Cắt đầu tụy bảo tồn tá tràng cho bệnh lý lành tính hay chấn thương vùng đầu tụy: Nhân 2 trường hợp

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 550 CẮT ĐẦU TỤY BẢO TỒN TÁ TRÀNG CHO BỆNH LÝ LÀNH TÍNH HAY CHẤN THƯƠNG VÙNG ĐẦU TỤY: NHÂN 2 TRƯỜNG HỢP Đoàn Tiến Mỹ *, Nguyễn Tấn Cường*, Lâm Việt Trung** TÓM TẮT Đặt vấn đề: Phẫu thuật cắt khối tá- tụy thường được áp dụng cho ung thư đầu tụy và cả các bệnh lành tính như viêm tụy mạn, do kết cấu giải phẫu vùng đầu tụy liên quan mật thiết đến tá tràng và các mạch máu lớn quanh tụy. Tuy nhiên trong một số trường hợp bệnh lành tính đầu tụy việc cắt bỏ đầu tụy, bảo tồn tá tràng được đặt ra để giảm thiểu mức độ nặng nề của phẫu thuật. Phẫu thuật cắt bỏ đầu tụy bảo tồn tá tràng đã được Berger thực hiện vào năm 1972, hiếm được đề cập đến tại Việt Nam. Chúng tôi báo cáo 2 trường hợp áp dụng thành công phẫu thuật này. Phương pháp: Trình bày ca lâm sàng. Kết quả: Chúng tôi áp dụng phẫu thuật cắt bỏ đầu tụy bảo tồn tá tràng cho 2 trường hợp: 1 do chấn thương đầu tụy đơn thuần và 1 u lành tính vùng đầu tụy. Trường hợp u lành tính sau khi cắt đầu tụy chúng tôi nối thân tụy vào hỗng tràng theo Roux-En-Y diễn tiến hậu phẫu tốt không tai biến hay biến chứng nào. Trường hợp chấn thương tụy do thời điểm phẫu thuật bệnh nhân bị chấn thương đã 5 ngày nên tác động của dịch tụy, mô tụy chấn thương bầm dập làm cho tổ chức tụy bị bở nguy cơ xì miệng nối rất cao nếu làm miệng nối tụy ruột do đó chúng tôi chủ động khâu bít ống tụy (loại trừ tụy ngoại tiết) bệnh nhân này hậu phẫu bị rò tụy và tự lành sau 1 tháng, ngoài ra không có biến chứng nào khác, cũng không có than phiền gì về triệu chứng thiếu tụy ngoại tiết. Kết luận: Cắt bỏ đầu tụy bảo tồn tá tràng là phẫu thuật an toàn, nhẹ nhàng, không có tai biến phẫu thuật và ít biến chứng, với phẫu thuật viên có kinh nghiệm. Phẫu thuật có thể được áp dụng tốt trong bệnh lý lành tính khu trú vùng đầu tụy hay chấn thương vùng đầu tụy. Từ khóa: Cắt đầu tụy bảo tồn tá tràng. Cắt tụy bảo tồn cơ quan. Cắt toàn bộ đầu tụy bảo tồn tá tràng. ABSTRACT DUODENUM-PRESERVING TOTAL PANCREATIC HEAD RESECTION FOR BENIGN DISEASES OR TRAUMA OF HEAD OF PANCREAS: REPORT OF TWO CASES Doan Tien My, Nguyen Tan Cuong, Lam Viet Trung * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 4 - 2011: 550 - 554 Aim: Due to close relationship between the head of pancreas and duodenal loop with surrounding great vessels, duodeno-pancreatectomy usually performed for treatment of cancer of head of pancreas or even for chronic pancreatitis. However, in certain benign cases duodenum- preserving total pancreatic head resection has been proposed to alleviate the severety of surgery. Duodenum-preserving total pancreatic head resection has been performed in 1972 by Berger with good resul, however rarely reported in Vietnam. We report two successful cases of duodenum-preserving total pancreatic head resection. Method: Case report. Result: We performed duodenum-preserving total pancreatic head resection for two cases: one case with trauma of head of pancreas and one case of benign disease of head of pancreas. In case of benign disease, we * Khoa ngoại Gan Mật Tụy, BV. Chợ Rẫy, ** Khoa Ngoại tiêu hóa, Bệnh viện Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: BSCK2 Đoàn Tiến Mỹ ĐT: 0918042555 Email: Myquan67@yahoo.com.vn Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 551 performed pancreatico-jejunal Roux en Y anastomosis with good result. In the trauma case, pancreatic tissue was severely contused, we closed the pancreatic duct of distal part with transfixed suture. The patient developed pancreatic fistula which has been treated conservatively then finally healed up after one month. Conclusion: Duodenum-preserving total pancreatic head resection is a feasible and safe procedure with good result in hands of experienced surgeons. It could be used in cases of benign disease or trauma of the head of pancreas. Key wordss: Duodenum- preserving pancreatic resection, Organ- preserving the head pancreatectomy. Duodenum-preserving total pancreatic head resection. ĐẶT VẤN ĐỀ U nang lành tính chiếm khoảng 10% trong tất cả bệnh lý vùng đầu tụy(7). Những bệnh lành tính hay chấn thương vùng đầu tụy nếu dùng phẫu thuật cắt bỏ khối tá tụy (phẫu thuật Whipple) e rằng là phẫu thuật quá lớn không cần thiết, còn phẫu thuật bóc bỏ u nang vùng đầu tụy thì biến chứng rò tụy sau mổ thường khó tránh khỏi. Trong bệnh viêm tụy mạn khu trú vùng đầu tụy nếu cắt bỏ khối tá tụy thì quá nặng nề, còn chỉ sử dụng phẫu thuật nối vị tràng thì không giải quyết được vấn đề đau, nếu kèm thêm kỹ thuật cắt hoặc phong bế thần kinh tạng thì vấn đề giảm đau cũng chỉ được giải quyết tạm thời. Trong những trường hợp trên nhiều tác giả đề xuất sử dụng phẫu thuật cắt đầu tụy bảo tồn tá tràng vì hiệu quả, an toàn, hậu phẫu nhẹ nhàng. Chúng tôi áp dụng phẫu thuật này cho 2 trường hợp: một trường hợp chấn thương vùng đầu tụy, một trường hợp u lành tính khu trú vùng đầu tụy. TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG Bệnh án 1 Họ và Tên: T.V.N 1967 nam. Số nhập viện: 48832. Ngày vào viện: 14/6/2009. Lý do: tai nạn giao thông đường thủy. Bệnh sử: cách nhập viện 4 ngày bệnh nhân bị tai nạn đường thủy té đập bụng vào thành ghe, được điều trị tại bệnh viện khu vực 4 ngày không thuyên giảm nên chuyển bệnh viện Chợ Rẫy. Lúc vào viện: bệnh nhân tỉnh, thở 20 lần/phút, huyết áp 130/70 mmHg, mạch 100 lần/phút, nhiệt độ 38,5 độ C, than đau bụng thượng vị và hai hạ sườn, ấn bụng đau và đề kháng thượng vị. Không thử Amylase và Lipase trước mổ. Natri: 128 mEq/l. Siêu âm bụng: dập vỡ gan T, dịch ổ bụng có fibrin. CT bụng: vỡ gan T độ II, Vỡ đôi thân tụy, dập vỡ đầu tụy, dịch ổ bụng. Chỉ định mổ cấp cứu lúc 6g45 phút ngày 15/6/2009. Chẩn đoán sau mổ: vỡ eo tụy, vỡ dập đầu tụy. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 552 Sơ lược phẫu thuật Ổ bụng có 500ml máu loãng. Một khối vừa dịch vừa máu to ở hậu cung mạc nối. Tụy vỡ đôi tại eo, đầu tụy dập nát mủn. Thân và đuôi tụy cũng phù nề và mủn. Phương pháp mổ: cắt bỏ đầu tụy bảo tồn tá tràng. Cột ống tụy, đóng bít mõm tụy đầu xa, đắp mặt sau dạ dày vào mõm tụy đầu xa. Lượng máu mất: 1000ml. Diễn tiến hậu phẫu Tỉnh táo, không sốt, không đau bụng. Bệnh nhân ăn uống tốt từ ngày thứ 3 sau mổ. Ống dẫn lưu ổ tụy ra 200ml dịch/ ngày (amylase dịch ống dẫn lưu ổ tụy: 6309 u/l) sau đó giảm dần. Diễn tiến hậu phẫu ngày càng ổn định. Bệnh nhân xuất viện vào ngày thứ 10 khi lâm sàng ổn định, ống dẫn lưu ổ tụy còn ra khoảng 30-40 ml dịch/ ngày. Mang ống dẫn lưu ổ tụy về nhà hẹn tái khám sau 1 tháng. Tái khám sau 1 tháng, ống dẫn lưu ổ tụy ra rất ít dịch đục. Rút ống dẫn lưu sau đó rò tụy tự lành. Bệnh án 2 Họ và tên: V.T.H 1987 nữ. Nghề: công nhân. Số nhập viện: 78288. Ngày nhập viện: 13/9/2010. Lý do nhập viện: đau bụng. Cách nhập viện 1 tháng bệnh nhân đau bụng âm ỉ vùng thượng vị và hạ sườn phải có điều trị nhưng không giảm, sau đó chụp CT bụng phát hiện u bụng nghi u mạc treo. Tình trạng lúc nhập viện: mạch 80 lần/phút, huyết áp 110/70 mmHg, nhiệt độ 37 độ C, nhịp thở 20 lần/ phút. Khám bụng mềm, sờ cảm giác hơi đầy vùng hạ sườn phải, không đau bụng. CT scan bụng: tổn thương choáng chỗ nằm giữa bờ dưới gan phải, đầu tụy, hang vị kích thước khoảng 6x 10 cm có đóng vôi, tăng quang không đồng nhất chèn ép đầu tụy và vùng hang môn vị. Các xét nghiệm khác trong giới hạn bình thường. Lên chương trình mổ ngày 17/9/2010. Chẩn đoán sau mổ: u nang đầu tụy. Sơ lược phẫu thuật: vào bụng bằng đường giữa trên dưới rốn. Ổ bụng sạch, khối u rất to vùng đầu tụy đường kính khoảng 10x5 cm dính vào tá tràng và đại tràng ngang. Tiến hành gỡ dính, sinh thiết tức thì 1 mẫu u kết quả là vách nang tụy xơ. Chúng tôi tiến hành cắt bỏ đầu tụy bảo tồn tá tràng, nối tụy- hổng tràng tận bên theo Roux- En-Y. Ước lượng máu mất khoảng 400ml (không có truyền máu) Diễn tiến hậu phẫu ổn định không biến chứng, bệnh nhân xuất viện vào ngày 8 sau mổ. Kết quả giải phẫu bệnh sau cùng: Bướu tuyến tụy giả nhú giáp biên ác, bệnh nhân được tái khám định kỳ đến nay vẫn còn đang theo dõi chưa có biểu hiện u tái phát. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 553 U đầu tụy Khoảng trống sau khi u đầu tụy đã cắt Miệng nối tụy hỗng tràng BÀN LUẬN -Phẫu thuật cắt đầu tụy bảo tồn tá tràng đã được Hans G Beger thực hiện lần đầu tiên vào năm 1972 cho một bệnh nhân bị viêm tụy mãn khu trú vùng đầu tụy, tác giả chỉ cắt bỏ gần toàn bộ đầu tụy bảo tồn thân và đuôi tụy, tá tràng, dạ dày cho kết quả tốt. Tác giả còn đưa ra và so sánh những điểm chính khác nhau giữa phẫu thuật này và phẫu thuật cắt bỏ khối tá tụy có hay không có bảo tồn môn vị. Cắt đầu tụy bảo tồn tá tràng là một phẫu thuật vừa điều trị biến chứng viêm, đau trong viêm tụy mạn vùng đầu tụy vừa bảo tồn được cấu trúc giải phẫu của đường mật và tá tràng(2). -Kimura nghiên cứu giải phẫu vùng đầu tụy và tá tràng trong 40 trường hợp tử thiết cho kết quả các động mạch tá tụy trước trên, động mạch tá tụy trước dưới, động mạch tá tụy sau trên, động mạch tá tụy sau dưới phân nhánh nuôi vùng đầu tụy, tá tràng đoạn cuối ống mật chủ và vùng bóng Vater. Ông đưa ra kết luận: cắt đầu tụy bảo tồn tá tràng có thể bóc tách sát thành tá tràng giữ lại mạc treo tá tràng không làm thiếu máu nuôi thành tá tràng hay hoại tử tá tràng(11). -Thời gian nằm viện trung bình theo Beger là 15.5 ngày(3). Đa số các tác giả áp dụng cắt đầu tụy bảo tồn tá tràng cho bệnh lý viêm tụy mạn và u lành tính vùng đầu tụy(15,2,3,8,9). -Theo Ozawa cắt đầu tụy bảo tồn tá tràng là tiêu chuẩn vàng điều trị bệnh lý lành tính vùng đầu tụy như u lành tính và viêm tụy mạn(15). -Berger trong 14 năm (1972-1996) nghiên cứu 504 trường hợp có 78,8% trường hợp hoàn toàn hết đau, 8,7% vẫn tiếp tục đau, chức năng nội tiết (tiểu đường) cải thiện trong 21% trường hợp(2). -Theo Zibicki phẫu thuật cho 42 trường hợp cắt đầu tụy bảo tồn tá tràng ông đưa ra nhận xét đây là phẫu thuật an toàn, hiệu quả, cải thiện chất lượng sống rõ rệt vẫn đảm bảo chức năng tụy nội và ngoại tiết(9). -Cũng theo nghiên cứu của Zibicki phẫu thuật này kéo dài 323 (170-450) phút và lượng máu phải truyền cho bệnh nhân 3,7 (0-13) đơn vị, có những biến chứng: chảy máu (trong mổ phải truyền hơn 2 đơn vị máu), rò tụy, tắc ruột, viêm phổi hậu phẫu. so với phẫu thuật cắt khối tá tụy thì phẫu thuật này đơn giản, nhẹ nhàng và an toàn hơn ít tai biến và biến chứng, hiệu quả cao trong cải thiện triệu chứng đau. -Chúng tôi có 2 trường hợp cắt đầu tụy bảo tồn tá tràng. Bệnh nhân đầu tiên bị chấn thương vùng đầu tụy được mổ sau 5 ngày nên tổ chức tụy bị viêm nặng, nhiều mô hoại tử, mô tụy bở. Sau khi cắt bỏ đầu tụy chúng tôi không thực hiện miệng nối tụy- ruột vì nguy cơ xì miệng nối rất cao, mà chủ động khâu bít ống tụy rồi đắp mặt cắt tụy vào mặt sau dạ dày (loại bỏ chức năng tụy ngoại tiết), dẫn lưu tốt vùng hậu cung mạc nối Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 554 với 3 ống dẫn lưu. Trong lúc mổ, máu chảy khá nhiều ước tính khoảng 1000ml cộng thêm máu mất vào ổ bụng do chấn thương nên phải truyền 4 đơn vị máu trong mổ.Vì chủ động dẫn lưu tốt nên bệnh nhân chỉ bị rò tụy khu trú với cung lượng thấp mà không bị viêm phúc mạc. Lỗ rò tự lành sau 1 tháng. Bệnh nhân được theo dõi cho đến ngày hôm nay rất tốt không có biểu hiện gì về triệu chứng thiếu men tụy ngoại tiết. -Trường hợp bệnh án II không có biến chứng hậu phẫu, bệnh nhân làm công nhân hiện tại vẫn tiếp tục công việc của mình, chúng tôi thường xuyên và vẫn đang theo dõi trường hợp này chưa có biểu hiện bất thường. -Vấn đề chủ động cắt bỏ tổ chức tụy: nên cắt bỏ tiết kiệm mô tụy để đảm bảo chức năng nội và ngoại tiết của tụy không bị ảnh hưởng. -Tác giả Hai Huang cắt tụy bảo tồn tá tràng cho 20 trường hợp (8 trường hợp nang thanh dịch, 6 trường hợp u tụy nội tiết, 3 trường hợp mất chức năng tế bào đảo tụy, 3 trường hợp giả u nhú tuyến tụy) không có tử vong trong mổ, biến chứng phẫu thuât (rò tụy 25%). Theo dõi trong 8 năm (2000-2008) tất cả đều còn sống không có trường hợp nào tái phát cũng không có trường hợp nào phát sinh tiểu đường mới hay rối loạn chức năng tụy ngoại tiết(6). KẾT LUẬN Cắt đầu tụy bảo tồn tá tràng là phẩu thuật khả thi, hiệu quả, an toàn, hậu phẫu nhẹ nhàng, ít tai biến, biến chứng hơn so với phẫu thuật cắt tụy khác. Qua 2 trường hợp cắt đầu tụy bảo tồn tá tràng chúng tôi nhận thấy có kết quả tốt, có thể áp dụng cho chấn thương hoặc bệnh lành tính đầu tụy. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Alexakis N, Ghaneh P, Connor S, Raraty M (2003). “Duodenum- and spleen- preserving total pancreatectomy for end- stage chronic pancreatitis” Bristish journal of surgery. Pp 1401-1408 2. Berger H, Schlosser W (1999) “Duodenum-preserving head resection in chronic pancreatitis Changes the nature course of the disease”. Annals of Surgery. Pp 512-523 3. Berger HG, Bittner RR (1989). “Duodenum-preserving resection of the head of the pancreas in severe chronic pancreatitis”. Ann Surg. Pp 273-278 4. Berger HG, Gansauge F, Siech M (2008), “Duodenum- preserving total pancreatic head resection for cystic neoplastic lesions in the head of the pancreas”, J Hepato Biliary Pancreat Surg. Pp 149-156. 5. Catadegirmen G, Bogoevski D (2008) “Late morbidity after duodenum- preserving pancreatic head resection with bile duct reinsertion into the resection cavity”.Bristish Journal of Surgery. Pp 447-452. 6. Hai H, Xin Dg, Shun LG. (2009). “Conservative resection for benign tumors of the proximal pancreas”, World Journal of gastroenterology. Pp 4044-4048 7. HG Berger, Rau BM, Schwarz M (2008), “Duodenum- preserving total pancreatic head resection for cystic neoplasm- a limited but cancer-preventive procedure”, Langenbecks Arch Surg. Pp 589-598. 8. Izbicki JR, Bloechle C, Knoefel WT (1994), “Complications of adjacent organs chronic pancreatitis managed by duodenum- preserving resection of the head of the pancreas”. Bristish journal of surgery. Pp 1351-1355. 9. Izbicki JR, C Bloechle, Knoefel WT (1995). “Duodenum- preserving resection of the head of the pancreas in chronic pancreatitis”. Annals of surgery. Pp 350-358. 10. Kimura W (2000). “Surgical anatomy of the pancreas for limited resection”, J Hepato biliary Pancreat Surg. Pp 473-479. 11. Kimura W, Nagai H (1995) “Study of surgical anatomy for duodenum-preserving resection of the head of the pancreas”, Anals of Surgery. Pp 359-363. 12. Koninger J, Seiler CM (2006) “Duodenum preserving pancreatectomy in chronic pancreatitis: Design of a randomized controlled trial comparing two surgycal techniques”. Www. Trialsjournal.com 13. Lee SE, Jang JJ, Hwang DW (2010) “Clinical efficacy of organ- Preserving pancreatectomy for benign or low grade malignant potential lesion”. J Korean Med sci. Pp 97-103. 14. Nelly Rotman, Pierre- Louis Fagniez. (2000). “Organ- preserving pancreatectomy; motivation and result”, J Hepato biliary Pancreat surg. Pp 453-455. 15. Ozawa F, et al. (2000), “Duodenum-preserving pancreatic head resection (DPPHR) in chronic pancreatitis: it rationale and results”, J Hepato Biliary Pancreat Surg. Pp 456-465. 16. Yasuda H, Takada T, Toyota N (2000) “Limited pancratectomy: significance of postoperative manitenance of pancreatic exocrine function”. J Hepato Biliary Pancreat Surg. Pp 466-472.