Ketoconazole
Ketoconazole là một loại imidazole chống
amip, khi phối hợp với Amphotericin B lại là
thuốc lựa chọn đối với bệnh lý GAE. Thuốc
này ức chế tổng hợp ergosterol, cho phép các
thành phần của tế bào thoát rỉ, do đó dẫn đến
chết tế bào.
Sulfadiazine
Sulfadiazine có hoạt tính diệt amip trên in
vitro và hiệp lực với ketoconazole và /hoặc
Amphotericin B. Thuốc có tác dụng kìm khuẩn
tốt thông qua cơ chế đối kháng cạnh tranh của
PABA.
Azithromycin (Zithromax, Zmax)
Azithromycin tác động nhờ vào sự gắn kết
với tiểu đơn vị 50S ribosomal subunit của các vi
sinh vật nhạy cảm và ngăn cản sự phân ly của
các peptidyl transfer RNA (tRNA) từ ribosome;
điều này gây ra làm dừng tiến trình tổng hợp
protein lệ thuộc RNA. Quá trình tổng hợp
nucleic acid không bị ảnh hưởng.
Azithromycin tập trung trong các thể thực
bào và nguyên bào sợi như biểu hiện trong kỹ
thuật nuôi cấy ủ trên in vitro. Các nghiên cứu
trên in vivo cho thấy rằng nồng độ trong các thể
thực bào có thể góp phần vào khâu phân bố
thuốc đến các mô viêm. Azithromycin điều trị
các nhiễm nhẹ đến vừa, nó có thể có vài trò thay
thế phụ trợ cho amphotericin B trong điều trị
GAE/PAM.
7 trang |
Chia sẻ: hachi492 | Ngày: 07/02/2022 | Lượt xem: 82 | Lượt tải: 0
Bạn đang xem nội dung tài liệu Cập nhật về viêm não màng não tiên phát và viêm não màng não dạng u hạt do ký sinh trùng Naegleria Fowleri và Acanthamoeba, để tải tài liệu về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Nghiên cứu Y học
Chuyên Đề Y Tế Công Cộng 533
CẬP NHẬT VỀ VIÊM NÃO MÀNG NÃO TIÊN PHÁT VÀ VIÊM NÃO
MÀNG NÃO DẠNG U HẠT DO KÝ SINH TRÙNG
NAEGLERIA FOWLERI VÀ ACANTHAMOEBA
Nguyễn Văn Chương*, Huỳnh Hồng Quang*
TÓMTẮT
Đặt vấn đề: Viêm não màng não do amip là một nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương rất hiếm gặp và
thường xuất hiện rải rác, do tác nhân các amip sống tự do, đặc biệt Naegleria fowleri và Balamuthia
mandrillaris, cũng như loài Acanthamoeba và Sappinia(4).
Khía cạnh lâm sàng: Điển hình, N. fowleri gây ra các ca viêm não màng não do amip tiên phát (primary
amebic meningoencephalitis_PAM) và các loài amip khác gây viêm não dạng u hạt (granulomatous amebic
encephalitis_GAE) mà lâm sàng khó có thể phân biệt với viêm não màng não do virus hoặc vi khuẩn và hầu như
các ca đều tử vong. Tại Việt Nam, gần đây trong Hội thảo về các bệnh nhiễm trùng đang nổi có báo cáo hai ca
bệnh (1 bệnh nhân nam 23 tuổi và 1 trẻ em 6 tuổi).
Kết luận: Nhân đây, chúng tôi mong muốn tổng hợp và cập nhật thông tin về bệnh lý mới viêm não màng
não do tác nhân amip, như một mối đe dọa mới đang nhiễm ở loài người.
Từ khóa: Naegleria fowleri, Acanthamoeba, viêm não màng não do amip
ABSTRACT
UPDATE OF PRIMARY AMEBIC MENINGOENCEPHALITIS (PAM) AND GRANULOMATOUS
AMEBIC ENCEPHALITIS (GAE)DUE TO NAEGLERIA FOWLERI AND ACANTHAMOEBA
Nguyen Van Chuong, Huynh Hong Quang
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 6‐ 2014: 533 – 539
Backgrounds: Amebic meningoencephalitis, an extremely rare and sporadic central nervous system (CNS)
infection, is caused by free‐living amoebae; specifically, Naegleria fowleri and Balamuthia mandrillaris,
Acanthamoeba, and Sappinia(4).
Clinical aspects: Typically, N. fowleri causes primary amebic meningoencephalitis (PAM), and other
amoebae cause granulomatous amebic encephalitis (GAE), which are clinically indistinguishable from viral or
bacterial meningitis, and most of infected cases are consequently dead. In Vietnam, recently two reports in
National Emerging Infectious Diseases Symposium (2013) confirmed the amebic meningoencephalitis in one
adult man (23 year old) and one 6 year old child.
Conclusion: Here, we would like to review and update generally on informations related to amebic
meningoencephalitis as a new infectious threaten in human beings.
Key words: Naegleria fowleri, Acanthamoeba, Amebic meningoencephalitis
MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC
Trên thế giới
Mặc dù là bệnh hiếm, song ngày càng có
nhiều ca PAM và GAE được báo cáo khắp thế
giới, cho thấy tính chất có mặt khắp nơi của
loài sinh vật này. Hơn 125 ca Balamuthia GAE
báo cáo kể từ năm 1975. Hầu hết báo cáo từ
Mỹ, Úc, châu Âu, mặc dù điều này có nhiều
nơi nữa song chưa đầy đủ do việc xác định và
* Viện Sốt rét KST‐CT Quy Nhơn
Tác giả liên lạc: TS. Huỳnh Hồng Quang ĐT: 0905103496 Email: huynhquangimpe@yahoo.com
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014
Chuyên Đề Y Tế Công Cộng 534
sai số trong báo cáo và gần đây nhiễm trùng
loại Balamuthia tại Nam Mỹ đang gia tăng.
Ngoài ra, có một sự nổi trội về số ca tại các
vùng có thời tiết ấm hơn và trong các mùa ấm
hơn của năm. PAM và GAE là rất hiếm nhưng
vẫn tiếp tục ghi nhận qua dữ liệu, PAM
thường gặp ở các vùng ấm hơn và vào những
tháng ấm trong năm như mùa xuân và hè. Tuy
nhiên, nó cũng được ghi nhận tại vùng phía
bắc của Minnesota. Khoảng 60 ca Balamuthia
GAE được báo cáo kể từ năm 1975(1).
Tại Việt Nam
Với số liệu còn hạn hữu với 2 ca viêm mão
màng não doN. fowleri ghi nhận vào năm 2012
trên một thanh niên 23 tuổi và một trẻ em 6 tuổi.
Vì sự phát hiện và xác định còn khó khăn về kỹ
thuật xét nghiệm cũng như hình ảnh lâm sàng
trùng lắp nên có thể một số ca tử vong do viêm
não màng não trước đây là chưa thể loại trừ.
Giới tính và nhóm tuổi
Tỷ lệ mắc nam ‐ nữ của PAM là 2:1; tỷ lệ
nam ‐ nữ của GAE là 5:1. Bệnh lý PAM đã được
báo cáo trên các em nhỏ chừng 4 tháng tuổi. Mặc
dù mọi lứa tuổi bệnh nhân đều có thể bị ảnh
hưởng bởi GAE, song loại nhiễm trùng này
dường như xảy ra thường hơn ở các cá nhân tuổi
lớn hơn(1). Tiền sử bệnh hiếm khi giúp phân biệt
viêm não màng não do amip(1) với các bệnh
nhiễm trùng hệ TKTU khác.
Viêm não màng não do amip tiên phát
(PAM)
Triệu chứng của PAM bao gồm sốt, nhức
đầu, sợ ánh sáng, cứng cổ, buồn nôn và nôn
mửa. Một số triệu chứng khác có thể gặp như lú
lẫn, lẫn lộn, buồn ngủ bất thường, co giật và hôn
mê. Nhiễm trùng có thể tiến triển nhanh chóng.
Một số đặc điểm khác của PAM có thể ảnh
hưởng trên các trẻ em và người trẻ tuổi mà trước
đó hoàn toàn khỏe mạnh, bệnh xảy ra thường
gặp trong suốt các tháng có thời tiết ấm hơn của
năm. Các bệnh nhân có PAM có thể có tiền sử
bơi lội, tắm hoặc chơi đùa trong nguồn nước
đọng ao hồ có nhiệt độ ấm trong vài ngày hoặc 2
tuần trước đó, hiếm hơn, các bệnh nhân mắc
PAM có thể biểu hiện rối loạn vị giác và khứu
giác. Hầu như các triệu chứng của PAM khó có
thể phân biệt với các bệnh lý viêm não màng não
cấp do vi khuẩn. Thời đầu cấp tính của bệnh lý
PAM xảy ra trong thời gian vào giờ đến 1‐2
ngày.
Viêm não do amip dạng u hạt (GAE)
GAE phải được chẩn đoán phân biệt với các
abces não hoặc khối u và nhiễm trùng hay viêm
màng não mạn tính. Triệu chứng lâm sàng của
GAE gồm có sốt vừa và các dấu hiệu thần kinh
khu trú như liệt thần kinh sọ não, liệt nửa thân
mình, thất điều, chứng mất ngôn ngữ, song thị
và động kinh. Các bệnh nhân mắc GAE cũng có
thể biểu hiện thay đổi hành vi, cứng cổ, dấu tăng
áp lực sọ não, trạng thái sững sờ hoặc hôn mê.
Đôi khi diễn tiến bệnh khác nhau trên các ca
sống sót trong vài tuần đến vài tháng. Các đặc
điểm của GAE cũng gồm các dấu hiệu sau: GAE
ảnh hưởng trên các bệnh nhân nhóm tuổi khác
nhau, dù cho tuổi rất nhỏ hoặc rất cao tuổi cũng
mắc. Những người suy giảm miễn dịch hoặc suy
nhược cơ thể có thể dễ mắc với GAE, nhiễm
trùng xảy ra quanh năm vì tác nhân gây bệnh có
mặt khắp nơi. Các đối tượng bị GAE có thể viêm
kết – giác mạc hay loét hoặc tổn thương da. Biểu
hiện bệnh lý bán cấp hay mạn tính, kéo dài
nhiều ngày đến nhiều tuần.
BỆNH SINH
Viêm não màng não tiên pháp do amip
(Primary amebic meningoencephalitis)
Mặc dù có mặt ở khắp nơi trong đất và môi
trường, song N. fowleri cũng có thể tìm thấy
trong nước ấm, đặc biệt nếu nước đọng. Việc
phơi nhiễm với các amip là rất thường xuyên và
phổ biến. Các trẻ em dưới 2 tuổi mang mầm
bệnh mà không có triệu chứng trong mũi và hầu
họng của chúng, đặc biệt các tháng có thời tiết
ấm hơn.
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Nghiên cứu Y học
Chuyên Đề Y Tế Công Cộng 535
PAM là một hậu quả khác thường do sự xâm
nhập vào hệ thần kinh trung ương (TKTU) của
các đối tượng khỏe mạnh do tác nhân N. fowleri.
Trong suốt một giai đoạn vài ngày đến 2 tuần
sau khi bơi, lặn, tắm hay chơi trong nguồn nước
sông hồ đọng, loại N. fowleri di chuyển thông
qua vách xoang nhiều lỗ, đi dọc theo phần thon
dài của khứu giác và mạch máu và đi vào trong
phần trước hỗ não, ở đó chúng gây thêm các
vùng viêm lan rộng, hoai tử và xuất huyết(2).
Một số báo cáo đã chi tiết các ca nhiễm trùng
hiếm gặp sau khi rửa ráy khiến cho nước vòi vào
trong hai lỗ mũi. Tương tự, quá trình rửa các lỗ
xoang bằng vòi nước nhiễm bệnh thông qua
dùng các ấm bình, lọ cũng dẫn đến hâu quả của
PAM.
Viêm não dạng u hạt do amip
(Granulomatous amebic encephalitis)
Ngược với bệnh cảnh PAM, GAE hình như
dẫn đến từ viêm kết mạc ‐ giác mạc do
acanthamebic, thông qua một hiện tượng không
phổ biến mà trong đó các amip lan rộng từ giác
mạc vào đến hệ thần kinh trung ương hoặc lan
rộng theo đường máu mà amip có mặt khắp nơi
gây nên GAE (loài B mandrillaris và Acanthamoeba
và Sappinia) từ các vị trí tiêm trên da hoặc đường
vào từ phổi đến hệ TKTU, ở đó các khối abces và
nhiễm trùng dạng u hạt tại chỗ hình thành. Các
nhiễm trùng này thường xảy ra trên các đối
tượng bị suy nhược/suy giảm miễn dịch; song
GAE(4) cũng có thể tác động trên các đối tượng
khỏe mạnh.
LÂM SÀNG
Khám thực thể hiếm khi giúp cho thầy thuốc
phân biệt viêm não màng não do amip với các
bệnh lý trên hệ thần kinh trung ương. Các thăm
khám chuyên khoa thần kinh nên đưa ra.
Viêm não màng não do amip tiên phát
(PAM)
Các bệnh nhân khai có thay đổi hay bất
thường về vị giác và khứu giác. Các dấu chứng
khác của PAM gồm có sốt, sợ ánh sáng, cứng cổ,
rối loạn tâm thần và động kinh, co giật. Nhiễm
trùng dạng PAM có thể tiến triển nhanh chóng
khi có bằng chứng tăng áp lực sọ não và thoát vị
não. Hiếm hơn, viêm cơ tim cũng có thể xảy ra,
mặc dù amip không có mặt ở trong cơ tim.
Viêm não do amip dạng hạt (GAE)
Các ca mắc GAE có thể có sốt nhẹ, sợ ánh
sáng hoặc cứng cổ. Khám bệnh có thể phát hiện
liệt dây thần kinh sọ não, liệt nửa người, mất
ngôn ngữ, thất điều hoặc song thị hoặc các cơn
động kinh cục bộ. Các ca mắc GAE có thể biểu
hiện triệu chứng tăng áp lực sọ não và thoát vị
não. Viêm giác mạc – kết mạc trên các ca mang
kính sát tròng hoặc tổn thương da có thể hiếm
khi xảy ra.
Sự cân nhắc về chẩn đoán(2,3)
Các tình trạng hoặc bệnh lý cần cân nhắc
trong chẩn đoán phân biệt viêm não màng não
do amip với các bệnh sau:
‐ Bệnh lý não do Angiostrongylus cantonensis;
‐ Bệnh lý não do Baylisascaris procyonis;
‐ Abces não do các tác nhân vi khuẩn, virus;
‐ Nấm Cryptococcus neoformans;
‐ Bệnh do ấu trùng Cysticercus cellulosae
‐ Viêm não do nhiều nguyên nhân;
‐ Xuất huyết nội sọ;
‐ Bệnh do Sappinia diploidea;
‐ Bệnh do Sappinia pedata;
‐ Viêm màng não vô trùng;
‐ Viêm não não do vi khuẩn;
‐ U nguyên bào tủy;
‐ Nhiễm trùng do não mô cầu;
‐ Bệnh lý mô liên kết hỗn hợp;
‐ Nhiễm trùng nấm thuộc nhóm
Mucoromycotina ở não;
‐ Bệnh lý ấu trùng sán dây lợn thể thần kinh;
‐ Xuất huyết ngoại vi não thất / xuất huyết
nội não thất;
‐ Viêm đa động mạch nút hay bệnh
Kussmaul‐Maier;
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014
Chuyên Đề Y Tế Công Cộng 536
‐ Bệnh dại;
‐ Nhiễm trùng sán dây Taenia spp.
‐ Bệnh do Toxoplasma gondii;
‐ Bệnh lao màng não;
Chẩn đoán phân biệt
Bệnh do amip;
Bệnh u tế bào hình sao;
Bệnh mèo quào (Catscratch);
Bệnh Coccidioidomycosis
U sọ hầu
Bệnh do sán Echinococcosis
Bệnh do ấu trùng giun đầu gai Gnathostoma
spinigerum;
Bệnh thần kinh trung ương do nấm
Histoplasma capsulatum;
Sốt rét ác tính thể não;
Viêm mạch và viêm tĩnh mạch.
Tiếp cận chẩn đoán
Chọc dò tủy sống lấy dịch não tủy và phân
tích về dịch não tủy là công cụ chẩn đoán đầu
tiên đối với PAM và GAE. Tuy nhiên, viêm
màng não do amip hiếm khi được chẩn đoán
trước khi bệnh nhân tử vong. Các khó khăn
trong chẩn đoán và bệnh tiến triển nhanh đã gây
khó khăn cho các nhà lâm sàng khó điều trị. Vì
lý do này, việc truy tìm để chẩn đoán trên các
bệnh nhân có xét nghiệm dịch não tủy phù hợp
với viêm màng não do vi khuẩn mà nếu có tiền
sử phơi nhiễm nguồn nước ô nhiễm mà nhuộm
gram bệnh phẩm âm tính(1).
Xét nghiệm dịch não tủy phân biệt các bệnh
nhân bị PAM với bệnh nhân bị GAE. Ví dụ,
phân tích dịch não tủy trong bệnh lý GAE đặc
trưng điển hình ít có phản ứng viêm thì nghĩ
đến PAM. Ngoài ra, các thể tư dưỡng có thể
nhìn thấy trong dịch não tủy các bệnh nhân mắc
PAM, nhưng chúng sẽ không tìm thấy trong
dịch não tủy các bệnh nhân có bệnh lý GAE.
Các xét nghiệm về mặt mô học
Sinh thiết và các mẫu bệnh phẩm khi phẩu
tích tử thi từ các bệnh nhân mắc PAM biểu hiện
viêm mạnh, với sự xâm nhập các bạch cầu đa
nhân trung tính, xuất huyết và hình ảnh hoại tử
đặc trưng của viêm màng não cấp. Các kháng
thể huỳnh quang có thể giúp xác định nhiều thể
tư dưỡng trong mẫu dịch não tủy(5).
Sinh thiết các thương tổn mô hạt tại chỗ trên
các bệnh nhân có thương tổn u hạt có GAE có
thể hỗ trợ cho việc thiết lập chẩn đoán. Trên các
cá nhân bị GAE, phản ứng mô hạt mức độ vừa
biểu hiện liên quan đến mạch máu. Các thể tư
dưỡng và nang sẽ có số lượng ít hơn trong PAM,
có thể xác định thông qua sử dụng các kháng thể
huỳnh quang.
Xét nghiệm PCR trên các bệnh phẩm mô
cũng được đề xuất như một công cụ chẩn đoán
hỗ trợ trên các bệnh nhân nhiễm amip tự do.
Nghiên cứu chẩn đoán hình ảnh
Chụp cắt lớp vi tính não (CT scan) hoặc chụp
cộng hưởng từ hạt nhân (MRI) nên thực hiện
trước khi chọc dò tủy sống nếu có bằng chứng
liên quan đến hệ thần kinh trung ương tại chỗ
hoặc tăng áp lực sọ não. Tăng áp lực sọ não biểu
hiện và CT scan và MRI biểu hiện sung huyết
màng não và phù não.
Các nghiên cứu về chẩn đoán hình ảnh có
thể biểu hiện chứng cứ của sự tăng áp lực sọ não
hoặc thoát vị não. Tuy nhiên, trên một bệnh
nhân có biểu hiện PAM, thì hành khứu giác,
thùy thái dương và thùy trán liên quan bệnh có
thể tràn lan, lan tỏa. Trên các cá nhân biểu hiện
GAE, các thương tổn tại chỗ rất phổ biến và có
thể nhìn thấy khắp hệ thần kinh trung ương(5).
Phân tích về dịch não tủy
Trong viêm não màng não do amip tiên phát
(PAM)
Như đã đề cập ở trên, chọc dò tủy sống để
phân tích dịch não tủy là công cụ chẩn đoán đầu
tiên trong bệnh lý PAM. Phân tích dịch não tủy
khó có thể phân biệt với các bệnh lý viêm màng
não cấp do vi khuẩn, ngoại trừ nhuộm giêm sa
luôn luôn âm tính.
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Nghiên cứu Y học
Chuyên Đề Y Tế Công Cộng 537
Tăng bạch cầu đa nhân trung tính là điểm
nổi bật, với tăng nồng độ protein, giảm nồng độ
glucose và có hồng cầu xuất hiện. Nếu nghi ngờ
bệnh nhân mắc PAM, trên dịch não tủy có thể
thấy thể tư dưỡng di động.
Thực hiện thử nghiệm PCR loại phát hiện 3
tác nhân (triplex real‐time polymerase chain
reaction assay) để tìm Naegleria, Acanthamoeba,
Balamuthia đã được phát triển xây dựng bởi
trung tâm CDC. Multiplex PCR xét nghiệm các
tác nhân ở trên và đối với các loài Sappinia có
thể khắc phục những gì sẵn có trong tương lai
sắp đến.
Trong viêm não do amip dạng hạt (GAE)
Tương tự với PAM, chọc dò tủy sống để
phân tích dịch não tủy là một công cụ chẩn đoán
đầu tiên trong GAE. Phân tích dịch não tủy biểu
hiện cho thấy ít có phản ứng viêm hơn so với các
bệnh nhân mắc bệnh lý PAM và không có thể tư
dưỡng xuất hiện trọng dịch não tủy, đồng thời
áp lực mở tăng lên.
Phân tích dịch não tủy tương tự như trong
viêm màng não vô trùng, với chỉ số bạch cầu
đơn nhân lượng thấp đến vừa; nồng độ protein
tăng và thường có nồng độ glucose hơi giảm nhẹ
hoặc bình thường.
Hội chẩn chuyên khoa
Cần có sự tư vấn cấp thời với các chuyên gia
bệnh nhiễm trùng, các nhà thần kinh lâm sàng
và phẩu thuật thần kinh nếu thấy nghi ngờ bệnh
nhân mắc PAM hoặc GAE.
TIÊN LƯỢNG
Các bệnh lý nhiễm trùng này hầu như tử
vong. Tỷ lệ tử vong cao có thể vì khó chẩn đoán
và đáp ứng kém với liệu pháp điều trị thông
thường. Trên hầu hết các ca PAM hoặc GAE,
việc chẩn đoán được xác định sau khi giải phẩu
tử thi. Tùy thuộc vào diện tổn thương trên thần
kinh trung ương, biến chứng có thể thay đổi trên
các ca còn sống(2,3,5,6).
ĐIỀU TRỊ
Viêm não màng não do amip tiên phát (PAM)
Các bệnh nhân viêm não màng não do amip
nhập viện vào khoa chăm sóc tích cực để giám
sát và điều trị. Sắp xếp chuyển bệnh nhân nếu
các chuyên gia điều trị thích hợp và nguồn lực
không sẵn có tại tuyến điều trị. Cụ thể, nhiễm
trùng PAM sẽ diễn tiến như một bệnh lý viêm
màng não cấp do vi khuẩn nghiêm trọng không
đáp ứng với các thuốc kháng sinh thông
thường(2).
Lựa chọn điều trị đối với bệnh lý PAM là
thuốc amphotericin B, ở liều dung nạp tối đa
phối hợp với chế phẩm rifampin và doxycycline.
Điều trị thành công cũng có thể đòi hỏi thuốc
amphotericin B đưa vào trong khoang nhện.
Sulfisoxazole, phenothiazine và artemisinin có
thể có một số lợi điểm. Ngoài ra, các nghiên cứu
cũng thấy vai trò azithromycin như một thuốc
bổ sung cho phác đồ thuốc amphotericin B.
Trên các nghiên cứu in vitro và trên mô hình
chuột đã cho thấy thuốc miltefosine,
chlorpromazine và rokitamycin có thể có hoạt
tính điều trị PAM. Tuy nhiên, hiệu quả của các
thuốc điều trị này vẫn chưa chứng minh.
Viêm não do amip dạng hạt (GAE)
Ketoconazole và amphotericin B (dùng đơn
thuần hay phối hợp), cũng như sulfadiazine có
thể chỉ định trong bệnh lý GAE. Một báo cáo ca
bệnh mô tả được điều trị thành công bệnh lý
Balamuthia GAE bằng thuốc miltefosine,
fluconazole và albendazole. Báo cáo ca bệnh
khác mô tả điều trị thành công Acanthamoeba
GAE bằng thuốc trimethoprim‐
sulfamethoxazole (TMP‐SMZ), fluconazole,
pentamidine, miltefosine và oxy cao áp. Cuối
cùng, một phác đồ thuốc phối hợp voriconazole
và miltefosine được sử dụng xem xét chỉ định.
Điều trị ngoại khoa
Viêm não màng não do amip tiên phát (PAM)
PAM có thể đòi hỏi sự thay thế của một ổ
chứa tác nhân cho thuốc amphotericin B đưa vào
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014
Chuyên Đề Y Tế Công Cộng 538
trong khoang nhện hay miconazole. Não úng
thủy có thể cần thiết phẩu thuật đặt shunt.
Viêm não do amips dạng hạt (GAE)
Sinh thiết có thể cho phép chẩn đoán. Phẩu
tích các thương tổn dính hoặc cô lập có thể có ích
đối với các cá nhân mắc GAE. Não úng thủy có
thể cần thiết đặt shunt.
THUỐC ĐIỀU TRỊ(2,6)
Amphotericin B là thuốc lựa chọn trong điều
trị PAM, bổ sung thêm thuốc rifampin và
doxycycline. Amphotericin B và /hoặc
ketoconazole là các thuốc được chỉ định cho các
bệnh nhân có bệnh lý GAE. Các nghiên cứu chỉ
ra thuốc azithromycin có thể mang lại lợi điểm
trên các bệnh lý PAM.
Thuốc chống nấm, toàn thân
Các thuốc kháng sinh chống lại amip khác
nhau và thuốc chống nấm được sử dụng trong
phối hợp và liều tối đa cũng như đường dùng
ngoài đường uống hoặc qua khoang nhện. Tăng
áp lực sọ não và cơn động kinh nên được quản
lý và giám sát khi cần thiết. Một báo cáo ca bệnh
cho thấy rằng liệu pháp thuốc phối hợp đường
uống đối với bệnh viêm màng não Acanthamoeba
có thể thành công, nhưng kết quả này chưa thấy
đăng tải.
Amphotericin B thông thường
Amphotericin B là một thuốc diệt amip ở
liều thấp. Người ta dựa trên nền tảng điều trị tất
cả bệnh nhân PAM còn sống và cũng được sử
dụng đối với bệnh GAE. Thuốc này hiện vẫn
được xem là thuốc lựa chọn cho cả hai bệnh
trong điều kiện các thuốc khác đang trong giai
đoạn nghiên cứu. Mặc dù một số dữ liệu sẵn có,
sử dụng một trong các công thức lipid ở liều tối
đa được khuyến cáo vì về mặt lý thuyết các hóa
chất dựa trên nền lipid cho phép phân bố liều
cao hơn với độc tính thấp hơn.
Amphotericin B, lipid-based (Abelcet)
Một trong số 3 công thức chế phẩm lipid của
Amphotericin B, không có dữ liệu liên quan đến
hiệu lực, tính an toàn hay liều sẵn có đối với
bệnh lý PAM hoặc GAE. Không có cơ sở lựa
chọn trong số chúng được công nhận. Mặc dù
thiếu dữ liệu hỗ trợ cho việc sử dụng các chế
phẩm này cho điều trị viêm não màng não do
amip, tuy nhiên chúng được khuyến cáo dùng vì
dự hậu rất nghiêm trọng của bệnh như một cứu
cánh.
Amphotericin B, liposomal (AmBisome)
Đây là một chế phẩm lipid gồm có
Amphotericin B bên trong unilamellar
liposomes. Thuốc phân bố nồng độ cao hơn và
tăng tiềm năng điều trị cũng như giảm độc tính
của thuốc trên thận.
Amphotericin B là một loại kháng sinh
polyene có sinh khả dụng đường uống kém. Nó
được tạo ra bởi chủng Streptomyces nodosus, nó
có thể có tính kìm nấm hoặc diệt nấm. Thuốc
gắn kết với sterols (ví dụ ergosterol) trong màng
tế bào nấm, gây nên sự thoát ra các thành phần
nội bào và gây chết tế bào nấm. Độc tính đối với
các tế bào ở người có thể xảy ra theo cùng một cơ
chế này.
Amphotericin B colloidal dispersion (Amphotec)
Amphotericin B colloidal dispersion cũng
là một chế phẩm lipid gồm có Amphotericin B
gắn với cấu trúc lipid hình đĩa. Amphotericin
B là một loại kháng sinh polyene antibiotic có
sinh khả dụng đường uống kém. Thuốc được
tạo ra bởi chủng Streptomyces nodosus và nó có
thể là chất kìm nấm hay diệt nấm. Thuốc gắn kết
với các sterols (như ergosterol) trong màng tế
bào nấm, dẫn đến làm rò rỉ các thành phần nội
bào và gây chết tế bào nấm. Độc tính đối với
các tế bào ở người cũng có thể xảy ra thông
qua cơ chế này.
Rifampin (Rifadin IV)
Thuốc bất hoạt quá trình tổng hợp
Ribonucleic acid (RNA) ở vi khuẩn bằng cách
gán vào trên đơn vị beta của RNA polymerase
làm sai lệch thông tin của enzyme này, do đó
ức chế sự khởi đầu của quá trình tổng hợp
RNA mới.
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Nghiên cứu Y học
Chuyên Đề Y Tế Công Cộng 539
Doxycycline (Vibramycin, Doxy 100, Doryx, Adoxa)
Doxycycline có hoạt tính diệt amip trên in
vitro và hiệp lực với Amphotericin B khi chỉ
định thuốc này theo đường tiêm tĩnh mạch.
Thuốc ức chế sinh tổng hợp protein và do đó
sự phát triển của vi khuẩn do gắn kết với 30S
và 50S ribosomal subunits của các vi khuẩn
còn nhạy cảm.
Erythromycin ethylsuccinate‐sulfisoxazole
(E.S.P.)
Thuốc phối hợp erythromycin và
sulfisoxazole hấp thu tốt qua đường tiêu hóa
nhưng thuốc chỉ định tốt nhất khi sau khi ăn no
để tránh các tình trạng khó chịu hệ tiêu hóa.
Erythromycin ức chế sự tổng hợp protein vi
khuẩn. Sulfisoxazole ức chế sự tổng hợp các folic
acid từ para‐aminobenzoic acid trong vi khuẩn.
Ketoconazole
Ketoconazole là một loại imidazole chống
amip, khi phối hợp với Amphotericin B lại là
thuốc lựa chọn đối với bệnh lý GAE. Thuốc
này ức chế tổng hợp ergosterol, cho phép các
thành phần của tế bào thoát rỉ, do đó dẫn đến
chết tế bào.
Sulfadiazine
Sulfadiazine có hoạt tính diệt amip trên in
vitro và hiệp lực với ketoconazole và /hoặc
Amphotericin B. Thuốc có tác dụng kìm khuẩn
tốt thông qua cơ chế đối kháng cạnh tranh của
PABA.
Azithromycin (Zithromax, Zmax)
Azithromycin tác động nhờ vào sự gắn kết
với tiểu đơn vị 50S ribosomal subunit của các vi
sinh vật nhạy cảm và ngăn cản sự phân ly của
các peptidyl transfer RNA (tRNA) từ ribosome;
điều này gây ra làm dừng tiến trình tổng hợp
protein lệ thuộc RNA. Quá trình tổng hợp
nucleic acid không bị ảnh hưởng.
Azithromycin tập trung trong các thể thực
bào và nguyên bào sợi như biểu hiện trong kỹ
thuật nuôi cấy ủ trên in vitro. Các nghiên cứu
trên in vivo cho thấy rằng nồng độ trong các thể
thực bào có thể góp phần vào khâu phân bố
thuốc đến các mô viêm. Azithromycin điều trị
các nhiễm nhẹ đến vừa, nó có thể có vài trò thay
thế phụ trợ cho amphotericin B trong điều trị
GAE/PAM.
PHÒNG BỆNH
Các biện pháp ngăn ngừa bệnh lý PAM và
GAE bao gồm như sau:
‐ Các nhà lâm sàng nên thảo luận hội chẩn
thường quy với các đối tượng có nguy cơ phơi
nhiễm với tác nhân amip tự do trong môi trường
nước ngọt ứ đọng và nước ấm;
‐ Một số yếu tố có thể hỗ trợ tránh cá nhân
lặn và nhảy vào trong nguồn nước ấm này;
‐ Khuyên mọi người việc sử dụng nút mũi
để tránh sự phơi nhiễm không cần thiết;
‐ Khuyên mọi người nên có chế độ khử chlor
đầy đủ các hồ bơi.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Diaz JH (2011). Behavioral and recreational risk factors for free‐
living amebic infections. J Travel Med. 18(2):130‐7.
2. Graeff‐Teixeira C, da Silva AC, Yoshimura K (2009). Update on
eosinophilic meningoencephalitis and its clinical relevance. Clin
Microbiol Rev. 22(2):322‐48.
3. Lopez C, Budge P, Chen J (2012). Primary amebic
meningoencephalitis: a case report and literature review. Pediatr
Emerg Care. 28(3):272‐6.
4. Sandström G, Saeed A, Abd H (2011). Acanthamoeba‐bacteria: a
model to study host interaction with human pathogens. Curr
Drug Targets. 12(7):936‐41.
5. Siddiqui R, Khan NA (2012). Is ritual cleansing a missing link
between fatal infection and brain‐eating amoebae?. Clin Infect
Dis. 54(12):1817‐8.
6. Yoder JS, Straif‐Bourgeois S, Roy SL, Moore TA et al (2012).
Deaths from Naegleria fowleri associated with sinus irrigation
with tap water: a review of the changing epidemiology of
primary amebic meningoencephalitis. Clin Infect Dis. 2. 1‐7.
Ngày nhận bài báo: 16/5/2014
Ngày phản biện nhận xét bài báo: 22/6/2014
Ngày bài báo được đăng: 14/11/2014
Các file đính kèm theo tài liệu này:
cap_nhat_ve_viem_nao_mang_nao_tien_phat_va_viem_nao_mang_nao.pdf