Cắt tuyến tiền liệt qua niệu đạo bằng Bipolar tại bệnh viện Đa khoa tỉnh Thanh Hóa, kinh nghiệm bước đầu

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015 Chuyên Đề Thận – Niệu 58 CẮT TUYẾN TIỀN LIỆT QUA NIỆU ĐẠO BẰNG BIPOLAR TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH THANH HÓA, KINH NGHIỆM BƯỚC ĐẦU Trương Thanh Tùng*, Tô Hoài Phương*, Lê Đăng Khoa*, Lê Đình Vũ*, Lê Quang Ánh*, Nguyễn Bá Vinh*, Nguyễn Anh Lương*, Đậu Trường Toàn*, Lưu Xuân Thông* TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá kết quả và đưa ra một số nhận xét bước đầu về cắt tuyến tiền liệt qua niệu đạo bằng bipolar. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Bao gồm 30 bệnh nhân được cắt tuyến tiền liệt qua niệu đạo bằng bipolar điều trị tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Thanh Hóa từ tháng 03 năm 2015 đến tháng 05 năm 2015. Nghiên cứu theo phương pháp mô tả cắt ngang có so sánh phân tích. Sử dụng hệ thống cắt bipolar TURis của hãng Olympus. Xử lý số liệu theo phương pháp thống kê y học. Kết quả: Tuổi trung bình: 72,1 ± 7,4 năm, trong đó lứa tuổi > 70 chiếm chủ yếu. Thời gian mổ trung bình: 66,5 ± 25,4 phút. Khối lượng tuyến trung bình: 60,3 ± 16,1g. Thời gian lưu sonde niệu đạo: 4,2 ± 2,1 ngày. Thời gian nằm viện trung bình: 6,4 ± 2,2 ngày. Các chỉ số IPSS, QoL, Q-mean, và PVR sau 1 tháng đều được cải thiện hơn so với trước mổ. Tỷ lệ tai biến - biến chứng chung là 3,3%. Kết quả sau mổ tốt 70,0%; trung bình 26,7%; và xấu là 3,3%. Kết luận: Cắt tuyến tiền liệt qua niệu đạo bằng bipolar điều trị tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt là một phương pháp an toàn, hiệu quả, ít tai biến - biến chứng và cho tỷ lệ thành công cao. Từ khóa: cắt tuyến tiền liệt qua niệu đạo; u phì đại lành tính tuyến tiền liệt. ABSTRACT BIPOLAR TRANSURETHRAL RESECTION OF THE PROSTATE IN THANH HOA GENERAL HOSPITAL, INITIAL EXPERIENCES Truong Thanh Tung, To Hoai Phuong, Le Dang Khoa, Le Dinh Vu, Le Quang Anh, Nguyen Ba Vinh, Nguyen Anh Luong, Dau Truong Toan, Luu Xuan Thong * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 19 - No 4 - 2015: 58 - 62 Objective: To evaluate the results and give some initial remarks about bipolar transurethral resection of the prostate. Patients and method: This includes 30 patients undergone bipolar transurethral resection of the prostate to treat BPH in Thanh Hoa general hospital from March 2015 to May 2015. Research according to cross sectional study combination with compare analysis. Use the system of bipolar TURis. Processing of data by statistical methods in medicine. Results: The average age: 72.1 ± 7.4 years, the ages more than 70 is major. Operating time average: 66.5 ± 25.4 min. The average volume of tumor by abdominal ultrasound: 60.3 ± 16.1g. Duration of catheterization: 4.2 ± 2.1 days. Duration of hospitalization: 6.4 ± 2.2 days. The IPSS, QoL, Q-mean, and PVR after 1 month improved * Bệnh viện đa khoa tỉnh Thanh Hóa Tác giả liên lạc: BS. Trương Thanh Tùng ĐT: 0915333838 Email: tungtnqy@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận – Niệu 59 than before surgery. The rate of general disasters - complications: 3.3%. Results after surgery well 70.0%; average 26.7%; and the bad is 3.3%. Conclusion: Bipolar transurethral resection of the prostate to treat BPH is a method of safe, effective, less disasters - complications and high success rate. Key words: Transurethral resection of the prostate; BPH. ĐẶT VẤN ĐỀ Cho đến nay, các cơ sở ngoại khoa vẫn coi cắt tuyến tiền liệt qua niệu đạo bằng dao điện monopolar là chuẩn vàng trong điều trị bệnh lý tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt có chỉ định can thiệp. Tuy nhiên vẫn còn tồn tại những tai biến - biến chứng tiềm tàng có thể xảy ra như: chảy máu trong và sau mổ; hội chứng nội soi xuất hiện do hấp thụ dịch rửa; đái không tự chủ; xơ hẹp cổ bàng quang...(0,7). Với yêu cầu khắc phục những hạn chế đó, gần đây nhiều hãng sản xuất khác nhau đã giới thiệu các thiết bị mới có khả năng cắt tuyến tiền liệt qua niệu đạo bằng bipolar như: hệ thống TURis của Olympus; Plasmakinetic của Gyrus; Vista của ACMI. Qua những nghiên cứu ban đầu cho thấy sử dụng bipolar sẽ cầm máu được tốt hơn và cũng ít gây ảnh hưởng đến tổ chức xung quanh hơn so với sử dụng monopolar, đặc biệt có thể giảm đáng kể khả năng xảy ra hội chứng nội soi trong cắt tuyến tiền liệt do chỉ sử dụng nước muối sinh lý làm dich rửa(4,7). Tại Việt Nam đã có một số trung tâm ứng dụng hệ thống bipolar vào điều trị tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt với kết quả ban đầu khả quan(0).. Bệnh viện đa khoa tỉnh Thanh Hóa đã bắt đầu áp dụng kỹ thuật cắt tuyến tiền liệt qua niệu đạo bằng bipolar từ tháng 03 năm 2015. Qua những trường hợp đã thực hiện, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm đánh giá kết quả và đưa ra một số nhận xét bước đầu về kỹ thuật cắt tuyến tiền liệt qua niệu đạo bằng bipolar điều trị tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Bao gồm 30 bệnh nhân được cắt tuyến tiền liệt qua niệu đạo bằng bipolar điều trị tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Thanh Hóa từ tháng 03 năm 2015 đến tháng 05 năm 2015. Chẩn đoán xác định tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt dựa vào kết quả giải phẫu bệnh. Nghiên cứu theo phương pháp mô tả cắt ngang có so sánh phân tích. Thu thập số liệu theo mẫu bệnh án nghiên cứu chung. Lựa chọn và chuẩn bị bệnh nhân theo một quy trình thống nhất. Sử dụng hệ thống máy cắt bipolar TURis 24ch của hãng Olympus với mức năng lượng duy trì 75 - 270W, với dung dịch rửa là nước muối sinh lý 90/00. Các bệnh nhân đều được vô cảm bằng gây tê tủy sống. Theo dõi các chỉ số: IPSS; điểm QoL; Q-mean; nước tiểu tồn dư (PVR); huyết sắc tố; điện giải; khối lượng tuyến; thời gian mổ; thời gian lưu sonde niệu đạo; thời gian nằm viện; các tai biến - biến chứng trong và sau phẫu thuật. Đánh giá kết quả điều trị sau 1 tháng dựa theo các tiêu chuẩn: tốt (đái đêm 1 - 2 lần, đái dễ dàng, tự chủ, Q-mean > 15 - 20 ml/s); trung bình (đái đêm 2 - 3 lần, đái không khó, tự chủ, Q-mean 10 - 15 ml/s); xấu (đái đêm 3 - 4 lần, đái khó, đái rỉ, Q-mean < 10 ml/s). Xử lý số liệu theo phương pháp thống kê y học. So sánh các tỷ lệ bằng test Chi bình phương, khi số liệu bé sử dụng test chính xác của Fisher. So sánh các chỉ số trung bình bằng test t-student. Giá trị thống kê có ý nghĩa khi p < 0,05. KẾT QUẢ Một số chỉ số lâm sàng Tuổi trung bình: 72,1 ± 7,4 năm, trong đó lứa tuổi > 70 chiếm chủ yếu. Kết quả này phù với nghiên cứu về u phì đại lành tính tuyến tiền liệt Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015 Chuyên Đề Thận – Niệu 60 của Trần Đức Hòe: tuổi trung bình 72 ± 8,27 năm và lứa tuổi > 70 chiếm 60%(10). Vào viện với biểu hiện chủ yếu là hội chứng tắc nghẽn (60%), tỷ lệ các trường hợp bí đái gặp tương đối cao (36,7%), có những bệnh nhân đã có bí đái nhiều lần xen lẫn những đợt nhiễm trùng niệu (23,3%). Các bệnh lý kết hợp chủ yếu là bệnh lý tim mạch (30%) do đối tượng nghiên cứu đều là những bệnh nhân cao tuổi. Các yếu tố như: tăng huyết áp; đột quỵ não cũ; hay đái đường thường ảnh hưởng làm tăng đáng kể tỷ lệ biến chứng sau mổ. Một số chỉ số cận lâm sàng Bảng 1. Thay đổi huyết sắc tố, Na+ trước và sau mổ (X ± SD) Huyết sắc tố (g/l) Na + (mmol/l) Trước mổ 136,1 ± 12,8 (n = 30) 138,2 ± 4,3 (n = 30) Sau mổ < 1 ngày 125,7 ± 11,6 (n = 30) 137,4 ± 4,5 (n = 30) P 0,05 Bảng 2. Khối lượng tuyến xác định bằng siêu âm 60g n 9 11 10 % 30,0 36,7 33,3 X ± SD 55,3 ± 13,4 Các bệnh nhân được xác định khối lượng tuyến một cách tương đối bằng siêu âm qua đường bụng, phương pháp này chỉ thực sự chính xác khi dung tích nước tiểu trong bàng quang từ 100ml đến 200ml. Khối lượng tuyến trong bình của các bệnh nhân trong nghiên cứu 55,3g, lớn nhất 100g và nhỏ nhất 40g. Kết quả điều trị Thời gian mổ trung bình 66,5 ± 25,4 phút, nhanh nhất 42 phút, chậm nhất 90 phút. Khối lượng tuyến trung bình (khi xác định qua cân mảnh cắt) 30,5 ± 9,1g. Thời gian lưu sonde niệu đạo và thời gian nằm viện trung bình lần lượt là 4,2 ± 2,1 ngày và 6,4 ± 2,2 ngày. Bảng 3. Thay đổi các chỉ số chủ quan và khách quan (X ± SD) Trước mổ Sau 1 tháng p IPSS 24,2 ± 7,3 (n = 30) 7,7 ± 2,6 (n = 27) < 0,001 QoL 4,4 ± 1,9 (n = 30) 2,2 ± 1,3 (n = 27) < 0,001 Q-mean 3,5 ± 2,5 (n = 30) 11,2 ± 3,0 (n = 27) < 0,001 PVR 95,9 ± 34,7 (n = 30) 31,8 ± 18,2 (n = 25) < 0,001 Kết quả sau mổ được đánh giá dựa trên các tiêu chí đã nêu ở phần đối tượng và phương pháp nghiên cứu, có: kết quả tốt 70,0%; trung bình 26,7%; và xấu là 3,3%. Tai biến - biến chứng Tỷ lệ tai biến - biến chứng chung là 3,3%, đó là trường hợp nhiễm khuẩn niệu sau mổ. Trường hợp này được xử trí và điều trị ổn định. Không gặp trường hợp nào có biểu hiện của hội chứng nội soi, chảy máu lớn trong và sau mổ, hay biến chứng đái không tự chủ. Có 1 trường hợp sau mổ cho kết quả xấu là do biểu hiện đái khó sau rút sonde niệu đạo, đây cũng là trường hợp có nhiễm khuẩn niệu sau mổ, chúng tôi đã phải tiến hành cấy khuẩn và điều trị theo kháng sinh đồ. BÀN LUẬN Một số chỉ số lâm sàng Tuổi trung bình: 72,1 ± 7,4 năm, trong đó lứa tuổi > 70 chiếm chủ yếu. Kết quả này phù với nghiên cứu về u phì đại lành tính tuyến tiền liệt của Trần Đức Hòe: tuổi trung bình 72 ± 8,27 năm và lứa tuổi > 70 chiếm 60%(10). Vào viện với biểu hiện chủ yếu là hội chứng tắc nghẽn (60%), tỷ lệ các trường hợp bí đái gặp tương đối cao (36,7%), có những bệnh nhân đã có bí đái nhiều lần xen lẫn những đợt nhiễm trùng niệu (23,3%). Kết quả này khác biệt không Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận – Niệu 61 có ý nghĩa thống kê so với nghiên cứu của Nguyễn Phú Việt về u phì đại lành tính tuyến tiền liệt: đái khó 36,83%; bí đái 61,88%(6), có lẽ do cơ cấu bệnh tật ở từng bệnh viện là khác nhau. Theo Nguyễn Công Bình thì tỷ lệ các bệnh lý tim mạch kết hợp trong những trường hợp u phì đại lành tính tuyến tiền liệt vào khoảng 21%(5). Các trường hợp trong nghiên cứu này có sỏi bàng quang kết hợp chiếm 6,7%, khác biệt không đáng kể so với Nguyễn Phú Việt, tỷ lệ sỏi bàng quang kết hợp trong u phì đại lành tính tuyến tiền liệt là 7,28%(6). Một số chỉ số cận lâm sàng So sánh chỉ số huyết sắc tố và Na+ trước và sau mổ (trong vòng 1 ngày đầu) nhận thấy: huyết sắc tố giảm đi có ý nghĩa thống kê so với trước mổ, trong khi Na+ lại giảm không đáng kể so với trước mổ. Trong một nghiên cứu trước đây về cắt tuyến tiền liệt qua niệu đạo bằng monopolar, Trương Thanh Tùng cho thấy tất cả các chỉ số: hồng cầu; huyết sắc tố; và Na+ đều giảm trong 3 ngày đầu sau mổ so với trước mổ một cách có ý nghĩa thống kê(11). Các kết quả trên phù hợp với nghiên cứu của Engeler D.S., ông so sánh cắt tuyến tiền liệt qua niệu đạo bằng bipolar với monopolar nhận thấy, mặc dù chỉ số huyết sắc tố ở nhóm cắt bằng bipolar sau mổ giảm so với trước mổ nhiều hơn so với nhóm cắt bằng monopolar (giảm 12,3g so với giảm 10,3g), nhưng chỉ số Na+ ở nhóm cắt bằng bipolar sau mổ lại tăng hơn so với trước mổ (tăng 1,2 mmol/l) trong khi ở nhóm cắt bằng monopolar lại giảm (giảm 0,1 mmol/l), ông cho rằng do ở nhóm cắt bằng bipolar có sử dụng nước muối sinh lý làm dịch rửa nên đã làm tăng đáng kể lượng Na+ ở nhóm này(1). Khối lượng tuyến trong bình của các bệnh nhân trong nghiên cứu 55,3g, lớn nhất 100g và nhỏ nhất 40g. Kết quả này khác biệt so với một số nghiên cứu trong nước về cắt tuyến tiền liệt qua niệu đạo bằng monopolar gần đây: Nguyễn Công Bình, Khối lượng tuyến từ 40g trở xuống chiếm 82,5%; Nguyễn Phú Việt, khối lượng tuyến trung bình 41,56g; Trương Thanh Tùng 42,45g(5,6,11). Qua kết quả nghiên cứu của một số tác giả nước ngoài như: Moore D.K.; Engeler D.S.; Gupta N.P.(1,2,4)cho thấy cắt tuyến tiền liệt qua niệu đạo bằng bipolar có thể chỉ định cho các khối u lành tính tuyến tiền liệt với bất kể kích thước nào, dựa trên cơ sở đó chúng tôi đã chỉ định cho nhiều trường hợp khối u có kích thước > 60g (33,3%) mà vẫn không gặp phải những tai biến - biến chứng nặng nề như hội chứng nội soi hay chảy máu lớn trong và sau mổ. Kết quả điều trị Thời gian mổ trong nghiên cứu này khác biệt không có ý nghĩa thống kê: Engeler D.S. là 50,3 ± 20,8 phút với khối lượng tuyến trung bình là 50,4 ± 26,3g; Singhania P. là 55,1 ± 13.3 phút với khối lượng tuyến trung bình là 60 ± 20g(1,8). Khi so sánh thời gian mổ giữa hai nhóm cắt tuyến tiền liệt qua niệu đạo bằng bipolar với bằng monopolar, Engeler D.S. thấy ở nhóm cắt bằng bipolar có thời gian mổ lâu hơn so với nhóm cắt bằng monopolar, ông lý giải hiện tượng này là do vòng đầu que cắt bipolar nhỏ hơn so với que cắt monopolar(1). So với khối lượng tuyến xác định trên siêu âm từ trước mổ thì khối lượng tuyến cắt ra chỉ được ~ 50%, đây là hậu quả của hiện tượng bốc hơi tuyến trong quá trình cắt bằng bipolar. Trong khi đối với cắt tuyến tiền liệt bằng monopolar thì khối lượng tuyến được cắt ra sẽ nhiều hơn, theo Nguyễn Phú Việt thì khối lượng này vào khoảng 63,3% khối lượng tuyến xác định trên siêu âm trước mổ(6). Thời gian lưu sonde niệu đạo và thời gian nằm viện trung bình lần lượt là 4,2 ± 2,1 ngày và 6,4 ± 2,2 ngày. Kết quả nghiên cứu này khác biệt không có ý nghĩa thống kê so với nghiên cứu của: Engeler D.S. là 2,9 ± 0,7 ngày và 8,1 ± 3,6 ngày; Michielsen D.P.J. là 4,0 ngày và 4,9 ngày(1,3). Sự khác biệt trên phụ thuộc vào quan điểm điều trị hậu phẫu ở từng cơ sở phẫu thuật. Các chỉ số chủ quan (IPSS, QoL) và khách quan (Q-mean, PVR) trong nghiên cứu này đều được cải thiện rõ rệt (có ý nghĩa thống kê) sau 1 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015 Chuyên Đề Thận – Niệu 62 tháng so với trước mổ. Điều này cũng không có sự khác biệt so với kết quả nghiên cứu cắt tuyến tiền liệt qua niệu đạo bằng monopolar và bipolar của một số tác giả trong nước trước đây: Trần Đức Hòe; Trần Văn Hinh; Nguyễn Phú Việt(9,10,6). Trong một nghiên cứu về so sánh cắt tuyến tiền liệt qua niệu đạo bằng bipolar với bằng monopolar, Singhania P. thấy không có sự khác nhau giữa hai phương pháp về những cải thiện các triệu chứng chủ quan và khách quan sau phẫu thuật(8). Tai biến - biến chứng So với tỷ lệ tai biến - biến chứng chung trong cắt tuyến tiền liệt qua niệu đạo bằng monopolar của Nguyễn Phú Việt 13,47%(6) thì tỷ lệ này trong nghiên cứu cắt bằng bipolar của chúng tôi giảm đáng kể, đây có thể là một ưu điểm của cắt tuyến tiền liệt qua niệu đạo bằng bipolar so với cắt bằng monopolar? KẾT LUẬN Cắt tuyến tiền liệt qua niệu đạo bằng bipolar là một phương pháp an toàn, hiệu quả, ít tai biến - biến chứng và cho tỷ lệ thành công cao. Tuy nhiên để có những kết luận chính xác cần phải có những nghiên cứu với số lượng lớn hơn. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Engeler DS et al (2010), Bipolar versus monopolar TURP: A prospective controlled study at two urology centers, Prostate Cancer Prostatic Dis., 13(3), pp.285-291. 2. Gupta NP, Singh A, Kumar R. (2007), Transurethral vapor resection of prostate is a good alternative for prostates > 70 g, J.Endourol., 21(12), pp.1543-1546. 3. Michielsen DPJ et al (2007), Bipolar Transurethral Resection in Saline - An Alternative Surgical Treatment for Bladder Outlet Obstruction, The journal of urology, 178, pp.2035-2039. 4. Moore DK, Moore R.G. (2005), Bipolar transurethral resection - An improved system for treatment og BPH?, BB: US kid.and urol.dis., pp.37-42. 5. Nguyễn Công Bình và cs (2005), Nhận xét bước đầu về tình hình điều trị u phì đại lành tính tuyến tiền liệt bằng phương pháp cắt đốt nội soi tại Bệnh viện Việt Tiệp - Hải Phòng, Y học Việt Nam, số tháng 8, tr.296-303. 6. Nguyễn Phú Việt và cs. (2005), Kết quả cắt nội soi u phì đại lành tính tuyến tiền liệt tại Bệnh viện 103 từ năm 1999 đến năm 2002, Y học Việt Nam, số tháng 8, tr.236-243. 7. Rassweiler J., De La Rosette J. (2012), Bipolar transurethral resection of the prostate: a valid innovation, neurogenic- luts/view/article/. 8. Singhania P et al (2010), Transurethral Resection of Prostate: A Comparison of Standard Monopolar versus Bipolar Saline Resection, Inter. Braz.J.Urol., 36(2), pp.183-189. 9. Trần Văn Hinh, Đỗ Ngọc Thể (2014), Một số đặc điểm bệnh nhân và kết quả điều trị bệnh tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt bằng cắt đốt lưỡng cực qua nội soi niệu đạo, Tạp chí Y Dược học, số tháng 8/2014, tr.105-111. 10. Trần Đức Hòe và cộng sự (2005), Một số nhận xét về kết quả ban đầu cắt nội soi u phì đại lành tính tuyến tiền liệt, Y học Việt Nam, số tháng 8, tr.259-264. 11. Trương Thanh Tùng, Nguyễn Đăng Quang, Nguyễn Phú Việt (2007), Kết quả điều trị cắt đốt nội soi qua niệu đạo u phì đại lành tính tuyến tiền liệt tại Bệnh viện 354, Y Dược học Quân sự, 32(5), tr.94-99. Ngày nhận bài báo: 10/05/2015 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 01/06/2015 Ngày bài báo được đăng: 05/08/2015