm 1 lần. Mục tiêu giảm đợt cấp gây ra bởi virus cúm, phế cầu. - Khuyến cáo 11: phục hồi chức năng hô hấp là biện pháp điều trị không thuốc rất hữu hiệu cho bệnh nhân BPTNMT. Tập phục hồi chức năng hô hấp giúp cải thiện khả năng gắng sức, thích nghi với hoạt động hàng ngày và cải thiện chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân. - Khuyến cáo 12: Roflumilast được khuyến cáo sử dụng cho bệnh nhân BPTNMT type B mức độ nặng và rất nặng hoặc thường xuyên có đợt cấp. Hiện nay nhiều nghiên cứu quan tâm đến các kiểu gen, kiểu hình của các bệnh nhân BPTNMT và cá thể hóa điều trị với hy vong đạt kết quả tốt hơn. Có một số nghiên cứu dùng tế bào gốc mô mỡ tự thân trên bệnh nhân BPTNMT, hy vọng sẽ có những bước đột phá trong những năm tới. TàI LIỆU THAM KHẢO 1. GOLD (2015). Global strategy for diagnosis, management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease, update 2015. ABsTRACT Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) is a leading cause of morbidity and mortality worldwide and results in an economic and social burden that is both substantial and increasing. A clinical diagnosis of COPD should be considered in any patient who has dyspnea, chronic cough or sputum production, and a history of exposure to risk factors for the disease. Spirometry is required to make the diagnosis in this clinical context; the presence of a post-bronchodilator FEV1/FVC < 0.70 confirms the presence of persistent airflow limitation and thus of COPD. Appropriate pharmacologic therapy can reduce COPD symptoms, reduce the frequency and severity of exacerbations, and improve health status and exercise tolerance. Keywords: Chronic Obstructive Pulmonary Disease, COPD