Chẩn đoán các biến thể giải phẫu đường mật của chụp mật tụy cộng hưởng từ

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Ngoại Tổng quát 1 CHẨN ĐOÁN CÁC BIẾN THỂ GIẢI PHẪU ĐƯỜNG MẬT CỦA CHỤP MẬT TỤY CỘNG HƯỞNG TỪ Nguyễn Việt Thành* TÓM TẮT Mở đầu: Chụp mật tụy cộng hưởng từ (CMTCHT) là phương tiện chẩn đoán hình ảnh không xâm hại, có thể phác họa đầy đủ cây đường mật mà không dùng chất cản quang. Mục tiêu của nghiên cứu này là đánh giá vai trò của CMTCHT trong chẩn đoán các biến đổi giải phẫu đường mật. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: hồi cứu 147 hình CMTCHT tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định từ tháng 8/2003 đến tháng 4/2006. Kết quả: Nghiên cứu cho thấy CMCTCHT có giá trị cao trongviệc phát hiện các biến thể đường mật với độ nhạy, đặc hiệu, chính xác cao lần lượt là 85,1%, 92,1% và 89,2%. Phân bố giải phẫu đường mật trong gan theo dạng I là 65%, dạng II là 32,2%, dạng III là 1,4%, dạng IV là 1,4%. Chúng tôi cũng ghi nhận các thay đổi giải phẫu như ống gan phân thùy sau lạc chỗ (18,2%), các thay đổi về vị trí của ống túi mật đổ vào ống gan chung (2,9%-44,6%). Các thay đổi này có thể làm tăng nguy cơ tổn thương ống mật chủ khi cắt túi mật nội soi. Kết luận: CMTCHT có thể phát hiện những biến đổi giải phẫu đường mật trước mổ giúp các phẫu thuật viên có thể tránh được các tai biến trong phẫu thuật gan mật như thắt hoặc cắt nhầm ống mật. ABSTRACT DIAGNOSIS OF ANATOMIC VARIANTS OF THE BIIARY TREE BY MRCP Nguyen Viet Thanh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 12 – Supplement of No 1 - 2008: 143 - 147 Background and study aims: Magnetic resonance pancreatography (MRCP) is a safe noninvasive imaging technique that can depict the biliary tract without use of contrast material. This study was designed to evaluate the role of MRCP in diagnosis of the anatomic variants of the biliary tract. Patients and Methods: a retrospective study (from August 2004 to April 2006, at NDGĐ Hospital) was conducted in 147 MRCP. Results: MRCP has the sensitivity of 85,1%, the specificity of 92,1%, the accuracy of 89,2% for detecting of anatomic variant of biliary tract. Anatomic variants of the biliary tract included: type I (65%), type II (32,2%), type III (1,4%), type IV (1,4%). We find the anatomic variants of extrahepatic biliary tract that has high risk of injured bile duct during laparoscopic cholecystectomy such as ectopic of right posterior hepatic duct (18,2%) and abnormality of junction of cystic duct and hepatic commune bile duct (2,9%-44,6%). Conclusions: In this study, MRCP showed the modality of choice in the preoperative evaluation of hepatobiliary diseases and the anatomic variants of the biliary tract. MRCP could help surgeons to avoid the injury of bile ducts during the operations. ĐẶT VẤN ĐỀ Biến thể giải phẫu đường mật trong và ngoài gan rất thường gặp chiếm khoảng 1/3 dân số được khảo sát(7, 8,9). Trước đây, khảo sát giải phẫu đường mật dựa trên các phương tiện chụp hình đường mật trực tiếp. Hiện nay người ta có thể chẩn đoán các thay đổi giải phẫu đường mật tụy bằng các phương tiện chẩn đoán không xâm hại hoặc ít xâm hại như chụp mật tuỵ cộng hưởng từ(3,4). Với việc gia tăng tổn thương đường mật trong cắt túi mật nội soi so với phương pháp mổ mở và gia tăng ghép * Bộ Môn Ngoại BV Nhân Dân Gia Định Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Ngoại Tổng quát 2 gan với người cho gan sống, các phẫu thuật viên cần biết trước các biến thể giải phẫu đường mật để hạn chế những biến chứng nguy hiểm. Mục tiêu của nghiên cứu này là khảo sát vai trò của chụp mật tụy cộng hưởng từ (CMTCHT) trong việc chẩn đoán các biến thể giải phẫu đường mật trong và ngoài gan. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng Chúng tôi hồi cứu 147 hình CMTCHT của các bệnh nhân tại khoa Ngoại tiêu hóa bệnh viện Nhân Dân Gia Định từ tháng 8 năm 2003 đến tháng 4 năm 2006. Kỹ thuật Sử dụng máy cộng hưởng từ Magneton Harmony 1.0 T của hãng Siemens. CMTCHT được thực hiện với chuỗi xung HASTE với nhiều lát cắt mỏng (bề dầy 4mm) và lát cắt dầy (bề dầy 80mm) chếch xoay quanh một điểm nằm ở vùng rốn gan. Qui định phân loại giải phẫu đường mật trong gan Chúng tôi sử dụng phân loại về phân bố và biến đổi đường mật trong gan của Trịnh Hồng Sơn(9), nhưng chúng tôi chỉ mô tả những biến đổi ở chỗ hợp lưu ống gan mà không mô tả biến đổi của ống gan hạ phân thùy. Chúng tôi chia ra các dạng như sau: dạng I là dạng bình thường, các dạng khác được gọi là biến thể. Dạng I: chỉ có một ống mật chính cho gan trái và một ống mật chính cho gan phải. Dạng II: có hai ống mật cho gan trái hoặc cho gan phải. Dạng IIa: dạng chia ba ở hợp lưu ống gan gồm: + IIa1 gồm ống gan trái, ống phân thùy 4 và ống gan phải đổ chung. + IIa2 gồm ống gan trái, ống phân thùy trước và ống phân thùy sau của gan phải đổ chung. Dạng IIb: ống phân thùy sau trượt thấp đổ vào ống gan chung. Dạng IIc: ống phân thùy sau đổ vào ống gan trái. Dạng III: có ba ống mật cho gan trái hoặc gan phải. Dạng IV: có hai ống mật cho gan trái và hai ống mật cho gan phải. Sơ đồ 1. Sơ đồ phân loại giải phẫu đườngmật trong gan. B, G, T, S: lần lượt là các ống gan phân thuỳ bên, giữa, trước, sau; OGT: ống gan trái, OGP: ống gan phải. Với đường mật ngoài gan, chúng tôi chỉ xem xét vị trí của ống túi mật đổ vào đường mật chính ngoài gan. Chúng tôi chia đường mật chính từ ngã ba ống gan đến bóng Vater thành ba phần bằng nhau là phần gần, phần giữa và phần xa. Chúng tôi phân loại giải phẫu đường mật trên hình chụp mật tụy cộng hưởng từ và X quang đường mật (XQĐM)hình chụp đường mật trực tiếp (CMTT) (chụp đường mật trong mổ, chụp mật qua Kerh). Tính giá trị của CMTCHT trong việc chẩn đoán các biến thể đường mật trong và ngoài gan. Kết quả dương thật khi cả CMTCHT và XQĐM cùng phát hiện có biến thể. Kết quả gọi là âm thật khi XQĐM và CMTCHT cho cùng kết quả dạng bình thường. Dương giả khi CMTCHT phát hiện có biến thể trong khi XQĐM cho kết quả dạng bình thường. Âm giả khi CMCHT cho kết quả dạng bình thường nhưng XQĐM phát hiện có biến thể đường mật. Tính chỉ số kappa về sự tương đồng tỷ lệ các loại giải phẫu đường mật giữa hình CMTCHT và hình chụp đường mật trực tiếp. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Ngoại Tổng quát 3 KẾT QUẢ Chúng tôi sử dụng 65 hình chụp đường mật trực tiếp (XQĐM) có thể nhận định được dạng giải phẫu để đối chiếu với CMTCHT trong việc xác định các dạng giải phẫu của cây đường mật. Bảng 1: Giá trị của CMTCHT trong xác định biến thể đường mật trong gan DT AT DG AG NH ĐH CHX TĐD TĐA CMTCHT 23 35 3 4 85,1% 92,1% 89,2% 88,4% 89,7% Sự đồng thuận giữa CMTCHT và XQĐM trong việc phát hiện biến thể giải phẫu đường mật là tốt với chỉ số kappa 0,746. Nhận định hình dạng giải phẫu cây đường mật của 147 hình CMTCHT, chúng tôi có 143 hình CMTCHT có thể nhận định giải phẫu và phân loại giải phẫu cây đường mật chiếm tỷ lệ 97,2%. Bảng 2: Phân bố các dạng giải phẫu đường mật trên hình chụp mật tụy cộng hưởng từ và chụp đường mật trực tiếp Loại II Dạng giải phẫu Phương pháp Loại I IIa1 IIa2 IIb IIc Loại III Loại IV Số BN 93 2 18 16 10 2 2 CMTCHT Tỷ lệ % 65,0 1,4 12,6 11,2 7,0 1,4 1,4 Số BN 39 1 7 7 9 1 1 XQĐM Tỷ lệ % 60,0 1,5 10,8 10,8 13,8 1,5 1,5 Sự tương đồng về tỷ lệ các dạng giải phẫu đường mật giữa CMTCHT và XQĐM là tốt với chỉ số kappa từ 0,875 đến 1,0 (có ý nghĩa thống kê, p< 0,05). + Trong 105 trường hợp còn túi mật, có 103 trường hợp ống túi mật có thể nhận định được chỗ đổ vào ống gan chung với tỷ lệ là 98,0%. Chúng tôi ghi nhận các tỷ lệ sau: dạng ống túi mật đổ cao 44,6% (46/103) trong đó có 2 trường hợp ống túi mật đổ vào ống gan phải (1,9%), ống túi mật đổ thấp 3,8% (4/103), ống túi mật chạy song song với ống gan chung 2,9% (3/103) và ống tu i mật chạy xoắn bắt chéo ngang và đổ vào bên trong ống gan chung 6,7% (7/103). BÀN LUẬN Nghiên cứu cho thấy dạng I là dạng giải phẫu của đường mật trong gan thường gặp nhất với tỷ lệ 65,0% (93/143). Dạng này được coi là dạng giải phẫu bình thường. Trong dạng này, ống mật phân thùy sau hợp với ống phân thùy trước thành ống gan phải. Ống phân thùy IV hợp với ống phân thùy bên thành ống gan trái. Ống gan trái và ống gan phải tạo thành hợp lưu ống gan. Tỷ lệ dạng I thay đổi từ 55% đến 76% theo nhiều tác giả khác nhau(4,5,6,7, 8,9). Như vậy có ít nhất 24% trường hợp có biến thể giải phẫu đường mật. Trong dạng I, ống phân thùy sau có thể không đi ra phía sau mà đổ vào bên phải của ống gan phân thùy trước. Theo Puente(6), biến thể này có tỷ lệ trong 12% dân số. Chúng tôi gặp 3 trường hợp (3/143, 2,0%) có ống hạ phân thùy VI, VII cắm riêng vào bên phải ống gan phải (loại If theo Trịnh Hồng Sơn)(9). Vai trò quan trọng của CMTCHT trong việc vẽ cây đường mật là việc phát hiện các biến thể giải phẫu của đường mật. Nghiên cứu của chúng tôi thấy CMCTCHT có giá trị cao trongviệc phát hiện các biến thể đường mật với độ nhạy, đặc hiệu, chính xác cao lần lượt là 85,1%, 92,1%, 89,2%. CMTCHT có thể xem như tương đương với chụp đường mật trực tiếp trong việc cho thấy dạng giải phẫu của đường mật trong gan (độ tương đồng rất tốt, chỉ số kappa từ 0,875 đến 1,0) (p<0,05). Dạng II là dạng biến đổi giải phẫu thường gặp nhất và rất có ý nghĩa trong phẫu thuật gan mật. Chúng tôi gặp loại này với tỷ lệ 32,1% (46/143), theo Trịnh Hồng Sơn là 25,4%(9). + Trong dạng II thì dạng "chia ba" ở ngã ba hai ống gan (IIa) là gặp nhiều nhất (20 trường hợp, 14,0%), thành phần thứ ba có thể là ống phân thùy IV (IIa1 có 2 trường hợp, 1,4%) hoặc ống phân thùy sau (IIa2 có 18 trường hợp, 12,6%). Tỷ lệ dạng này theo Trịnh Hồng Sơn là 3,8% với Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Ngoại Tổng quát 4 0,8% dạng IIa1 và 3% dạng IIa2. Theo tác giả nước ngoài, dạng IIa2 có tỷ lệ theo thay đổi từ 5,5% đến 25,2%(5,6,7,9). + Dạng IIb là trường hợp mà ống phân thùy sau trượt xuống thấp cắm vào ống gan chung. Chúng tôi có 16 trường hợp (11,2%). Tỷ lệ này theo Trịnh Hồng Sơn là 9,2%. Nói chung, tỷ lệ này thay đổi từ khỏang 1% đến 10%theo các tác giả khác nhau (4,10). Trong dạng này chúng tôi gặp 2 trường hợp ống phân thùy sau cắm vào ống túi mật (1,3%). Trường hợp này được Couinaud xếp vào loại F với tỷ lệ gặp là 2% và các tác giả khác mô tả với tỷ lệ 0-2%(1,5,7). Dạng này được Hirao(3) mô tả là ống túi mật đổ vào ống phân thùy sau qua khảo sát đường mật bằng CMTCHT và CLVT. Thật sự thì phải chú ý đến loại này trong khi đang khảo sát cây đường mật trên không gian ba chiều thì mới phân biệt rõ đó là ống phân thùy sau đổ vào ống túi mật hay ngược lại. Khi ống phân thùy sau đổ lạc chỗ vào ống gan chung gần sát với ống túi mật hoặc đổ vào ống túi mật thì dễ bị cắt hoặc thắt nhầm trong cắt túi mật nội soi(7). + Dạng IIc là dạng mà ống gan phân thùy sau đổ vào ống gan trái. Chúng tôi gặp 10 trường hợp chiếm tỷ lệ 7,0%. Tỷ lệ này theo Trịnh Hồng Sơn là 10,8%, từ 13% đến 19% theo các tác giả khác(5,9). Couinaud, Trịnh Hồng Sơn mô tả chi tiết là ống phân thùy trước trượt sang trái(C1 theo Couinau, IIe1 theo Trịnh Hồng Sơn) hoặc trượt thấp đổ vào ống gan chung (D2 theo Couinau, II c1 theo Trịnh Hồng Sơn) để phân biệt với ống phân thùy sau trượt sang trái (D1 theo Couinau, IIe theo Trịnh Hồng Sơn) hoặc đổ thấp vào ống gan chung (C2 theo Couinaud, IIc2 theo Trịnh Hồng Sơn); trong khi đó nhiều tác giả khác(1,5,6,7) không mô tả sự thay đổi vị trí này của ống phân thùy trước. Về mặt thực hành, có lẽ ống phân thùy trước trượt sang trái tương đương với ống phân thùy sau trượt sang phải và ngược lại. Nhiều tác giả đề cập nhiều đến danh từ "ống mật lạc chỗ" là một biến thể quan trọng vì ống mật lạc chỗ là ống dẫn lưu duy nhất cho một phân thùy hoặc hạ phân thùy gan và đổ vào một ống mật ở vị trí không thường gặp. Các ống mật lạc chỗ thường không được nhận biết trong mổ (cắt túi mật nội soi, cắt gan) và bị thắt hoặc cắt nhầm. Hậu quả là xơ teo một thùy hoặc hạ phân thùy gan hoặc rò mật kéo dài. Đa số ống mật lạc chỗ xuất phát từ thuỳ phải. Ống mật lạc chỗ thường đổ vào ống túi mật hoặc vào ống gan chung kế cận ống túi mật, tuy nhiên cũng có thể đổ vào ống gan trái. Tỷ lệ của biến thể này rất cao trên mổ tử thi là 14%-28%(2,5), trên chụp đường mật trong mổ là 4,6%-5,3%(5), khi mổ mở và mổ nội soi tìm thấy dạng này dưới 10%. Khảo sát đường mật trước mổ, bóc tách cẩn thận trong mổ và chụp đường mật trong mổ giúp phát hiện biến thể này nhiều hơn. Ống mật lạc chỗ được đề cập nhiều nhất là ống phân thùy sau. Như vậy loại IIb và IIc là các vị trí đổ lạc chỗ khác nhau của ống phân thùy sau. Chụp đường mật bằng cắt lớp vi tính hoặc hình chụp mật tụy cộng hưởng từ trước mổ là phương tiện phát hiện ống mật lạc chỗ rất tốt. Theo Taourel(8), CMTCHT có độ nhạy 71%, đặc hiệu 100%, chính xác 98% trong chẩn đoán ống mật của gan phải lạc chỗ. Theo chúng tôi, tỷ lệ của ống phân thùy sau đổ lạc chỗ là 11,2%. Hirao(3) báo cáo 18 trường hợp ống mật lạc chỗ trong tổng số 118 bn (15%) được khảo sát bằng CLVT và CMTCHT. Izuishi(4), khảo sát đường mật với CLVT đa lớp cắt, phát hiện 18/113 (16%) trường hợp có ống mật lạc chỗ. Như khả năng phát hiện ống mật lạc chỗ bằng CLVT hoặc CMTCHT có vẻ cao hơn khi mổ tử thi, khi đường mật hoặc phẫu tích trong mổ. Điều này chứng minh vai trò quan trọng của chụp đường mật bằng CLVT hoặc CMTCHT trước mổ. Dạng III: các tác giả khác không gặp trường hợp nào(8) nhưng chúng tôi gặp 2 trường hợp chiếm tỷ lệ 1,4%. Dạng IV: đây là biến đổi đường mật ít gặp, tuy nhiên cũng có ý nghĩa trong phẫu thuật gan mật. Tỷ lệ này theo chúng tôi là 1,4%, theo Couinaud là 3%, theo Trịnh Hồng Sơn là 2,4%. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Ngoại Tổng quát 5 Không phát hiện ống mật phân thùy sau đổ lạc chỗ cùng với biến thể vị trí ống túi mật có thể cắt hoặc thắt nhầm ống mật chính gây rò mật hoặc teo thùy gan tương ứng(4). KẾT LUẬN Nghiên cứu của chúng tôi thấy CMCTCHT có giá trị cao trong việc phát hiện các biến thể đường mật với độ nhạy, đặc hiệu, chính xác lần lượt là 85,1%, 92,1% và 89,2%. Có thể xem như tương đương với chụp đường mật trực tiếp để nhận định dạng giải phẫu của đường mật trong ngoài gan. Điều này giúp cho các phẫu thuật viên có thể chủ động tránh được các biến chứng làm tổn thương ống mật. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Blumgart LH, Hann LE (2000), “Surgical and radiological anatomy of the liver and biliary tract”, Surgery of the liver and biliary tract, WB Saunders, third edition, London, pp. 10-20. 2. Christensen RA, vanSonnenberg E, Nemceck AA, D’Agostino HB (1992), “Inadvertent ligation of the aberrant right hepatic duct at cholecystectomy: radiologic diagnosis and therapy”, Radiology, 183, pp. 549-553. 3. Hirao K, Miyazaki A, FujimotoT, Isomoto I, Hayashi K (2000), “Evaluation of aberrant bile ducts before laparoscopic cholecystectomy: helical CT cholangiography versus MR cholangiography”, AJR, 175, pp. 713-720. 4. Izuishi K, Toyama Y, Nakano S, Goda F, Usuki H, et al (2005), “preoperative assessment of the aberrant bile duct using multislice computed tomography cholangiography”, Am J Surg, 189, pp. 53-55. 5. Kitagawa Y, Nimura Y, Hayakawa N, Kamiya J, et al (2003), « Intrahepatic segmental bile duct patterns in hepatolithiasis: a comparative cholangiographic study between Taiwan and Japan”, J Hepatobiliary Pancreas Surg, 10, pp. 377-381. 6. Puente SG, Bannura GC (1983), “Radiologic anatomy of the biliary tract: variations and congenital abnormalities”, World J. Surg, 7, pp. 271-276. 7. Russell E, Yrizzary JM, Montalvo BM, Guerra JJ, Al-Refai F (1990), “Left hepatic duct anatomy: implications”, Radiology, 174, pp. 353-356. 8. Taourel P, Bret PM, Reinhold C, Barkun AN, Atri M (1996), “Anatomic variants of the biliary tree: Diagnosis with MR cholangiopancreatography”, Radiology, 199, pp. 521-527. 9. Trịnh Hồng Sơn và cs (1998), “Một cách xếp loại phân bố và biến đổi giải phẫu đường mật qua 130 chụp đường mật: ứng dụng trong cắt gan và ghép gan”, Ngoại khoa, Tập XXXIII, số 1, trang 15-21. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Ngoại Tổng quát 6 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Ngoại Tổng quát 7