Cập nhật về viêm não màng não tiên phát và viêm não màng não dạng u hạt do ký sinh trùng Naegleria Fowleri và Acanthamoeba

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Y Tế Công Cộng  533 CẬP NHẬT VỀ VIÊM NÃO MÀNG NÃO TIÊN PHÁT VÀ VIÊM NÃO   MÀNG NÃO DẠNG U HẠT DO KÝ SINH TRÙNG   NAEGLERIA FOWLERI VÀ ACANTHAMOEBA  Nguyễn Văn Chương*, Huỳnh Hồng Quang*  TÓMTẮT  Đặt vấn đề: Viêm não màng não do amip là một nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương rất hiếm gặp và  thường  xuất  hiện  rải  rác,  do  tác  nhân  các  amip  sống  tự  do,  đặc  biệt  Naegleria  fowleri  và  Balamuthia  mandrillaris, cũng như loài Acanthamoeba và Sappinia(4).   Khía cạnh lâm sàng: Điển hình, N. fowleri gây ra các ca viêm não màng não do amip tiên phát (primary  amebic meningoencephalitis_PAM)  và  các  loài  amip  khác  gây  viêm  não  dạng  u  hạt  (granulomatous  amebic  encephalitis_GAE) mà lâm sàng khó có thể phân biệt với viêm não màng não do virus hoặc vi khuẩn và hầu như  các ca đều tử vong. Tại Việt Nam, gần đây trong Hội thảo về các bệnh nhiễm trùng đang nổi có báo cáo hai ca  bệnh (1 bệnh nhân nam 23 tuổi và 1 trẻ em 6 tuổi).   Kết luận: Nhân đây, chúng tôi mong muốn tổng hợp và cập nhật thông tin về bệnh lý mới viêm não màng  não do tác nhân amip, như một mối đe dọa mới đang nhiễm ở loài người.   Từ khóa: Naegleria fowleri, Acanthamoeba, viêm não màng não do amip   ABSTRACT  UPDATE OF PRIMARY AMEBIC MENINGOENCEPHALITIS (PAM) AND GRANULOMATOUS  AMEBIC ENCEPHALITIS (GAE)DUE TO NAEGLERIA FOWLERI AND ACANTHAMOEBA  Nguyen Van Chuong, Huynh Hong Quang  * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 6‐ 2014: 533 – 539  Backgrounds: Amebic meningoencephalitis, an extremely rare and sporadic central nervous system (CNS)  infection,  is  caused  by  free‐living  amoebae;  specifically,  Naegleria  fowleri  and  Balamuthia  mandrillaris,  Acanthamoeba, and Sappinia(4).   Clinical  aspects:  Typically, N.  fowleri  causes  primary  amebic meningoencephalitis  (PAM),  and  other  amoebae  cause granulomatous amebic  encephalitis  (GAE), which are  clinically  indistinguishable  from viral or  bacterial meningitis,  and most  of  infected  cases  are  consequently  dead.  In Vietnam,  recently  two  reports  in  National Emerging  Infectious Diseases Symposium  (2013)    confirmed  the  amebic meningoencephalitis  in  one  adult man (23 year old) and one 6 year old child.  Conclusion:  Here,  we  would  like  to  review  and  update  generally  on  informations  related  to  amebic  meningoencephalitis as a new infectious threaten in human beings.  Key words: Naegleria fowleri, Acanthamoeba, Amebic meningoencephalitis   MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC  Trên thế giới  Mặc dù  là bệnh hiếm,  song ngày  càng  có  nhiều ca PAM và GAE được báo cáo khắp thế  giới,  cho  thấy  tính  chất  có mặt  khắp  nơi  của  loài sinh vật này. Hơn 125 ca Balamuthia GAE  báo  cáo  kể  từ năm  1975. Hầu hết báo  cáo  từ  Mỹ, Úc,  châu Âu, mặc dù  điều này  có nhiều  nơi nữa song chưa đầy đủ do việc xác định và  * Viện Sốt rét KST‐CT Quy Nhơn  Tác giả liên lạc: TS. Huỳnh Hồng Quang     ĐT: 0905103496  Email: huynhquangimpe@yahoo.com  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Chuyên Đề Y Tế Công Cộng 534 sai  số  trong báo  cáo và gần  đây nhiễm  trùng  loại  Balamuthia  tại  Nam  Mỹ  đang  gia  tăng.  Ngoài  ra,  có một  sự  nổi  trội  về  số  ca  tại  các  vùng có thời tiết ấm hơn và trong các mùa ấm  hơn của năm. PAM và GAE là rất hiếm nhưng  vẫn  tiếp  tục  ghi  nhận  qua  dữ  liệu,  PAM  thường gặp ở các vùng ấm hơn và vào những  tháng ấm trong năm như mùa xuân và hè. Tuy  nhiên,  nó  cũng  được  ghi  nhận  tại  vùng  phía  bắc  của Minnesota.  Khoảng  60  ca  Balamuthia  GAE được báo cáo kể từ năm 1975(1). Tại Việt Nam  Với số  liệu còn hạn hữu với 2 ca viêm mão  màng não doN.  fowleri ghi nhận vào năm  2012  trên một thanh niên 23 tuổi và một trẻ em 6 tuổi.  Vì sự phát hiện và xác định còn khó khăn về kỹ  thuật xét nghiệm cũng như hình  ảnh  lâm sàng  trùng lắp nên có thể một số ca tử vong do viêm  não màng não trước đây là chưa thể loại trừ.    Giới tính và nhóm tuổi  Tỷ  lệ mắc  nam  ‐  nữ  của PAM  là  2:1;  tỷ  lệ  nam ‐ nữ của GAE là 5:1. Bệnh lý PAM đã được  báo cáo trên các em nhỏ chừng 4 tháng tuổi. Mặc  dù mọi  lứa  tuổi  bệnh  nhân  đều  có  thể  bị  ảnh  hưởng  bởi  GAE,  song  loại  nhiễm  trùng  này  dường như xảy ra thường hơn ở các cá nhân tuổi  lớn hơn(1). Tiền sử bệnh hiếm khi giúp phân biệt  viêm  não màng  não  do  amip(1)  với  các  bệnh  nhiễm trùng hệ TKTU khác. Viêm  não  màng  não  do  amip  tiên  phát  (PAM)  Triệu  chứng  của  PAM  bao  gồm  sốt,  nhức  đầu,  sợ  ánh  sáng,  cứng  cổ,  buồn  nôn  và  nôn  mửa. Một số triệu chứng khác có thể gặp như lú  lẫn, lẫn lộn, buồn ngủ bất thường, co giật và hôn  mê. Nhiễm trùng có thể tiến triển nhanh chóng.  Một  số  đặc  điểm  khác  của  PAM  có  thể  ảnh  hưởng trên các trẻ em và người trẻ tuổi mà trước  đó hoàn  toàn khỏe mạnh, bệnh  xảy  ra  thường  gặp trong suốt các tháng có thời tiết ấm hơn của  năm. Các bệnh nhân có PAM có  thể có  tiền sử  bơi  lội,  tắm  hoặc  chơi  đùa  trong  nguồn  nước  đọng ao hồ có nhiệt độ ấm trong vài ngày hoặc 2  tuần  trước  đó,  hiếm  hơn,  các  bệnh  nhân mắc  PAM có  thể biểu hiện  rối  loạn vị giác và khứu  giác. Hầu như các triệu chứng của PAM khó có  thể phân biệt với các bệnh lý viêm não màng não  cấp do vi khuẩn. Thời đầu cấp tính của bệnh lý  PAM  xảy  ra  trong  thời  gian  vào  giờ  đến  1‐2  ngày. Viêm não do amip dạng u hạt (GAE)  GAE phải được chẩn đoán phân biệt với các  abces não hoặc khối u và nhiễm trùng hay viêm  màng não mạn  tính. Triệu chứng  lâm sàng của  GAE gồm có sốt vừa và các dấu hiệu thần kinh  khu trú như  liệt thần kinh sọ não,  liệt nửa thân  mình,  thất điều, chứng mất ngôn ngữ, song  thị  và động kinh. Các bệnh nhân mắc GAE cũng có  thể biểu hiện thay đổi hành vi, cứng cổ, dấu tăng  áp  lực sọ não,  trạng  thái sững sờ hoặc hôn mê.  Đôi  khi  diễn  tiến  bệnh  khác  nhau  trên  các  ca  sống sót  trong vài  tuần đến vài  tháng. Các đặc  điểm của GAE cũng gồm các dấu hiệu sau: GAE  ảnh hưởng  trên các bệnh nhân nhóm  tuổi khác  nhau, dù cho tuổi rất nhỏ hoặc rất cao tuổi cũng  mắc. Những người suy giảm miễn dịch hoặc suy  nhược  cơ  thể  có  thể  dễ mắc  với GAE,  nhiễm  trùng xảy ra quanh năm vì tác nhân gây bệnh có  mặt khắp nơi. Các đối tượng bị GAE có thể viêm  kết – giác mạc hay loét hoặc tổn thương da. Biểu  hiện  bệnh  lý  bán  cấp  hay  mạn  tính,  kéo  dài  nhiều ngày đến nhiều tuần. BỆNH SINH  Viêm  não màng  não  tiên  pháp  do  amip  (Primary amebic meningoencephalitis)  Mặc dù có mặt ở khắp nơi trong đất và môi  trường,  song  N.  fowleri  cũng  có  thể  tìm  thấy  trong  nước  ấm,  đặc  biệt  nếu  nước  đọng. Việc  phơi nhiễm với các amip là rất thường xuyên và  phổ  biến.  Các  trẻ  em  dưới  2  tuổi mang mầm  bệnh mà không có triệu chứng trong mũi và hầu  họng của chúng,  đặc biệt các  tháng có  thời  tiết  ấm hơn.  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Y Tế Công Cộng  535 PAM là một hậu quả khác thường do sự xâm  nhập vào hệ  thần kinh  trung ương  (TKTU) của  các đối tượng khỏe mạnh do tác nhân N. fowleri.  Trong  suốt một giai  đoạn vài ngày  đến 2  tuần  sau khi bơi, lặn, tắm hay chơi trong nguồn nước  sông  hồ  đọng,  loại N.  fowleri  di  chuyển  thông  qua vách xoang nhiều lỗ, đi dọc theo phần thon  dài của khứu giác và mạch máu và đi vào trong  phần  trước  hỗ  não,  ở  đó  chúng  gây  thêm  các  vùng viêm lan rộng, hoai tử và xuất huyết(2).   Một số báo cáo đã chi tiết các ca nhiễm trùng  hiếm gặp sau khi rửa ráy khiến cho nước vòi vào  trong hai lỗ mũi. Tương tự, quá trình rửa các lỗ  xoang  bằng  vòi  nước  nhiễm  bệnh  thông  qua  dùng các ấm bình, lọ cũng dẫn đến hâu quả của  PAM.   Viêm  não  dạng  u  hạt  do  amip  (Granulomatous amebic encephalitis)  Ngược với bệnh cảnh PAM, GAE hình như  dẫn  đến  từ  viêm  kết  mạc  ‐  giác  mạc  do  acanthamebic,  thông qua một hiện  tượng không  phổ biến mà trong đó các amip lan rộng từ giác  mạc vào đến hệ thần kinh trung ương hoặc  lan  rộng theo đường máu mà amip có mặt khắp nơi  gây nên GAE (loài B mandrillaris và Acanthamoeba  và Sappinia) từ các vị trí tiêm trên da hoặc đường  vào từ phổi đến hệ TKTU, ở đó các khối abces và  nhiễm trùng dạng u hạt tại chỗ hình thành. Các  nhiễm  trùng  này  thường  xảy  ra  trên  các  đối  tượng  bị  suy nhược/suy  giảm miễn dịch;  song  GAE(4) cũng có thể tác động trên các đối tượng  khỏe mạnh.  LÂM SÀNG   Khám thực thể hiếm khi giúp cho thầy thuốc  phân biệt viêm não màng não do amip với các  bệnh lý trên hệ thần kinh trung ương. Các thăm  khám chuyên khoa thần kinh nên đưa ra.  Viêm  não  màng  não  do  amip  tiên  phát  (PAM)  Các  bệnh  nhân  khai  có  thay  đổi  hay  bất  thường về vị giác và khứu giác. Các dấu chứng  khác của PAM gồm có sốt, sợ ánh sáng, cứng cổ,  rối  loạn tâm thần và động kinh, co giật. Nhiễm  trùng dạng PAM có  thể  tiến  triển nhanh chóng  khi có bằng chứng tăng áp lực sọ não và thoát vị  não. Hiếm hơn, viêm cơ tim cũng có thể xảy ra,  mặc dù amip không có mặt ở trong cơ tim.  Viêm não do amip dạng hạt (GAE)  Các  ca mắc GAE  có  thể  có  sốt nhẹ,  sợ ánh  sáng hoặc cứng cổ. Khám bệnh có thể phát hiện  liệt  dây  thần  kinh  sọ  não,  liệt  nửa  người, mất  ngôn ngữ, thất điều hoặc song thị hoặc các cơn  động kinh cục bộ. Các ca mắc GAE có  thể biểu  hiện triệu chứng tăng áp  lực sọ não và  thoát vị  não. Viêm giác mạc – kết mạc trên các ca mang  kính sát  tròng hoặc  tổn  thương da có  thể hiếm  khi xảy ra.  Sự cân nhắc về chẩn đoán(2,3)  Các  tình  trạng  hoặc  bệnh  lý  cần  cân  nhắc  trong chẩn đoán phân biệt viêm não màng não  do amip với các bệnh sau:  ‐ Bệnh lý não do Angiostrongylus cantonensis;  ‐ Bệnh lý não do Baylisascaris procyonis;  ‐ Abces não do các tác nhân vi khuẩn, virus;  ‐ Nấm Cryptococcus neoformans;  ‐ Bệnh do ấu trùng Cysticercus cellulosae  ‐ Viêm não do nhiều nguyên nhân;  ‐ Xuất huyết nội sọ;  ‐ Bệnh do Sappinia diploidea;  ‐ Bệnh do Sappinia pedata;  ‐ Viêm màng não vô trùng;  ‐ Viêm não não do vi khuẩn;  ‐ U nguyên bào tủy;  ‐ Nhiễm trùng do não mô cầu;  ‐ Bệnh lý mô liên kết hỗn hợp;  ‐  Nhiễm  trùng  nấm  thuộc  nhóm  Mucoromycotina ở não;  ‐ Bệnh lý ấu trùng sán dây lợn thể thần kinh;  ‐ Xuất huyết ngoại vi não  thất  / xuất huyết  nội não thất;  ‐  Viêm  đa  động  mạch  nút  hay  bệnh  Kussmaul‐Maier;  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Chuyên Đề Y Tế Công Cộng 536 ‐ Bệnh dại;  ‐ Nhiễm trùng sán dây Taenia spp.  ‐ Bệnh do Toxoplasma gondii;  ‐ Bệnh lao màng não;  Chẩn đoán phân biệt  Bệnh do amip;  Bệnh u tế bào hình sao;   Bệnh mèo quào (Catscratch);  Bệnh Coccidioidomycosis  U sọ hầu  Bệnh do sán Echinococcosis  Bệnh do ấu trùng giun đầu gai Gnathostoma  spinigerum;  Bệnh  thần  kinh  trung  ương  do  nấm  Histoplasma capsulatum;  Sốt rét ác tính thể não;   Viêm mạch và viêm tĩnh mạch.  Tiếp cận chẩn đoán  Chọc dò tủy sống  lấy dịch não tủy và phân  tích về dịch não  tủy  là công cụ chẩn đoán đầu  tiên  đối  với  PAM  và  GAE.  Tuy  nhiên,  viêm  màng  não  do  amip  hiếm  khi  được  chẩn  đoán  trước  khi  bệnh  nhân  tử  vong.  Các  khó  khăn  trong chẩn đoán và bệnh tiến triển nhanh đã gây  khó khăn cho các nhà lâm sàng khó điều trị. Vì  lý do này, việc  truy  tìm  để  chẩn  đoán  trên  các  bệnh nhân có xét nghiệm dịch não tủy phù hợp  với viêm màng não do vi khuẩn mà nếu có tiền  sử phơi nhiễm nguồn nước ô nhiễm mà nhuộm  gram bệnh phẩm âm tính(1).  Xét nghiệm dịch não tủy phân biệt các bệnh  nhân  bị  PAM  với  bệnh  nhân  bị  GAE.  Ví  dụ,  phân  tích dịch não  tủy  trong bệnh  lý GAE đặc  trưng  điển  hình  ít  có  phản  ứng  viêm  thì  nghĩ  đến  PAM. Ngoài  ra,  các  thể  tư  dưỡng  có  thể  nhìn thấy trong dịch não tủy các bệnh nhân mắc  PAM,  nhưng  chúng  sẽ  không  tìm  thấy  trong  dịch não tủy các bệnh nhân có bệnh lý GAE.   Các xét nghiệm về mặt mô học  Sinh  thiết và các mẫu bệnh phẩm khi phẩu  tích tử thi từ các bệnh nhân mắc PAM biểu hiện  viêm mạnh, với  sự  xâm nhập  các bạch  cầu  đa  nhân trung tính, xuất huyết và hình ảnh hoại tử  đặc  trưng  của viêm màng não  cấp. Các kháng  thể huỳnh quang có thể giúp xác định nhiều thể  tư dưỡng trong mẫu dịch não tủy(5).  Sinh thiết các thương tổn mô hạt tại chỗ trên  các bệnh nhân có  thương  tổn u hạt có GAE có  thể hỗ trợ cho việc thiết lập chẩn đoán. Trên các  cá nhân bị GAE, phản ứng mô hạt mức độ vừa  biểu hiện  liên quan  đến mạch máu. Các  thể  tư  dưỡng và nang sẽ có số lượng ít hơn trong PAM,  có thể xác định thông qua sử dụng các kháng thể  huỳnh quang.   Xét  nghiệm  PCR  trên  các  bệnh  phẩm mô  cũng được đề xuất như một công cụ chẩn đoán  hỗ trợ trên các bệnh nhân nhiễm amip tự do.  Nghiên cứu chẩn đoán hình ảnh  Chụp cắt lớp vi tính não (CT scan) hoặc chụp  cộng  hưởng  từ  hạt  nhân  (MRI)  nên  thực  hiện  trước khi chọc dò  tủy sống nếu có bằng chứng  liên quan  đến hệ  thần kinh  trung ương  tại chỗ  hoặc tăng áp lực sọ não. Tăng áp lực sọ não biểu  hiện và CT  scan và MRI biểu hiện  sung huyết  màng não và phù não.  Các nghiên  cứu về  chẩn  đoán hình  ảnh  có  thể biểu hiện chứng cứ của sự tăng áp lực sọ não  hoặc  thoát  vị  não.  Tuy  nhiên,  trên  một  bệnh  nhân  có  biểu  hiện  PAM,  thì  hành  khứu  giác,  thùy thái dương và thùy trán liên quan bệnh có  thể tràn lan, lan tỏa. Trên các cá nhân biểu hiện  GAE, các thương tổn tại chỗ rất phổ biến và có  thể nhìn thấy khắp hệ thần kinh trung ương(5).   Phân tích về dịch não tủy  Trong  viêm  não màng  não  do  amip  tiên  phát  (PAM)  Như đã đề cập ở  trên, chọc dò  tủy sống để  phân tích dịch não tủy là công cụ chẩn đoán đầu  tiên trong bệnh lý PAM. Phân tích dịch não tủy  khó có thể phân biệt với các bệnh lý viêm màng  não cấp do vi khuẩn, ngoại trừ nhuộm giêm sa  luôn luôn âm tính.  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Y Tế Công Cộng  537 Tăng bạch  cầu  đa nhân  trung  tính  là  điểm  nổi bật, với tăng nồng độ protein, giảm nồng độ  glucose và có hồng cầu xuất hiện. Nếu nghi ngờ  bệnh nhân mắc PAM,  trên dịch não  tủy  có  thể  thấy thể tư dưỡng di động.   Thực hiện thử nghiệm PCR loại phát hiện 3  tác  nhân  (triplex  real‐time  polymerase  chain  reaction  assay)  để  tìm Naegleria, Acanthamoeba,  Balamuthia  đã  được  phát  triển  xây  dựng  bởi  trung tâm CDC. Multiplex PCR xét nghiệm các  tác nhân ở  trên và đối với các  loài Sappinia có  thể khắc phục những gì sẵn có trong tương lai  sắp đến.   Trong viêm não do amip dạng hạt (GAE)  Tương  tự  với  PAM,  chọc  dò  tủy  sống  để  phân tích dịch não tủy là một công cụ chẩn đoán  đầu tiên trong GAE. Phân tích dịch não tủy biểu  hiện cho thấy ít có phản ứng viêm hơn so với các  bệnh nhân mắc bệnh lý PAM và không có thể tư  dưỡng xuất hiện  trọng dịch não  tủy, đồng  thời  áp lực mở tăng lên.  Phân  tích dịch não  tủy  tương  tự như  trong  viêm màng  não  vô  trùng,  với  chỉ  số  bạch  cầu  đơn nhân lượng thấp đến vừa; nồng độ protein  tăng và thường có nồng độ glucose hơi giảm nhẹ  hoặc bình thường.   Hội chẩn chuyên khoa  Cần có sự tư vấn cấp thời với các chuyên gia  bệnh nhiễm  trùng, các nhà  thần kinh  lâm sàng  và phẩu thuật thần kinh nếu thấy nghi ngờ bệnh  nhân mắc PAM hoặc GAE.  TIÊN LƯỢNG  Các  bệnh  lý  nhiễm  trùng  này  hầu  như  tử  vong. Tỷ lệ tử vong cao có thể vì khó chẩn đoán  và  đáp  ứng  kém  với  liệu  pháp  điều  trị  thông  thường.  Trên  hầu  hết  các  ca  PAM  hoặc GAE,  việc chẩn đoán được xác định sau khi giải phẩu  tử thi. Tùy thuộc vào diện tổn thương trên thần  kinh trung ương, biến chứng có thể thay đổi trên  các ca còn sống(2,3,5,6).   ĐIỀU TRỊ   Viêm não màng não do amip tiên phát (PAM)  Các bệnh nhân viêm não màng não do amip  nhập viện vào khoa chăm sóc  tích cực để giám  sát và điều  trị. Sắp xếp chuyển bệnh nhân nếu  các chuyên gia điều  trị  thích hợp và nguồn  lực  không  sẵn  có  tại  tuyến  điều  trị. Cụ  thể, nhiễm  trùng PAM sẽ diễn  tiến như một bệnh  lý viêm  màng não cấp do vi khuẩn nghiêm trọng không  đáp  ứng  với  các  thuốc  kháng  sinh  thông  thường(2).  Lựa  chọn  điều  trị  đối  với  bệnh  lý PAM  là  thuốc  amphotericin  B,  ở  liều  dung  nạp  tối  đa  phối hợp với chế phẩm rifampin và doxycycline.  Điều  trị  thành  công  cũng  có  thể  đòi hỏi  thuốc  amphotericin  B  đưa  vào  trong  khoang  nhện.  Sulfisoxazole,  phenothiazine  và  artemisinin  có  thể có một số lợi điểm. Ngoài ra, các nghiên cứu  cũng  thấy vai  trò azithromycin như một  thuốc  bổ sung cho phác đồ thuốc amphotericin B.   Trên các nghiên cứu in vitro và trên mô hình  chuột  đã  cho  thấy  thuốc  miltefosine,  chlorpromazine  và  rokitamycin  có  thể  có  hoạt  tính điều trị PAM. Tuy nhiên, hiệu quả của các  thuốc điều trị này vẫn chưa chứng minh.   Viêm não do amip dạng hạt (GAE)  Ketoconazole và amphotericin B  (dùng đơn  thuần hay phối hợp), cũng như sulfadiazine có  thể chỉ định trong bệnh lý GAE. Một báo cáo ca  bệnh mô  tả  được  điều  trị  thành  công  bệnh  lý  Balamuthia  GAE  bằng  thuốc  miltefosine,  fluconazole  và  albendazole.  Báo  cáo  ca  bệnh  khác mô  tả  điều  trị  thành  công  Acanthamoeba  GAE  bằng  thuốc  trimethoprim‐ sulfamethoxazole  (TMP‐SMZ),  fluconazole,  pentamidine, miltefosine  và  oxy  cao  áp.  Cuối  cùng, một phác đồ thuốc phối hợp voriconazole  và miltefosine được sử dụng xem xét chỉ định.  Điều trị ngoại khoa  Viêm não màng não do amip tiên phát (PAM)  PAM  có  thể  đòi hỏi  sự  thay  thế  của một  ổ  chứa tác nhân cho thuốc amphotericin B đưa vào  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Chuyên Đề Y Tế Công Cộng 538 trong  khoang  nhện  hay miconazole.  Não  úng  thủy có thể cần thiết phẩu thuật đặt shunt.   Viêm não do amips dạng hạt (GAE)  Sinh  thiết có  thể cho phép chẩn đoán. Phẩu  tích các thương tổn dính hoặc cô lập có thể có ích  đối với các cá nhân mắc GAE. Não úng thủy có  thể cần thiết đặt shunt.  THUỐC ĐIỀU TRỊ(2,6)  Amphotericin B là thuốc lựa chọn trong điều  trị  PAM,  bổ  sung  thêm  thuốc  rifampin  và  doxycycline.  Amphotericin  B  và  /hoặc  ketoconazole là các thuốc được chỉ định cho các  bệnh nhân có bệnh lý GAE. Các nghiên cứu chỉ  ra  thuốc azithromycin có  thể mang  lại  lợi điểm  trên các bệnh lý PAM. Thuốc chống nấm, toàn thân  Các  thuốc kháng  sinh  chống  lại  amip khác  nhau và  thuốc chống nấm được sử dụng  trong  phối hợp và  liều  tối đa cũng như đường dùng  ngoài đường uống hoặc qua khoang nhện. Tăng  áp lực sọ não và cơn động kinh nên được quản  lý và giám sát khi cần thiết. Một báo cáo ca bệnh  cho  thấy rằng  liệu pháp thuốc phối hợp đường  uống đối với bệnh viêm màng não Acanthamoeba  có thể thành công, nhưng kết quả này chưa thấy  đăng tải. Amphotericin B thông thường  Amphotericin  B  là một  thuốc  diệt  amip  ở  liều thấp. Người ta dựa trên nền tảng điều trị tất  cả bệnh nhân PAM  còn  sống và  cũng  được  sử  dụng  đối  với  bệnh GAE.  Thuốc  này  hiện  vẫn  được  xem  là  thuốc  lựa  chọn  cho  cả  hai  bệnh  trong điều kiện các  thuốc khác đang  trong giai  đoạn nghiên cứu. Mặc dù một số dữ liệu sẵn có,  sử dụng một trong các công thức lipid ở liều tối  đa được khuyến cáo vì về mặt lý thuyết các hóa  chất dựa  trên nền  lipid  cho phép phân bố  liều  cao hơn với độc tính thấp hơn.  Amphotericin B, lipid-based (Abelcet) Một trong số 3 công thức chế phẩm lipid của  Amphotericin B, không có dữ liệu liên quan đến  hiệu  lực,  tính  an  toàn  hay  liều  sẵn  có  đối  với  bệnh  lý  PAM  hoặc GAE. Không  có  cơ  sở  lựa  chọn  trong  số  chúng  được  công nhận. Mặc dù  thiếu dữ  liệu  hỗ  trợ  cho  việc  sử dụng  các  chế  phẩm này  cho  điều  trị viêm não màng não do  amip, tuy nhiên chúng được khuyến cáo dùng vì  dự hậu rất nghiêm trọng của bệnh như một cứu  cánh.  Amphotericin B, liposomal (AmBisome) Đây  là  một  chế  phẩm  lipid  gồm  có  Amphotericin  B  bên  trong  unilamellar  liposomes. Thuốc phân bố nồng độ cao hơn và  tăng tiềm năng điều trị cũng như giảm độc tính  của thuốc trên thận.  Amphotericin  B  là  một  loại  kháng  sinh  polyene có sinh khả dụng đường uống kém. Nó  được  tạo  ra bởi  chủng Streptomyces nodosus, nó  có  thể  có  tính  kìm  nấm  hoặc diệt  nấm. Thuốc  gắn kết với sterols (ví dụ ergosterol) trong màng  tế bào nấm, gây nên sự thoát ra các thành phần  nội bào và gây chết tế bào nấm. Độc tính đối với  các tế bào ở người có thể xảy ra theo cùng một cơ  chế này.  Amphotericin B colloidal dispersion (Amphotec) Amphotericin  B  colloidal  dispersion  cũng  là một chế phẩm lipid gồm có Amphotericin B  gắn với cấu  trúc  lipid hình đĩa. Amphotericin  B  là một  loại kháng sinh polyene antibiotic có  sinh khả dụng đường uống kém. Thuốc được  tạo  ra bởi  chủng Streptomyces nodosus và nó có  thể là chất kìm nấm hay diệt nấm. Thuốc gắn kết  với các sterols  (như ergosterol)  trong màng  tế  bào nấm, dẫn đến làm rò rỉ các thành phần nội  bào và gây chết  tế bào nấm. Độc  tính đối với  các  tế  bào  ở  người  cũng  có  thể  xảy  ra  thông  qua cơ chế này.  Rifampin (Rifadin IV) Thuốc  bất  hoạt  quá  trình  tổng  hợp  Ribonucleic acid  (RNA) ở vi khuẩn bằng cách  gán vào trên đơn vị beta của RNA polymerase  làm sai  lệch  thông  tin của enzyme này, do đó  ức  chế  sự  khởi  đầu  của  quá  trình  tổng  hợp  RNA mới. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Y Tế Công Cộng  539 Doxycycline (Vibramycin, Doxy 100, Doryx, Adoxa) Doxycycline có hoạt  tính diệt amip  trên  in  vitro  và  hiệp  lực  với Amphotericin  B  khi  chỉ  định  thuốc  này  theo  đường  tiêm  tĩnh mạch.  Thuốc ức chế sinh  tổng hợp protein và do đó  sự phát triển của vi khuẩn do gắn kết với 30S  và  50S  ribosomal  subunits  của  các  vi  khuẩn  còn nhạy cảm.  Erythromycin  ethylsuccinate‐sulfisoxazole  (E.S.P.)  Thuốc  phối  hợp  erythromycin  và  sulfisoxazole  hấp  thu  tốt  qua  đường  tiêu  hóa  nhưng thuốc chỉ định tốt nhất khi sau khi ăn no  để  tránh  các  tình  trạng  khó  chịu  hệ  tiêu  hóa.  Erythromycin  ức  chế  sự  tổng  hợp  protein  vi  khuẩn. Sulfisoxazole ức chế sự tổng hợp các folic  acid từ para‐aminobenzoic acid trong vi khuẩn.  Ketoconazole Ketoconazole  là một  loại  imidazole  chống  amip, khi phối hợp với Amphotericin B  lại  là  thuốc  lựa  chọn  đối  với  bệnh  lý GAE.  Thuốc  này ức chế  tổng hợp ergosterol, cho phép các  thành phần của tế bào thoát rỉ, do đó dẫn đến  chết tế bào.  Sulfadiazine Sulfadiazine có hoạt tính diệt amip trên  in  vitro  và  hiệp  lực  với  ketoconazole  và  /hoặc  Amphotericin B. Thuốc có tác dụng kìm khuẩn  tốt thông qua cơ chế đối kháng cạnh tranh của  PABA.  Azithromycin (Zithromax, Zmax) Azithromycin  tác  động nhờ vào  sự gắn kết  với tiểu đơn vị 50S ribosomal subunit của các vi  sinh vật nhạy cảm và ngăn cản sự phân  ly của  các peptidyl  transfer RNA  (tRNA)  từ ribosome;  điều này gây  ra  làm dừng  tiến  trình  tổng hợp  protein  lệ  thuộc  RNA.  Quá  trình  tổng  hợp  nucleic acid không bị ảnh hưởng. Azithromycin  tập  trung  trong  các  thể  thực  bào và nguyên bào sợi như biểu hiện  trong kỹ  thuật  nuôi  cấy  ủ  trên  in vitro. Các  nghiên  cứu  trên in vivo cho thấy rằng nồng độ trong các thể  thực  bào  có  thể  góp  phần  vào  khâu  phân  bố  thuốc  đến  các mô  viêm. Azithromycin  điều  trị  các nhiễm nhẹ đến vừa, nó có thể có vài trò thay  thế  phụ  trợ  cho  amphotericin  B  trong  điều  trị  GAE/PAM.  PHÒNG BỆNH  Các biện pháp ngăn ngừa bệnh  lý PAM và  GAE bao gồm như sau: ‐ Các nhà  lâm sàng nên  thảo  luận hội chẩn  thường quy với các đối  tượng có nguy cơ phơi  nhiễm với tác nhân amip tự do trong môi trường  nước ngọt ứ đọng và nước ấm;   ‐ Một số yếu  tố có  thể hỗ trợ  tránh cá nhân  lặn và nhảy vào trong nguồn nước ấm này;  ‐ Khuyên mọi người việc  sử dụng nút mũi  để tránh sự phơi nhiễm không cần thiết;  ‐ Khuyên mọi người nên có chế độ khử chlor  đầy đủ các hồ bơi.  TÀI LIỆU THAM KHẢO  1. Diaz JH (2011). Behavioral and recreational risk factors for free‐ living amebic infections. J Travel Med. 18(2):130‐7.  2. Graeff‐Teixeira C, da Silva AC, Yoshimura K (2009). Update on  eosinophilic meningoencephalitis and its clinical relevance. Clin  Microbiol Rev. 22(2):322‐48.  3. Lopez  C,  Budge  P,  Chen  J  (2012).  Primary  amebic  meningoencephalitis: a case report and literature review. Pediatr  Emerg Care. 28(3):272‐6.  4. Sandström G, Saeed A, Abd H (2011). Acanthamoeba‐bacteria: a  model  to  study host  interaction with human pathogens. Curr  Drug Targets. 12(7):936‐41.  5. Siddiqui R, Khan NA  (2012).  Is ritual cleansing a missing  link  between  fatal  infection  and  brain‐eating  amoebae?. Clin  Infect  Dis. 54(12):1817‐8.  6. Yoder  JS,  Straif‐Bourgeois  S,  Roy  SL, Moore  TA  et  al  (2012).  Deaths  from Naegleria  fowleri  associated with  sinus  irrigation  with  tap  water:  a  review  of  the  changing  epidemiology  of  primary amebic meningoencephalitis. Clin Infect Dis. 2. 1‐7.  Ngày nhận bài báo:       16/5/2014  Ngày phản biện nhận xét bài báo:   22/6/2014  Ngày bài báo được đăng:     14/11/2014