Chăm sóc và theo dõi bệnh nhân bệnh tay chân miệng biến chứng nặng được lọc máu liên tục

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012 Chuyên Đề Nhi Khoa 172 CHĂM SÓC VÀ THEO DÕI BỆNH NHÂN BỆNH TAY CHÂN MIỆNG BIẾN CHỨNG NẶNG ĐƯỢC LỌC MÁU LIÊN TỤC Nguyễn Minh Tiến*, Lê Thị Uyên Ly*, Nguyễn Việt Trường* TÓM TẮT Mục tiêu: Khảo sát kỹ thuật chăm sóc và theo dõi bệnh nhân bệnh tay chân miệng biến chứng nặng được lọc máu liên tục nhập khoa Hồi sức tích cực - Chống độc, bệnh viện Nhi Đồng 1 trong thời gian từ 01/06/2011 đến 31/10/2011. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: tiến cứu, mô tả hàng loạt trường hợp Kết quả: Qua chăm sóc điều dưỡng 60 trường hợp bệnh tay chân miệng biến chứng nặng, xác định bằng PCR phết họng trực tràng EV/EV71 dương tính, được lọc máu liên tục phương thức tĩnh mạch – tĩnh mạch, cho thấy điều dưỡng thành thạo các kỹ thuật như chuẩn bị túi dịch thay thế đúng cách 100%, lắp hệ thống dây, màng lọc, túi dịch thay thế vào máy thành công 81,7%, mồi dịch hệ thống dây màng lọc và test mồi dịch (priming test) thành công 86,7%, thay túi dịch thay thế đúng kỹ thuật 83,3%, phát hiện được các biến chứng sốc (41,7%), hạ thân nhiệt (28,3%), phát hiện các báo động máy lọc máu với các sự cố quan trọng (56,1%) như áp lực máu ra quá âm, áp lực xuyên màng quá cao do tắc catheter (36,7%), đông màng lọc (21,7%), cũng như phát hiện khí hệ thống (8,3%). Kết luận: Công tác điều dưỡng chăm sóc bệnh nhân bệnh tay chân miệng biến chứng nặng đóng vai trò quan trọng trong quá trình điều trị. Người điều dưỡng cần nắm vững và thành thạo kỹ thuật chăm sóc điều dưỡng bệnh nhân lọc máu liên tục, phát hiện các biến chứng liên quan đến lọc máu liên tục, thông báo và hỗ trợ đắc lực cho bác sĩ trong quá trình điều trị và xử lý tình huống để cứu sống nhiều hơn nữa các trường hợp bệnh tay chân miệng biến chứng nặng Từ khóa: bệnh tay chân miệng, biến chứng nặng, lọc máu tĩnh- tĩnh mạch liên tục, chăm sóc điều dưỡng. ABSTRACT NURSING CARE OF HAND FOOT MOUTH DISEASE PATIENTS WITH SEVERE COMPLICATION TREATED WITH CONTINUOUS VENO-VENOUS HEMOFILTRATION Nguyen Minh Tien Le Thi Uyen Ly Nguyen Viet Truong * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 2 - 2012: 172 - 179 Objective: Explore techniques of nursing care of continuous veno-venous hemofiltration (CVVH) on treatment of hand foot mouth disease (HFMD) with severe complication. Methods: Prospective descriptive study of cases series Results: On nursing care of 60 cases of HFMD with severe complication confirmed by throat or rectal swab PCR positive for EV/EV71,given CVVH, showed that the nurses were skillful at techniques of nursing care of CVVH such as preparation of replacement fluid 100%, loading filter cassette 81.7%, priming system & priming test 86.7%, changing bags 83.3%, detecting CVVH induced complications such as hypotension 41.7%, hypothermia 28.3%, recognizing vital alarms such as extremely negative access pressure, high transmembrane pressure due to clotted catheter (36.7%) or clotted filter (21.7%), air in system as well. * Khoa Hồi Sức Tích Cực-Chống Độc, Bệnh viện Nhi Đồng 1 Tác giả liên hệ: BSCKII Nguyễn Minh Tiến, ĐT: 0903 391 798, Email: tiennd1@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nhi Khoa 173 Conclusion: Nursing care for CVVH in HFMD patients with severe complications plays important role during management. Nurses must be graspful and skillful at techniques of nursing care of CVVH, detecting related complications, then informing and assisting physicians in management of conditions in order to save more patients. Key words: Hand Foot Mouth Disease, severe complication, continuous veno-venous hemofiltration, nursing care ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh tay chân miệng là bệnh truyền nhiễm lây từ người sang người, dễ gây thành dịch do vi rút đường ruột gây ra. Hai nhóm tác nhân gây bệnh thường gặp là Coxsackie virus A16 và Enterovirus 71 (EV71). Biểu hiện chính là sang thương da niêm dưới dạng bóng nước ở vị trí đặc biệt như miệng, lòng bàn tay, lòng bàn chân, mông, gối. Bệnh có thể gây nhiều biến chứng nguy hiểm như viêm não, tổn thương tim, suy tuần hoàn, suy hô hấp, phù phổi cấp dẫn đến tử vong nếu không được phát hiện sớm và xử trí kịp thời. Điều trị bệnh tay chân miệng hiện nay ở nước ta đã được Bộ Y tế ban hành phác đồ hướng dẫn chẩn đoán và xử trí Bệnh tay chân miệng dựa theo phác đồ của Tổ Chức Y tế Thế Giới và phần lớn các trường hợp đáp ứng tốt với điều trị. Tuy nhiên, một số trường hợp bệnh tay chân miệng biến chứng nặng suy hô hấp tuần hoàn, tổn thương tim, rối loạn thần kinh thực vật kém đáp ứng với phác đồ điều trị, đưa đến tử vong nhanh chóng hoặc di chứng nặng nề. Các trường hợp này được các bác sĩ chỉ định lọc máu liên tục như là một biện pháp điều trị hỗ trợ nhằm mục đích lấy các chất cytokine gây viêm ra khỏi cơ thể trẻ, cải thiện tình trạng bệnh. Trong quá trình lọc máu liên tục, việc chăm sóc và theo dõi bệnh nhân cũng như hoạt động máy lọc máu là một công tác rất quan trọng của điều dưỡng góp phần không nhỏ vào thành công chung cứu sống bệnh nhân. Người điều dưỡng phải biết cách chăm sóc bệnh nhân lọc máu liên tục, phát hiện sớm những báo động đơn giản của máy lọc máu, xử trí ngay hay báo bác sĩ xử trí kịp thời những báo động phức tạp. Đó là lý do chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu “Chăm sóc và theo dõi bệnh nhân bệnh tay chân miệng biến chứng nặng được lọc máu liên tục” tại khoa Hồi sức tích cực - chống độc trong thời gian từ 1/6-31/10/2011 nhằm rút ra một số nhận xét, kinh nghiệm về chăm sóc điều dưỡng bệnh nhân bệnh tay chân miệng biến chứng nặng được lọc máu liên tục, góp phần cải thiện tỉ lệ tử vong. Mục tiêu nghiên cứu Mục tiêu tổng quát Khảo sát kỹ thuật chăm sóc và theo dõi bệnh nhân bệnh tay chân miệng nặng lọc máu liên tục tại khoa Hồi sức tích cực - Chống độc, bệnh viện Nhi Đồng 1 trong thời gian từ tháng 01/06/2011 đến tháng 31/10/2011. Mục tiêu cụ thể - Xác định tỉ lệ các đặc điểm dịch tễ, lâm sàng biến chứng hô hấp, tuần hoàn, thần kinh ở các trẻ bệnh tay chân miệng. - Xác định tỉ lệ các đặc điểm kỹ thuật trong chăm sóc và theo dõi bệnh nhân lọc máu liên tục - Xác định tỉ lệ biến chứng liên quan đến kỹ thuật lọc máu: đông màng lọc, vỡ màng lọc, khí trong hệ thống, chảy máu, tắc catheter,... - Xác định tỉ lệ sống còn, số lần lọc máu liên tục, thời gian nằm hồi sức. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu mô tả tiến cứu loạt trường hợp Dân số nghiên cứu Dân số mục tiêu: tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán là bệnh tay chân miệng điều trị tại khoa Hồi sức tích cực - Chống độc Bệnh Viện Nhi Đồng 1. Dân số chọn mẫu: tất cả bệnh nhân bệnh tay chân biến chứng nặng nằm điều trị tại khoa Hồi sức tích cực - Chống độc Bệnh Viện Nhi Đồng 1, được áp dụng lọc máu liên tục. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012 Chuyên Đề Nhi Khoa 174 Phương pháp chọn mẫu Theo phương pháp liên tiếp không xác suất từ 01/06/2011-31/10/2011. Tiêu chí chọn bệnh Tất cả trẻ bệnh tay chân miệng biến chứng nặng (độ 3, 4) được chẩn đoán lâm sàng và điều trị theo phác đồ Bộ Y tế(1) có chỉ định lọc máu liên tục và được xác định bằng xét nghiệm phết họng hoặc phết trực tràng làm PCR EV/EV71 dương tính. Chỉ định lọc máu liên tục trong bệnh tay chân miệng biến chứng nặng: - Thở máy + sốc không đáp ứng với các biện pháp chống sốc sau 2 giờ - Thở máy + sốt cao liên tục không đáp ứng với biện pháp điều trị hạ sốt tích cực - Thở máy + tổn thương tim: suy tim, troponin I (+) - Thở máy + rối loạn thần kinh thực vật (nhịp tim nhanh > 180 l/p/không sốt, da nổi bông/rối loạn vận mạch dù huyết áp bình thường hoặc tăng. Tiêu chí loại trừ - Bệnh nhân được chẩn đoán là bệnh tay chân miệng theo tiêu chuẩn lâm sàng phác đồ Bộ Y tế nhưng xét nghiệm phết họng hoặc phết trực tràng làm PCR EV/EV71 âm tính - Bệnh nhân được chuyển từ tuyến trước đến nhưng không ghi rõ các dữ kiện cần cho nghiên cứu - Có bất thường bệnh lý khác đi kèm như bệnh tim, phổi, thần kinh Các bước tiến hành Sau khi có chỉ định lọc máu, bệnh nhân sẽ được tiến hành lọc máu theo qui trình lọc máu liên tục của khoa hồi sức như sau: Máy PRISMA flex hoặc máy Aquarius (đã được trang bị tại Khoa Hồi Sức) Dịch lọc sử dụng: dung dịch Hemosol Đặt catheter tĩnh mạch trung tâm 2 nòng số 7F hoặc 8F (tùy bệnh nhân) Màng lọc Aquamax HF 03 cho trẻ < 20kg, HF 07 cho trẻ  20 kg đối với máy Aquarius, màng lọc M60 cho trẻ < 20kg hoặc M100 cho trẻ  20 kg đối với máy PRISMA flex. Tốc độ lọc hay tốc độ dịch thay thế: 40ml/kg/h, Tốc độ bơm máu 4-6ml/kg/ph Kháng đông: Fraxiparin liều tấn công 10-20 UI/kg, liều duy trì 5-10 UI/kg/giờ tùy bệnh nhân. Chăm sóc và theo dõi bệnh nhân lọc máu liên tục: - Chuẩn bị túi dịch thay thế hemosol: Dung dịch thay thế Hemosol B0: gồm 1 túi 5 lít có 2 ngăn: ngăn A gồm: thể tích 250 ml có chứa CaCl2.2H2O 5,145 gam, MgCl2.6H2O 2,033 gam và lactic acid 5,4 gam ; ngăn B gồm: thể tích 4750 ml có chứa NaCl 6,45 gam và NaHCO3 1,09 gam. Trước khi sử dụng sẽ bẻ đầu nối thông giữa 2 ngăn cho dung dịch từ ngăn A chảy sang ngăn B và lắc đều trong 5 – 10 phút. Sau khi pha ta được dung dịch thay thế có thể tích 5000 ml với nồng độ các ion như sau: Na+ 140 mmol/L, Ca2+ 1,75 mmol/L, Mg2+ 0,5 mmol/L, Cl- 109,5 mmol/L, lactate 3 mmol/L và bicarbonate 32 mmol/L. - Lắp đặt hệ thống dây, màng lọc, túi dịch thay thế, ống tiêm (thường là ống tiêm 50ml) dung dịch chứa thuốc kháng đông (liều theo y lệnh bác sĩ) trong normal saline vào máy. - Mồi dịch hệ thống dây, màng lọc bằng dung dịch heparine 5đv/ml normal saline đến khi hết khí hệ thống và hoàn thành priming test. - Làm thông catheter tĩnh mạch đùi bằng dung dịch heparine 5đv/ml normal saline, rút bỏ cục máu đông nếu có - Tiêm Fraxiparine liều tấn công theo y lệnh bác sĩ. - Pha KCl 10% vào túi dịch thay thế theo y lệnh bác sĩ - Thực hiện các xét nghiệm trước lọc máu theo y lệnh bác sĩ - Đo M, HA trước lấy máu và kết thúc lấy máu ra, sau đó mỗi giờ trong 6 giờ đầu (thường ghi nhận qua monitor đa thông số) Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nhi Khoa 175 - Theo dõi sinh hiệu: M, HA, NĐ, NT, tri giác, sắc môi, SpO2, và lượng xuất nhập mỗi giờ trong 6 giờ đầu, ít nhất mỗi 2-4 giờ trong 24 giờ kế, nhằm phát hiện biến chứng hạ thân nhiệt, sốc, rối loạn nhịp tim. - Thay túi dịch thay thế khi hết - Theo dõi phát hiện báo động máy lọc máu: báo động áp lực máu ra thấp, áp lực máu về cao, khí hệ thống,... Thu nhập số liệu Bệnh nhân tay chân miệng biến chứng nặng thuộc lô nghiên cứu được tiến hành thu thập số liệu trong quá trình lọc máu, theo hồ sơ nghiên cứu kèm theo bao gồm: a.Đặc điểm bệnh nhân: tuổi, giới, địa chỉ, ngày xuất hiện sốc, ngày xuất hiện biến chứng thở bất thường. b.Biểu hiện lâm sàng trước lúc và trong quá trình lọc máu liên tục tại thời điểm t0, t1, t2, t3, t4, t5, t6, t7-12, t13-18, t19-24: sốc, rối loạn tri giác (Glasgow), xanh tái, da nổi bông, toan chuyển hoá. c.Quan sát điều dưỡng thực hiện các đặc điểm kỹ thuật trong chăm sóc và theo dõi bệnh nhân lọc máu liên tục. Xử lý số liệu Sử dụng phần mềm SPSS 18.0 để phân tích số liệu, sử dụng các phép kiểm Independent Samples T Test dành cho biến định lượng độc lập, phép kiểm paired-sample t test dành cho biến định lượng cặp đôi, phép kiểm χ2 dành cho biến định tính so sánh 2 tỉ lệ độc lập, phép kiểm Wilcoxon Signed Ranks Test dành cho biến định tính so sánh cặp đôi, ngưỡng ý nghĩa thống kê P < 0,05. KẾT QUẢ Trong thời gian từ 01/06/2011 – 31/10/2011, có 71 trẻ bệnh tay chân miệng biến chứng nặng được lọc máu liên tục, trong đó có 60 (85,7%) trẻ được xác định chẩn đoán bằng phết họng hoặc phết trực tràng PCR EV/EV71 dương tính được đưa vào lô nghiên cứu, với các đặc điểm sau: Đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, vi sinh Bảng 1: Đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, vi sinh Đặc điểm Kết quả Tuổi (tháng) trung bình 25,4  11,9 (4 tháng – 6 tuổi) ≤ 3 tuổi 52 (86,7%) Cân nặng (kg) ≤ 10kg 11,3 ± 2,6 30 (50%) Giới: Nam/nữ 35 (58,3%) / 25 (41,7%) Địa phương: Thành phố/tỉnh 15 (25%) / 45 (75%) Điều trị tuyến trước/tự đến 41 (68,3%) / 19 (31,7%) Độ nặng tay chân miệng lúc lọc máu liên tục độ 3/4 14 (23,3%) / 46 (76,7%) Hồng ban lòng bàn tay 56 (93,3%) Hồng ban lòng bàn chân 52 (86,7%) Loét miệng 29 (48,3%) Mụn nước tay/chân/mông 22 (36,7%) PCR dịch phết họng/trực tràng EV71 dương tính 33 (55%) EV dương tính 27 (45%) Tình trạng lâm sàng bệnh tay chân miệng trước lọc máu liên tục Bảng 2: Tình trạng lâm sàng bệnh tay chân miệng trước lọc máu liên tục Đặc điểm Kết quả Biến chứng hô hấp Ngưng thở lúc nhập viện 5 (8,3%) Tím tái 5 (8,3%) Phù phổi 16 (26,7%) Thở không đều 10 (16,7%) Thở rít thì hít vào 6 (10%) Rút lõm ngực 11 (18,3%) Khò khè 4 (6,7%) Thở bụng 1 (1,7%) Ngày bệnh xuất hiện biến chứng hô hấp 1-6 (1-5: 85%) Biến chứng tuần hoàn Sốc 46 (76,7%) Ngày bệnh lúc vào sốc 1-5 (2-4: 80,4%) Cao huyết áp 9 (15%) Nhịp tim nhanh (>180 l/ph)/do sốt 51 (85%)/ 15 (25%) Nhịp nhanh thất/rung thất 6 (10%) Biến chứng thần kinh Hôn mê (Glasgow < 10đ) 25 (41,7%) Run chi/gồng chi 8 (13,3%) Vả mồ hôi lạnh 52 (86,7%) Da nổi bông/rối loạn vận mạch (73,3%) Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012 Chuyên Đề Nhi Khoa 176 Đặc điểm lọc máu đợt đầu Bảng 3: Đặc điểm lọc máu đợt đầu Đặc điểm Kết quả Phương pháp CVVH 60 Chỉ định lọc máu Thở máy + Sốc không đáp ứng điều trị 46 (76,7%) Thở máy + Sốt cao không đáp ứng hạ sốt 7 (11,7%) Thở máy + Rối loạn thần kin thực vật 5 (8,3%) Thở máy + Tổn thương tim 2 (3,3%) Ngày bệnh lúc lọc máu (ngày) Median 4 (3-4: 78,3%) Thời gian từ lúc có chỉ định - lọc máu trung bình (giờ) 2,6 ± 1,3 (1-6) Thời gian lọc máu trung bình (giờ) 30,3 ± 8,3 Thể tích dịch thay thế (ml/kg/giờ) 41,8 ± 5,5 Thể tích dịch lấy (ml/kg/giờ) 0 Dịch thay thế Hemosol 60 (100%) Tốc độ bơm máu ml/kg/phút 5,4 ± 1,5 Fraxiparin 60 (100%) Tấn công (UI/kg) 20,4 ± 1,3 Duy trì (UI/kg/giờ) 13,6 ± 3,4 Catheter 2 nòng 7F/8F 53 (88,3%) / 7 (11,7%) Số trường hợp lọc máu liên tục lần 2 5 (8,3%) CVVH Continuous veno-Venous Hemofiltration Can thiệp điều trị ngoài lọc máu liên tục Bảng 4: Kết quả điều trị Đặc điểm Kết quả Biện pháp hỗ trợ hô hấp (thở máy) 60 (100%) Biện pháp hỗ trợ tuần hoàn (chống sốc) 46 (76,7%) Thuốc chống loạn nhịp Sốc điện 6 Lidocain 6 Amiodarone 5 Biện pháp hỗ trợ thần kinh Phenobarbital số ca/liều (mg/kg/ngày) 60 (100%) / 20,6 ± 6,7 Chống phù não mannitol 20% số ca (%) 9 (15%) Sử dụng gamaglobuline TTM 60 (100%) Đặc điểm kỹ thuật chăm sóc bệnh nhân (BN) lọc máu liên tục Bảng 5: Đặc điểm kỹ thuật chăm sóc BN lọc máu liên tục Đặc điểm kỹ thuật chăm sóc BN lọc máu liên tục Kết quả Chuẩn bị túi dịch thay thế hemosol đúng cách 60/60 (100%) Lắp đặt hệ thống dây, màng lọc vào máy thành công 49/60 (81,7%) Mồi dịch hệ thống dây, màng lọc, priming test thành công 52/60 (86,7%) Làm thông catheter tĩnh mạch đùi 60/60 (100%) Tiêm Fraxiparine liều tấn công theo y lệnh bác sĩ 60/60 (100%) Pha KCl 10% vào túi dịch thay thế theo y lệnh bác sĩ 60/60 (100%) Thực hiện xét nghiệm trước lọc máu theo y lệnh bác sĩ 60/60 (100%) Đo M, HA trước lấy máu và kết thúc lấy máu ra 56/60 (93,3%) Theo dõi sinh hiệu và lượng xuất nhập 60/60 (100%) Thay túi dịch thay thế khi hết đúng kỹ thuật 53/60 (83,3%) Theo dõi báo động máy lọc máu phát hiện sự cố 31/60 (51,6%) Theo dõi và phát hiện biến chứng lọc máu liên tục và kết qủa điều trị Bảng 6: Biến chứng và kết quả lọc máu liên tục Đặc điểm Kết quả Biến chứng do can thiệp điều tri lọc máu liên tục Đông màng lọc 13 (21,7%) Tắc catheter 22 (36,7%) Khí hệ thống 5 (8,3%) Sốc 25 (41,7%) Hạ thân nhiệt 17 (28,3%) Hạ kali máu 26 (43,3%) Kết quả điều trị Thời gian nằm khoa hồi sức (ngày) 10,2 ± 1,6 Sống 44 (73,3%) Di chứng lệ thuộc máy 4 (6,7%) Tử vong 12 (20%) BÀN LUẬN Trong thời gian từ 01/06/2011 – 31/10/2011, 8348 trẻ bệnh tay chân miệng nhập bệnh viện Nhi đồng 1, trong đó có 231 trường hợp bệnh tay chân miệng biến chứng nặng nhập khoa Hồi sức. Trong số này có 71 trẻ bệnh tay chân miệng biến chứng nặng được lọc máu liên tục, nhưng chỉ có 60 trẻ được xác định chẩn đoán bằng phết họng hoặc phết trực tràng PCR EV/EV71 dương tính được đưa vào lô nghiên cứu trong đó EV71 chiếm tỉ lệ 55%, với các đặc điểm dịch tễ sau: bệnh tay chân miệng độ 3 (23,3%), độ 4 (76,7%). Tuổi mắc bệnh trung bình là 25,4 tháng, đa số Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nhi Khoa 177 dưới 3 tuổi (86,7%). Đa số trẻ ở ngụ ở tỉnh (75%) và chuyển viện từ tuyến trước (68,3%). Biểu hiện suy hô hấp nặng (bảng 2) cần đặt nội khí quản giúp thở gồm các dấu hiệu rất nặng như ngưng thở, tím tái, phù phổi, cũng như các dấu hiệu báo động suy hô hấp nặng như thở không đều, thở rít thì hít vào, rút lõm ngực, khò khè, thở bụng, cần đặt nội khí quản giúp thở sớm, giảm nguy cơ rơi vào trạng suy sụp hô hấp tuần hoàn (cardiopulmonary collapse), đưa đến tử vong rất cao(4,6,9). Người điều dưỡng cần chủ động phát hiện sớm các dấu hiệu suy hô hấp trong bệnh tay chân miệng, báo bác sĩ để xử trí kịp thời. Biến chứng tuần hoàn bao gồm sốc (76,7%) xảy ra vào ngày 1-5 của bệnh, đa số từ ngày 2-4 (80,4%), cao huyết áp gặp ở 9 trẻ chiếm tỉ lệ 15%, nhịp tim nhanh > 180 lần/phút gặp ở 51 trẻ (85%) trong đó do sốt 25% (bảng 2). Qua chế độ theo dõi điều dưỡng tích cực, chúng tôi ghi nhận có 6 trường hợp (10%) rơi vào nhịp nhanh thất, rung thất. Biến chứng thần kinh bao gồm 25 (41,7%) trẻ hôn mê Glasgow < 10 điểm giảm khả năng bảo vệ đường thở, 8 (13,3%) trẻ có biểu hiện run chi hay gồng chi. Biểu hiện rối loạn thần kinh thực vật như vả mồ hôi lạnh (86,7%), da nổi bông, rối loạn vận mạch (73,3%) cho thấy bệnh đang diễn tiến nặng(6). Về điều trị, tất cả các trường hợp (100%) được đặt nội khí quản giúp thở vì trong tình trạng sốc, tím tái, phù phổi, thở bất thường. Người điều dưỡng biết chuẩn bị dụng cụ đặt nội khí quản, dụng cụ hút đàm nhớt, thuốc an thần theo y lệnh, sẵn sàng hỗ trợ tích cực nhanh chóng cho bác sĩ trong hồi sức hô hấp(6,11,12). Biện pháp hỗ trợ tuần hoàn khi bệnh nhân có sốc, được xử trí theo lưu đồ hướng dẫn chống sốc dưới hướng dẫn của đo áp lực tĩnh mạch trung tâm và huyết áp động mạch xâm lấn, với nhiều cách tiếp cận động mạch khác nhau như động mạch quay, mu bàn chân, động mạch nách, động mạch chày sau mà điều dưỡng ở mỗi tua trực đều thành thạo. Trong nghiên cứu chúng tôi ghi nhận có 6 trường hợp bệnh nhân rơi vào cơn nhịp nhanh thất, rung thất được cấp cứu hồi sức tim phổi, sốc điện và dùng thuốc chống loạn nhịp tim lidocain, amiodarone, đưa về nhịp xoang 4 trường hợp và phục hồi sức khỏe sau đó, còn lại 2 trường hợp tử vong (5). Theo kinh nghiệm của chúng tôi, khi gặp biến chứng này đòi hỏi người điều dưỡng kiên nhẫn hồi sức tim phổi, không được gián đoạn hay trì hoãn ấn tim - thông khí, và phối hợp sốc điện, thuốc chống loạn nhịp thất cũng như nhanh chóng đo điện tâm đồ để ghi nhận bằng chứng rối loạn nhịp thất. Bốn trường hợp sống sót thời gian hồi sức để tim trở về nhịp xoang mất 30 đến 45 phút. Biện pháp hỗ trợ thần kinh như an thần bằng phenobarbital truyền tĩnh mạch tất cả các trường hợp với liều trung bình 20,6 ± 6,7mg/kg/ngày(11,12). Một số trường hợp trẻ (13,3%) run chi, co gồng được sử dụng thêm diazepam tiêm mạch. Các biện pháp hỗ trợ khác như gamaglobuline truyền tĩnh mạch cho tất các trường hợp được xem là thuốc có hiệu quả điều hòa miễn dịch, ức chế phản ứng viêm do cơn bão cytokine và ức chế sản xuất cytokine(8,12), điều chỉnh toan chuyển hóa (66,7%), điều chỉnh hạ đường huyết (11,6%), hạ sốt tích cực (81,7%). Người điều dưỡng cần lưu ý cặp nhiệt độ hậu môn ở trẻ bệnh tay chân miệng biến chứng nặng để phát hiện chính xác sốt cao để xử trí kịp thời vì cặp nhiệt độ ở nách trẻ không còn chính xác do trẻ trong tình trạng sốc, rối loạn vận mạch giảm tưới máu da do rối loạn thần kinh thực vật(12). Mặc dù được điều trị tích cực với tất cả các biện pháp can thiệp trên nhưng các bệnh nhân trong lô nghiên cứu vẫn không đáp ứng với điều trị nên được tiến hành lọc máu liên tục chiếm tỉ lệ 25,9% (60/231) tổng số trường hợp nặng nằm khoa Hồi sức. Đây là “bước đi” đầu tiên về lọc máu liên tục trong bệnh tay chân miệng nặng mà trên thế giới chưa nơi nào thực hiện. Tất cả các trường hợp đều được lọc máu theo phương thức tĩnh mạch tĩnh mạch liên Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012 Chuyên Đề Nhi Khoa 178 tục, với các chỉ định mà phần lớn là sốc không đáp ứng với điều trị 76,7% (bảng 3). Đa số các trường hợp được lọc máu liên tục vào ngày thứ 3,4 của bệnh (78,3%). Khảo sát các kỹ thuật chăm sóc bệnh nhân tay chân miệng lọc máu liên tục của điều dưỡng (bảng 5), chúng tôi ghi nhận các điều dưỡng trưởng tua, được huấn luyện tốt có thể thực hiện chuẩn bị túi dịch thay thế đúng cách 100%, lắp hệ thống dây, màng lọc, túi dịch thay thế vào máy thành công trong 49 trường hợp, chiếm tỉ lệ 81,7%. Các trường hợp còn lại cần sự hỗ trợ của bác sĩ. Để cải thiện kỹ năng thành thạo lắp đặt hệ thống dây màng lọc vào máy thành công hơn nữa, người điều dưỡng cần học tập thêm các từ ngữ tiếng Anh chuyên môn để thao tác theo hướng dẫn của máy một cách dễ dàng. Mồi dịch hệ thống dây màng lọc và test mồi dịch (priming test) thành công trong 86,7% các trường hợp. Người điều dưỡng lưu ý thay chai dịch mồi heparine/normal saline khi gần hết, tránh khí vào hệ thống. Các trường hợp thất bại thường do báo lỗi từ phần phát hiện máu trong dịch thải (blood leakage). Để khắc phục lỗi này chúng tôi dùng dây dịch truyền mồi dung dịch normal saline gắn vào bộ phận phát hiện blood leakage thay thế cho dây dịch thải, thực hiện lại priming test, cho kết quả thành công “passed” là bước quan trọng bắt buộc để chuẩn bị gắn bệnh nhân vào máy sau khi bác sĩ cài đặt thông số lọc máu. Trước khi gắn bệnh nhân vào máy, điều dưỡng đều làm thông catheter tĩnh mạch đùi, lấy bỏ cục máu đông nếu có, tiêm thuốc chống đông Fraxiparine theo y lệnh bác sĩ, pha KCl 10% 15ml vào túi dịch thay thế hemosol 5 lít để tránh hạ kali máu, cũng như thực hiện các xét nghiệm theo y lệnh bác sĩ. Có 93,3% các trường hợp được đo M, HA lúc bắt đầu và kết thúc lấy máu ra nhằm phát hiện tình trạng tụt huyết áp trong giai đoạn này. Thay túi dịch thay thế đúng kỹ thuật chiếm tỉ lệ 83,3%, phần còn lại là do lỗi thay túi dịch mà không mở đóng cân được khắc phục bằng cách mở đóng cân treo dịch thay thế. Tất cả các bệnh nhân lọc máu liên tục được điều dưỡng theo dõi sát sinh hiệu: M, HA, nhịp thở, nhiệt độ, tri giác, sắc môi, SpO2, nên đã phát hiện được các biến chứng sốc (41,7%), hạ thân nhiệt (28,3%), phát hiện các báo động máy lọc máu với các sự cố quan trọng (56,1%) như áp lực máu ra quá âm, áp lực xuyên màng quá cao do tắc catheter (36,7%), đông màng lọc (21,7%), cũng như phát hiện khí hệ thống (8,3%). Các sự cố này được thông báo đến bác sĩ khắc phục xử lý kịp thời. Thời gian điều trị trung bình tại khoa Hồi sức là 10,2 ngày, cứu sống 44 trẻ (73,3%), 4 trẻ di chứng lệ thuộc máy, 12 trẻ tử vong (20%), trong bệnh cảnh sốc kéo dài, suy hô hấp, hôn mê. KẾT LUẬN Qua chăm sóc điều dưỡng cho 60 trường hợp bệnh tay chân miệng biến chứng nặng được lọc máu liên tục, cho thấy đây là biện pháp điều trị hỗ trợ cuối cùng khi mà các biện pháp khác trở nên không hiệu quả như thông khí cơ học sớm, chống sốc theo lưu đồ hướng dẫn, áp dụng tiến bộ trong hồi sức sốc như đo và theo dõi áp lực tĩnh mạch trung ương, đo và theo dõi huyết áp xâm lấn, độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch trung ương, cũng như các thuốc an thần, vận mạch và gamaglobuline. Công tác điều dưỡng trong lọc máu liên tục góp phần không nhỏ trong thành công chung cứu sống bệnh nhân tay chân miệng biến chứng nặng. Người điều dưỡng cần nắm vững và thành thạo kỹ thuật chăm sóc điều dưỡng bệnh nhân lọc máu liên tục, phát hiện các biến chứng liên quan đến lọc máu liên tục, thông báo và hỗ trợ đắc lực cho bác sĩ trong quá trình điều trị và xử lý tình huống để cứu sống nhiều hơn nữa các trường hợp bệnh tay chân miệng biến chứng nặng. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bộ Y tế, Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh tay chân miệng, 19/07/2011, tr.1-3 2. Kellum JA, Bellomo R, Ronco C, Continuous Renal Replacement Therapy, 2010 Oxford University Press, Inc, p.22-25, p.139-149. 3. Lin TY, Chang LY, Huang YC, Hsu KH,Chiu CH, Yang KD. Different proinflammatory reactions in fatal and non-fatal enterovirus 71 infections: implications for early recognition and therapy. Acta. Paediatr. 91, 632–635 (2002). 4. Lin TY, Hsia SH, Huang YC, Wu CT, Chang LY. Proinflammatory cytokine reactions in enterovirus 71 infections Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nhi Khoa 179 of the central nervous system. Clin. Infect. Dis.36, 269–274 (2003). 5. Makonkawkeyoon K, Sudjaritruk T, Sirisanthana V, Fulminant enterovirus 71 infection: case report, Annals of Tropical Paediatrics (2010) 30, 245–248 6. Ooi MH, Wong SC, Lewthwaite P, Cardosa MJ, Solomon T, Clinical features, diagnosis, and management of enterovirus 71, The Lancet, Vol 9 November 1097-1102 (2010) 7. Wang SM, Lei HY, Huang KJ et al. Pathogenesis of enterovirus 71 brainstem encephalitis in pediatric patients: the roles of cytokines and cellular immune activation in patients with pulmonary edema. J. Infect. Dis. 188, 564–570 (2003). 8. Wang SM, Lei HY, Huang MC et al. Modulation of cytokine production by intravenous immunoglobulin in patients with enterovirus 71-associated brainstem encephalitis. J. Clin. Virol. 37, 47–52 (2006). 9. Wang SM, Lei HY, Huang MC et al. Therapeutic efficacy of milrinone in the management of enterovirus 71-induced pulmonary edema. Pediatr. Pulmonol. 39, 219–223 (2005). 10. Wang SM, Lei HY, Yu CK et al. Acute chemokine response in the blood and cerebrospinal fluid of children with enterovirus 71-associated brainstem encephalitis. J. Infect. Dis. 198, 1002– 1006 (2008). 11. Wang SM, Liu SC. Enterovirus 71: epidemiology, pathogenesis and management, Expert Rev. Anti-infect. Ther. 7(6), 735–742 (2009) 12. WHO, REDI, Epidemiolology, A guide to clinical management and public health response for hand foot mouth disease, 3-9 (2011)