Nhiều tác giả đề cập nhiều đến danh từ
"ống mật lạc chỗ" là một biến thể quan trọng vì
ống mật lạc chỗ là ống dẫn lưu duy nhất cho
một phân thùy hoặc hạ phân thùy gan và đổ vào
một ống mật ở vị trí không thường gặp. Các ống
mật lạc chỗ thường không được nhận biết trong
mổ (cắt túi mật nội soi, cắt gan) và bị thắt hoặc
cắt nhầm. Hậu quả là xơ teo một thùy hoặc hạ
phân thùy gan hoặc rò mật kéo dài. Đa số ống
mật lạc chỗ xuất phát từ thuỳ phải. Ống mật lạc
chỗ thường đổ vào ống túi mật hoặc vào ống
gan chung kế cận ống túi mật, tuy nhiên cũng có
thể đổ vào ống gan trái. Tỷ lệ của biến thể này
rất cao trên mổ tử thi là 14%-28%(2,5), trên chụp
đường mật trong mổ là 4,6%-5,3%(5), khi mổ mở
và mổ nội soi tìm thấy dạng này dưới 10%. Khảo
sát đường mật trước mổ, bóc tách cẩn thận trong
mổ và chụp đường mật trong mổ giúp phát hiện
biến thể này nhiều hơn. Ống mật lạc chỗ được
đề cập nhiều nhất là ống phân thùy sau. Như
vậy loại IIb và IIc là các vị trí đổ lạc chỗ khác
nhau của ống phân thùy sau.
Chụp đường mật bằng cắt lớp vi tính hoặc
hình chụp mật tụy cộng hưởng từ trước mổ là
phương tiện phát hiện ống mật lạc chỗ rất tốt.
Theo Taourel(8), CMTCHT có độ nhạy 71%, đặc
hiệu 100%, chính xác 98% trong chẩn đoán ống
mật của gan phải lạc chỗ. Theo chúng tôi, tỷ lệ
của ống phân thùy sau đổ lạc chỗ là 11,2%.
Hirao(3) báo cáo 18 trường hợp ống mật lạc chỗ
trong tổng số 118 bn (15%) được khảo sát bằng
CLVT và CMTCHT. Izuishi(4), khảo sát đường
mật với CLVT đa lớp cắt, phát hiện 18/113 (16%)
trường hợp có ống mật lạc chỗ. Như khả năng
phát hiện ống mật lạc chỗ bằng CLVT hoặc
CMTCHT có vẻ cao hơn khi mổ tử thi, khi
đường mật hoặc phẫu tích trong mổ. Điều này
chứng minh vai trò quan trọng của chụp đường
mật bằng CLVT hoặc CMTCHT trước mổ.
7 trang |
Chia sẻ: hachi492 | Ngày: 27/01/2022 | Lượt xem: 252 | Lượt tải: 0
Bạn đang xem nội dung tài liệu Chẩn đoán các biến thể giải phẫu đường mật của chụp mật tụy cộng hưởng từ, để tải tài liệu về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học
Ngoại Tổng quát 1
CHẨN ĐOÁN CÁC BIẾN THỂ GIẢI PHẪU ĐƯỜNG MẬT
CỦA CHỤP MẬT TỤY CỘNG HƯỞNG TỪ
Nguyễn Việt Thành*
TÓM TẮT
Mở đầu: Chụp mật tụy cộng hưởng từ (CMTCHT) là phương tiện chẩn đoán hình ảnh không xâm hại, có thể phác
họa đầy đủ cây đường mật mà không dùng chất cản quang. Mục tiêu của nghiên cứu này là đánh giá vai trò của CMTCHT
trong chẩn đoán các biến đổi giải phẫu đường mật.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: hồi cứu 147 hình CMTCHT tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định từ tháng
8/2003 đến tháng 4/2006.
Kết quả: Nghiên cứu cho thấy CMCTCHT có giá trị cao trongviệc phát hiện các biến thể đường mật với độ nhạy, đặc
hiệu, chính xác cao lần lượt là 85,1%, 92,1% và 89,2%. Phân bố giải phẫu đường mật trong gan theo dạng I là 65%, dạng II
là 32,2%, dạng III là 1,4%, dạng IV là 1,4%. Chúng tôi cũng ghi nhận các thay đổi giải phẫu như ống gan phân thùy sau lạc
chỗ (18,2%), các thay đổi về vị trí của ống túi mật đổ vào ống gan chung (2,9%-44,6%). Các thay đổi này có thể làm tăng
nguy cơ tổn thương ống mật chủ khi cắt túi mật nội soi.
Kết luận: CMTCHT có thể phát hiện những biến đổi giải phẫu đường mật trước mổ giúp các phẫu thuật viên có thể
tránh được các tai biến trong phẫu thuật gan mật như thắt hoặc cắt nhầm ống mật.
ABSTRACT
DIAGNOSIS OF ANATOMIC VARIANTS OF THE BIIARY TREE BY MRCP
Nguyen Viet Thanh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 12 – Supplement of No 1 - 2008: 143 - 147
Background and study aims: Magnetic resonance pancreatography (MRCP) is a safe noninvasive imaging
technique that can depict the biliary tract without use of contrast material. This study was designed to evaluate the role of
MRCP in diagnosis of the anatomic variants of the biliary tract.
Patients and Methods: a retrospective study (from August 2004 to April 2006, at NDGĐ Hospital) was conducted
in 147 MRCP.
Results: MRCP has the sensitivity of 85,1%, the specificity of 92,1%, the accuracy of 89,2% for detecting of anatomic
variant of biliary tract. Anatomic variants of the biliary tract included: type I (65%), type II (32,2%), type III (1,4%), type IV
(1,4%). We find the anatomic variants of extrahepatic biliary tract that has high risk of injured bile duct during laparoscopic
cholecystectomy such as ectopic of right posterior hepatic duct (18,2%) and abnormality of junction of cystic duct and hepatic
commune bile duct (2,9%-44,6%).
Conclusions: In this study, MRCP showed the modality of choice in the preoperative evaluation of hepatobiliary
diseases and the anatomic variants of the biliary tract. MRCP could help surgeons to avoid the injury of bile ducts during the
operations.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Biến thể giải phẫu đường mật trong và ngoài
gan rất thường gặp chiếm khoảng 1/3 dân số
được khảo sát(7, 8,9). Trước đây, khảo sát giải phẫu
đường mật dựa trên các phương tiện chụp hình
đường mật trực tiếp.
Hiện nay người ta có thể chẩn đoán các thay
đổi giải phẫu đường mật tụy bằng các phương
tiện chẩn đoán không xâm hại hoặc ít xâm hại
như chụp mật tuỵ cộng hưởng từ(3,4). Với việc gia
tăng tổn thương đường mật trong cắt túi mật nội
soi so với phương pháp mổ mở và gia tăng ghép
* Bộ Môn Ngoại BV Nhân Dân Gia Định
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học
Ngoại Tổng quát 2
gan với người cho gan sống, các phẫu thuật viên
cần biết trước các biến thể giải phẫu đường mật
để hạn chế những biến chứng nguy hiểm. Mục
tiêu của nghiên cứu này là khảo sát vai trò của
chụp mật tụy cộng hưởng từ (CMTCHT) trong
việc chẩn đoán các biến thể giải phẫu đường mật
trong và ngoài gan.
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng
Chúng tôi hồi cứu 147 hình CMTCHT của
các bệnh nhân tại khoa Ngoại tiêu hóa bệnh viện
Nhân Dân Gia Định từ tháng 8 năm 2003 đến
tháng 4 năm 2006.
Kỹ thuật
Sử dụng máy cộng hưởng từ Magneton
Harmony 1.0 T của hãng Siemens. CMTCHT
được thực hiện với chuỗi xung HASTE với nhiều
lát cắt mỏng (bề dầy 4mm) và lát cắt dầy (bề dầy
80mm) chếch xoay quanh một điểm nằm ở vùng
rốn gan.
Qui định phân loại giải phẫu đường mật
trong gan
Chúng tôi sử dụng phân loại về phân bố và
biến đổi đường mật trong gan của Trịnh Hồng
Sơn(9), nhưng chúng tôi chỉ mô tả những biến đổi
ở chỗ hợp lưu ống gan mà không mô tả biến đổi
của ống gan hạ phân thùy. Chúng tôi chia ra các
dạng như sau: dạng I là dạng bình thường, các
dạng khác được gọi là biến thể.
Dạng I: chỉ có một ống mật chính cho gan
trái và một ống mật chính cho gan phải.
Dạng II: có hai ống mật cho gan trái hoặc cho
gan phải.
Dạng IIa: dạng chia ba ở hợp lưu ống gan gồm:
+ IIa1 gồm ống gan trái, ống phân thùy 4 và
ống gan phải đổ chung.
+ IIa2 gồm ống gan trái, ống phân thùy trước
và ống phân thùy sau của gan phải đổ chung.
Dạng IIb: ống phân thùy sau trượt thấp đổ
vào ống gan chung.
Dạng IIc: ống phân thùy sau đổ vào ống
gan trái.
Dạng III: có ba ống mật cho gan trái hoặc
gan phải.
Dạng IV: có hai ống mật cho gan trái và hai
ống mật cho gan phải.
Sơ đồ 1. Sơ đồ phân loại giải phẫu đườngmật trong
gan. B, G, T, S: lần lượt là các ống gan phân thuỳ
bên, giữa, trước, sau; OGT: ống gan trái, OGP: ống
gan phải.
Với đường mật ngoài gan, chúng tôi chỉ xem
xét vị trí của ống túi mật đổ vào đường mật
chính ngoài gan. Chúng tôi chia đường mật
chính từ ngã ba ống gan đến bóng Vater thành
ba phần bằng nhau là phần gần, phần giữa và
phần xa.
Chúng tôi phân loại giải phẫu đường mật
trên hình chụp mật tụy cộng hưởng từ và X
quang đường mật (XQĐM)hình chụp đường
mật trực tiếp (CMTT) (chụp đường mật trong
mổ, chụp mật qua Kerh).
Tính giá trị của CMTCHT trong việc chẩn
đoán các biến thể đường mật trong và ngoài gan.
Kết quả dương thật khi cả CMTCHT và XQĐM
cùng phát hiện có biến thể. Kết quả gọi là âm
thật khi XQĐM và CMTCHT cho cùng kết quả
dạng bình thường. Dương giả khi CMTCHT
phát hiện có biến thể trong khi XQĐM cho kết
quả dạng bình thường. Âm giả khi CMCHT cho
kết quả dạng bình thường nhưng XQĐM phát
hiện có biến thể đường mật.
Tính chỉ số kappa về sự tương đồng tỷ lệ các
loại giải phẫu đường mật giữa hình CMTCHT
và hình chụp đường mật trực tiếp.
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học
Ngoại Tổng quát 3
KẾT QUẢ
Chúng tôi sử dụng 65 hình chụp đường mật
trực tiếp (XQĐM) có thể nhận định được dạng
giải phẫu để đối chiếu với CMTCHT trong việc
xác định các dạng giải phẫu của cây đường mật.
Bảng 1: Giá trị của CMTCHT trong xác định biến
thể đường mật trong gan
DT AT DG AG NH ĐH CHX TĐD TĐA
CMTCHT 23 35 3 4 85,1% 92,1% 89,2% 88,4% 89,7%
Sự đồng thuận giữa CMTCHT và XQĐM
trong việc phát hiện biến thể giải phẫu đường
mật là tốt với chỉ số kappa 0,746.
Nhận định hình dạng giải phẫu cây đường
mật của 147 hình CMTCHT, chúng tôi có 143 hình
CMTCHT có thể nhận định giải phẫu và phân loại
giải phẫu cây đường mật chiếm tỷ lệ 97,2%.
Bảng 2: Phân bố các dạng giải phẫu đường mật trên hình chụp mật tụy cộng hưởng từ và chụp đường mật trực tiếp
Loại II Dạng giải phẫu
Phương pháp Loại I IIa1 IIa2 IIb IIc
Loại III Loại IV
Số BN 93 2 18 16 10 2 2 CMTCHT
Tỷ lệ % 65,0 1,4 12,6 11,2 7,0 1,4 1,4
Số BN 39 1 7 7 9 1 1 XQĐM
Tỷ lệ % 60,0 1,5 10,8 10,8 13,8 1,5 1,5
Sự tương đồng về tỷ lệ các dạng giải phẫu
đường mật giữa CMTCHT và XQĐM là tốt với
chỉ số kappa từ 0,875 đến 1,0 (có ý nghĩa thống
kê, p< 0,05).
+ Trong 105 trường hợp còn túi mật, có 103
trường hợp ống túi mật có thể nhận định được
chỗ đổ vào ống gan chung với tỷ lệ là 98,0%.
Chúng tôi ghi nhận các tỷ lệ sau: dạng ống túi
mật đổ cao 44,6% (46/103) trong đó có 2 trường
hợp ống túi mật đổ vào ống gan phải (1,9%), ống
túi mật đổ thấp 3,8% (4/103), ống túi mật chạy
song song với ống gan chung 2,9% (3/103) và
ống tu i mật chạy xoắn bắt chéo ngang và đổ vào
bên trong ống gan chung 6,7% (7/103).
BÀN LUẬN
Nghiên cứu cho thấy dạng I là dạng giải
phẫu của đường mật trong gan thường gặp
nhất với tỷ lệ 65,0% (93/143). Dạng này được coi
là dạng giải phẫu bình thường. Trong dạng này,
ống mật phân thùy sau hợp với ống phân thùy
trước thành ống gan phải. Ống phân thùy IV
hợp với ống phân thùy bên thành ống gan trái.
Ống gan trái và ống gan phải tạo thành hợp lưu
ống gan. Tỷ lệ dạng I thay đổi từ 55% đến 76%
theo nhiều tác giả khác nhau(4,5,6,7, 8,9). Như vậy có
ít nhất 24% trường hợp có biến thể giải phẫu
đường mật.
Trong dạng I, ống phân thùy sau có thể
không đi ra phía sau mà đổ vào bên phải của
ống gan phân thùy trước. Theo Puente(6), biến
thể này có tỷ lệ trong 12% dân số. Chúng tôi gặp
3 trường hợp (3/143, 2,0%) có ống hạ phân thùy
VI, VII cắm riêng vào bên phải ống gan phải
(loại If theo Trịnh Hồng Sơn)(9).
Vai trò quan trọng của CMTCHT trong việc
vẽ cây đường mật là việc phát hiện các biến thể
giải phẫu của đường mật. Nghiên cứu của
chúng tôi thấy CMCTCHT có giá trị cao
trongviệc phát hiện các biến thể đường mật với
độ nhạy, đặc hiệu, chính xác cao lần lượt là
85,1%, 92,1%, 89,2%. CMTCHT có thể xem như
tương đương với chụp đường mật trực tiếp
trong việc cho thấy dạng giải phẫu của đường
mật trong gan (độ tương đồng rất tốt, chỉ số
kappa từ 0,875 đến 1,0) (p<0,05).
Dạng II là dạng biến đổi giải phẫu thường
gặp nhất và rất có ý nghĩa trong phẫu thuật gan
mật. Chúng tôi gặp loại này với tỷ lệ 32,1%
(46/143), theo Trịnh Hồng Sơn là 25,4%(9).
+ Trong dạng II thì dạng "chia ba" ở ngã ba
hai ống gan (IIa) là gặp nhiều nhất (20 trường
hợp, 14,0%), thành phần thứ ba có thể là ống
phân thùy IV (IIa1 có 2 trường hợp, 1,4%) hoặc
ống phân thùy sau (IIa2 có 18 trường hợp, 12,6%).
Tỷ lệ dạng này theo Trịnh Hồng Sơn là 3,8% với
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học
Ngoại Tổng quát 4
0,8% dạng IIa1 và 3% dạng IIa2. Theo tác giả nước
ngoài, dạng IIa2 có tỷ lệ theo thay đổi từ 5,5%
đến 25,2%(5,6,7,9).
+ Dạng IIb là trường hợp mà ống phân thùy
sau trượt xuống thấp cắm vào ống gan chung.
Chúng tôi có 16 trường hợp (11,2%). Tỷ lệ này
theo Trịnh Hồng Sơn là 9,2%. Nói chung, tỷ lệ
này thay đổi từ khỏang 1% đến 10%theo các tác
giả khác nhau (4,10). Trong dạng này chúng tôi
gặp 2 trường hợp ống phân thùy sau cắm vào
ống túi mật (1,3%). Trường hợp này được
Couinaud xếp vào loại F với tỷ lệ gặp là 2% và
các tác giả khác mô tả với tỷ lệ 0-2%(1,5,7). Dạng
này được Hirao(3) mô tả là ống túi mật đổ vào
ống phân thùy sau qua khảo sát đường mật
bằng CMTCHT và CLVT. Thật sự thì phải chú ý
đến loại này trong khi đang khảo sát cây đường
mật trên không gian ba chiều thì mới phân biệt
rõ đó là ống phân thùy sau đổ vào ống túi mật
hay ngược lại. Khi ống phân thùy sau đổ lạc chỗ
vào ống gan chung gần sát với ống túi mật hoặc
đổ vào ống túi mật thì dễ bị cắt hoặc thắt nhầm
trong cắt túi mật nội soi(7).
+ Dạng IIc là dạng mà ống gan phân thùy
sau đổ vào ống gan trái. Chúng tôi gặp 10
trường hợp chiếm tỷ lệ 7,0%. Tỷ lệ này theo
Trịnh Hồng Sơn là 10,8%, từ 13% đến 19% theo
các tác giả khác(5,9). Couinaud, Trịnh Hồng Sơn
mô tả chi tiết là ống phân thùy trước trượt sang
trái(C1 theo Couinau, IIe1 theo Trịnh Hồng Sơn)
hoặc trượt thấp đổ vào ống gan chung (D2 theo
Couinau, II c1 theo Trịnh Hồng Sơn) để phân biệt
với ống phân thùy sau trượt sang trái (D1 theo
Couinau, IIe theo Trịnh Hồng Sơn) hoặc đổ thấp
vào ống gan chung (C2 theo Couinaud, IIc2 theo
Trịnh Hồng Sơn); trong khi đó nhiều tác giả
khác(1,5,6,7) không mô tả sự thay đổi vị trí này của
ống phân thùy trước. Về mặt thực hành, có lẽ
ống phân thùy trước trượt sang trái tương
đương với ống phân thùy sau trượt sang phải và
ngược lại.
Nhiều tác giả đề cập nhiều đến danh từ
"ống mật lạc chỗ" là một biến thể quan trọng vì
ống mật lạc chỗ là ống dẫn lưu duy nhất cho
một phân thùy hoặc hạ phân thùy gan và đổ vào
một ống mật ở vị trí không thường gặp. Các ống
mật lạc chỗ thường không được nhận biết trong
mổ (cắt túi mật nội soi, cắt gan) và bị thắt hoặc
cắt nhầm. Hậu quả là xơ teo một thùy hoặc hạ
phân thùy gan hoặc rò mật kéo dài. Đa số ống
mật lạc chỗ xuất phát từ thuỳ phải. Ống mật lạc
chỗ thường đổ vào ống túi mật hoặc vào ống
gan chung kế cận ống túi mật, tuy nhiên cũng có
thể đổ vào ống gan trái. Tỷ lệ của biến thể này
rất cao trên mổ tử thi là 14%-28%(2,5), trên chụp
đường mật trong mổ là 4,6%-5,3%(5), khi mổ mở
và mổ nội soi tìm thấy dạng này dưới 10%. Khảo
sát đường mật trước mổ, bóc tách cẩn thận trong
mổ và chụp đường mật trong mổ giúp phát hiện
biến thể này nhiều hơn. Ống mật lạc chỗ được
đề cập nhiều nhất là ống phân thùy sau. Như
vậy loại IIb và IIc là các vị trí đổ lạc chỗ khác
nhau của ống phân thùy sau.
Chụp đường mật bằng cắt lớp vi tính hoặc
hình chụp mật tụy cộng hưởng từ trước mổ là
phương tiện phát hiện ống mật lạc chỗ rất tốt.
Theo Taourel(8), CMTCHT có độ nhạy 71%, đặc
hiệu 100%, chính xác 98% trong chẩn đoán ống
mật của gan phải lạc chỗ. Theo chúng tôi, tỷ lệ
của ống phân thùy sau đổ lạc chỗ là 11,2%.
Hirao(3) báo cáo 18 trường hợp ống mật lạc chỗ
trong tổng số 118 bn (15%) được khảo sát bằng
CLVT và CMTCHT. Izuishi(4), khảo sát đường
mật với CLVT đa lớp cắt, phát hiện 18/113 (16%)
trường hợp có ống mật lạc chỗ. Như khả năng
phát hiện ống mật lạc chỗ bằng CLVT hoặc
CMTCHT có vẻ cao hơn khi mổ tử thi, khi
đường mật hoặc phẫu tích trong mổ. Điều này
chứng minh vai trò quan trọng của chụp đường
mật bằng CLVT hoặc CMTCHT trước mổ.
Dạng III: các tác giả khác không gặp trường
hợp nào(8) nhưng chúng tôi gặp 2 trường hợp
chiếm tỷ lệ 1,4%.
Dạng IV: đây là biến đổi đường mật ít gặp,
tuy nhiên cũng có ý nghĩa trong phẫu thuật gan
mật. Tỷ lệ này theo chúng tôi là 1,4%, theo
Couinaud là 3%, theo Trịnh Hồng Sơn là 2,4%.
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học
Ngoại Tổng quát 5
Không phát hiện ống mật phân thùy sau đổ
lạc chỗ cùng với biến thể vị trí ống túi mật có thể
cắt hoặc thắt nhầm ống mật chính gây rò mật
hoặc teo thùy gan tương ứng(4).
KẾT LUẬN
Nghiên cứu của chúng tôi thấy CMCTCHT
có giá trị cao trong việc phát hiện các biến thể
đường mật với độ nhạy, đặc hiệu, chính xác lần
lượt là 85,1%, 92,1% và 89,2%. Có thể xem như
tương đương với chụp đường mật trực tiếp để
nhận định dạng giải phẫu của đường mật trong
ngoài gan. Điều này giúp cho các phẫu thuật
viên có thể chủ động tránh được các biến chứng
làm tổn thương ống mật.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Blumgart LH, Hann LE (2000), “Surgical and radiological
anatomy of the liver and biliary tract”, Surgery of the liver and
biliary tract, WB Saunders, third edition, London, pp. 10-20.
2. Christensen RA, vanSonnenberg E, Nemceck AA,
D’Agostino HB (1992), “Inadvertent ligation of the
aberrant right hepatic duct at cholecystectomy: radiologic
diagnosis and therapy”, Radiology, 183, pp. 549-553.
3. Hirao K, Miyazaki A, FujimotoT, Isomoto I, Hayashi K
(2000), “Evaluation of aberrant bile ducts before
laparoscopic cholecystectomy: helical CT cholangiography
versus MR cholangiography”, AJR, 175, pp. 713-720.
4. Izuishi K, Toyama Y, Nakano S, Goda F, Usuki H, et al
(2005), “preoperative assessment of the aberrant bile duct
using multislice computed tomography cholangiography”,
Am J Surg, 189, pp. 53-55.
5. Kitagawa Y, Nimura Y, Hayakawa N, Kamiya J, et al
(2003), « Intrahepatic segmental bile duct patterns in
hepatolithiasis: a comparative cholangiographic study
between Taiwan and Japan”, J Hepatobiliary Pancreas
Surg, 10, pp. 377-381.
6. Puente SG, Bannura GC (1983), “Radiologic anatomy of
the biliary tract: variations and congenital abnormalities”,
World J. Surg, 7, pp. 271-276.
7. Russell E, Yrizzary JM, Montalvo BM, Guerra JJ, Al-Refai F
(1990), “Left hepatic duct anatomy: implications”,
Radiology, 174, pp. 353-356.
8. Taourel P, Bret PM, Reinhold C, Barkun AN, Atri M
(1996), “Anatomic variants of the biliary tree: Diagnosis
with MR cholangiopancreatography”, Radiology, 199, pp.
521-527.
9. Trịnh Hồng Sơn và cs (1998), “Một cách xếp loại phân bố
và biến đổi giải phẫu đường mật qua 130 chụp đường
mật: ứng dụng trong cắt gan và ghép gan”, Ngoại khoa,
Tập XXXIII, số 1, trang 15-21.
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học
Ngoại Tổng quát 6
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học
Ngoại Tổng quát 7
Các file đính kèm theo tài liệu này:
- chan_doan_cac_bien_the_giai_phau_duong_mat_cua_chup_mat_tuy.pdf