Cắt thần kinh tạng qua nội soi lồng ngực điều trị đau do ung thư tụy giai đọan cuối và viêm tụy mạn: Kinh nghiệm sau 7 năm

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 482 CẮT THẦN KINH TẠNG QUA NỘI SOI LỒNG NGỰC ĐIỀU TRỊ ĐAU DO UNG THƯ TỤY GIAI ĐỌAN CUỐI VÀ VIÊM TỤY MẠN: KINH NGHIỆM SAU 7 NĂM Bùi An Thọ *, Nguyễn Tấn Cường**, Đoàn Tiến Mỹ* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Trong nhiều trường hợp bệnh lý tụy như ung thư tụy giai đoạn cuối, viêm tụy mạn, bệnh nhân khổ sở, suy nhược vì triệu chứng đau bụng. Có rất nhiều phương pháp giúp kiểm soát tình trạng đau này, từ việc dùng thuốc giảm đau đơn thuần cho đến các phương pháp xâm nhập như phong bế đám rối tạng và các phương pháp phẫu thuật. Một phương pháp mới trong hơn một thập niên gần đây trên thế giới, để cắt cơn đau tụy là phẫu thuật cắt thần kinh tạng qua nội soi lồng ngực (thoracoscopic splanchnicectomy), bước đầu đã cho thấy có hiệu quả giảm đau tốt, ít biến chứng. Chúng tôi thực hiện phẫu thuật này để đánh giá hiệu quả và độ an toàn của phẫu thuật cắt thần kinh tạng qua nội soi lồng ngực trong điều trị đau do bệnh lý tụy. Đối tượng và phương pháp: Nghiên cứu cắt ngang mô tả, tất cả những bệnh nhân được mổ trong thời gian 5/2004 – 2/2011. Đánh giá mức độ đau chủ quan của bệnh nhân được dựa trên thang điểm đau hiển thị (VAS: Visual Analogue Scale). Ghi nhận các tai biến và tử vong liên quan đến phẫu thuật, thời gian mổ, và thời gian nằm viện. Xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 17.0 for Windows. Kết quả: Từ tháng 5-2004 đến tháng 2-2011, 50 bệnh nhân với 36 ung thư tụy không cắt được và 14 viêm tụy mạn đau bụng nhiều được đưa vào nghiên cứu. Có 48 trường hợp cắt thần kinh tạng qua nội soi lồng ngực 2 bên, 2 trường hợp cắt 1 bên, tất cả đều thành công, không có tử vong trong mổ liên quan đến phẫu thuật. Thời gian mổ trung bình là 117,58 ± 40,35 phút (từ 70 -270 phút). Mức độ đau trung bình của bệnh nhân trước mổ là 7,98 ± 1,48 (từ 6-10), sau mổ tình trạng đau giảm rõ rệt (p < 0,005). Thời gian nằm viện sau mổ trung bình là 5,06 ± 2,94 ngày (1-13 ngày). Kết luận: Phẫu thuật cắt thần kinh tạng qua soi lồng ngực an toàn và có hiệu quả giảm đau rõ rệt trên các bệnh nhân ung thư tụy giai đoạn cuối và viêm tụy mạn. Phẫu thuật này giúp bệnh nhân ngưng được thuốc giảm đau, tránh được các tác dụng phụ của thuốc, cho phép bệnh nhân sinh hoạt tương đối bình thường vào những ngày cuối đời. Hiệu quả giảm đau này là quan trọng vì tiên lượng sống của bệnh nhân ung thư tụy giai đoạn cuối rất ngắn. Hiệu quả giảm đau rõ rệt và bền vững đối với các bệnh nhân viêm tụy mạn tính. Từ khóa: Đau do bệnh tụy, cắt thần kinh tạng, nội soi lồng ngực. ABSTRACT 7- YEAR EXPERIENCE OF BILATERAL THORACOSCOPIC SPLANCHNICECTOMY FOR CONTROL OF INTRACTABLE PAIN DUE TO ADVANCED PANCREATIC CANCER AND CHRONIC PANCREATITIS Bui An Tho, Nguyen Tan Cuong, Doan Tien My * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 4 - 2011: 482 - 488 Background: Intractable pain is the most distressing symptom in patients suffering from unresectable pancreatic cancer and chronic pancreatitis. Bilateral thoracoscopic splanchnicectomy (BTS) is a new method in * Khoa ngoại Gan Mật Tụy bệnh viện Chợ Rẫy, ** Bộ Môn Ngoại Đại học Y dược TP. Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: BS. Bùi An Thọ ĐT: 0913634862 Email: bstho402@yahoo.com. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 483 the past decade for pancreatic pain control. The purpose of this study was to evaluate the effects and safety of BTS for control of intractable pancreatic pain. We would like to present this new method that has been implemented in our department of Hepato-biliary & Pancreatic Surgery at Cho Ray hospital, Vietnam. Methods: Between May 2004 and February 2011, 50 patients, consitst of 36 pancreatic cancers (23 men, 13 women) and 14 chronic pancreatitis (14 men) suffering from intractable pain due to unresectable carcinoma of the pancreas or chronic pancreatitis underwent 48 BTS and 2 left thoracoscopic splanchnicectomy. Subjective evaluation of pain was measured before and after the procedure by a visual analogue score (VAS). The following parameters were also evaluated: procedure-related morbidity and mortality, operative time, and length of hospital stay. Results: The mean operative time was 117.58 ± 40.35 min (range 70 - 270 min). The mean value of preoperative pain intensity reported by patients on VAS was 7.98 ± 1,48 (range 6–10). Postoperatively, pain was totally relieved in all patient, statistically significant at the level of p = 0.000 < 0.05. There was no procedural mortality. The mean of postoperative hospital stay was 5.06 ± 2,94 days (range, 1–13). Conclusions: We found bilateral thoracoscopic splanchnicectomy to be a safe and effective procedure of treating malignant and benign intractable pancreatic pain. Duration of pain relief in chronic pancreatitis patients are still observed. Key words: Bilateral thoracoscopic splanchnicectom (BTS), pain, pancreatic diseases. ĐẶT VẤN ĐỀ Trong nhiều trường hợp bệnh lý tụy như ung thư tụy giai đoạn cuối, viêm tụy mạn, bệnh nhân khổ sở, suy nhược vì triệu chứng đau bụng. Có rất nhiều phương pháp giúp kiểm soát tình trạng đau này, từ việc dùng men tụy(9,3), thuốc giảm đau đơn thuần hay các loại có tính gây nghiện, cho đến các phương pháp xâm nhập như phong bế đám rối tạng và các phương pháp phẫu thuật như cắt hạch thân tạng, mở ngực cắt thần kinh tạng v.v. Một phương pháp mới trong hơn một thập niên gần đây trên thế giới, để cắt cơn đau tụy là phẫu thuật cắt thần kinh tạng qua nội soi lồng ngực (thoracoscopic splanchnicectomy), bước đầu đã cho thấy có hiệu quả giảm đau tốt, ít biến chứng, giúp bệnh nhân bớt lệ thuộc thuốc giảm đau, cải thiện chất lượng sống và sớm đưa người bệnh trở lại với đời sống sinh hoạt bình thường. Chúng tôi thực hiện phẫu thuật này để đánh giá hiệu quả và độ an toàn của phẫu thuật cắt thần kinh tạng qua nội soi lồng ngực trong điều trị đau do bệnh lý tụy. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu cắt ngang mô tả, với tiêu chuẩn chọn là tất cả những bệnh nhân được mổ trong thời gian 5/2004 – 2/2011 với chẩn đoán ung thư tụy quá chỉ định mổ triệt để hay viêm tụy mạn, có triệu chứng đau bụng nhiều và đồng ý phẫu thuật. Đánh giá mức độ đau chủ quan của bệnh nhân được dựa trên thang điểm đau hiển thị (VAS: Visual Analogue Scale). Ghi nhận các tai biến và tử vong liên quan đến phẫu thuật, thời gian mổ, và thời gian nằm viện. Xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 17.0 for Windows, kiểm định ý nghĩa thống kê bằng phép kiểm Wilcoxon. Phương pháp mổ Tất cả đều được thực hiện trong tư thế nằm nghiêng từng bên dưới gây mê toàn thân Ống nội khí quản nòng đôi (Carlene), thông khí từng bên phổi. 1 Trocar 10 mm được đặt giữa khoảng liên sườn VII đường nách trước. 2 Trocar 5 mm được đặt giữa khoảng liên sườn IV – VIII đường nách sau. Thần kinh tạng lớn và tạng bé được xác định qua màng phổi thành. Phẫu tích được thực hiện dọc theo thần kinh tạng bôc lộ thân (T5 –T9) và các rễ của nó. Khi Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 484 thực hiện cần cẩn thận để tránh tổn thương bất kỳ mạch máu nào kể cả tĩnh mạch bán đơn bên trái và các mạch máu liên sườn. Rễ và thân thần kinh được cắt bằng móc đốt điện. Hình 1: Tư thế bệnh nhân và vị trí đặt trocar Hình 2: Phẫu tích dọc thần kinh tạng lớn bên trái và bên phải, thần kinh được cắt ở thân và rễ với kéo đốt điện Phẫu tích tiếp tục đến đoạn xa và thần kinh tạng bé (T10-T11) được bộc lộ và cắt. Cuối cùng đặt 1 catheter đuổi khí khoang màng phổi. Chụp X quang phổi kiểm tra, nếu phổi nở tốt thì khâu lại vết thương không dẫn lưu màng phổi Nếu có tràn khí màng phổi thì đặt dẫn lưu màng phổi, ống dẫn lưu được rút sau mổ 24 giờ, sau khi đã chụp X quang kiểm tra. Sau đó bệnh nhân được đặt nằm nghiêng về bên đối diện để cắt thần kinh tạng theo kỹ thuật tương tự. KẾT QUẢ Từ tháng 5/2004 đến tháng 2/2011 chúng tôi đã mổ 50 bệnh nhân với các số liệu sau: 50 bệnh nhân được phẫu thuật cắt thần kinh tạng qua nội soi lồng ngực, 36 ung thư tụy: nam 63,89% (23/36), nữ 36,11% (13/36) và 14 viêm tụy mạn toàn là nam 100% (14/14). Thời gian mổ trung bình 117,58 ± 40,35 phút (từ 70 -270 phút). 48 (96%) trường hợp cắt thần kinh tạng 2 bên, 2 (4%) trường hợp chỉ cắt bên trái do dày dính màng phổi nhiều bên phải. Tất cả thực hiện hoàn toàn qua soi lồng ngực và không có tử vong do phẫu thuật gây ra. Bảng 1: Các đặc điểm giữa 2 nhóm ung thư tụy và viêm tụy mạn Ung thư tụy Viêm tụy mạn trung bình thấp nhất cao nhất trung bình thấp nhất cao nhất Tuổi (năm) 59,72 33,00 80,00 43,28 30,00 54,00 Thời gian đau trước mổ (ngày) 65,94 6,00 365,00 223,78 30,00 1095,00 CEA (ng/ml) 24,33 0,00 240,00 2,21 0,00 8,3 CA 19.9 (UI/ml) 3002,69 0,00 24.880,00 66,00 0,00 248,00 Tử vong sau mổ (ngày) 71,36 22,00 145,00 1030,75 240,00 2250,00 Bảng 2: Số nhánh thần kinh tạng cắt được. Số nhánh thần kinh tạng phải (n=48) Số nhánh thần kinh tạng trái (n=50) trung bình 4,83 4,48 thấp nhất 2 1 cao nhất 7 7 Tất cả các nhánh được gởi làm giải phẫu bệnh đều có kết quả là mô sợi thần kinh. Bảng 3: Các biến chứng Biến chứng Số ca Tỉ lệ% Do đặt trocar 1 2,00 Do phẫu tích 1 2,00 Không chảy máu 48 96,00 Chảy máu Tổng cộng 50 100,0 Thủng phổi 2 4,00 Thủng cơ hoành + lách 1 2,00 Không tổn thương 47 94,00 Tổn thương tạng Tổng cộng 50 100,0 Có đau 40 80,00 Không đau 10 20,00 Đau chỗ đặt trocar Tổng cộng 50 100,0 Bên phải Chuỗi thần kinh giao cảm ngực Bên trái Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 485 Chúng tôi không gặp các biến chứng: hạ huyết áp trong lúc mổ, khó thở hay nhiễm khuẩn vết mổ sau mổ. 8% (4/50) trường hợp được dẫn lưu dịch màng phổi (2 trường hợp thủng phổi, 1 thủng hoành và lách, 1trường hợp chảy máu từ chổ trocar), cả 4 trường hợp đều diễn biến tốt không ra máu hay dịch sau mổ. 14% (7/50) trường hợp dẫn lưu khí màng phổi một bên bằng ống nhỏ 14F. Sau khi rút ống dẫn lưu màng phổi tất cả đều diễn biến tốt. 4% (2/50) trường hợp chảy máu, 1 trường hợp thấy máu ra qua ống đuổi khí, lưu dẫn lưu màng, sau mổ không thấy ra máu thêm, 1 trường hợp chảy máu từ lỗ trocar, cầm máu qua nội soi thất bại, phải mở rộng vết mổ khâu cầm máu. Thời gian đau chỗ đặt trocar trung bình 1,9±1,79 ngày, khoảng biến thiên từ 0 - 7 ngày. Chúng tôi dùng phép kiểm phi tham số Wilcoxon so sánh mức độ đau trước và sau mổ của bệnh nhân, dựa trên thang điểm VAS trước và sau mổ theo thời gian qua bảng 4 và 5. Bảng 4: mô tả mức độ đau VAS trước và sau mổ theo thời gian của nhóm ung thư tụy. VAS trước mổ VAS sau mổ 1 ngày VAS sau mổ 1 tuần VAS sau mổ 1 tháng VAS sau mổ 3 tháng VAS sau mổ 6 tháng Ghi nhận 36 36 36 32 12 0 N Không ghi nhận 0 0 0 4 24 36 Trung bình 7,9444 1,8333 0,8611 1,2813 2,000 Tối thiểu 6,00 0,00 0,00 0,00 0,00 Tối đa 10,0 6,00 3,00 9,00 9,00 Giá trị p 0,000 0,000 0,000 0,002 Phép kiểm Wilcoxon cho ta thấy sau mổ 1 ngày, 1 tuần, 1 tháng và 3 tháng, p < 0,05, chứng tỏ sự giảm đau có ý nghĩa thống kê. Trong lô nghiên cứu này chưa có bệnh nhân ung thư tụy nào sống sau mổ trên 6 tháng nên không kiểm định được. * Trong nhóm ung thư tụy: 36 bệnh nhân - 94,44% (34/36) trường hợp chỉ còn đau ít hoặc không đau, VAS = 0- 3: - 36,11% (13/36) hết đau, VAS = 0. - 58,33% (21/34) đau ít sau mổ, VAS = 1- 3. - 5,56% (2/36) đau lại nhiều gần như trước mổ, nhưng tính chất đau thay đổi, bệnh nhân đau khắp bụng hơn là đau khu trú ở thượng vị. Bảng 5: Mô tả mức độ đau VAS trước và sau mổ theo thời gian của nhóm viêm tụy mạn VAS trước mổ VAS sau mổ 1 ngày VAS sau mổ 1 tuần VAS sau mổ 1 tháng VAS sau mổ 3 tháng VAS sau mổ 6 tháng VAS sau mổ 9 tháng VAS sau mổ 1 năm VAS sau mổ 1 ½ năm VAS sau mổ 2 năm Ghi nhận 14 14 14 14 14 13 10 8 8 7 N Không ghi nhận 0 0 0 0 0 1 4 6 6 7 Trung bình 8,071 1,642 0,857 1,071 1,000 1,000 0,800 0,250 0,250 0,143 Tối thiểu 6,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 Tối đa 10,0 6,00 4,00 7,00 8,00 8,00 3,00 1,00 1,00 1,00 Giá trị p 0,001 0,001 0,001 0,001 0,002 0,005 0,011 0,011 0,018 * Trong nhóm bệnh nhân viêm tụy mạn: 14 bệnh nhân - 71,43% (1 tử vong + 9 hiện sống/14) hết đau sau mổ, VAS = 0. - 28,57% (1 tử vong + 3 hiện sống/14) đau ít sau mổ, VAS = 1- 3. 1 bệnh nhân viêm tụy mạn không đau sau mổ hơn 2 năm. 1 bệnh nhân bị thủng loét tá tràng vào ngày thứ 4 hậu phẫu phải mổ bụng để khâu thủng. Bệnh nhân này bị viêm tụy mạn tính đã mổ trước đó 2 tháng, có phong bế thần kinh tạng nhưng không hiệu quả, bệnh nhân Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 486 uống thuốc giảm đau thường xuyên loại NSAID. Sau mổ bệnh nhân không đau bụng cho đến khi tử vong (sau mổ 240 ngày). Thời gian nằm viện sau mổ trung bình là 5,06 ± 2,94 ngày (1-13 ngày). Không có tử vong do phẫu thuat trong lô nghiên cứu này. BÀN LUẬN Trong 6 năm từ tháng 5/2004 – 2/2011 chúng tôi thực hiện 48 trường hợp cắt thần kinh tạng qua nội soi lồng ngực 2 bên và 2 trường hợp cắt thần kinh tạng qua nội soi lồng ngực 1 bên. Số lượng của chúng tôi tương đương với các tác giả trên thế giới. Năm thực hiện Tác giả Số bệnh nhân 1993-1998 Ihse(6) 21 viêm tụy mạn +23 ung thư tụy 1999-2002 Hammond(5) 20 ung thư tụy 1995-1997 Buscher(3) 26 viêm tụy mạn 2005 Basinski(2) 18 viêm tụy mạn 1993 Maher(9) 15 viêm tụy mạn 1995-1999 Buscher(4) 44 viêm tụy mạn 1997-1999 Leksowski(7) 26 ung thư tụy 1992-1997 Barthes(1) 20 ung thư tụy 1997-1999 Pietrabissa(11) 24 ung thư tụy 1997-1999 Leksowski(8) 20 viêm tụy mạn 1998 Noppen(10) 8 viêm tụy mạn 2004-2006 Chúng tôi 36 ung thư tụy + 14 viêm tụy mạn Thời gian mổ trung bình của chúng tôi 117,58 phút, khoảng biến thiên 70 – 270 phút, là do chúng tôi tính từ lúc rạch da đến khi kết thúc cuộc mổ, sau khi đã cắt thần kinh tạng 2 bên, không trừ đi thời gian chờ gây mê giúp phổi xẹp và thay đổi tư thế bệnh nhân. Do đó nhìn chung thời gian mổ của chúng tôi dài hơn các tác giả khác. Trường hợp 270 phút là do có biến chứng chảy máu do đặt trocar làm rách tĩnh mạch liên sườn, không kiểm soát được qua nội soi phải mở rộng vết mổ khâu cầm máu. Về sau khi đã có kinh nghiệm sau khi đặt trocar nếu phổi chưa xẹp tốt thì chúng tôi bơm khí CO2 với áp lực thấp, giúp phổi xẹp nhanh hơn, màkhông ảnh hưởng đến thông khí của bệnh nhân. 2 trường hợp chỉ cắt thần kinh tạng 1 bên trái do có tiền căn lao phổi cũ, trên X quang phổi có hình ảnh dày dính màng phổi 2 bên, chúng tôi cố gắng cắt dây dính và cắt được thần kinh bên trái, nhưng bên phải dính nhiều không thể mổ được, có 1 trường hợp bị thủng phổi khi đặt trocar bên phải vì màng phổi bị dính chặt, phải mở ngực để khâu lại nhu mô phổi. Trong 2 trường hợp này chúng tôi cố gắng cắt thân thần kinh tạng lớn, sau mổ cả 2 đều giảm đau tốt, VAS = 1 sau mổ 1 tháng so với 8 trước mổ. Từ 1990, Stones đã thực hiện cắt thần kinh tạng qua ngả mở ngực. Tuy nhiên phẫu thuật này không được chấp nhận rộng rãi vì sự nặng nề của nó. 1993 Melki và Worsey mô tả kỹ thuật cắt thần kinh tạng qua nội soi lồng ngực. Từ đó đến nay đã có nhiều nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi lồng ngực để cắt thần kinh tạng. Đến nay chưa có hội nghị chuyên đề nào khuyến cáo nên cắt thần kinh tạng bên trái, bên phải hay cả hai bên. Đa số tác giả chọn bên phẫu thuật dựa vào vị trí đau bụng của bệnh nhân. Đối với cơn đau vùng giữa bụng hoặc bên trái, họ cắt thần kinh tạng bên trái; đối với đau nỗi trội ở bụng phải thì họ cắt thần kinh tạng bên phải. Chưa có sự đồng thuận về việc nên cắt thần kinh tạng một bên phải, trái hoặc hai bên khi đau phân bố đều cả vùng thượng vị và hai bên, nhiều tác giả áp dụng cắt thần kinh tạng bên trái trước, vì theo thực nghiệm của Mallet Guy chỉ khi kích thích thần kinh tạng trái thì viêm tụy xảy ra, còn kích thích thần kinh tạng phải thì không gây tác dụng đó. Tuy nhiên, nhiều tác giả nhận thấy tất cả bệnh nhân đau cả hai bên mà chỉ cắt thần kinh tạng bên trái thì sau 3 tháng đều bị đau tái phát phải mổ lại để cắt dây thần kinh tạng phía đối diện. Do đó, ngày càng nhiều tác giả tán đồng nên mổ cắt thần kinh tạng hai bên để tránh phải mổ lại về sau(6,8). Chúng tôi áp dụng phương pháp cắt thần kinh tạng 2 bên để tránh việc mổ lại bên kia do đau phát, hơn nữa bệnh nhân chúng tôi đa số eo hẹp Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 487 về kinh tế và ở xa nên rất khó khăn nếu phải nhập viện mổ lại. Về giải phẫu thần kinh tạng, có 1 trường hợp chúng tôi thấy chỉ có 1 nhánh xuất phát từ chuỗi hạch giao cảm khoang liên sườn 5 trái, chạy dọc xuống dưới mà không thấy có nhánh nối bên nào khác. Trường hợp này chúng cắt cả thân, sau mổ bệnh nhân hết đau thượng vị, VAS = 0. Số nhánh thần kinh tạng trong lô nghiên cứu của chúng tôi hơi nhỉnh hơn so với tác giả Ihse(6) theo bảng sau. Số nhánh thần kinh tạng Trung vị Thấp nhất Cao nhất Ihse 7 3 13 Chúng tôi 9 4 14 Chúng tôi theo dõi sau mổ đến 2/2011: 94,44% (34/36) bệnh nhân ung thư tụy tử vong trước tháng thứ 5. Do đó chúng tôi chỉ đánh giá được hiệu quả giảm đau sau mổ của nhóm ung thư tụy tới tháng thứ 3 sau mổ, với kết quả ở bảng 4 thì sau mổ đến tháng thứ 3 mức độ đau giảm rất đáng kể, mức độ đau VAS trung bình tháng thứ 3 sau mổ là 2,00 so với trước mổ là 7,91, với p = 0,002 < 0,05. Ơ những bệnh nhân có đau thì đặc tính của đau cũng thay đổi nhất là vị trí đau. Điều này Ihse(6) cũng nhận thấy như chúng tôi. Các bệnh nhân ung thư tụy giai đoạn cuối: 30 bệnh nhân được giảm đau gần như hoàn toàn đến lúc tử vong, 6 bệnh nhân đau lại khi gần tử vong (1 trường hợp VAS = 3, tử vong sau mổ 22 ngày, chẩn đoán K tụy di căn phúc mạc, xơ gan, báng bụng, không đau thượng vị như trước mổ mà đau bụng dưới rốn; 3 trường hợp VAS= 3, tử vong sau mổ từ 1-3 tháng;1 trường hợp VAS = 9, tử vong sau mổ 89 ngày, chẩn đoán K tụy di căn hạch sau mổ K dạ dày 7 năm, đau khắp bụng, trong tình trạng gầy suy kiệt; 1 trường hợp sau mổ 2 tuần đau lại VAS=7, nhưng đau lưng chủ yếu khác trước mổ đau thượng vị, kết quả giải phẫu bệnh có carcinoma tuyến xâm nhập mô sợi thần kinh) và tính chất đau khác so với trước mổ. Các trường hợp đau lại đều có tính chất đau khác trước mổ, như vị trí đau thay đổi, thường đau khắp bụng, đau ở những chỗ có u cục nổi lên, khi yêu cầu xác định chính xác vị trí và cường độ đau thì đa số không còn đau như trước mổ. Trong nhóm bệnh nhân mổ cắt thần kinh tạng vì đau nhiều do viêm tụy mạn, có 2 trường hợp đã tử vong trong bệnh cảnh tiểu đường không kiểm soát được, suy kiệt, nhiễm khuẩn cơ hội, vào ngày thứ 240 và 328 sau mổ cả 2 đều không đau như trước mổ lúc gần tử vong, VAS= 0 và 3. 8 trường hợp sau mổ hết đau gồm: trường hợp mổ đầu tiên, không đau sau mổ hơn 6 năm dù bệnh nhân đã uống bia lại (7-8 lon bia mỗi lần, 2-3 lần trong tuần từ tháng thứ 4 sau mổ), đây cũng là bệnh nhân hiện còn sống lao động bình thường; 5 trường hợp sau mổ hơn 4 năm hết đau, VAS = 0; 1 trường hợp hết đau sau mổ, VAS = 0 nhưng mất liên lạc sau 6 tháng; 1 trường hợp hết đau sau mổ, VAS = 0 mới mổ được 8 tháng. 4 trường hợp sau mổ đau ít VAS = 1-3: 3 trường hợp VAS = 1 sau mổ 3 năm và 1 trường hợp mới mổ dưới 1 tuần, 1 trường hợp VAS = 3 sau mổ 1 năm. Tất cả đều thỏa mãn với tình trạng bớt đau, VAS = 0-3. Tuy số bệnh nhân viêm tụy mạn còn ít, nhưng chúng tôi cũng thấy có hiệu quả giảm đau đáng kể và bền vững Trong lô nghiên cứu này 6% (3/50) có biến chứng tổn thương tạng như thủng phổi, thủng hoành + lách (trường hợp này được nội soi ổ bụng thấy cầm máu nên không cắt lách). Tất cả các trường hợp này sau khi xử lý biến chứng diễn tiến hậu phẫu tương đối bình thường đến ổn và xuất viện. Không có trường hợp nào tử vong liên quan đến phẫu thuật. KẾT LUẬN Qua nghiên cứu này, chúng tôi nhận thấy phẫu thuật cắt thần kinh tạng qua nội soi lồng ngực hai bên có hiệu quả trong điều trị đau do bệnh lý tụy. Với kết quả bước đầu hiệu quả giảm đau rất tốt trên bệnh nhân ung thư tụy không có chỉ định mổ triệt để. Hiệu quả giãm đau sau mổ rõ rệt và bền vững trên các bệnh nhân viêm tụy mạn. Phẫu thuật an toàn, thời gian nằm viện ngắn. Do đó phẫu thuật này cần Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 488 được chọn để điều trị đau do bệnh lý tụy khi thất bại với các phương pháp điều trị bảo tồn và xâm nhập khác. Vấn đề tồn tại là khi mổ cắt thần kinh tạng qua soi lồng ngực cần phải đặt nội khí quản với ống thông hai nòng để làm xẹp phổi một bên, do đó việc phổ biến kỹ thuật rộng rãi đến các tuyến y tế cơ sở bị hạn chế. Tuy nhiên soi lồng ngực với tư thế nằm sấp, úp mặt xuống hoặc bơm CO2 hay không khí có thể tránh được phiền toái của việc sử dụng ống thông hai nòng này. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Barthes FLP, Chapius O, Riquet M, Cuttat JF, Peillon C, Mouroux J, Jancovici R. Thoracoscopic splanchnicectomy for control of intractable pain in pancreatic cancer. Ann Thorac Surg 1998; 65: 810-813. 2. Basinski A, Stefaniak T, Vingerhoets A, Makarewicz W, Kaska L, Stanek A, Lachinski AJ, Sledzinski Z. Effect of NCPB and VSPL on pain and quality of life in chronic pancreatitis patients. World J Gastroenterol 2005; 11(32): 5010-5014. 3. Buscher HC, Jansen JJ, van Goor H. Bilateral thoracoscopic splanchnicectomy in patients with chronic pancreatitis. Scand J Gastroenterol Suppl 1999; 230: 29-34. 4. Buscher HC, Jansen JB, van Dongen R, Bleichrodt RP, van Goor H. Long-term results of bilateral thoracoscopic splanchnicectomy in patients with chronic pancreatitis. Br J Surg 2002; 89: 158-162. 5. Hammond B, Vitale GC, Rangnekar N, Vitale EA, Binford JC. Bilateral thoracoscopic splanchnicectomy for pain control in chronic pancreatitis. The American surgeon 2004; 70: 546- 549. 6. Ihse I, Zoucas E, Gyllstedt E, Lillo-Gil R, Andren-Sandberg A. Bilateral thoracoscopic splanchnicectomy: effects on pancreatic pain and function. Ann Surg 1999; 230(6): 785-791. 7. Leksowski K. Thoracoscopic splanchnicectomy for control of intractable pain due to advanced pancreatic cancer. Surg Endosc 2001; 15(2): 129-131. 8. Leksowski K. Thoracoscopic splanchnicectomy for the relief of pain due to chronic pancreatitis. Surg Endosc 2001; 15(6): 592-596. 9. Maher JW, Johlin FC, Heitshusen D. Long-term follow-up of thoracoscopic splanchnicectomy for chronic pancreatitis pain. Surg Endosc 2001; 15(7): 706-709. 10. Noppen M, Meysman M, D’Haese J, Vincken W. Thoracoscopic splanchnicolysis for the relief of chronic pancreatitis pain: experience of a group of pneumologists. Chest 1998; 113: 528-31. 11. Pietrabissa A, Vistoli F, Carobbi A, Boggi U, Bisa M, Mosca F. Thoracoscopic splanchnicectomy for pain relief in unresectable pancreatic cancer. Arch Surg 2000; 135(3): 332- 335.