Cắt thuỳ phổi nội soi 56 trường hợp

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013 284 CẮT THUỲ PHỔI NỘI SOI 56 TRƯỜNG HỢP Vũ Hữu Vĩnh*, Ngô Quốc Hưng*, Châu Phú Thi* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Cắt thùy phổi nội soi là vấn đề không mới nhưng kỹ thuật để tiến hành nó còn nhiều tranh cãi. Xu hướng cải tiến là làm sao có ít đường vào nhất, đường mổ nhỏ nhất mà cắt được thuỳ phổi an toàn, dễ dàng thực hiện cho phẫu thuật viên. Chúng tôi áp dụng đường rạch nhỏ 2.5 – 3 cm (working incision – đường thao tác) và 2 lỗ troca 10 mm qua kinh nghiệm 56 trường hợp. Phương pháp: Hồi cứu 56 trường hợp được phẫu thuật nội soi cắt thuỳ phổi trong khoảng thời gian 4 năm (từ tháng 10/2009 đến 2/2013) do cùng một nhóm PTV thực hiện. Bệnh nhân bao gồm những ca u phổi, phân giai đoạn trước mổ tới 2B, hoặc có các bênh phổi khác có chỉ định cắt thuỳ phổi. Đường mổ bao gồm một đường thao tác 2,5 cm ở khoang liên sườn 4 hoặc 5 và hai lỗ 10cm dùng đảo nhau cho ống soi và dụng cụ phẫu thuật. Thuỳ phổi cắt bỏ được cho vào túi nilon và lấy ra qua đường thao tác mà không cần mở rộng vết môt. Khi cần chuyển mổ mở, mở rộng đường thao tác như một đường mở ngực tiêu chuẩn. Kết quả: Đường mổ đã mô tả cho phép tiếp cận tốt các mặt của phổi, cắt phổi trọn thuỳ (một hoặc hai thuỳ) và nạo vét hạch triệt để. Có 10 case phải chuyển sang mổ mở, 56 case được cắt thuỳ phổi hoàn toàn bằng nội soi. Trong những ca mổ nội soi, có 2 ca chảy máu sau mổ mức độ nhẹ cần lưu ống dẫn lưu tới ngày thứ 4, các ca còn lại đều cho kết quả tốt, rút ống dẫn lưu sau 2 đến 3 ngày. Không có tử vong. Thời gian mổ trung bình là 3h, thời gian nằm viện trung bình là 7 ngày Kết luận: Đường mổ 2,5-3cm cộng với 2 lỗ troca 10mm có thể thực hiện tốt các ca cắt thuỳ phổi có u tới 5cm hoặc phân giai đoạn trước mổ tới 2B. Mổ nội soi cắt thuỳ phổi an toàn, ít đau, ít biến chứng, phục hồi nhanh. Tuy nhiên không có sự khác biệt về thời gian mổ, thời gian rút ống dẫn lưu và thời gian nằm viện so với mổ mở. Từ khoá: Cắt thùy phổi nội soi, đường thao tác, các mặt của phổi, thuỳ phổi cắt bỏ ABSTRACT VIDEO-ASSISTED THORACOSCOPIC (VATS) LOBECTOMY. EXPERIENCE OVER 56 CASES Vu Huu Vinh, Ngo Quoc Hung, Chau Phu Thi * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 - Supplement of No 2 - 2014: 284-289 Objective: VATS lobectomy is not new issue but the technique to perform it is still controversial. The trend is getting smaller incisions and lesser entrance ports but enable the surgeon to perform anatomical lobectomy with ease. Our technique is using one 2.5 to 3cm working incision and two other 10mm ports demonstrated in a series of 56 cases. Method: We reviewed 56 patients who underwent VATS lobectomy by the same surgeons over a period of 4 years (from Oct. 2009 to Feb. 2013) in our Dept. of Thoracic Surgery, Choray Hospital. Cases include lung cancer staging up to 2B and other lung diseases that require lobectomy. We access the lung by a 2.5 – 3cm working incision at 4th or 5th intercostal space and two other exchangeable 10mm ports for the scope and endoscopic instruments. The resected lobe (s) was (were) put in a plastic bag and taken out via working incision (without further incision). In case of changing to open thoracostomy, the standard practice would be to widen the working incision. * Khoa Ngoại Lồng Ngực bệnh viện Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: TS.BS. Vũ Hữu Vĩnh; ĐT: 0907353999, Email: vhvinh@hcm.vnn.vn Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013 285 Results: The described incision and ports could access all aspects of the lung, enable surgeon to perform a total endoscopic lobectomy and lymph node(s) resection with ease. 10 cases were changed to open thoracostomy, total VATS successfully performed in 56 cases. Of VATS cases, 2 had trivial bleeding that required a chest tube for 4 days. Others had a good result, keeping the chest tube in for 2 or 3 days. No mortality. The main operation time is 3 hours and the main hospitalization is 7 days. Conclusion: The above described incisions and ports enables the surgeon to perform total VATS lobectomy for lung tumors sized up to 5cm and/ or lung cancer staging up to 2B. VATS lobectomy is safe, less pain, fewer complications and rapid recovery. Nevertheless, there are no differences in the length of the operation, the time having chest tube and hospitalization time. Keywords: VATS (Video – assisted thoracoscopic) lobectomy, working incision, aspects of the lung, the resected lobe Cắt thuỳ phổi là một kỹ thuật kinh điển, lâu đời. Cắt thuỳ phổi nội soi là một vấn đề tương đối mới ở Việt Nam. Ngay cả trên thế giới, định nghĩa thế nào là cắt thuỳ phổi nội soi vẫn còn là vấn đề tranh cãi. Bản thân từ VATS mang hàm nghĩa hỗ trợ nội soi. Nghĩa là nội soi hỗ trợ cho phẫu thuật. Nhưng hỗ trợ ở điểm nào, hỗ trợ tới mức nào thì mỗi nơi có một cách hiểu và thực hành riêng. Nhưng bản chất của tiến bộ kỹ thuật là càng ít xâm lấn mà đạt cùng một kết quả điều trị thì càng tốt. Theo đúng xu hướng đó, quan điểm của chúng tôi là càng ít lỗ vào càng tốt, đường mở nhỏ nếu có thì càng nhỏ càng tốt, nhỏ nhất mà có thể lấy thuỳ phổi đã cắt bỏ có khối u ra ngoài. Cập nhật những tiến bộ hiện nay qua các hội thảo quốc tế và khu vực, tại thời điểm báo cáo, chúng tối áp dụng đường mổ nhỏ nhất (2.5 – 3 cm) với số lượng lỗ vào ít nhất, thêm 2 lỗ troca với đường mổ nhỏ đã nói trên là 3 đường vào, tạo nên tam giác nội soi kinh điển mà không cần lỗ thứ tư để hỗ trợ như nhiều tác giả khác. Chúng tôi bắt đầu mổ nội soi cắt thuỳ phổi vào tháng 9 năm 2009 và báo cáo kinh nghiệm qua 15 ca tại hội nghị nội soi Châu Á Thái Bình Dương tại Hà Nội năm 2010 (ELSA 2010). Do trang thiết bị nội soi cắt phổi không đồng bộ, một số dụng cụ phải tự mua nên số lượng ca mổ nội soi cắt phổi được thực hiện không đều. Tới 2012, nội soi cắt thuỳ phổi lại được mở rộng chỉ định và thực hiện cho hầu hết các ca có đủ tiêu chuẩn cắt nội soi. Bên cạnh các ca với tiêu chuẩn được nêu trên (đường working 2,5 – 3 cm + 2 troca 10mm) cũng có những cách làm khác không được đưa vào báo cáo này. PHƯƠNG PHÁP Chúng tôi áp dụng đường mổ 2,5 – 3 cm ngay từ đầu tại khoang liên sườn 4 nếu là thuỳ trên và liên sườn 5 nếu là thuỳ dưới. Vị trí của đường thao tác này thường ở đường nách giữa, có thể lệch ra trước hoặc ra sau một chút tuỳ bên mổ. Chúng tôi luôn đứng bên phải bệnh nhân cho dù cắt thuỳ phổi bên trái hay bên phải. Qua đường thao tác này, camera được đưa vào để quan sát phổi và thành ngực, đánh giá sơ bộ tình trạng khối u, mức độ dính và vị trí của 2 troca còn lại. Vị trí của 2 troca còn lại được mở khá thấp, sát vòn hoành, tạo điều kiện để có một tam giác nội soi đủ rộng để thao tác, tạo thoải mái cho phấu thuật viên, tránh xung đột dụng cụ, có thể thực hiện được các kỹ thuật khó như bóc tách mạch máu phổi, bóc tách hạch dính với thời gian nhanh gần tương đương với mổ mở. 2 lỗ troca này có thể hoán đổi việc dung camera và dụng cụ nội soi cho nhau. Như vậy chỉ có một lỗ cho scope do người phụ cầm và 2 lỗ cho 2 tay của phẫu thuật viên thao tác. Các rãnh liên thuỳ được cắt bằng dao siêu âm (harmonic) hoàn toàn. Chúng tôi không bao giờ dùng stapler để cắt rãnh liên thuỳ cho dù là không hoàn toàn Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013 286 (incomplete). Các động mạch, tĩnh mạch phổi và phế quản thuỳ được cắt bằng stapler với kích thước và độ dầy kim kẹp tương ứng. Đường mổ nội soi cắt thuỳ phổi Sẹo sau mổ nội soi cắt thuỳ phổi Nội soi chuyển mổ mở Chúng tôi dùng stapler của 2 hãng là Johnson & Johnson và Covidien. Hầu hết chúng tôi dùng 03 stapler nếu cắt thuỳ dưới và 4 nếu cắt thuỳ trên phải, 4 hoặc 5 nếu cắt thuỳ trên trái. Để làm được điều này cần bóc tách tốt các rãnh liên thuỳ bằng dao siêu âm, chỉ dùng stapler cho các thành phần động mạch, tĩnh mạch và phế quản thuỳ phổi. Động mạch phổi thuỳ dưới phải được gom các nhánh, bao gồm cả đ.m S6 vào và chỉ dùng 01 stapler để cắt. Đối với thuỳ trên, rất khó có thể gom tất cả các nhánh đ.m phân thuỳ vào một lần cắt nên thường dùng 2, đôi khi là 3 stapler cho các nhánh này. Đôi khi hemolock hoặc clip được dùng cho 1 nhánh đm phân thuỳ có đường kính nhỏ nhưng không an toàn và chúng tôi vẫn muốn dùng stapler hơn. KẾT QUẢ Trong 4 năm (từ tháng 10/ 2009 đến 2/2013), có 56 ca được cắt thuỳ phổi nội soi dùng phương pháp trên. Tỷ lệ khá đồng đều cho các thuỳ phổi 2 bên. Chỉ có 1 ca cắt 2 thuỳ (bilobectomy). Không có ca nào phải dùng stapler để cắt rãnh liên thuỳ. Có 3 ca phải khâu tăng cường nhu mô phổi khi kiểm tra chỗ cắt rãnh liên thuỳ có xì khí. Không có ca nào phải khâu tái tạo phế quản dạng sleeve resection LLL LUL RLL RML RUL RU+ML Tổng 12 10 16 3 14 1 56 Cơ cấu bệnh Ung thư U Lao Nấm phổi Viêm Tổng 48 6 1 1 56 85,7 % 10,7 % 1,7 % 1,7 % Kích thước khối u lớn nhất được cắt bỏ tới 7cm, u xâm lấn 2 thuỳ đòi hỏi cắt phải cắt thuỳ trên và giữa phải có 1 trường hợp. Hầu hết các ca có hạch cạnh phế quản, dính động mạch phổi gây khó khăn cho bóc tách, đặc biệt nhiều ca (không được thống kê đầy đủ) có hạch than (anthracite lymph node) rất cứng và dính gây khó khăn cho phẫu tích và cũng là nguyên nhân chính phải chuyển sang mổ mở do không thể bóc tách nội soi được hoặc bóc tách gây chẩy máu lớn. Thời gian mổ trung bình: Tính từ lúc rạch da cho tới khi đóng xong vết mổ: 180 phút. Thời gian mổ rút ngắn đáng kể ở thời gian sau này, chỉ tương đương mổ mở (khoảng 2,5h). Thời gian lưu ống dẫn lưu: 02 ngày Thời gian nằm viện sau mổ trung bình: 07 ngày Biến chứng Ra dịch hồng kéo dài trên 4 ngày: 02 ca Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013 287 Ra khí nhiều ở ống dẫn lưu sau mổ: 0 Chảy máu lớn sau mổ cần mổ lại: 0 Trành khí sau rút ống dẫn lưu: 1 ca Áp xe thành ngực tại lỗ troca sau mổ: 1 ca Tràn dịch màng phổi kéo dài sau rút ống dẫn lưu: 04 ca, có 1 ca cần chọc hút, ra dịch vàng nhạt. 3 ca còn lại tự hấp thu. Tử vong: 0 BÀN LUẬN Cắt thuỳ phổi nội soi không phải là một phương pháp điều trị mới, chỉ là cách thực hiện kỹ thuật cắt thuỳ phổi một cách ít xâm lấn. Tuy nhiên ít xâm lấn đến mức độ nào và thực hiện được ở độ khó nào thì tuỳ thuộc rất nhiều vào kỹ thuật thực hiện, bao gồm cả đường vào và kỹ năng sử dụng dụng cụ nội soi của phẫu thuật viên. Vì thế không lấy gì làm lạ khi người này nói chỉ có thể mổ nội soi cắt thuỳ phổi ở giai đoạn sớm, 1b hoặc 2a trở lại, người khác lại nói có thể làm đến 2b, thậm chí 3a. Cũng có phẫu thuật viên rạch đường thao tác tới 4, 5, thậm chí tới 6 cm, có người rạch tới 2 đường, có người dùng tới 3 lỗ troca thêm vào. Cũng có người chỉ dùng 3 lỗ troca ban đầu, cuối cùng cũng rạch ngực tới 3cm để lấy phổi đã cắt ra. Tiêu chí để đánh giá một phương pháp mổ nội soi cắt thuỳ phổi vì thế bao gồm: - Tổng chiều dài đường mổ: bao gồm tổng cả đường thao tác và các lỗ troca, hình thức các sẹo sau mổ. - Có banh giãn các xương sườn ra không: ảnh hưởng đến rách rộng cơ liên sườn và đau sau mổ. Thời gian mổ: ảnh hưởng đến lượng thuốc mê, chiếm thời gian phòng mổ, kéo dài thường gây ngại cho cả kíp gây mê lẫn phẫu thuật, vì thế mà sẽ ngại mổ nội soi Mức độ khó của ca mổ có thể thực hiện được: kích thước khối u, mức độ xâm lấn hạch, giai đoạn ung thư phổi. Các yếu tố phụ trợ: lượng máu mất trong mổ, sự gọn gàng và rõ ràng ở các thì mổ, độ nhàn của phẫu thuật viên, số lượng người phụ, hỗ trợ. Phương pháp mà chúng tôi áp dụng có tổng tất cả các đường mổ là 5cm, bao gồm: đường thao tác 3cm (max) + 2 troca 10 mm = 5cm Không dùng bất cứ dụng cụ banh sườn hay wound protector nào Chỉ cần một kíp mổ 2 người: vì chỉ có 3 lỗ vào (2 troca và 1 đường thao tác) nên cũng chỉ cần một phụ cầm scope (camera man) và phẫu thuật viên chính sử dụng 2 tay qua 2 lỗ còn lại mà không cần người hỗ trợ kéo vén cho việc phẫu tích. Việc phẫu tích được thực hiện hầu hết bằng dao siêu âm và stapler. Việc nâng vén, bộc lộ để tạo điều kiện thuật lợi cho phẫu tích được dùng bằng “pea-nut” tự tạo một cách đơn giản bằng panh kelly dài kẹp đầu gạc. Đường thao tác 2,5 – 3 cm mở ngay từ đầu tạo điều kiện rất tốt cho việc đưa gạc nhỏ hoặc meches vào trong trường mổ, bơm rửa, hút mô phỏng như trong mổ mở và nhờ đó cho phép phẫu thuật viên thao tác khá thoải mái như mổ mở chỉ khác là thay vì nhìn trực tiếp (direct view) thì nhìn qua màn hình (video view). Cách nhìn nửa trực tiếp nửa qua video ở những đường mổ rộng hơn không nên được khuyến khích vì thường phải rạch đường thao tác rộng hơn, và có xu hướng dùng dụng cụ nhỏ banh rộng vết mổ, thực chất là banh xương sườn ra. Tuy nhiên cách này có thể áp dụng cho một vài ca đầu tay ở những nơi không có người hướng dẫn phải mày mò làm từ đầu. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013 288 Đường thao tác 2,5 -3 cm ở khoang liên sườn 4 cho thuỳ trên và 5 cho thuỳ dưới cũng là đường thích hợp để mở rộng khi cần chuyển sang mổ mở. Lỗ camera trở thành lỗ đặt ống dẫn lưu sau mổ. Các lỗ troca và đường rạch trong mổ nội soi không hợp lý sẽ rất khó chuyển sang mổ mở hoặc nếu không phải rạch một đường hoàn toàn mới mà không tận dụng được bất kỳ các đường rạch nào trước đó, sẹo mổ sau này sẽ trở thành các vết ngang dọc chằng chịt. Thật khó mà so sánh một cách chi tiết giữa mổ nội soi và mổ mở trong cắt thuỳ phổi vì nhóm mổ mở thường có độ khó hơn, khối u có kích thước lớn hơn, hay phổi thường dính hơn, nhiều hạch xâm lấn hơn. So sánh thống kê hai nhóm này dễ bị thiên lệch (bias). Tuy nhiên, chúng tôi không thấy có sự khác nhau về thời gian phẫu lưu ống dẫn lưu sau mổ, thời gian xuất nằm viện sau mổ, mức độ mất máu cũng như các biến chứng khác. Mổ nội soi khi có kinh nghiệm cũng có thời gian mổ tương đương mổ mở, tuy phẫu tích có thận trọng hơn, mất thời gian hơn nhưng lại không mất thời gian mở và đóng ngực Mức độ đau sau mổ giảm rõ ở nhóm mổ nội soi, sẹo nhỏ hơn rất nhiều, cơ liên sườn không bị cắt làm giảm rõ những tác động của việc cắt cơ mở toang thành ngực để lại sau này cho bệnh nhân. Một vấn đề còn bàn cãi là mổ nội soi cho những giai đoạn nào của ung thư phổi. Chúng tôi thấy giai đoạn nào có thể mổ mở được và có chỉ định mổ mở đều có thể mổ nội soi được. Vấn đề phụ thuộc vào kỹ năng và phương pháp của phẫu thuật viên. Tuy nhiên, hạch than là khắc tinh cho mổ nội soi. Tỷ lệ hạch than ở các nước có khói bụi nhiều như Việt Nam là rất cao. Gặp những hạch than lớn, cứng ở rãnh liên thuỳ ôm quanh động mạch phổi là một trở ngại rất lớn. Đối với những hạch cứng chắc, dính, ôm gọn động mạch hoặc dính gắn chắc động mạch với phế quản thì tỷ lệ chuyển mổ mở rất cao. KẾT LUẬN Mổ nội soi cắt thuỳ phổi là xu hướng tất yếu. Nếu phẫu thuật viên rèn luyện kỹ năng tốt và có phương pháp đúng, nó được áp dụng rộng rãi gần như thay thế cho mổ mở. Không có giới hạn giai đoạn ung thư phổi cho mổ nội soi. Đường rạch da 2,5 – 3 cm đủ để lấy phổi đã cắt ra. Bệnh nhân được mổ nội soi ít đau sau mổ, sẹo nhỏ, thẩm mỹ. Không có sự khác biệt đáng kể về thời gian mổ, lượng máu mất, biến chứng, thời gian lưu ống dẫn lưu sau mổ cũng như thời gian nằm viện sau mổ so với mổ mở. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Allen MS, Darling GE, Pechet TT, et al.(2006). Morbidity and 
 mortality of major pulmonary resections in patients with early-stage lung cancer: initial results of the randomized, prospective ACOSOG Z0030 trial. Ann Thorac Surg ;81: 1013– 20. 2. D’Amico TA. (2008) Thoracoscopic segmentectomy: technical con- siderations and outcomes. Ann Thorac Surg.;85(Suppl): S716 – 8. 3. Gonzalez-Rivas D, Paradela M, Fieira E, et al.(2012). Single- incision video-assisted thoracoscopic lobectomy: initial results. J Thorac Cardiovasc Surg.;143:745-7. 4. Lewis RJ, Caccavale RJ, Sisler GE, et al (1997). One hundred video-assisted thoracic surgical simultaneously stapled lobectomies without rib spreading. Ann Thorac Surg.;63:1415- 21; discussion 1421-2. 5. Mahtabifard A, Fuller CB, McKenna RJ Jr.(2008) Video- assisted thoracic surgery sleeve lobectomy: a case series. Ann Thorac Surg ;85(Suppl):S729–32. 6. McKenna RJ Jr, Houck W, Fuller CB (2006). Video-assisted thoracic surgery lobectomy: experience with 1,100 cases. Ann Thorac Surg.;81:421–6. 7. Okada M, Sakamoto T, Yuki T, et al.(2005). Hybrid surgical approach of video-assisted minithoracotomy for lung cancer: significance of direct visualization on quality of surgery. Chest ;128:2696-701. 8. Rueth NM., Andrade RS. (2010). Is VATS Lobectomy Better: Perioperatively, Biologically and Oncologically? Ann Thorac Sur; 89:2107-2111 9. Sahai RK, Nwogu CE, Yendamuri S, et al. (2009) Is thoracoscopic pneumonectomy safe? Ann Thorac Surg ;88:1086–92. 10. Swanson SJ, Herndon JE 2nd, D’Amico TA, et al. (2007). Video- assisted thoracic surgery lobectomy: report of CALGB Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013 289 39802—a prospective, multi-institution feasibility study. J Clin Oncol;25:4993–7. 11. Vũ Hữu Vĩnh, Nguyễn Đức Khuê, Nguyễn Văn Khôi (2010). VATS lobectomy – initial experience over 15 cases. ELSA. Conference Presentation 12. Whitson BA, Groth SS, Duval SJ, et al.(2008). Surgery for early- stage non-small cell lung cancer: a systematic review of the video-assisted thoracoscopic surgery versus thoracotomy approaches to lobectomy. Ann Thorac Surg.;86:2008-16; discussion 2016-8. 13. Yan TD, Black D, Bannon PG, et al (2009). Systematic review and meta-analysis of randomized and nonrandomized trials on safety and efficacy of video-assisted thoracic surgery lobectomy for early-stage non-small-cell lung cancer. J Clin Oncol. 27:2553-62. Ngày nhận bài: 12/03/2013 Ngày phản biện đánh giá bài báo: 26/08/2013 Ngày bài báo được đăng: 30/05/2014